Surgical Safety Checklist
Surgical Safety Checklist
Sebelum Induksi Anastesi/ Sign In Sebelum Insisi Kulit/ Time Out Sebelum Pasien Meninggalkan Kamar Operasi/ Sign Out
Konfirmasi Pasien : Konfirmasi anggota Tim ( Nama dan Peranan ) Perawat melakukan konfirmasi secara verbal bersama dokter
* Identifikasi Pasien dan anestesi
Konfirmasi Nama Pasien Prosedur dan Lokasi Insisi
* Lokasi Operasi Nama prosedur
Antisipasi kejadian Kritis
* Prosedur Instrumen, Verband, Jarum lengkap
Dr. Bedah : Kemungkinan kejadian kritis, Apa
* Persetujuan Tindakan Spesimen telah diberi label
langkah yang dilakukan, berapa lama kemungkinan
Apa ada masalah peralatan yang perlu ditangani
Lokasi operasi sudah ditandai Blood Loss, Antisipasi kehilangan darah?
Dr. Anestesi : Apakah ada hal khusus yang perlu
Mesin anestesi dan obat – obatan lengkap diperhatikan pada pasien?
Pulse Oximeter terpasang dan Berfungsi Perawat : sterilisasi Instrumen telah dikonfirmasi,
Apakah Pasien mempunyai riwayat alergi Apakah ada hal khusus yang perlu diperhatikan pada
Tidak pasien?
Operator/ Dokter Bedah, Dokter Anastesi, Perawat
Ya Antibiotik Profilaksis sudah diberikan 60 menit sebelumnya
melakukan review masalah utama apa yang harus
Kemungkinan kesulitan jalan nafas/ Resiko Aspirasi Ya
diperhatikan untuk penyembuhan dan manajemen
Tidak Tidak
pasien selanjutnya
Ya Apakah Imaging yang diperlukan sudah dipasang ?
Risiko kehilangan darah >500 ml (7ml/ KgBB pada Ya
Anak) Tidak / Not Applicable
Tidak
Ya, Cairan resusitasi atau darah tersedia
Hari, Tanggal : /