FAKULTAS FILM DAN TELEVISI

INSTITUT KESENIAN JAKARTA

Jl. Cikini Raya 73 Jakarta Pusat

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA

PROGRAM STUDI TELEVISI & FILM S.1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Ali S.Sos.
Alamat Rumah : Jln. Bangka Raya Gang. Amal 4 rt 12/11 no 4
pelamampang, Jakarta selatan
Alamat E-mail : alimedvis@gmail.com
No. HP/WA : 0812 1340 4799

Orang Tua/Wali dari Mahasiswa :

Nama Mahasiswa : Fikri Baihaki
Nomor Induk Mahasiswa : 1190150065
Semester :7

Menyatakan bahwa saya mengizinkan anak saya untuk melaksanakan kegiatan praktik
kerja lapangan secara luring (offline) dalam mata kuliah Stase yang diselenggarakan oleh
Fakultas Film dan Televisi Institut Kesenian Jakarta (FFTV-IKJ) selama pandemi Covid-19
dengan status pembatasan oleh pemerintah. Kami bersedia mematuhi segala peraturan
yang ditetapkan terutama mengenai penerapan protokol kesehatan di tempat Stase.

Hal-hal yang timbul sehubungan dengan keikutsertaan dalam kegiatan Stase menjadi
tanggung jawab sepenuhnya Mahasiswa dan Orang Tua/Wali Mahasiswa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, 9 Oktober 2022

Yang menyatakan, Orang Tua/Wali,

Materai Rp. 10.000,-

( Fikri Baihaki ) ( Ali S.Sos. )

NIM: 1190150065