KLINIK KRIAN MEDIKA

Jl. Sedenganmijen RT.10 RW.04 NO.23B Krian-Sidoarjo

Telp (031) 8972127 Email : krianmedika@gmail.com

NOTULENSI PERTEMUAN
Nama Kegiatan Pertemuan Evaluasi Program PPI
Periode Evaluasi
Tanggal, ……. ………….
Jam : ……….s/d….. …………….
Tempat Pertemuan …………………
Peserta pertemuan • pimpinan klinik
• Para penanggungjawab : Pj. Mutu, PJ. UKP, Kefarmasian
dan Lab, PJ. dan Pj. jejaring klinik serta Pj. Bangunan,
prasarana dan peralatan.
• Koordinator dan Tim PPI.
• Dll yang dianggap perlu.
Agenda pertemuan 1. Pengantar diskusi oleh Pimpinan Klinik
2. Penjelasan hasil monitoring Program PPI (sesuai periode
monev yang telah ditetapkan Klinik) ----(Sebelumnya sudah
disiapkan Koordinator PPI bersama Timnya)
3. Diskusi Permasalahan dan RTLnya
Diskusi dan Garis Silahkan dicatat poin poin selama diskusi tentang ………………..
Besar • ………………….
Pertemuan • ……………………..
• dst

Hasil Pertemuan • Usulan Kegiatan Pemecahan Masalah pada kegiatan

PPI yang belum terlaksana atau tidak sesuai target.
Tindak Lanjut • Segera menindaklanjuti hasil pertemuan

…………..Tgl, ……………….2022
Koordinator PPI atau Yang membuat Notulen Pertemuan

---------------------------
Lampiran :
1. Draft Hasil Monev Program PPI sesuai periode evaluasi.
2. Foto kegiatan.

Catatan:
• Penulisan Notulen kegiatan tetap mengacu pada Tatanaskah atau peraturan
internal PKM
• Idealnya memuat items atau informasi seperti contoh diatas.