KLINIK KRIAN MEDIKA

Jl. Sedenganmijen RT.10 RW.04 NO.23B Krian-Sidoarjo

Telp (031) 8972127 Email : krianmedika@gmail.com

NOTULENSI PERTEMUAN
Nama Kegiatan Penyusunan Rencana Kegiatan PPI (5 Tahunan dan Tahunan)
Tanggal, ……. ………….
Jam : ……….s/d….. …………….
Tempat Pertemuan …………………
Peserta pertemuan • Kapus,
• Para penanggungjawab : Pj. Mutu, PJ. UKP, Kefarmasian dan Lab,
PJ. an Pj. Jejaing serta Pj. Bangunan, prasarana dan peralatan.
• Koordinator dan Tim PPI.
• Dll yang dianggap perlu.

Agenda pertemuan 1. Pengantar diskusi oleh Pimpinan Klinik

2. Penjelasan KAK PPI yang telah ditetapkan oleh Klinik.
3. Diskusi penyusunan Rencana Kegiatan PPI (Sebelumnya
Koordniator PPI bersama Tim sudah menyiapkan draftnya)
Catatan:
• Sebaiknya peserta diskusi sudah membaca Pedoman Teknis
Penerapan PPI di FKTP Kemkes 2020, sebelum diskusi.
Diskusi dan Garis Besar Silahkan dicatat poin poin selama diskusi tentang Penyusunan rencana
Pertemuan kegiatan PPI
• ………………..
• ………………….
• ……………………..
• dst

Hasil Pertemuan • Disepakati Rencana Kerja PPI di Klinik untuk diusulkan bersama
perencanaan kegiatan Puseksmas lainnya kepada Kapus
RTL • Finalisasi Rencana Kerja berdasarkan hasil diskusi
• Dst…………….

…………..Tgl, ……………….2022

Koordinator PPI atau Yang membuat Notulen Pertemuan

---------------------------
Lampiran :

1. Draft Rencana Kerja PPI sesuai hasil diskusi

2. Foto kegiatan.

Catatan:

• Penulisan Notulen kegiatan tetap mengacu pada Tatanaskah atau peraturan internal Klinik
• Idealnya memuat items atau informasi seperti contoh diatas.