PENANGANAN

INFERTILITAS
PADA PCOS
(Polycystic Ovary Syndrome)

Rusnaidi

Fertilitas and Endrokinology Division - Departement obstetrics and Gynecology,

dr Zainoel Abidin Hospital/Faculty of Medicine, Universitas Syiah Kuala, Banda Aceh 4th ROSADE 2023
 Pendahuluan

Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) adalah kelainan endokrin dan

metabolisme paling umum yang mempengaruhi wanita pada usia
reproduksi

Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) menyebabkan

• disfungsi reproduksi yang serius (infertilitas dan komplikasi
kehamilan),
• gangguan fungsi metabolisme (resistensi insulin, DM type 2)
• serta gangguan psikologis (depresi dan kecemasan)

Chang S, Dunaif A. Diagnosis of Polycystic Ovary Syndrome: Which Criteria to Use and When? Endocrinol Metab Clin North Am. 2021;50(1):11–23.
Yuanyuan Gu , et all. Life Modifications and PCOS: Old Story But New Tales , Frontiers in Endocrinology 2022, vol 13
4th ROSADE 2023
 Prevalensi
Gangguan endokrin yang paling umum mempengaruhi 4-18%
wanita usia reproduksi (15-45 tahun).

Insiden meningkat cepat dengan faktor resiko predisposisi :

Paling sering (20%) penyebab infertilitas pada wanita.

Sangat terkait dengan Resistensi Insulin yang menimbulkan risiko
Diabetes, gangguan Kardiovaskular & Hipertensi

Gilbert EW, Tay CT, Hiam DS, Teede HJ, Moran LJ. Comorbidities and complications of polycystic ovary syndrome: An overview of systematic reviews. Vol. 89, Clinical Endocrinology. 2018. 683–699 p
Bulsara J, Patel P, Soni A, Acharya S. A review: Brief insight into Polycystic Ovarian syndrome. Endocr Metab Sci. 2021;3(November 2020):100085
4th ROSADE 2023
4th ROSADE 2023
 Patofisiologi

Bulsara J, Patel P, Soni A, Acharya S. A review: Brief insight into Polycystic Ovarian syndrome. Endocr Metab Sci. 2021;3(November 2020):100085
4th ROSADE 2023
 Diagnosis

• PCOS Fenotipe A dan B

-Klasik

• Fenotipe C – Ovulasi

• Fenotipe D –
Nonhiperandrogenik

Ajmal N, Khan SZ, Shaikh R. Polycystic ovary syndrome (PCOS) and genetic predisposition: A review article. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol X. 2019;3:100060.
Bulsara J, Patel P, Soni A, Acharya S. A review: Brief insight into Polycystic Ovarian syndrome. Endocr Metab Sci. 2021;3(November 2020):100085 4th ROSADE 2023
 Tingkat Keparahan

Pengamatan klinis yang digunakan dalam kriteria Rotterdam untuk

mendiagnosis polycystic ovary syndrome (PCOS) dan tingkat
keparahan manifestasi klinis yang terkait dengan setiap fenotipe
PCOS

Walters KA, Gilchrist RB, Ledger WL, Teede HJ, Handelsman DJ, Campbell RE. New Perspectives on the Pathogenesis of PCOS: Neuroendocrine Origins. Trends
Endocrinol Metab. 2018;29(12):841–52. 4th ROSADE 2023
 DIAGNOSIS

Toosy S, Sodi R, Pappachan JM. Lean polycystic ovary syndrome (PCOS): an evidence-based practical approach. J Diabetes Metab Disord. 2018;17(2):277–85.
4th ROSADE 2023
 Tatalaksana

Anita Cunha , Ana Margarida Póvoa, Infertility management in women with polycystic
4th ROSADE 2023
ovary syndrome: a review, Porto Biomed J. 2021. Jan. 26;6(1)
 Lifestyle Modification
Weight Reduction Exercise

First Line
Aromatase Inhibitor Clomiphene Citrate

Second Line
Gonadothropin LOD

Third Line
IVF
4th ROSADE 2023
 MODIFIKASI GAYA HIDUP

• Intervensi diet dan aktivitas fisik secara teratur dapat memperbaiki

resistensi insulin dan hiperandrogenisme à minimalisir gejala
PCOS.

• Olahraga menunjukkan adanya peningkatan laju ovulasi,

peningkatan angka kehamilan, perbaikan berat badan, kadar
androgen, glukosa puasa, dan resistensi insulin.

• PCOS Obesitas, penurunan BB hanya 5-10% sudah cukup untuk

mengembalikan fungsi reproduksi 55-100%, memperbaiki
hirsutisme pada 40-50% dalam waktu 6 bulan setelah penurunan
berat badan

Leon Speroff and Frits marc A. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Ed. VII TH. Lippincott Williams & Wilknis Philadelphia (2011) 4th ROSADE 2023
• Modifikasi gaya hidup dapat
Menurunkan testosteron total yang
sedikit lebih besar (MD -0,12
nmol/L, 95% CI -0,23 hingga -0,02,
10 studi, N = 392, I2 = 5%)
• Peningkatan hormon SHBG (MD
2,52 nmol/L, 95% CI 0,22 hingga
4,82, 9 penelitian, N = 364 peserta,
I2 = 63%)
• Memperbaiki indeks androgen
bebas (FAI) (MD -1,11, 95% CI -1,96
hingga -0,26, 6 penelitian, N = 204,
I2 = 71%,
• Penurunan hirsutisme (skor
Ferriman-Galwey) (MD -1.12, 95%
CI -2.16 hingga -0.08, 4 studi, N =
166, I2 = 0% )

4th ROSADE 2023

 INDUKSI OVULASI

• Teede H. International Evidence-Based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome 2018. 2011.
https://www.monash.edu/__data/assets/pdf_file/0004/1412644/PCOS_Evidence-Based-Guidelines_20181009.pdf
4th ROSADE 2023
4th ROSADE 2023
 TREATMENT STRATEGY FOR OVULATION INDUCTION IN WOMAN WITH PCOS

OVULATION MULTIPLE TIME TO ULTRASOUND SIDE PATIENT

PREGNANCY PREGNANCY EXAMINATION EFFECTS COMPLIANCE
LIFESTYLE
INTERVENTION
METFORMIN

CLOMIPHENE
CITRATE
LETROZOLE

GONADOTHROPIN

OVARIAN DRILLING

Less likely to induce ovulation most likely to induce ovulation THE LEAST DISCOMFORT/LOWER RISK
FOR PATIENT

Likely to induce ovulation

MODERATE DISCOMFORT/RISK FOR INCONVINIENCE FOR PATIENT/HIGHEST
PATIENT RISK

Pettersen B K et al, Mono-ovulation in women with PCOS: a clinical review on ovulation induction , 2016
4th ROSADE 2023
 AROMATASE INHIBITOR : LETROZOLE

• 1st line PCOS Anovulasi atau Oligo

ovulasi
• half-life (48 jam Letrozole vs. 2 minggu
Clomiphene)
• A high rate of monofollicular
development
• Tidak ada antiestrogenic adverse effects
pada endometrium Sehingga sering
digunakan pada pasien clomiphene-
resistant .
• 2014 Cochrane review ： letrozole >
clomiphene pada induksi ovulasi
• Pregnancy rate dan live birtth rate yang
lebih baik daripada CC

Dosis dimulai 2,5 – 7,5 mg/hari dimulai hari

ke 2 sampai hari ke 5 siklus haid atau
withdrawal bleeding

Reproductive and Developmental Medicine , December 25, 2020 , Volume 4 , Issue 4 4th ROSADE 2023
Cunha and Ferreira Porto Biomed. J. (2021) 6:1
 CLOMIPHENE CITRATE

• Setelah pengobatan, 60%–85%

pasien mulai berovulasi, pregnancy
rate 25% dan live birth rate 18%
• Efek samping：multiple pregnancy,
Efek anti-estrogenic pada
endometrium
• Faktor yang berkaitan dengan
clomiphene-resistant: obesitas,
hyperandrogen
• Coba metode lain jika 6 siklus
gagal clomiphene

Dosis dimulai 50 – 150 mg/hari selama 5 hari

dimulai hari ke 2 sampai hari ke 5 siklus haid
atau withdrawal bleeding

Reproductive and Developmental Medicine , December 25, 2020 , Volume 4 , Issue 4

Cunha and Ferreira Porto Biomed. J. (2021) 6:1 4th ROSADE 2023
 RCT

up to five treatment cycles and natural

intercourse

Comparing to clomphene, letrozole achieves higher ovulation (88.5% vs 76.6%)

and live birth (27.5%vs 19.1%) and singleton.
4th ROSADE 2023
Legro et al., 2014 NEJM
 METFORMIN

HYPOTHESIS FOR METFORMIN EFFECTS ON FOLLICULAR

DEVELOPMENT

4th ROSADE 2023

 METFORMIN

Dipertimbangkan pada pasien resistant terhadap clomiphene or letrozole

Dan dengan central obesity atau insulin resistance

• Mulai 500 mg atau 850 mg

• Dosis Maksimal : 2550 mg Dosis
• Penyesuaian Dosis (7 Days)
• Bersama dengan makanan

Side Effect • Gangguan Gastro-Intestinal (5-20%)

Metformin • Diarrhea (20%)
• Lactac Acidosis (jarang)
• Menurunkan B-12 Level (30%)

Reproductive and Developmental Medicine , December 25, 2020 , Volume 4 , Issue 4 4th ROSADE 2023
4th ROSADE 2023
• Pregnancy
– clomiphene + metformin (31.1%) > clomiphene (23.9%)> metformin (8.7%)
– Increase the pregnancy rate
• live birth rate
– clomiphene + metformin (26.8%) similar to clomiphene (22.5%)> metformin (7.2%)
– Similar live birth rate (appear higher)
GONADOTROPIN

4th ROSADE 2023

 GONADOTROPIN

• Low dose Gonadotropin

• Pregnacy rate per ovulatory 15-20%, Pregnancy rate kumulatif 55-70%.
• Peningkatan risiko kehamilan ganda dan OHSS 1%
• Intensive monitoring : Estradiol (E2) dan Ultrasonografi
• A low dose “step up” protocol
• Regimen dosis rendah sering dimulai dengan dosis awal gonadotropin yang
rendah (biasanya FSH pada 37,5-75 IU) selama 7-14 hari

Reproductive and Developmental Medicine , December 25, 2020 , Volume 4 , Issue 4

4th ROSADE 2023
 GONADOTROPIN

RCT

Resisten terhadap
klomifen Protokol step-
up hMG dosis rendah
Dosis awal HP-HMG
atau rFSH adalah 75
IU setiap hari, yang
dipertahankan selama
7 hari. Setelah 7 hari
pertama, dosis
gonadotropin
dievaluasi menurut
respons individu
(sesuaikan 37,5 IU).

Natural intercourse
or IUI
tidak ada perbedaan folikel > 17 mm , sedikit multiple pregnancy.
The singleton live birth rate (14.3% vs. 15.1%) sebanding antara kedua kelompok.

4th ROSADE 2023

 LAPAROSCOPIC OVARIAN
DRILLING

• Pengobatan LE yang
tidak efektif, resistensi
CC, sekresi LH yang
sulit diatasi

• BMI ≤34 kg/m2, LH >10

IU/L, dan peningkatan
testosteron bebas

Rcollee J, et al. Polycystic ovarian syndrome and inferttility : overview and insight of the
putative treatment
4th ROSADE 2023
 IN VITRO FERTILIZATION (IVF)
• Untuk High Responder PCOS, menggunakan protokol antagonis,
• Pencegahan OHSS Trigger dengan agonis GnRH dan Frozen embrio
transfer (FET),
• Angka kehamilan kumulatif tinggi. Kehamilan kumulatif lebih dari 100%
pada High Responder pada second babies

4th ROSADE 2023

 IN VITRO FERTILIZATION (IVF)

Higher cumulative ongoing pregnancy rates with freezing-all strategy and

subsequent frozen transfers in high responders, compared to using hCG trigger
with fresh transfer, if failed, with subsequent transfers

Usia rata :
34 years
GnRH antagonist
start on 12-14 mm

Higher pregnancy rate (70%) in FET than fresh ET (58%) may be due to
better endometrial receptivity.

2015 Eshre 4th ROSADE 2023

 Dampak PCOS

• Hoffman, Barbara L., Schorge, John O., Bradshaw, Karen D., Halvorson, Lisa M., Schaffer, Joseph I., Corton, Marlene M. Williams Gynecology. 3 ed: McGraw-Hill
Education; 2016 4th ROSADE 2023
 Take Home Message
• Modifikasi gaya hidup, letrozole atau clomiphene, Low dose
gonadotropin, Laparoscopic ovarian drilling dan IVF dapat
digunakan sebagai treatment pada PCOS infertilitas.

• Metformin dipertimbangkan untuk penggunaan kombinasi pasien

resisten terhadap clomiphene or letrozole dan dengan central
obesity dan resistensi insulin.

• Untuk PCOS high responders, penggunanaan antagonist protocol,

pencegahan terhadap OHSS dengan GnRH agonist trigger and
frozen embryo transfer (FET), angka kehamilan kumulatifnya
tinggi

4th ROSADE 2023

 From Clinical to Daily Practice to Improve Woman Health 4th ROSADE 2023

TERIMA KASIH