PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
v Jl. Rumah Sakit No.19-Sidikalang Kode Pos 22212
Telp.(0627) 21008-21096 Faks. (0627) 21008-21096
E-mail: rsud.sidikalang@gmail.com

SURAT KRONOLOGI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

Dengan ini menyatakan benar bahwa pasien yang bernama benar telah me

ngalami _____ _,dibagian______________, terjadi pada saat

_____ __ di _ ________, terjadi pada tanggal _____dan

pukul Kemudian dibawa ke RSUD Sidikalang pada tanggal ___pukul __untuk me

ndapatkan pertolongan pada pasien.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya Terimakasih.

Sidikalang, 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai,
10000

____________________