ASUHAN KEPERAWATAN PADA DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN NUTRISI PADA KASUS

STROKE HEMORAGIK DI RUANG RAWAT INAP NSCC

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POSO

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 11/10/2023

Ruangan : NSCC

No. Register : 181300

Diagnosa Medis : Hemoragik Stroke

Tanggal Pengkajian : 16/10/2023

1. Pengumpulan Data

a. Identitas Klien

Nama : Ny. M

Umur : 06/07/1936

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Agama : Kristen

Suku : Pamona

Alamat : Tagolu
 Identifikasi Penanggung jawab

Nama : Ny. W

Umur : 38 Th

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswata

Agama : Kristen

Suku : Pamona

Alamat : Tagolu

Hubungan dengan klien : Anak Pasien

Genogram
 Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Garis Kerunan

: Tinggal Serumah

: Klien

2. Riwayat Penyakit

1) Keluhan Utama Saat Masuk RS : Keluarga Pasien mengatakan,

pasien masuk ke RSUD POSO dengan keluhan lemah pada

anggota gerak sebelah kiri.

2) Riwayat Keluhan Utama : Keluarga pasien mengatakan

bahwa pasien mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah

kiri, pasien sulit menelan,badan lemas, Mual Muntah.Keluhan

dialami sejak 3 minggu yang lalu. Sehingga keluraga memutuskan

untuk membawa pasien masuk ke RSUD POSO pada tanggal 11

oktober 2023 pukul 18.00 WITA melalui IGD.

3) Keluhan Utama Saat Pengkajian : Pada saat dilakukan pengkajian

tanggl 16 Oktober 2023, pasien dalam hari rawatan ke-5 dengan

tingkat kesadaran composmentis GCS (14) E4 M6 V4. Keluarga

mengatakan Ny. M mengalami kelemahan pada anggota gerak

sebelah kiri dan semua aktivitas Ny. M di bantu oleh keluarga dan

perawat ruangan.

4) Keluhan Lain Yang Menyertai : Keluarga mengatakan

Ny. M sudah mulai lupa waktu, makan dan minum kurang.

5) Riwayat Kesehatan Masa Lalu : Keluarga mengatakan

Ny. M pernah di rawat di PUSKESMAS TAGOLU dengan stroke

pada bulan juni 2019. Pasien di anjurkan untuk control lebih lanjut

ke poli klinik saraf dan pasien tidak datang.

6) Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga mengatakan

tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit

jantung, hipertensi, Diabetes, penyakit keturunan lainnya, dan

tidak ada anggota keluarga yang mempunyai masalah gangguan

mobilitas fisik.

7) Riwayat Alergi (obat dan makanan) : Keluarga mengatakan Ny. M

tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat dan makanan.

 1. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi kesehatan Keluarga mengatakan

Keluarga mengatakan selama

penyakit yang di Ny. M dirawat, keluarga

derita adalah bisa mengetahui penyakit

penyakit ringan Ny. M. Sehingga apabila

sehingga keluarga ada anggota keluarga

hanya berobat ke yang sakit agar segera

puskesmas dan berobat ke fasilitas

berfikir lama kesehatan.

kelamaan akan

sembuh sendiri.

2. Pola metabolik – nutrisi

frekuensi makan Keluarga mengatakan

Keluarga mengatakan pasien

pasien makan 2-3 makan 3 kali sehari

kali sehari dengan bantuan keluarga

Porsi Makan ½ porsi tidak Bubur

di Saring 200cc/NGT/8

habiskan Jam

Pantangan Makan Tidak ada Tinggi garam

Pola Minum Air mineral Air mineral (150cc), Susu 2 x

400cc/sehari

Jumlah Cairan/hari 7-8 gelas per hari atau

550 cc/NGT

1.400 cc
3. Pola istirahat /tidur :

Keluarga mengatakan
Keluarga mengatakan selama
Siang
biasanya Ny. M di rawat tidur Ny. M jadi
Malam
tidur siang 2-3 tidak teratur karena
Gangguan tidur
jam pasien banyak berbaring

Malam sering di tempat tidur.

terbangun

4. Pola kebersihan diri :

Keluarga mengatakan
Keluarga mengatakan pasien
Mandi
biasanya pasien selama di rumah sakit,
Sikat gigi
mandi 2 kali dalam pasien mandi diatas
Cuci rambut
sehari tempat tidur dan di bantu
Kebersihan kuku oleh perawat ruangan

serta keluarga

5. Pola eliminasi :

BAB : Keluarga mengatakan

Keluarga mengatakan pasien

Frekuensi biasanya BAB 2 BAB hanya 1 kali dalam

Warna kali sehari dengan sehari dengan berwarna

Konsistensi BAK : berwarna kekuningan

Frekuensi kekuningan konsistensi lunak

Warna konsistensi normalKelurga mengatakan pasien

Jumlah urine BAK lancar dan tidak terpasang selang kateter

ada gangguan, dengan jumlah urin /24

 BAK 4-6 kali sehari, jam dan berwarna kuning

warna kuning

jernih, Jumlah .

6. Pola aktivitas Keluarga mengatakan

Keluarga mengatakan pasien

pasien tidak dapat sulit untuk beraktivitas

beraktivitas dengan dan hanya diatsa tempat

baik tanapa bantuan tidur. Semua aktivitas

orang lain dalam pasien dibantu oleh

memenuhi perawat ruangan beserta

kebutuhan sehari- keluarga yang

hari mendampingi seperti

mandi, makan, BAB di

tempat tidur dan aktivitas

lainnya

7. Pola persepsi diri Keluarga pasien Saat di rawat pasien belum

(konsep diri) mengatakan bahwa dapat memahami

Ny. M adalah orang kondisinya yang sedang

tua mereka satu- sakit

satunya yang masih

hidup

8. Pola hubungan peran Keluarga pasien mengatakan karena faktor usia Ny.

M yang sudah lanjut usia sehingga pasien sudah

tidak dapat memahami peran dirinya.

9. Pola koping-toleransi stres Keluarga pasien mengatakan karena faktor usia Ny.

M yang sudah lanjut usia sehingga pasien sudah

tidak dapat memahami dan memecahkan

masalah

10. Pola nilai-kepercayaan spiritual Keluarga mengatakan Keluarga mengatakan selama

Ny, M masih aktif di rawat Ny. M tidak

beribadah di gereja dapat beribadah

2. Pemeriksaan fisik

BB sebelum sakit : 60 Kg BB saat ini : 55 Kg TB : 145 cm

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda vital : TD: 180/80 MmHg HR:82x/m

RR: 18x/m SB: 36

a. Kepala dan rambut : Pada kepala tidak teraba odema atau

lesi, rambut berwarna kuning beruban dan tidak mudah rontok.

b. Telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak

ada cairan yang keluar dari telinga

c. Mata : Konjungtiva berwarna merah muda, sklera

tidak ikterik, pupil isokor dengan diameter pupil 2mm/2mm,

palpebra tidak odema dan reflek kedip baik pasien hanya dapat

mengikuti arahan tangan perawat ke kiri.

d. Hidung : Hidung simetris, tidak ada sianosis,

pernafasan tidak ada cuping hidung, tidak ada gangguan pada

penciuman.terpasang NGT
e. Mulut : Mukosa bibir tampak kering, bicara pelo,

tidak anemis

f. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak

ada pembesaran kelenjar tiriod dan getah bening, klien mengalami

gangguan dalam menelan

g. Dada (Paru-paru) I : Simetris kiri dan kanan

P: Fermitur kiri dan kanan

P: Sonor

A: Vesikuler

(Jantung) I : Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis tidak teraba

P: Pekak di batas batas jantung

A: Bunyi jantung normal.

h. Abdomen I : Simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas

luka pada permukaan abdomen, tidak asites

P: Tympani

P: Tidak ada nyeri tekan

A: Bising usus terdengar 5 kali/ menit

i. Genetalia : Tidak dilakukan lebih lanjut pada genitalia

j. Ekstrimitas atas : CRT <2 detik. Pada ekstremitas kiri lemah,

dinilai kekuatan otot 2 karena tidak ada gerakan. Pada ekstremitas

atas sebelah kiri terpasang Infus RL 20 tetes/menit, nilai kekuatan

 otot pada ektremitas kanan dengan skala 5, bisa bergerak normal

melawan gravitasi dan melawan tahanan namun kekuatan

berkurang.

k. Ektremitas bawah : Tidak ada oedema, CRT<2 detik, pada

ekstremitas bawah sebelah kiri lemah, dinilai kekuatan otot 2 karena

tidak adanya pergerakan. Pada ekstremitas kanan dinilai kekuatan

otot dinilai 5, bisa bergerak normal melawan gafivitasi namun

kekuatannya berkurang.

5 2

5 2

l. Kulit : Tampak kulit kering, keriput dan tipis.

3. Data penunjang

a. Hasil laboratorium :

Nilai Rujukan
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan
Pria Wanita

Hasil Pemeriksaan Hematologi

16/10/2023 Hemoglobin 10,9 g/dl 14-18 12-16

Leukosit 12,6 Ribu/ul 4000 - 11.000

Trombosit 248 Ribu/ul 150.000 - 450.000

Hematokrit 34 % 40 – 48 37 – 43

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik

16/10/2023 Glukosa darah

sewaktu 133 mg/dl 70 – 125

Ureum darah 75,7 mg/dl 10 – 50

Kreatinin darah 1,38 mg/dl 0,8-1,3 0,6-1,2

Kalsium 9,9 Mg/dl 98-106

Natrium 136 Mmol/L 136 – 146

Kalium 3,52 Mmol/L 3,5 – 5,0

Klorida serum 100 Mmol/L 97 – 111

Albumin 3,7 g/dl 3,8 – 5,0

Kolesterol 179 mg/dl <190

b. Hasil Rontgen : Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Hasil USG : Tidak dilakukan pemeriksaan

4. Penatalaksanaan terapi medis :

a. IVFD RL 20 tts/m
b. Drips Neurosanbe 1 amp/24 jam/iv
c. Paracetamol 3x1000 mg/iv
d. Citicolin 2x250 mg/iv
e. Omeprazole 2x40 mg/iv
f. Ceftriaxone 2x1gr/iv

5. Klasifikasi Data

Ds :

- Keluarga pasien mengatakan Ny. M sulit menelan sudah 3 minggu yang

lalu

- Keluarga pasien mengatakan kebutuhan makan dan minum Ny. M di

bantu oleh perawat ruangan dan keluarga

Do :

- Otot mengunyah lemah

- Otot menelan lemah

- Penurunan BB sebelum sakit 60 Kg, saat sakit 55 Kg

- Kebutuhan pasien tampak dibantu oleh keluarga dan perawat

- Terpasang NGT

- Frekuensi makan 3 kali dalam sehari,dengan jumlah 200cc per NGT

Frekuensi minum 2 kali dalam sehari dengan jumlah 200cc per NGT
6. Analisa Data Keperawatan

DATA MASALAH PENYEBAB

Ds :

- Keluarga pasien Defisit nutrisi Ketidakmampuan menelan

mengatakan Ny. M sulit makanan

menelan sudah 3 minggu

yang lalu

- Keluarga pasien

mengatakan kebutuhan

makan dan minum Ny. M

di bantu oleh perawat

ruangan dan keluarga

Do :

- Otot mengunyah lemah

- Otot menelan lemah

- Penurunan BB sebelum

sakit 60 Kg, saat sakit 55

Kg

- Kebutuhan pasien tampak

dibantu oleh keluarga dan

perawat

- Terpasang NGT
 - Frekuensi makan 3 kali

dalam sehari,dengan

jumlah 200cc per NGT

- Frekuensi minum 2 kali

dalam sehari dengan

jumlah 200cc per NGT.

7. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Kebutuhan Dasar Manusia

Defisit nutrisi berhubungan dengan gangguan menelan

Ds :

- Keluarga pasien mengatakan Ny. M sulit menelan sudah 3 minggu

yang lalu

- Keluarga pasien mengatakan kebutuhan makan dan minum Ny. M

di bantu oleh perawat ruangan dan keluarga.

Do :

- Otot mengunyah lemah

- Otot menelan lemah

- Penurunan BB sebelum sakit 60 Kg, saat sakit 55 Kg

- Kebutuhan pasien tampak dibantu oleh keluarga dan perawat

- Terpasang NGT

- Frekuensi makan 3 kali dalam sehari,dengan jumlah 200cc per NGT

- Frekuensi minum 2 kali dalam sehari dengan jumlah 200cc per

NGT.
 8. Perencanaan Keperawatan

Perencanaan
NO.
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Defisit nutrisi - Pasien dapat menelan 1. Manajemen nutrisi

berhubungan dengan - Nafsu makan membaik 2. Manajemen cairan

ketidakmampuan - Status nutrisi terpenuhi 3. Pemantauan nutrisi

menelan makanan. - Menunjukkan penaikkan 4. Ukur vital sign

BB. 5. Pemberian makanan dan

minuman per enteral

6. Latihan terapi menelan

7. Pemberian terapi medis

1. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi Keperawatan

Tgl Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan

16/10/2023 Defisit nutrisi 1. Memenuhi kebutuhan nutrisi S:

berhubungan dengan - Bubur saring 200cc/NGT - Keluarga pasien mengatakan

ketidakmampuan - Susu 200cc/NGT kebutuhan makan dan minum

menelan makanan. 2. Mempertahankan cairan infus RL Ny. M di bantu oleh perawat

20 tetes/ menit ruangan dan keluarga.

3. Memantau inatke dan output

- Makanan yang akan di

berikan adalah makanan

yang rendah garam

4. Mengukur vital sign
- TD : 150/80 mmHg
- HR : 82 x/m
- RR : 22 x/m
- SB: 36
5. Memberikan makanan dan
minuman per enteral
6. Melatih dan mengajarkan
keluarga latihan menelan
7. Pemberian terapi medis
- IVFD RL 20tetes/ menit
- Omeprazole 40mg/iv. terpenuhi
O:
- Keadaan umum : Sedsng
- TD: 150/80 mmHg
- N : 82 x/m
- RR: 22 x/m
- S : 36, ºC
- Pasien terpasang NGT
- Otot mengunyah lemah
- Otot menelan lemah
A: Defisit nutrisi belum
P : Intervensi dilanjutkan
- 1,2,3,4,5,6,7.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN NUTRISI

PADA KASUS HAEMORAGIC STROKE DI RUANGAN NSCC

KELAS III STROKE CENTRE RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH POSO

Di Susun Oleh :

Nama : Kartika Saselah

Nim : PO7120423106

POLTEKES KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PRODINERS PALU
TAHUN 2023