FAKULTAS FILM DAN TELEVISI

INSTITUT KESENIAN JAKARTA

Jl. Cikini Raya 73 Jakarta Pusat

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA

PROGRAM STUDI TELEVISI & FILM S.1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Alamat Rumah :
Alamat E-mail :
No. HP/WA :

Orang Tua/Wali dari Mahasiswa :

Nama Mahasiswa :
Nomor Induk Mahasiswa :
Semester :

Menyatakan bahwa saya mengizinkan anak saya untuk melaksanakan kegiatan praktik
kerja lapangan secara luring (offline) dalam mata kuliah Stase yang diselenggarakan oleh
Fakultas Film dan Televisi Institut Kesenian Jakarta (FFTV-IKJ) selama pandemi Covid-19
dengan status pembatasan oleh pemerintah. Kami bersedia mematuhi segala peraturan
yang ditetapkan terutama mengenai penerapan protokol kesehatan di tempat Stase.

Hal-hal yang timbul sehubungan dengan keikutsertaan dalam kegiatan Stase menjadi
tanggung jawab sepenuhnya Mahasiswa dan Orang Tua/Wali Mahasiswa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……………………., ……………………… 2022

Yang menyatakan, Orang Tua/Wali,

Materai Rp. 10.000,-

( Nama Mahasiswa ) ( Nama Orang Tua/Wali )

NIM: ………………………