LAPORAN PENDAHULUAN (LP) DAN ASUHAN KEPERAWATAN

(ASKEP) PADA PASIEN PCOS: A CASE STUDY

Elisa Indah
NIM: 202004067

PROGRAM PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
TAHUN 2021
 LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING

LAPORAN PENDAHULUAN (LP) PASIEN DENGAN PASIEN PCOS:

A CASE STUDY
TAHUN 2021

Elisa Indah
NIM 202004067

LAPORAN PENDAHULUAN (LP) INI TELAH DISETUJUI

PADA TANGGAL, 12 OKTOBER 2021

Oleh
Pembimbing

Ns. Nur Hidayati, S.Kep.

NIK: 06.0909.043

2
 LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING

ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP) PASIEN DENGAN PCOS:

A CASE STUDY

Elisa Indah
NIM 202004067

ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP) INI TELAH DISETUJUI

PADA TANGGAL, 12 OKTOBER 2021

Oleh
Pembimbing

Ns. Nur Hidayati, S.Kep.

NIK: 06.0909.043

3
 LAPORAN PENDAHULUAN
POLYCYSTIC OVARY SYNDROME (PCOS)
1. DEFINISI
PCOS adalah kelainan heterogen yang ditandai dengan hiperandrogenisme dan
anovulasi kronis yang paling umum terjadi pada wanita usia reproduksi, dengan
prevalensi antara 5% dan 15%, tergantung pada kriteria diagnostik diterapkan (Lauritsen
MP 2014). PCOS pertama kali dijelaskan oleh Stein dan Leventhal sebagai sindrom
oligo-amenore dan ovarium polikistik yang bervariasi disertai dengan hirsutisme,
jerawat, dan obesitas (Stein IF 1935).
Pada saat ini, terdapat dua konferensi konsensus internasional yang telah
dikembangkan menjadi kriteria diagnostik PCOS pada orang dewasa dimana diperluas
definisi PCOS dengan memasukkan keberadaan PCOM (polycystic ovarian morphology)
sebagai kriteria diagnostik untuk PCOS (lihat Tabel 1). Kriteria Rotterdam adalah kriteria
yang terluas dan mencakup semua kombinasi yang tidak dapat dijelaskan oleh
manifestasi klinis atau biokimia hiperandrogenisme, bukti oligo-anovulasi, dan PCOM
(Consensus 2004). Androgen Kriteria Excess-PCOS Society (AE-PCOS) (2006)
mencakup hiperandrogenisme yang tidak dapat dijelaskan dengan baik oligo-anovulasi
atau PCOM (Johnson T 2008); hal ini memungkinkan diagnosis PCOS pada wanita
dengan hiperandrogenisme yang tidak memiliki gejala anovulasi ("PCOS ovulasi"),
dimana mencakup sekitar 10% kasus PCOS.
Table 1. Kriteria Diagnostik PCOS (Rosenfield & Ehrmann, 2016)
Kriteria Diagnostik Dewasa (Rotterdam)
Jika tidak, fenotipe alternatif yang tidak dapat dijelaskan:
1. Fenotipe 1 (PCOS klasik)
 Bukti klinis dan/atau biokimia hiperandrogenisme
 Bukti oligo-anovulasi
 Bukti ultrasonografi ovarium polikistik
2. Fenotipe 2 (Kriteria NIH Esensial)
 Bukti klinis dan/atau biokimia hiperandrogenisme
 Bukti oligo-anovulasi
3. Fenotipe 3 (PCOS ovulasi)
 Bukti klinis dan/atau biokimia hiperandrogenisme
 Bukti ultrasonografi ovarium polikistik
4. Fenotipe 4 (PCOS nonhiperandrogenik)
 Bukti oligo-anovulasi

4
  Bukti ultrasonografi ovarium polikistik
Kriteria Diagnostik Remaja
Jika tidak, kombinasi yang tidak dapat dijelaskan dari:
1. Pola perdarahan uterus abnormal
 Abnormal untuk usia atau usia ginekologi
 Gejala persisten selama 1-2 tahun
2. Bukti hiperandrogenisme
 Peningkatan testosteron persisten di atas norma orang dewasa di laboratorium referensi
yang andal adalah bukti terbaik
 Hirsutisme sedang-berat adalah bukti klinis dari hiperandrogenisme
Modified from (Rosenfield 2015) Rosenfield, The diagnosis of polycystic ovary syndrome in
adolescents. Pediatrics. 2015;136:1154 –1165 (50).

2. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Etiologi dan factor resiko PCOS bersifat kompleks yang meliputi sejumlah faktor
keturunan dan lingkungan berkontribusi terhadap hiperandrogenisme ovarium dan/atau
resistensi insulin. Ovarium polikistik, kadar androgen, dan resistensi insulin memiliki
komponen herediter, sedangkan faktor lingkungan yang memungkinkan adalah,
termasuk faktor intrauterin seperti paparan androgen dan nutrisi prenatal, serta obesitas
yang merupakan factor penyebab postnatal utama (Witchel et al., 2019).
a. Factor herediter
 Maternal PCOS
 PCOM (Polycystic ovarian morphology)
 Hyperandrogenemia
 Metabolik syndrome dan DM
 Varian genetic seperti polymorphisms, keterkaitan gen, kode enzim steroidogenik,
SHBG, reseptor androgen, dan reseptor gonadotropin; lokus genetik yang terkait
dengan sensitivitas insulin dan kerentanan terhadap obesitas, dan hiperplasia
adrenal kongenital.
b. Factor lingkungan intrauterine
 Virilisasi bawaan seperti hiperandrogenisme ovarium dan adrenal, oligomenore,
ovarium polifolikular, dan peningkatan kadar LH yang berhubungan dengan
resistensi terhadap umpan balik negatif penghambatan pelepasan LH oleh
progesterone
 Nutrisi janin terganggu

5
 c. Factor lingkungan postnatal
 Resistensi insulin meliputi hyperinsulinemia, Tipe 2 DM dan obesitas postnatal
 Hyperandrogenism (hiperpuberti)
 Faktor pencetus dan risiko lainnya seeprti stimulasi LH yang berlebihan saat
pubertas, early puberty, premature adrenarche, serta remaja dengan epilepsy.
3. PATHOFISIOLOGI
Pada saat diagnosis ditegakkan, pathofisiologi PCOS muncul sebagai fenotipe yang
mencerminkan lingkaran setan yang berlangsung sendiri yang melibatkan disfungsi
neuroendokrin, metabolisme, dan ovarium. Selama bertahun-tahun, banyak hipotesis
telah diajukan mengenai asal fisiologis terdekat untuk PCOS. PCOS mencerminkan
interaksi antara beberapa protein dan gen yang dipengaruhi oleh faktor epigenetik dan
lingkungan (Gbr. 1).
Gambar 1. Faktor potensial yang terlibat dalam patofisiologi PCOS. Perubahan steroidogenesis,
folikulogenesis ovarium, fungsi neuroendokrin, metabolisme, sekresi insulin, sensitivitas insulin, fungsi
sel adiposa, faktor inflamasi, dan simpatis fungsi saraf berkontribusi pada patogenesis gangguan ini. Tidak
semua faktor berperan pada setiap individu. Faktor lingkungan seperti pilihan makanan, olahraga, dan
pengaruh pengganggu endokrin pengembangan fitur klinis. Beberapa peneliti telah mengidentifikasi lokus
yang menarik di dekat gen terlibat dalam sekresi gonadotropin, kerja gonadotropin, perkembangan folikel,
dan sensitivitas insulin (Ibáñez et al., 2017)

6
 Factor-faktor diatas menyebabkan terjadinya hiperandrogenisme persisten
dikaitkan dengan gangguan umpan balik hipotalamus-hipofisis, hipersekresi LH,
luteinisasi sel granulosa prematur, pematangan oosit yang menyimpang, dan penghentian
prematur folikel primer yang diaktifkan. Kelebihan androgen, diamati pada sekitar 60-
80% pasien dengan PCOS, adalah fitur utama dari gangguan tersebut. Hirsutisme dan
hiperandrogenisme adalah manifestasi dari produksi androgen yang berlebihan.
Memang, hiperandrogenisme, biasanya ditunjukkan oleh peningkatan testosteron bebas
(tidak terikat) dalam sirkulasi, adalah kelainan yang paling umum diamati pada sindrom
dan memainkan peran peran utama dalam melanggengkan kontributor hormon yang
menyimpang pada patofisiologi PCOS. Konsentrasi androgen yang meningkat menekan
konsentrasi sex hormone-binding globulin (SHBG) yang berkontribusi terhadap
konsentrasi testosteron bebas yang lebih tinggi. PCOS mewakili contoh biologi pada
sistem dengan beberapa jaringan pensinyalan yang saling berhubungan, yang dalam
kasus individual mungkin tidak melibatkan semua jaringan.
4. MANIFESTASI KLINIS
Gambaran klinis yang khas pada PCOS termasuk:
 Hirsutisme
 Jerawat inflamasi sedang atau parah, terutama jika tidak responsif terhadap terapi
topical
 Adrenarche dini (PA) yang didefinisikan pada remaja perempuan sebagai munculnya
rambut kemaluan sebelum usia 8 tahun
 Persistensi oligomenore, amenore sekunder (tidak adanya siklus selama lebih dari 3
bulan), atau amenore primer pada anak perempuan dengan pubertas lengkap, atau
menstruasi tidak teratur
 Disfungsi ovulasi juga dapat muncul sebagai disfungsional perdarahan uterus (siklus
lebih pendek dari 21 hari atau berlangsung lama lebih dari 7 hari) atau anovulasi kronis
hingga infertilitas

7
 Untuk penegakan diagnose PCOS pada remaja, gambaran klinis dapat di
kategorikan sebagai berikut:
Tabel 2. Penegakan diagnose PCOS pada remaja (Rosenfield & Ehrmann, 2016)
Wajib Opsional Tidak direkomendasikan Komen
1. Irregular menses/ 1. PCOM 1. Obesitas 1. Umumnya harus 2 thn
oligomenorrhea 2. Severe 2. Resistnesi insulin pasca menarche
2. Evidence cystic acne 3. Hyperinsulinemia 2. Harus
Hyperandrogenism: 4. Biomarkers mengesampingkan
 Biochemical 5. Acanthosis nigricans gangguan
 Clinical (mis., hiperandrogenisme
progressive lain (mis. NC-CAH,
hirsutism) sindrom Cushing)

Sedangkan pengertian haid tidak teratur pada remaja putri menurut (Teede et al.,
2020) adalah sebagai berikut:
 Normal selama tahun pertama pascamenarche
 Dari 1 hingga 3 tahun pascamenarke, <21 hari atau >45 hari
 Dari 3 tahun pascamenarke hingga perimenopause, <21 hari atau >35 hari atau
kurang dari delapan siklus per tahun
 Dari 1 tahun pascamenarche, >90 hari untuk setiap satu siklus
 Amenore primer pada usia 15 tahun atau >3 tahun setelah thelarche

8
5. WOC

Genetic susceptibility: Lifestyle: overeating,

71% in monozygotic twins, obesity, sedentary
34% in dizygotic twins behaviour
Resiko: Type 2 DM
dan Acanthosis
nigricans

Peningkatan serum LH Intraperitoneal cavity

dibandingkan dengan FSH accumulates vesceral fat,
secreting: mediator inflamasi, insulin resisten
adipokine, free fatty acid, dan ( produksi insulin)
estrogen

Penurunan conversi dari Theca sel membuat Penurunan hepatic syntesis

testosteron ke estrogen peningkatan androgens dai sex hornome yang
dengan cara aktivasi FSH (yang lebih jauh distimulasi mengikat globulin
granulosa sel oleh peningkatan insulin)

State of hyperandrogenism Tanda:

Serum: peningkatan
androgens  Hirrsutism atau alopecia
Kultur jaringan:  Penebalan kulit
peningkatan theca sel
Peningkatan androgen &  Jerawat yang berlebih
estrogen terlalu dini pada
produksi androgens
siklus menstruasi
suppresi dini FSH  Gangguan citra tubuh
 Harga diri rendah situasional

Penghentian pertumbuhan follikel Menstruasi irregular

ovulasi tak terprediksi (amonerrhea/oligomenorrhea

Polycystic ovaries  Gangguan rasa nyaman

 Ansietas

Infertilitas, perdarahan abnormal,

resiko endometrial kanker

9
6. KOMORBIDITAS
Komorbiditas tambahan dapat terjadi pada remaja dengan PCOS yang mungkin
tidak tergantung pada status kelebihan berat badan. Komorbiditas ini termasuk gangguan
toleransi glukosa dan diabetes tipe 2 (Teede HJ 2018). Komorbiditas tambahan termasuk
penurunan kualitas hidup, depresi, kecemasan, gangguan makan dan gangguan makan,
dan perubahan citra tubuh (Trent ME 2002). Identifikasi IR, hiperinsulinemia, dan
obesitas mendorong upaya untuk menyelidiki dan memulai pengobatan komorbiditas
terkait seperti gangguan toleransi glukosa, diabetes mellitus tipe 2, dislipidemia, dan
sleep apnea. Skrining yang memadai untuk komorbiditas harus dipandu oleh gejala,
pemeriksaan klinis, dan faktor risiko pribadi dan keluarga tertentu. Ini harus diikuti
dengan manajemen yang tepat untuk menghindari komplikasi lebih lanjut (Styne et al.,
2017).

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Penegakan diagnosis dengan tanda dan gejala yang mengarah ke PCOS dimulai
dengan anamnesis yang menyeluruh termasuk riwayat keluarga, pemeriksaan fisik yang
lengkap, manifestasi klinis dan pemeriksaan penunjang termasuk:
1. Sonogram untuk mendeteksi adanya POM (Polycystic Ovarian Morphology), yaitu
pengukuran volume ovarium, jumlah dan ukuran folikel, dan dimensi uterus
mungkin berguna dalam evaluasi amenore, tetapi tidak diperlukan untuk diagnosis
PCOS pada remaja.
2. Biomarker PCOS yaitu penggunaan rasio AMH (anti-Müllerian hormone), T/DHT
(testosterone to dihydrotestosterone), dan protein spesifik atau microRNA sebagai
biomarker PCOS belum divalidasi pada remaja. Konsentrasi AMH sering
meningkat pada wanita dengan PCOS. Konsentrasi AMH mencerminkan cadangan
ovarium dan berkorelasi dengan jumlah folikel yang tumbuh (Pigny et al., 2003).
3. Insulin Resistance (IR), compensatory hyperinsulinemia, or obesity should not be
considered as diagnostic criteria for PCOS in adolescents
8. PENATALAKSANAAN
Tidak ada pengobatan farmakologis yang telah disetujui sejauh ini oleh FDA/EMA
untuk digunakan pada remaja dengan PCOS; namun, beberapa intervensi farmakologis
telah digunakan untuk mengelola gejala PCOS. Remaja yang mengalami gejala PCOS,
sebelum diagnosis dikonfirmasi, seringkali memerlukan penanganan gejala mereka. Pada

10
 bagian berikut, pengobatan farmakologis dasar dan aditif dan potensi manfaatnya, serta
aspek reproduksi pada remaja PCOS dibahas. Dosis dan urutan kombinasi intervensi
perlu disesuaikan.
1). Baseline treatment
a). Pendidikan dan Konseling
Edukasi dan penyuluhan tentang kondisi tersebut sangat penting. Penjelasan
dan pembahasan PCOS harus peka budaya serta tepat, komprehensif, dan
disesuaikan dengan individu (Teede et al., 2020). Diskusi ini harus
menggunakan pendekatan empati, mempromosikan perawatan diri, dan
menyoroti kelompok dukungan sebaya, yang tersedia di banyak negara.
Konseling tentang masalah kesuburan itu penting, karena remaja dengan
PCOS lebih peduli daripada rekan-rekan mereka tentang kesuburan di masa
depan setelah diagnosis (Trent ME 2002).
b). Intervensi Gaya Hidup (lifetsyle)
Intervensi gaya hidup harus didasarkan pada kombinasi diet pembatasan
kalori, perawatan perilaku, dan olahraga. Gabungan penurunan berat badan
dan latihan fisik adalah terapi lini pertama pada anak perempuan yang
kelebihan berat badan dan obesitas. Mereka menurunkan kadar androgen,
menormalkan siklus menstruasi dan meningkatkan penanda kesehatan kardio-
metabolik. Remaja yang sangat gemuk merespons dengan buruk intervensi
gaya hidup. Pada anak perempuan dengan berat badan normal, peningkatan
aktivitas fisik efektif dalam mengurangi perkembangan sindrom metabolik.
Namun, manfaat penurunan berat badan eksklusif pada remaja ini tidak
didukung oleh RCT (Ibáñez et al., 2017).
c). Terapi Lokal/Kosmetik
Fotoepilasi adalah manajemen lini pertama hirsutisme lokal pada PCOS. Laser
dioda dan alexandrite lebih disukai. Laser alexandrite lebih unggul daripada
metode IPL dalam hirsutisme wajah. Eflornithine topikal direkomendasikan
sebagai adjuvant untuk fotoepilasi pada anak perempuan dengan hirsutisme
wajah yang resistan terhadap laser berusia 16 tahun atau lebih, atau sebagai
monoterapi pada mereka yang tidak diindikasikan untuk fotoepilasi.
Penggunaan finasteride topikal tidak dianjurkan berdasarkan data yang ada
(Ibáñez et al., 2017)
2). Farmasi Aditif
11
6. KOMORBIDITAS
Komorbiditas tambahan dapat terjadi pada remaja dengan PCOS yang mungkin
tidak tergantung pada status kelebihan berat badan. Komorbiditas ini termasuk gangguan
toleransi glukosa dan diabetes tipe 2 (Teede HJ 2018). Komorbiditas tambahan termasuk
penurunan kualitas hidup, depresi, kecemasan, gangguan makan dan gangguan makan,
dan perubahan citra tubuh (Trent ME 2002). Identifikasi IR, hiperinsulinemia, dan
obesitas mendorong upaya untuk menyelidiki dan memulai pengobatan komorbiditas
terkait seperti gangguan toleransi glukosa, diabetes mellitus tipe 2, dislipidemia, dan
sleep apnea. Skrining yang memadai untuk komorbiditas harus dipandu oleh gejala,
pemeriksaan klinis, dan faktor risiko pribadi dan keluarga tertentu. Ini harus diikuti
dengan manajemen yang tepat untuk menghindari komplikasi lebih lanjut (Styne et al.,
2017).

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Penegakan diagnosis dengan tanda dan gejala yang mengarah ke PCOS dimulai
dengan anamnesis yang menyeluruh termasuk riwayat keluarga, pemeriksaan fisik yang
lengkap, manifestasi klinis dan pemeriksaan penunjang termasuk:
1. Sonogram untuk mendeteksi adanya POM (Polycystic Ovarian Morphology), yaitu
pengukuran volume ovarium, jumlah dan ukuran folikel, dan dimensi uterus
mungkin berguna dalam evaluasi amenore, tetapi tidak diperlukan untuk diagnosis
PCOS pada remaja.
2. Biomarker PCOS yaitu penggunaan rasio AMH (anti-Müllerian hormone), T/DHT
(testosterone to dihydrotestosterone), dan protein spesifik atau microRNA sebagai
biomarker PCOS belum divalidasi pada remaja. Konsentrasi AMH sering
meningkat pada wanita dengan PCOS. Konsentrasi AMH mencerminkan cadangan
ovarium dan berkorelasi dengan jumlah folikel yang tumbuh (Pigny et al., 2003).
3. Insulin Resistance (IR), compensatory hyperinsulinemia, or obesity should not be
considered as diagnostic criteria for PCOS in adolescents
8. PENATALAKSANAAN
Tidak ada pengobatan farmakologis yang telah disetujui sejauh ini oleh FDA/EMA
untuk digunakan pada remaja dengan PCOS; namun, beberapa intervensi farmakologis
telah digunakan untuk mengelola gejala PCOS. Remaja yang mengalami gejala PCOS,
sebelum diagnosis dikonfirmasi, seringkali memerlukan penanganan gejala mereka. Pada

10
 bagian berikut, pengobatan farmakologis dasar dan aditif dan potensi manfaatnya, serta
aspek reproduksi pada remaja PCOS dibahas. Dosis dan urutan kombinasi intervensi
perlu disesuaikan.
1). Baseline treatment
a). Pendidikan dan Konseling
Edukasi dan penyuluhan tentang kondisi tersebut sangat penting. Penjelasan
dan pembahasan PCOS harus peka budaya serta tepat, komprehensif, dan
disesuaikan dengan individu (Teede et al., 2020). Diskusi ini harus
menggunakan pendekatan empati, mempromosikan perawatan diri, dan
menyoroti kelompok dukungan sebaya, yang tersedia di banyak negara.
Konseling tentang masalah kesuburan itu penting, karena remaja dengan
PCOS lebih peduli daripada rekan-rekan mereka tentang kesuburan di masa
depan setelah diagnosis (Trent ME 2002).
b). Intervensi Gaya Hidup (lifetsyle)
Intervensi gaya hidup harus didasarkan pada kombinasi diet pembatasan
kalori, perawatan perilaku, dan olahraga. Gabungan penurunan berat badan
dan latihan fisik adalah terapi lini pertama pada anak perempuan yang
kelebihan berat badan dan obesitas. Mereka menurunkan kadar androgen,
menormalkan siklus menstruasi dan meningkatkan penanda kesehatan kardio-
metabolik. Remaja yang sangat gemuk merespons dengan buruk intervensi
gaya hidup. Pada anak perempuan dengan berat badan normal, peningkatan
aktivitas fisik efektif dalam mengurangi perkembangan sindrom metabolik.
Namun, manfaat penurunan berat badan eksklusif pada remaja ini tidak
didukung oleh RCT (Ibáñez et al., 2017).
c). Terapi Lokal/Kosmetik
Fotoepilasi adalah manajemen lini pertama hirsutisme lokal pada PCOS. Laser
dioda dan alexandrite lebih disukai. Laser alexandrite lebih unggul daripada
metode IPL dalam hirsutisme wajah. Eflornithine topikal direkomendasikan
sebagai adjuvant untuk fotoepilasi pada anak perempuan dengan hirsutisme
wajah yang resistan terhadap laser berusia 16 tahun atau lebih, atau sebagai
monoterapi pada mereka yang tidak diindikasikan untuk fotoepilasi.
Penggunaan finasteride topikal tidak dianjurkan berdasarkan data yang ada
(Ibáñez et al., 2017)
2). Farmasi Aditif
11
 a). Metformin
Metformin memiliki efek menguntungkan pada remaja yang kelebihan berat
badan atau obesitas dengan PCOS, tetapi hanya data jangka pendek yang
tersedia. Pada remaja non-obesitas dengan PCOS dan hiperinsulinemia,
metformin meningkatkan ovulasi dan kadar testosteron.
b). Anti-Androgens
Anti-androgen mengurangi fitur kelebihan androgen lebih dari metformin
dalam monoterapi. Spironolakton adalah yang paling umum digunakan
meskipun data tentang kemanjuran dibandingkan dengan flutamide terbatas.
Anti-androgen hanya boleh digunakan jika tindakan kontrasepsi dijamin.
c). Oral kontrasepsi pil
Tidak ada RCT berkualitas tinggi dari formulasi kontrasepsi pil khusus untuk
remaja dengan PCOS untuk membantu pengobatan dalam populasi remaja.
d). Terapi kombinasi
Jika tersedia, kombinasi dosis rendah tiga kali lipat dari insulin-sensitizing dan
obat generik anti-androgenik menormalkan risiko kardiovaskular dan
komposisi tubuh lebih dari kombinasi hanya metformin dan anti-androgen dan
menghasilkan pola androgen sirkulasi dan tingkat ovulasi pasca perawatan
yang lebih baik dari asupan kontrasepsi pil.
3). Aspek Reproduksi
a). Ovulasi
Pada beberapa remaja dengan atau berisiko PCOS, fungsi ovulasi normal
mungkin ada atau muncul seiring waktu dan muncul sebagai PCOS remaja
ovulasi.
b). Kontrasepsi
Ketidakteraturan menstruasi dan menorrhagia pada remaja dengan PCOS bisa
sulit dikelola tanpa intervensi hormonal. Oleh karena itu, kontraspsi pil
direkomendasikan sebagai terapi lini pertama untuk remaja dengan PCOS
sesuai dengan pedoman yang diterbitkan (Legro et al., 2013). Penggunaan
kontrasepsi progestin saja, seperti depot medroxyprogesterone acetate,
dikaitkan dengan penambahan berat badan pada remaja dan kemungkinan
pengeroposan tulang, meskipun hal ini dapat dipulihkan (Bonny et al., 2006).
Terapi progestin saja tidak meningkatkan SHBG seperti halnya kontrasepsi pil
yang mengandung etinilestradiol. Alat kontrasepsi dalam rahim yang hanya
12
 mengandung progestin dapat menjadi terapi lini pertama alternatif mengingat
dampak sistemik yang rendah dan efektivitas kontrasepsi yang tinggi secara
keseluruhan (Francis JKR 2017). Secara keseluruhan, ada kekurangan pilihan
pengobatan kontrasepsi RCT berkualitas tinggi untuk remaja dengan PCOS
untuk sepenuhnya menginformasikan pengambilan keputusan untuk
pengobatan pada populasi remaja.
4). Transisi
Terapi PCOS pada masa remaja harus bertujuan untuk mengurangi adipositas
hepato-viseral, meningkatkan kehilangan lemak sentral, dan dengan demikian,
melemahkan oligo-anovulasi pregestasional, dan mengurangi komplikasi
kehamilan seperti diabetes mellitus, preeklamsia, dan persalinan premature.
5). Screening
Sesuai manajemen setiap remaja, alat skrining HEEADDSS harus digunakan
(yaitu, H, lingkungan rumah; E, pendidikan dan pekerjaan; E, olahraga dan makan
sehat; A, aktivitas dan teman sebaya; D, obat-obatan, merokok, dan alkohol; D,
depresi dan ide bunuh diri; S, seksualitas dan kesehatan seksual; S, tidur). Rujukan
segera ke badan bantuan sosial, psikologi, dan konseling dengan adanya
komorbiditas psikososial diperlukan, karena komorbiditas ini akan mempengaruhi
kepatuhan terhadap intervensi apa pun.
9. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Identitas klien yang meliputi nama, umur, suku/bangsa, agama, pendidikan, alamat, dan
data yang lain termasuk data penanggung jawab.
B. Pengkajian
1). Keluhan utama yang mungkin muncul dengan munculnya hirsutisme, berat badan
meningkat dalam kurun waktu tertentu, munculnya jerawat yang tidak terobati
dengan terapi topical, adrenarche dini yang didefinisikan pada remaja perempuan
sebagai munculnya rambut kemaluan sebelum usia 8 tahun, adanya persistensi
oligomenore, amenore sekunder (tidak adanya siklus selama lebih dari 3 bulan),
atau amenore primer pada anak perempuan dengan pubertas lengkap, atau
menstruasi tidak teratur, disfungsi ovulasi juga dapat muncul sebagai disfungsional
perdarahan uterus (siklus lebih pendek dari 21 hari atau berlangsung lama lebih
dari 7 hari) atau anovulasi kronis.

13
 2). Riwayat penyakit sekarang yang meliputi sejak kapan munculnya gejala, jika ada
nyeri kaji tingkat nyeri PQRST.
3). Riwayat penyakit dahulu yang termasuk adakah riwayat menderita type 2 DM,
riwayat nutrisi prenatal, serta obesitas.
4). Riwayat penyakit keluarga adanya Type 2 DM, pre-intra natal malnutrisi
5). Riwayat kebidanan masa lalu yang meliputi riwayat haid, menarche, adrenarche
dini, dan keluhan menstruasi, riwayat perkawinan, riwayat kehamilan (kalau ada),
riwayat KB dan kelainan sistem reproduksi.
6). Riwayat psikososial termasuk kondisi emosi (perasaan), tingkat kecemasan, tidak
percaya diri, merasa rendah diri dan manrik dari lingkungan karena perubahan
bentuk tubuh (obesitas) dan munculnya jerawat dimuka serta hirsutisme.
7). Pola pemeliharaan kesehatan termasuk pola kebutuhan nutrisi, eliminasi,
istirahat/tidur, kebersihan diri, dan sosial ekonomi.
C. Pemeriksaan fisik
1 Pemeriksaan tanda-tanda vital dan keadaan umum
2 Pemeriksaan integument, rambut dan kuku
Adanya jerawat di muka, adanya pertumbuhan rambut abnormal di area dagu
bawah atau bawah telinga, dada, ketiak, leher serta payudara.
3 Pemeriksaan kepala dan leher
Ekspresi wajah tegang, terlihat cemas, leher adanya rambut
4 Pemeriksaan payudara dan ketiak
Bentuk payudara, adanya pertumbuhan rambut yang abnormal
5 Pemeriksaan toraks dan paru: tidak ada kelainan
6 Pemeriksaan jantung: tidak ada kelainan
7 Pemeriksaan abdomen: tidak ada kelainan
8 Pemeriksaan genitalia: bulu pubis lebih dari normal, periksa adanya menstruasi,
nyeri atau stenosis pada genitalia
9 Pemeriksaan anus: tidak ada kelainan
10 Pemeriksaan muskuloskeletal: tidak ada kelainan
11 Pemeriksaan neurologis: tidak ada kelainan
D. Diagnosa keperawatan dan rencana intervensi
1). Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri dan krisis maturasional
yang dibuktikan dengan merasa bingung, khawatir dengan akibat kondisi yang dihadapi,

14
 sulit berkonsentrasi, tampak gelisah, tegang, sulit tidur, pusing, plapitasi, frekuensi nadi
meningkat, muka tampak pucat, kontak mata buruk dan suara bergetar.
Tujuan intervensi: Tingkat ansietas menurun
Kriteria hasil
 Verbalisasi kebingungan menurun
 Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun
 Perilaku gelisah menurun
 Perilaku tegang menurun
 Keluhan pusing menurun
 Palpitasi menurun
 Frekuensi nadi dan tekanan darah menurun
 Pucat menurun
 Konsentrasi membaik
 Pola tidur membaik
 Kontak mata dan orientasi membaik
Rencana intervensi:
a). Reduksi ansietas
1). Observasi
 Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (kondisi, waktu dan stressor)
 Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
 Monitor tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
2). Terapeutik
 Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
 Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan
 Pahami situasi yang membuat ansietas
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
 Motivasi mengidntifikasi situasi yang memicu kecemasan
 Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
3). Edukasi
 Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
 Informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan dan prognosis
 Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
15
  Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
 Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
 Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
 Latih menggunakan mekanisme pertahanan diri yang tepat
 Latih teknik relaksasi
4). Kolaborasi
 Pemberian obat anti ansietas, jika perlu
 Rujuk ke psychologist
b). Terapi relaksasi
1). Observasi
 Identifikasi penurunan tingkat energy, ketidakmampuan berkonsentrasi atau
gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif
 Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
 Identifikasi kesediaan, kemampuan dan penggunaan teknik sebelumnya
 Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah dan suhu sebelum dan
sesudah latihan
 Monitor respon terhadap terapi relaksasi
2). Terapeutik
 Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahyaan suhu ruang
yang nyaman
 Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
 Gunakan reaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik dan tindakan
medik lainnya
3). Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis teknik relaksasi (music, meditasi,
napas dalam, relaksasi otot progresif)
 Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
 Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
 Anjurkan sering mengulang atau melatih teknik yang dipilih
 Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi

16
2). Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan struktur tubuh (obesitas, jerawat)
yang dibuktikan dengan mengungkapkan ketidaknormalan wajah dan bentuk tubuh, me
ngungkapkan kegemukan dan muka penuh dengan jerawat, khawatir dan malu terhadap
teman dan society, menarik diri dari pergaulan, menyembunyikan muka, dan
hubungan sosial berubah
Tujuan intervensi: Citra tubuh meningkat
Kriteria hasil
 Verbalisasi perasaan negatif tentang perubahan tubuh menurun
 Verbalisasi kekhawatiran pada reaksi orang lain menurun
 Melihat bagian tubuh membaik
 Menyentuh bagian tubuh membaik
Rencana intervensi: Promosi citra tubuh
1). Observasi
 Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan
 Identifikasi budaya, jenis kelamin dan umur terkait citra tubuh
 Identifikasi perubahan citra tubuh yang mengakitbatkan isolasi sosial
 Monitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri sendiri
 Monitor apakah pasien bisa melihat bagian tubuh yang berubah
2). Terapiutik
 Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
 Diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri
 Diskusikan akibat perubahan pubertas dan kondisi penyakit
 Diskusikan kondisi stres yang mempengaruhi citra tubuh (pcos)
 Diskusikan cara mengembangkan harapan citra tubuh secara realitas
 Diskusikan persepsi pasien dan keluarga tentang perubahan citra tubuh
3). Edukasi
 Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan perubahan citra tubuh
 Anjurkan mengungkapkan gambaran diri terhadap citra tubuh
 Anjurkan menggunakan alat bantu (kosmetik, face treatment dll)
 Anjurkan mengikuti kelompok pendukung (sebaya atau group yang
mempunyai penyakit yang sama)
 Latih peningkatan penampilan diri (kosmetik, dandan)
 Latih pengungkapan kemampuan diri kepada orang lain maupun kelompok

17
Pigny, P., Merlen, E., Robert, Y., Cortet-Rudelli, C., Decanter, C., Jonard, S., & Dewailly, D.
(2003). Elevated Serum Level of Anti-Mullerian Hormone in Patients with Polycystic
Ovary Syndrome: Relationship to the Ovarian Follicle Excess and to the Follicular
Arrest. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 88(12), 5957–5962.
https://doi.org/10.1210/jc.2003-030727.
Rosenfield, R. L., & Ehrmann, D. A. (2016). The Pathogenesis of Polycystic Ovary Syndrome
(PCOS): The hypothesis of PCOS as functional ovarian hyperandrogenism revisited.
Endocrine Reviews, 37(5), 467–520. https://doi.org/10.1210/er.2015-1104.
Rosenfield, RL. 2015. "The Diagnosis of Polycystic Ovary Syndrome in Adolescents."
Pediatrics 136 (6): 1154-65. doi: https://doi.org/10.1542/peds.2015-1430.
Stein IF, Leventhal ML. 1935. "Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries." Am
j Obstet Gynecol. 29: 181-191. https://ci.nii.ac.jp/naid/10012672330/.
Styne DM, Arslanian SA, Connor EL, Farooqi IS, Murad MH, Silverstein JH, Yanovski JA. 2017.
"Pediatric Obesity-Assessment, Treatment, and Prevention: An Endocrine Society
Clinical Practice Guideline." J Clin Endocrinol Metab. 102 (3): 709-757. doi:
https://doi.org/10.1210/jc.2016-2573.
Styne, D. M., Arslanian, S. A., Connor, E. L., Farooqi, I. S., Murad, M. H., Silverstein, J. H., &
Yanovski, J. A. (2017). Pediatric obesity-assessment, treatment, and prevention: An
endocrine society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism, 102(3), 709–757. https://doi.org/10.1210/jc.2016-2573.
Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, Piltonen T, Norman RJ,. 2018.
"Recommendations from the international evidence-based guideline for the
assessment and management of polycystic ovary syndrome." Clin Endocrinol (Oxf).
89 (3): 251-268. doi: https://doi.org/10.1111/cen.13795.
Teede, H. J., Misso, M. L., Costello, M. F., Dokras, A., Laven, J., Moran, L., Piltonen, T.,
Health, N., Public, M., Health, M., Wales, N. S., Endocrinology, R., & Centre, M.
(2020). Recomendaciones de la guía internacional basada en la evidencia para la
evaluación y el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico. 110(3), 364–379.
https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2018.05.004.Recommendations
Trent ME, Rich M, Austin SB, Gordon CM. 2002. "Quality of life in adolescent girls with
polycystic ovary syndrome." Arch Pediatr Adolesc Med 156 (6): 556-560. doi:
https://doi.org/10.1001/archpedi.156.6.556.
Witchel, S. F., Oberfield, S. E., & Peña, A. S. (2019). Polycystic Ovary Syndrome:
Pathophysiology, Presentation, and Treatment with Emphasis on Adolescent Girls.
Journal of the Endocrine Society, 3(8), 1545–1573. https://doi.org/10.1210/js.2019-
00078.

20
1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MATERNITAS / GINEKOLOGI )

A. IDENTITAS KLIEN
Biodata
a. Nama : Nn. XX
b. Umur : 16 tahun
c. Jenis Kelamin : perempuan
d. Alamat :-
e. Status perkawinan : tidak kawin
f. Agama :-
g. Pendidikan : SMA
h. Pekerjaan : Pelajar
i. No. Register :-
j. Tanggal MRS : 15.09.2021
k. Tanggal Pengkajian : 15.09.2021
l. Diagnosa Medis : PCOS (Polycystic Ovary Syndrome)

Biodata Penanggung jawab

a. Nama :-
b. Umur :-
c. Pendidikan :-
d. Pekerjaan :-
e. Alamat :-

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS
Obesity dan amenorrhea

b. Keluhan saat Pengkajian:

Pasien mengatakan mengalami kenaikan berat badan sejak umur 8 tahun dan secara
signifikan sejak 1 tahun terakhir. Selain itu pasien mengalami amenorrhea sejak 4 bulan
disertai tumbuhnya jerawat serta bulu abnormal di bagian dagu dan dada.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Kronologis sebelum masuk rumah sakit sampai pengkajian, yang meliputi:
Pasien mengatakan mengalami kenaikan berat badan sejak umur 8 tahun dan secara signifikan
sejak 1 tahun terakhir. Sudah konsultasi dengan GP tetapi tidak ada solusi yang konkret. Selain itu
2

pasien mengalami amenorrhea sejak 4 bulan, sudah konsultasi dengan gynekologist di klinik,
diberikan obat hormon tetapi menstruasi belum datang hingga hari ini. Pasien juga mengeluh
munculnya jerawat serta bulu abnormal di bagian dagu dan dada, sudah berkonsultasi dengan
dermatologist dan diberikan cream untuk kulit muka tetapi jerawat tetap ada. Kondisi ini
menyebabkan pasien menjadi introvert, menarik diri dari pergaulan teman sekolah, mengurung diri
di kamar serta sering menangis. Klien terlihat sedih dan bingung. Klien juga mengatakan khawatir
dengan akibat dari kondisi yang dihadapi dimasa depan. Ibu pasien kemudian membawa pasien ke
rumah sakit.

3. Riwayat Peyakit Dahulu

Riwayat penyakit yang diderita sebelumnya, baik itu penyakit menular, menurun atau penyakit
sistem reproduksi.
Menarche terjadi saat usia 14 tahun dalam beberapa bulan teratur kemudian sejak 4 bulan terakhir
terjadi amenorrea. Pada umur 0 sampai 8 tahun, pasien mengalami pertumbuhan yang normal,
tidak ada obesitas dan perubahan pertumbuhan dan perkembangan yang abnormal. Tidak ada
riwayat DM atau hypercholesterolemia.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat yg diderita oleh keluarga, baik penyakit menular atau menurun (penyakit dalam dan
organ reproduksi)
Pasien adalah anak ketiga di keluarga, dua saudara pasien sehat dan tidak mempunyai
penyakit apapun. Ibu dan bapak pasien memiliki berat badan yang normal tetapi keduanya
mempunyai hipertensi, hipercholeterolemia dan gangguan toleransi glukosa. Ibu pasien
menderita gestasional DM selama kehamilan pasien.

b. Genogram (3 generasi ke atas): -

5. Riwayat Kebidanan Masa Lalu

a. Riwayat Haid
1. Menarche: umur 14 tahun
2. Siklus Menstruasi (teratur / tidak teratur), berapa hari: 7 hari kemudian sejak 4 bulan yang
lalu mengalami amenorrea
3. Lama menstruasi 7 hari
4. Volume darah normal
5. Keluhanan saat menstruasi tidak ada

b. Riwayat Perkawinan tidak kawin

1. Status perkawinan
2. Usia saat menikah
3. Lama pernikahan
4. Perkawinan ke berapa

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas BBL: Tidak ada

Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas BBL
Anak Ke
1. Usia kehamilah Spontan / Buatan 1. Perdarahan 1. Jenis kelamin
2. Masalah kehamilan post partum 2. Px.Antropometri
: normal / 3. Hidup / Mati
tidak
3

2. ASI
3. Masalah
saat nifas

c. Riwayat KB: Tidak ada

1. Pernah memakai KB atau Tidak
2. Jenis Kontrasepsi yang dipakai
3. Lama pemakaian KB
4. Keluhan saat pemakaian KB

d. Kelainan Sistem Reproduksi

Adakah penyakit sistem reproduksi yang pernah diderita
Amenorrea sejak bulan Mei 2021 (4 bulan yang lalu), kemudian periksa ke gynecologist diberi
obat hormon tetapi menstruasi tidak kunjung datang.

6. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

1. Kondisi emosi / perasaan klien
 Apa suasana hati yang menonjol pada klien (sedih / gembira)
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya (ya / tdk)
2. Kebutuhan Spiritual Klien:
 Kebutuhan untuk beribadah (terpenuhi / tidak terpenuhi)
 Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya: tidak ada keterangan
 Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual: -
 Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual: -
3. Tingkat Kecemasan Klien: tidak ada keterangan
No Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik
dikaji Ringan Sedang Berat
1 Orintasi terhadap □ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk
Orang, ada reaksi
tempat,waktu
2 Lapang persepsi □ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
3 Kemampuan □ Mampu □ Mampu □Tidak mampu □Tdk
menyelesaikan dengan bantuan ada tanggapan
masalah
4 Proses Berfikir □ Mampu □ Kurang □Tidak mampu □Alur fikiran
berkonsentrasi mampu mengingat dan kacau
dan mengingat mengingat dan berkonsentrasi
dengan baik berkonsentrasi
5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

7. Pola Pemeliharaan Kesehatan

1. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi: tidak ada keterangan

Pemenuhan
No Makan/Minum Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jumlah / Waktu Pagi : …………… Pagi : ……………….
4

Siang : …………. Siang : ……………..

Malam : ………. Malam : …………….
Nasi : …………. Nasi:……………………..
Lauk : ………….. Lauk: …………………….
2. Jenis
Sayur : …………. Sayur : …………………..
Minum : …… Minum/ Infus : ………
3. Pantangan
Kesulitan Makan
4.
/ Minum
Usaha-usaha
5. mengatasi
masalah

2. Pola Eliminasi: Tidak ada keterangan

Pemenuhan
No Sebelum Sakit Saat Sakit
Eliminasi BAB /BAK
Pagi : Pagi :
BAK: ............. BAK: .............
BAB: ............. BAB: ..............
Siang : Siang :
1 Jumlah / Waktu BAK:............ BAK: ............
BAB:............ BAB: ............
Malam : Malam :
BAK: ........... BAK: ............
BAB: ............ BAB: .............
2 Warna
3 Bau
4 Konsistensi
5 Masalah Eliminasi
Cara Mengatasi
6
Masalah

3. Pola istirahat tidur: Tidak ada keterangan

Pemenuhan Istirahat
No Di Rumah Di Rumah Sakit
Tidur
Pagi : ……….. Pagi : …………..
1. Jumlah / Waktu Siang : ……… Siang : ………..
Malam : ……… Malam : ……….

2. Gangguan Tidur

Upaya Mengatasi
3.
Gangguan tidur
Hal Yang Memper-
4.
mudah Tidur
Hal Yang Memper-
5.
mudah bangun
5

4. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene : Tidak ada keterangan

Pemenuhan Personal
No Sebelum Sakit Saat Sakit
Hygiene
Frekuensi Mencuci
1
Rambut
2 Frekuensi Mandi
3 Frekuensi Gosok Gigi
4 Keadaan Kuku

5. Aktivitas Lain: Tidak ada keterangan

Aktivitas Yang
No Di Rumah Di Rumah Sakit
Dilakukan
1.
2.

8. Riwayat sosial ekonomi: Tidak ada keterangan

1. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
Kegiatan kemasyarakatan :…………………………………………
Konflik social yang dialami klien :…………………………………
Teman dekat yang senantiasa siap membantu :………………………
2. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :………………………
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :…………………
9. Pemeriksaan Fisik

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

1. Tensi : 135/84 BB : 83 kg
2. Nadi : 96 x/mn TB : 160 cm
3. RR : 20 BMI: 32.1 kg/m2
4. Suhu : 37.4°C Pasien termasuk : Obese ( Kurus / Ideal / Gemuk )
Lingkar Pinggang: 85cm
B. KEADAAN UMUM: Baik
Puberitas stage: Tanner B4, P4.
Terlihat adanya hirsute (Ferryman-Gallway Score 12-moderate hirsutism pada dagu (score 3), dada
(score 3), pubik (score 4), dan punggung (score 2).

PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( + / – ), Jaringan parut (+ / –), tidak ada

Warna Kulit : Putih

Palpasi : Tekstur (halus / kasar), Turgor / Kelenturan (baik / jelek), Struktur (keriput / tegang),
Lemak subcutan (tebal / tipis), Nyeri tekan (+ / –) pada daerah : tidak ada

2. Pemeriksaan Rambut
Inspeksi dan Palpasi :
6

Penyebaran (merata / tidak), Bau (+ / - ), Rontok ( + / – ), Warna …………...., Alopesia ( + / – )

Rambut kepala normal.
Terdapat hirsutism, adanya pertumbuhan rambut abnormal pada daerah dagu, dada, pubik dan
punggung.
3. Pemeriksaan Kuku: tidak ada keterangan
Inspeksi dan palpasi:
Warna : ……….......
Bentuk : …………..
Kebersihan : …………
CRT : < dari 2 detik / > dari 2 detik
4. Keluhan lain yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Pemeriksaan Kulit :....

PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER: Tidak ada kelainan

1. Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi :
Kesimetrisan ( + /– ), Luka ( + / – ), Perdarahan ( + / - ), oedem ( + / - )
 Palpasi : Nyeri tekan ( + / – )
2. Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
1. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / – )
2. Ekssoftalmus ( + / – ), Endofthalmus ( + / – )
3. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / – ), ptosis ( + / – ), peradangan ( + / – ) luka ( + / – ),
benjolan ( + / – )
4. Bulu mata : ( rontok / tidak )
5. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….
6. reaksi pupil terhadap cahaya
(miosis / midriasis) isokor ( + / – )
7. Kornea : warna …………..
8. Pemeriksaan lapang pandang: Normal / tidak normal
3. Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk …………………......................, Ukuran : ………………,
Warna ………………., Lesi (+ / – ), nyeri tekan ( + / – ), peradangan ( + / – ), penumpukan
serumen ( + / – ).
4. Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan Atau tidak )
Amati meatus : perdarahan ( + / – ), Kotoran ( + / – ) Pembengkakan ( + / – ), pembesaran / polip (
+ / – ), pernafasan cuping hidung ( + / – ).
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
 Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : warna bibir (cianosis / tidak cianosis), lesi ( + / – ), Bibir pecah (+ / – ), Amati gigi
,gusi, dan lidah : Caries ( + / – ), Kotoran ( + / – ), Gigi palsu ( + / – ), stomatitis ( + / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut :………………
 Keluhan lain yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Pemeriksaan Mulut dan faring :
6. Pemeriksaan Wajah
 Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna dan kondisi wajah klien :
………………….., Bentuk wajah klien : ………………….oedem pada wajah ( + / – )
7. Pemeriksaan Leher
 Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
1. Bentuk leher (simetris atau asimetris), massa ( + / – )
7

2. Sternomastoid ( + / – )
3. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / – )
4. Vena jugularis, pembesaran ( + / – )
PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK: Tidak ada kelainan
 Inspeksi
Ukuran payudara ………., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ).
Kulit payudara : warna ………………., lesi ( + / – ), Areola : perubahan warna (+ / – ) warna:
...................................
Putting : ulkus ( + / – ), pembengkakan ( + / – ), cairan abnormal ( + / - )
 Palpasi
Nyri tekan ( + / – ), kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / – )
 Keluhan lain yang terkait dengan Pemeriksaan Payudara dan ketiak :……………………...

PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU: Tidak ada kelainan

 Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan ruas tulang
belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris),
keadaan kulit ……………………..
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / – ), retraksi suprasternal ( + / – ).
Pola nafas : ( Normal / Tidak Normal ) (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes /
Biot’s / Kusmaul)
Amati : batuk ( + / - ) (produktif / kering / darah ).
 Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama). Lebih
bergetar sisi ……………………….
 Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
 Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /kasar ) Area
Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
2. Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / – ), Ronchi ( + / – ), Wheezing ( + / – )
3. Keluhan lain yang dirasakan terkait Pemmeriksaan Torak dan Paru :……………………

PEMERIKSAAN JANTUNG: Tidak ada kelainan

 Inspeksi
Ictus cordis ( + / – ), pelebaran ……..cm
 Palpasi
Palsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….......... ( N = ICS II )
Batas bawah : …………………….. ( N = ICS V)
Batas Kiri : ……………………...... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….......... ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
 Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / – ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / – )
 Keluhan lain terkait dengan jantung :…………………………………………………………
8

PEMERIKSAAN ABDOMEN: Tidak ada kelainan

1. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ), Lesi ( + / - ) dimana
............................................................................................................................................
Massa / Benjolan ( + / – ), Kesimetrisan ( + / – ), luka post operasi ( + / - )
2. Auskultasi
Frekuensi bising usus ……….. x/menit ( N = 5 – 35 x/menit)
3. Palpasi
 Nyeri ( + / - ), Penyebab: ......................................................, skala : .........................., dimana :
............................, Qualitas : ................................., Time : ................................, massa ( + / - ),
 Perkusi abdomen (tympani / hipertympani / pekak / redup)
4. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Abdomen :…………………………......
PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), terdapat pertumbuhan rambut berlebih dengan score
Ferriman-Gallway 4
lesi ( + / – ), eritema ( + / – ), keputihan ( + / – ), peradangan ( + / – ). Lubang uretra: stenosis
/sumbatan ( + / – ), perdarahan ( + / - ) ...........cc
2. Palpasi
Nyeri ( + / - ), masa ( + / - )
3. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Genetalia:
adrenarche dini pada usia 8 tahun kemudian rambut tumbuh secara abnormal
PEMERIKSAAN ANUS: Tidak ada kelainan
 Inspeksi
Tumor ( + / – ), haemorroid ( + / – ), perdarahan ( + / – )
Perineum : jahitan ( + / – ), benjolan ( + / – )
 Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / – ) pemeriksaan Rectal Toucher ……………
PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS ): Tidak ada kelainan
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris)
 Palpasi
Oedem : Tidak ada
Nyeri ( + / - )
Masa ( + / - )
Lakukan uji kekuatan otat :
5 5
5 5

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS: Tidak ada kelainan

 Menguji tingkat kesadaran dengan GCS (Glasgow Coma Scale ): 15
1. Menilai respon membuka mata 4
2. Menilai respon Verbal 5
3. Menilai respon motorik 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sub coma / Coma)
 Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah ( + / -) kejang (
+ / -)
9

Tidak ada kelainan

10. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium hormon

Serum testosterone: 4.3 nmol/l (0.42-2.05)
LH: 11.0 U/I (4.8-10.73)
FSH: 5.9 U/I (3.3-6.06)
Estradiol: 0.18 nmol/l (0.143-0.324)
17-OH progesterone: 2.8 nmol/l (<4.4)
Pemeriksaan glukosa dan lipid
Glukosa: 10.2 mmol/l
Insulin: 113.6 mU/l
Total-Ch: 6.2 mmol/l
HDL-Ch: 0.93 mmol/l
LDL-Ch: 3.7 mmol/l
TG: 4.65 mmol/l
LDL receptor for mutations: negative
Transrectal pelvic ultrasound:
Bilateral polycystic ovaries dengan ukuran pada ovarium kanan 16.0 ml (dalam volume) dan ovarium
kiri 6.8 ml (dalam volume). Normal morphology of the ovaries.

11. Penatalaksanaan
Nutritional therapist
Physiotherapist
Lifestyle intervention for weight reduction dan increase physical activities
Metformin 2.25 g/day (750 mg x 3 p.o)
Dydrogesterone (days 15-24 of the menstrual cycle)

12. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

Tidak ada keterangan

Banyuwangi, 02, November 2021

Mahasiswa

Elisa Indah
 10

ANALISA DATA

Nama Pasien : Nn. XX

No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS: Ansietas
 Klien mengatakan mengalami kenaikan berat
badan yang berlebih, amenorrhea sejak 4
bulan
 Klien mengeluh munculnya jerawat diwajah
yang tidak kunjung sembuh
 Klien mengeluh adanya pertumbuhan rambut
abnormal pada dagu, dada, pubis dan
punggung sejak umur 8 tahun
 Klien mengatakan bingung dan khawatir
dengan akibat kondisi yang dihadapi dimasa
depan
DO:
 Klien terlihat bingung dan gelisah
 Kien terlihat tegang
 Muka pucat
 Konsentrasi berkurang
 Tidak ada kontak mata
 TTV:
Tensi : 135/84 BB : 83 kg
Nadi : 96 x/mn TB : 160 cm
RR : 20 BMI: 32.1 kg/m2
Pasien termasuk : Obese
Lingkar Pinggang: 85cm
2 DS: Gangguan
 Klien mengatakan mengalami kenaikan berat citra tubuh
badan sejak umur 8 tahun dan mengalami
amenorrhea sejak 4 bulan
 Klien mengeluh munculnya jerawat diwajah
yang tidak kunjung sembuh
 Klien mengeluh adanya pertumbuhan rambut
abnormal pada dagu, dada, pubis dan
punggung sejak umur 8 tahun
 Ibu klien mengatakan bahwa klien menjadi
introvert, menarik diri dari pergaulan,
mengurung diri di kamar serta sering
menangis
DO:
 Puberitas stage: Tanner B4, P4.
 Terlihat adanya hirsute (Ferryman-Gallway
Score 12-moderate hirsutism pada dagu
(score 3), dada (score 3), pubik (score 4), dan
punggung (score 2)
 Tensi : 135/84 BB : 83 kg
 Nadi : 96 x/mn TB : 160 cm
 RR : 20 BMI: 32.1 kg/m2
 Pasien termasuk : Obese
Lingkar Pinggang: 85cm
 11

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn. XX

No. Register :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
15.09.2021 Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri
dan krisis maturasional yang dibuktikan dengan merasa
bingung, khawatir dengan akibat kondisi yang dihadapi, sulit
berkonsentrasi, tampak gelisah, tegang, palpitasi, frekuensi
nadi meningkat, tekanan darah meningkat, muka tampak
pucat, kontak mata buruk dan suara bergetar

15.09.2021 Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan

struktur tubuh (obesitas, jerawat, hirsutisme) yang dibuktikan
dengan mengungkapkan ketidaknormalan wajah dan bentuk
tubuh, mengungkapkan kegemukan dan muka penuh dengan
jerawat, adanya rambut abnormal pada dagu, dada dan
punggung, khawatir dan malu terhadap teman dan society,
menarik diri dari pergaulan dan hubungan social berubah
2

pasien mengalami amenorrhea sejak 4 bulan, sudah konsultasi dengan gynekologist di klinik,
diberikan obat hormon tetapi menstruasi belum datang hingga hari ini. Pasien juga mengeluh
munculnya jerawat serta bulu abnormal di bagian dagu dan dada, sudah berkonsultasi dengan
dermatologist dan diberikan cream untuk kulit muka tetapi jerawat tetap ada. Kondisi ini
menyebabkan pasien menjadi introvert, menarik diri dari pergaulan teman sekolah, mengurung diri
di kamar serta sering menangis. Klien terlihat sedih dan bingung. Klien juga mengatakan khawatir
dengan akibat dari kondisi yang dihadapi dimasa depan. Ibu pasien kemudian membawa pasien ke
rumah sakit.

3. Riwayat Peyakit Dahulu

Riwayat penyakit yang diderita sebelumnya, baik itu penyakit menular, menurun atau penyakit
sistem reproduksi.
Menarche terjadi saat usia 14 tahun dalam beberapa bulan teratur kemudian sejak 4 bulan terakhir
terjadi amenorrea. Pada umur 0 sampai 8 tahun, pasien mengalami pertumbuhan yang normal,
tidak ada obesitas dan perubahan pertumbuhan dan perkembangan yang abnormal. Tidak ada
riwayat DM atau hypercholesterolemia.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat yg diderita oleh keluarga, baik penyakit menular atau menurun (penyakit dalam dan
organ reproduksi)
Pasien adalah anak ketiga di keluarga, dua saudara pasien sehat dan tidak mempunyai
penyakit apapun. Ibu dan bapak pasien memiliki berat badan yang normal tetapi keduanya
mempunyai hipertensi, hipercholeterolemia dan gangguan toleransi glukosa. Ibu pasien
menderita gestasional DM selama kehamilan pasien.

b. Genogram (3 generasi ke atas): -

5. Riwayat Kebidanan Masa Lalu

a. Riwayat Haid
1. Menarche: umur 14 tahun
2. Siklus Menstruasi (teratur / tidak teratur), berapa hari: 7 hari kemudian sejak 4 bulan yang
lalu mengalami amenorrea
3. Lama menstruasi 7 hari
4. Volume darah normal
5. Keluhanan saat menstruasi tidak ada

b. Riwayat Perkawinan tidak kawin

1. Status perkawinan
2. Usia saat menikah
3. Lama pernikahan
4. Perkawinan ke berapa

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas BBL: Tidak ada

Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas BBL
Anak Ke
1. Usia kehamilah Spontan / Buatan 1. Perdarahan 1. Jenis kelamin
2. Masalah kehamilan post partum 2. Px.Antropometri
: normal / 3. Hidup / Mati
tidak
3

2. ASI
3. Masalah
saat nifas

c. Riwayat KB: Tidak ada

1. Pernah memakai KB atau Tidak
2. Jenis Kontrasepsi yang dipakai
3. Lama pemakaian KB
4. Keluhan saat pemakaian KB

d. Kelainan Sistem Reproduksi

Adakah penyakit sistem reproduksi yang pernah diderita
Amenorrea sejak bulan Mei 2021 (4 bulan yang lalu), kemudian periksa ke gynecologist diberi
obat hormon tetapi menstruasi tidak kunjung datang.

6. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

1. Kondisi emosi / perasaan klien
 Apa suasana hati yang menonjol pada klien (sedih / gembira)
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya (ya / tdk)
2. Kebutuhan Spiritual Klien:
 Kebutuhan untuk beribadah (terpenuhi / tidak terpenuhi)
 Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya: tidak ada keterangan
 Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual: -
 Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual: -
3. Tingkat Kecemasan Klien: tidak ada keterangan
No Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik
dikaji Ringan Sedang Berat
1 Orintasi terhadap □ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk
Orang, ada reaksi
tempat,waktu
2 Lapang persepsi □ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
3 Kemampuan □ Mampu □ Mampu □Tidak mampu □Tdk
menyelesaikan dengan bantuan ada tanggapan
masalah
4 Proses Berfikir □ Mampu □ Kurang □Tidak mampu □Alur fikiran
berkonsentrasi mampu mengingat dan kacau
dan mengingat mengingat dan berkonsentrasi
dengan baik berkonsentrasi
5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

7. Pola Pemeliharaan Kesehatan

1. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi: tidak ada keterangan

Pemenuhan
No Makan/Minum Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jumlah / Waktu Pagi : …………… Pagi : ……………….
4

Siang : …………. Siang : ……………..

Malam : ………. Malam : …………….
Nasi : …………. Nasi:……………………..
Lauk : ………….. Lauk: …………………….
2. Jenis
Sayur : …………. Sayur : …………………..
Minum : …… Minum/ Infus : ………
3. Pantangan
Kesulitan Makan
4.
/ Minum
Usaha-usaha
5. mengatasi
masalah

2. Pola Eliminasi: Tidak ada keterangan

Pemenuhan
No Sebelum Sakit Saat Sakit
Eliminasi BAB /BAK
Pagi : Pagi :
BAK: ............. BAK: .............
BAB: ............. BAB: ..............
Siang : Siang :
1 Jumlah / Waktu BAK:............ BAK: ............
BAB:............ BAB: ............
Malam : Malam :
BAK: ........... BAK: ............
BAB: ............ BAB: .............
2 Warna
3 Bau
4 Konsistensi
5 Masalah Eliminasi
Cara Mengatasi
6
Masalah

3. Pola istirahat tidur: Tidak ada keterangan

Pemenuhan Istirahat
No Di Rumah Di Rumah Sakit
Tidur
Pagi : ……….. Pagi : …………..
1. Jumlah / Waktu Siang : ……… Siang : ………..
Malam : ……… Malam : ……….

2. Gangguan Tidur

Upaya Mengatasi
3.
Gangguan tidur
Hal Yang Memper-
4.
mudah Tidur
Hal Yang Memper-
5.
mudah bangun
5

4. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene : Tidak ada keterangan

Pemenuhan Personal
No Sebelum Sakit Saat Sakit
Hygiene
Frekuensi Mencuci
1
Rambut
2 Frekuensi Mandi
3 Frekuensi Gosok Gigi
4 Keadaan Kuku

5. Aktivitas Lain: Tidak ada keterangan

Aktivitas Yang
No Di Rumah Di Rumah Sakit
Dilakukan
1.
2.

8. Riwayat sosial ekonomi: Tidak ada keterangan

1. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
Kegiatan kemasyarakatan :…………………………………………
Konflik social yang dialami klien :…………………………………
Teman dekat yang senantiasa siap membantu :………………………
2. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :………………………
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :…………………
9. Pemeriksaan Fisik

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

1. Tensi : 135/84 BB : 83 kg
2. Nadi : 96 x/mn TB : 160 cm
3. RR : 20 BMI: 32.1 kg/m2
4. Suhu : 37.4°C Pasien termasuk : Obese ( Kurus / Ideal / Gemuk )
Lingkar Pinggang: 85cm
B. KEADAAN UMUM: Baik
Puberitas stage: Tanner B4, P4.
Terlihat adanya hirsute (Ferryman-Gallway Score 12-moderate hirsutism pada dagu (score 3), dada
(score 3), pubik (score 4), dan punggung (score 2).

PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( + / – ), Jaringan parut (+ / –), tidak ada

Warna Kulit : Putih

Palpasi : Tekstur (halus / kasar), Turgor / Kelenturan (baik / jelek), Struktur (keriput / tegang),
Lemak subcutan (tebal / tipis), Nyeri tekan (+ / –) pada daerah : tidak ada

2. Pemeriksaan Rambut
Inspeksi dan Palpasi :
6

Penyebaran (merata / tidak), Bau (+ / - ), Rontok ( + / – ), Warna …………...., Alopesia ( + / – )

Rambut kepala normal.
Terdapat hirsutism, adanya pertumbuhan rambut abnormal pada daerah dagu, dada, pubik dan
punggung.
3. Pemeriksaan Kuku: tidak ada keterangan
Inspeksi dan palpasi:
Warna : ……….......
Bentuk : …………..
Kebersihan : …………
CRT : < dari 2 detik / > dari 2 detik
4. Keluhan lain yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Pemeriksaan Kulit :....

PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER: Tidak ada kelainan

1. Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi :
Kesimetrisan ( + /– ), Luka ( + / – ), Perdarahan ( + / - ), oedem ( + / - )
 Palpasi : Nyeri tekan ( + / – )
2. Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
1. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / – )
2. Ekssoftalmus ( + / – ), Endofthalmus ( + / – )
3. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / – ), ptosis ( + / – ), peradangan ( + / – ) luka ( + / – ),
benjolan ( + / – )
4. Bulu mata : ( rontok / tidak )
5. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….
6. reaksi pupil terhadap cahaya
(miosis / midriasis) isokor ( + / – )
7. Kornea : warna …………..
8. Pemeriksaan lapang pandang: Normal / tidak normal
3. Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk …………………......................, Ukuran : ………………,
Warna ………………., Lesi (+ / – ), nyeri tekan ( + / – ), peradangan ( + / – ), penumpukan
serumen ( + / – ).
4. Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan Atau tidak )
Amati meatus : perdarahan ( + / – ), Kotoran ( + / – ) Pembengkakan ( + / – ), pembesaran / polip (
+ / – ), pernafasan cuping hidung ( + / – ).
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
 Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : warna bibir (cianosis / tidak cianosis), lesi ( + / – ), Bibir pecah (+ / – ), Amati gigi
,gusi, dan lidah : Caries ( + / – ), Kotoran ( + / – ), Gigi palsu ( + / – ), stomatitis ( + / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut :………………
 Keluhan lain yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Pemeriksaan Mulut dan faring :
6. Pemeriksaan Wajah
 Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna dan kondisi wajah klien :
………………….., Bentuk wajah klien : ………………….oedem pada wajah ( + / – )
7. Pemeriksaan Leher
 Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
1. Bentuk leher (simetris atau asimetris), massa ( + / – )
7

2. Sternomastoid ( + / – )
3. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / – )
4. Vena jugularis, pembesaran ( + / – )
PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK: Tidak ada kelainan
 Inspeksi
Ukuran payudara ………., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ).
Kulit payudara : warna ………………., lesi ( + / – ), Areola : perubahan warna (+ / – ) warna:
...................................
Putting : ulkus ( + / – ), pembengkakan ( + / – ), cairan abnormal ( + / - )
 Palpasi
Nyri tekan ( + / – ), kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / – )
 Keluhan lain yang terkait dengan Pemeriksaan Payudara dan ketiak :……………………...

PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU: Tidak ada kelainan

 Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan ruas tulang
belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris),
keadaan kulit ……………………..
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / – ), retraksi suprasternal ( + / – ).
Pola nafas : ( Normal / Tidak Normal ) (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes /
Biot’s / Kusmaul)
Amati : batuk ( + / - ) (produktif / kering / darah ).
 Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama). Lebih
bergetar sisi ……………………….
 Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
 Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /kasar ) Area
Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
2. Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / – ), Ronchi ( + / – ), Wheezing ( + / – )
3. Keluhan lain yang dirasakan terkait Pemmeriksaan Torak dan Paru :……………………

PEMERIKSAAN JANTUNG: Tidak ada kelainan

 Inspeksi
Ictus cordis ( + / – ), pelebaran ……..cm
 Palpasi
Palsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….......... ( N = ICS II )
Batas bawah : …………………….. ( N = ICS V)
Batas Kiri : ……………………...... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….......... ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
 Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / – ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / – )
 Keluhan lain terkait dengan jantung :…………………………………………………………
8

PEMERIKSAAN ABDOMEN: Tidak ada kelainan

1. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ), Lesi ( + / - ) dimana
............................................................................................................................................
Massa / Benjolan ( + / – ), Kesimetrisan ( + / – ), luka post operasi ( + / - )
2. Auskultasi
Frekuensi bising usus ……….. x/menit ( N = 5 – 35 x/menit)
3. Palpasi
 Nyeri ( + / - ), Penyebab: ......................................................, skala : .........................., dimana :
............................, Qualitas : ................................., Time : ................................, massa ( + / - ),
 Perkusi abdomen (tympani / hipertympani / pekak / redup)
4. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Abdomen :…………………………......
PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), terdapat pertumbuhan rambut berlebih dengan score
Ferriman-Gallway 4
lesi ( + / – ), eritema ( + / – ), keputihan ( + / – ), peradangan ( + / – ). Lubang uretra: stenosis
/sumbatan ( + / – ), perdarahan ( + / - ) ...........cc
2. Palpasi
Nyeri ( + / - ), masa ( + / - )
3. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Genetalia:
adrenarche dini pada usia 8 tahun kemudian rambut tumbuh secara abnormal
PEMERIKSAAN ANUS: Tidak ada kelainan
 Inspeksi
Tumor ( + / – ), haemorroid ( + / – ), perdarahan ( + / – )
Perineum : jahitan ( + / – ), benjolan ( + / – )
 Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / – ) pemeriksaan Rectal Toucher ……………
PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS ): Tidak ada kelainan
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris)
 Palpasi
Oedem : Tidak ada
Nyeri ( + / - )
Masa ( + / - )
Lakukan uji kekuatan otat :
5 5
5 5

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS: Tidak ada kelainan

 Menguji tingkat kesadaran dengan GCS (Glasgow Coma Scale ): 15
1. Menilai respon membuka mata 4
2. Menilai respon Verbal 5
3. Menilai respon motorik 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sub coma / Coma)
 Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah ( + / -) kejang (
+ / -)