KARTU PENDERITA

NO. REGESTER : ……………

NAMA PENDERITA : ………………………………… PUSKESMAS : ………………………………………

USIA : ………… th KECAMATAN : ……………………………………….

JENIS KELAMIN :L/P KAB / KOTA : ………………………………………

TIPE MH : MB / PB PROPINSI : JAWA TIMUR

No. Telp / HP : …………………………………

ALAMAT : …………………………………
 KOMUNIKASI INTERPORSONAL
Dengan Penderita Baru : Dengan Penderita Saat Kunjungan Ulang :

Petugas harus mampu menjadi pendengar yang baik, Pengobatan kusta memerlukan waktu yang lama
siap mendengarkan semua keluhan penderita dan sehingga seringkali penderita bosan, untukitu
memberikan dukungan serta informasi yang positif perlu diingatkan kembali tentang pentingnya
sehingga membuat penderita penuh harapan. minum obat secara teratur sampai dengan selesai.

a. Informasi yang digali difokuskan kepada : a. Informasi yang perlu digali :

 Keluhan yang dirasakan
 Riwayat penyakit
 Riwayat pengobatan yang sudah diberikan
sebelumnya
 Adanaya anggota keluaraga atau tetangga
yang mempunyai gejala serupa
b. Informasi yang perlu diberikan :
b. Informasi yang perlu disampaikan :
 Penyakit kusta ; gejala, peyebab, cara
penularan
 Obat ; cara minum, peyimpanan dan efek
samping
 Tanda-tanda yang harus diwaspadai
 Kapan harus periksa / kontrol kembali
 Perlunya pemeriksaan anggota keluarga
lainnya
 Keluhan yang masih dirasakan
 Perubahan dan permasalahan yang terjadi
setelah mendapat pengobatan
 Cara minum obat
 Efek samping yang mungkin terjadi
 Pentingnya minum obat sampai habis
 Efek samping obat
 Bercak kulit akan hilang setelah 1 atau 2
tahun dan kemungkinan tidak akan hilang
sempurna
 Perubahan kulit akibat obat akan hilang
setelah pengobatan selesai
 Selalu memantau tanda-tanda yang perlu
diwaspadai

Dengan Penderita Cacat Kusta :

Karena stigma dimasyarakat maka penderita cacat kusta akan menarik diri dari pergaulan dan tidak mau
berobat ke pelayanan kesehatan karena takut diketahui orang lain. Oleh karena itu dalam berkomuniksasi
dengan penderita cacat kusta diperlukan empati petugas untuk dapat menggali informasi dari penderita.

Informasi yang perlu digali : keluhan yang masih dirasakan, adanya bercak mati rasa dikulit, riwayat
terjadinya luka atau kecacatan, dan riwayatpengobatan yang sudah diberikan sebelumnya.

Informasi yang perlu diberikan : penyebab timbulnya kecacatan, kecacatan tidak dapat kembali seperti
semula, perawatan diri sesuai jenis kecacatannya, kapan harus periksa / kontrol kembali.
 KLASIFIKASI
PROPINSI : JAWA TIMUR
KABUPATEN / KOTA : ..…………………………………..
PB MB
KECAMATAN : ………………………………………. MDT MULAI TANGGAL : ………………………..
PUSKESMAS : ………………………………………. RFT TANGGAL : ………………………..
TERDAFTAR TANGGAL : ………………………………………. RFC TANGGAL : ………………………..
NO. REGESTER : ………………………………………. DEFAULT / MENINGGAL TGL :………………………
DIPINDAHKAN TANGGAL :…………………….

KETERANGAN TENTANG PENDERITA

NAMA PENDERITA : …………………………………….. ALAMAT : ………………………………………….
NAMA IBU KANDUNG : …………………………………….. DESA : ………………………………………….
JENIS KELAMIN : L/P KECAMATAN : ………………………………………………
UMUR : …………..th KAB / KOTA : ………………………………………………
TEMPAT LAHIR : ………………..………………………. PEKERJAAN : ………………………………………………

CARA PENEMUAN
PENDERITA BARU PENDERITA MASUK KEMBALI
SUKARELA Relaps
PEMERIKSAAN KONTAK SERUMAH Ganti tipe
PEMERIKSAAN KONTAK INTENSIF Masuk Kembali stk default
SURVEI ANAK SEKOLAH Pindahan
LEC / RVS Darimana : ……………………………
LAIN-LAIN

RIWAYAT PENYAKIT
KELAINAN KULIT DIKETAHUI SEJAK : <6 bl 6-11 bl 1 th 2 th >3 th

BENTUK KULIT PERMULAAN : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PERNAH BERGAUL DENGAN PENDERITA KUSTA : YA TIDAK

PERNAH MENDAPAT OBAT KUSTA : YA TIDAK

PERNAH MENDAPAT OBAT PENCEGAHAN KUSTA : YA TIDAK

BILA ADA JAWABAN “YA” BERI KETERANGAN : ………………………………..………………………………………

 KEADAAN SEKARANG (TANGGAL ……………………….)
PEMERIKSAAN KULIT DAN SARAF TEPI
GAMBARKAN KELAINAN-KELAINAN PADA GAMBAR TUBUH

SIMBOL (TANDA KELAINAN)

1. Hipopigmentasi/eritema : 10. Madarosis (alis rontok) :

2. 1Hipo/Anestesi (mati rasa) : 11. Hidung pelana :
3. Tanda no.1 dan 2 : 12. Kontraktur :
4. Infiltrat : 13. Mutilasi :
5. Plaque : 14. Atropi :
6. Nodulus : 15. Drop (lunglai) :
7. Penebalan saraf : 16. Genekomastia :
8. Ulkus : 17. Kelainan lain, sebutkan………
9. Lagopthalmus : Lo …. Mm
 TATALAKSANA DIAGNOSIS

CARDINAL SIGN

ADA RAGU TDK ADA

KUSTA TERSANGKA BUKAN

KUSTA

Jumlah bercak,
penebalan saraf &
gangguan fungsi atau

BTA Observasi
3-6 Bulan

Bercak ≤ 5, Bercak > 5,

ggn fungsi ggn fungsi Cardinal Sign
pada saraf > 1,
1saraf, dan BTA 
&BTA Θ

Ada Tdk ada Ragu

PB MB

RUJUK
PENGOBATAN

Dosis :
Tipe PB < 5 th 5-<10 th 10-<15 th > 15 th Cara minum
Rifampicin Sesuai b300 mg/bl 450 mg/bl 600 mg/bl Didepan petugas
DDS berat 25 mg/hr 50 mg/hr 100 mg/hr Didepan petugas
badan 25 mg/hr 50 mg/hr 100 mg/hr Dirumah

Tipe MB < 5 th 5-<10 th 10-<15 th > 15 th Cara Minum

Rifampicin Sesuai 300 mg/bl 450 mg/bln 600 mg/bln Didepan petugas
berat
DDS badan 25 mg/bl 50 mg/hr 100 mg/hr Dirumah
Clofazimin 100 mg/bln 150 mg/bln 300 mg/bln Didepan petugas
50 mg 50 mg 50 mg/ hari Dirumah
2 x semgg 3 x semgg

Fixed duration :
MB : 12 dosis dalam waktu 12-18 bulan
PB : 6 dosis dalam waktu 6-9 bulan

Dosis MDT untuk anak disesuaikan dengan berat badan :

 Rifampicin : 10 -15 mg / kg bb
 DDS : 1 – 2 mg / kg bb
 Clofazimine : 1 mg / kg bb

6
 KEADAAN CACAT
WAKTU TANGGAL KEADAAN CACAT (WHO ; 0 / 1 / 2) SCORE
PEMERIK- MATA TANGAN KAKI UMUM
SAAN KANAN KIRI KANAN KIRI KANAN KIRI
AWAL MDT
RFT
RFC

Tk Cacat Kelainan
Tingkat 0 Tidak ada kelainan (semua normal)
Tingkat I Mati rasa pada telapak tangan/kaki serta lemah tahanan pada pergelangan
tangan, ibu jari dan jari kelingking.
Tingkat II Lagopthalmus, clawing, mutilasi/absorbsi, ulcus, lemah gerak pada pergelangan
tangan, ibu jari dan jari kelingking serta droop hand & droop foot.

PEMERIKSAAN LAB. PENGOBATAN

TANGGAL TGL. ………….. TGL. …………… JENIS OBAT BULANAN HARIAN
KANAN/ KIRI KANAN/ KIRI RIFAMPICIN
CUPING TELINGA LAMPREN
TANDA DI KULIT 1 DDS
TANDA DI KULIT 2 LAMPREN
Anak < 10 th
Berat badan : ……… Kg

Mengetahui Dokter Puskesmas

Tanggal :
Nama :
Tanda Tangan :

PENGOBATAN MDT
TAHUN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
20…..
20…..
20…..
20…..
20….

7
 PEMERIKSAAN KONTAK SERUMAH (diperiksa setiap tahun)
N NAMA U S PEMERIKSAAN
O KONTAK M E 20….. 20….. 20….. 20….. 20….. KET
U X Tgl Hsl Tgl Hsl Tgl Hsl Tgl Hsl Tgl Hsl
R
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tulislah pada kolom hasil bila :
Ternyata kusta : PB atau MB, Suspect: S dan jika Bukan kusta : -

CATATAN REAKSI RINGAN MAUPUN BERAT

NO TANGGA TIPE REAKSI GEJALA REAKSI PENGOBATAN
L (I ATAU II)
1 2 3 4 5

Keterangan :
Kolom No. 1. Reaksi yang keberapa
2. Tanggal saat menentukan reaksi
3. Tipe reaksi (ringan atau berat)
4. Gejala saat penderita mengalami reaksi
5. Pengobatan

8
 PEMANTAUAN KECACATAN PASCA RFT
(setiap 3 bulan)

Tanggal Mata Tangan Kaki Keterangan

Lagop- Nyeri Kekuatan Otot Gangguan rasa Nyeri saraf Perge- Gangguan rasa
thalmus Ulna Jari V Ibu Perge- raba (titik) Pere- Tibi- Langan Raba (titik)
Jari langan neous alis
Ka/Ki Ka/Ki Ka/Ki Ka/Ki Ka/Ki Kanan Kiri Ka/Ki Ka/Ki Ka/Ki Kana Kiri
n

9
Tanggal Mata Tangan Kaki Keterangan
Lagop- Nyeri Kekuatan Otot Gangguan rasa Nyeri saraf Perge- Gangguan rasa
thalmus Ulna Jari V Ibu Perge- raba (titik) Pere- Tibi- Langan Raba (titik)
Jari langan neous alis
Ka/Ki Ka/Ki Ka/Ki Ka/Ki Ka/Ki Kanan Kiri Ka/Ki Ka/Ki Ka/Ki Kana Kiri
n

10
 CARA PENGISIAN KARTU PENCEGAHAN KECACATAN
(POD / PREVENTION OF DISABILITY)

Lingkarilah jawaban yang benar Keterangan

K : Kuat
Misal : Ya / Tidak
LT : Lemah Tahanan
K /LT / LG / P LG : Lemah Gerak
P : Lumpuh / Paralyse

Perawatan Diri
Apabila dalam pemeriksaan POD ditemukan adanya kecacatan, maka penderita tersebut harus
diajarkan cara merawat diri agar kecacatannya tidak bertambah parah. Berilah tanda rumput
(V) bila telah diajari / telah melakukan perawatan diri.

Mati rasa / kurang rasa

Terasa

C : Clawing / Bengkok tanpa kaku

S : Kontraktur / Kekakuan Sendi

C S
Pemendekan / mutilasi

11
 Ulkus

Kulit pecah

PENCATATAN PENCEGAHAN KECACATAN (POD)

Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………

Kanan Kiri Kanan Kiri
MATA : MATA :
Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya
TANGAN : TANGAN :
Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa raba Rasa raba

KAKI : KAKI :
Nyeri tekan Nyeri tekan
Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya
Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa Raba Rasa Raba

KESIMPULAN PEMERIKSAAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN

1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya 1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya
2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya 2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya
3. Adakah kemunduran kekuatan otot 3. Adakah kemunduran kekuatan otot
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6
bulan terakhir ? Tidak / Ya bulan terakhir ? Tidak / Ya

12
5. Adakah lagopthalmus terjadi
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
6. Adakah Bercak Reaksi disekitar
saraf tepi ? Tidak / Ya
Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan
perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip
penanganan reaksi
Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ?
Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?
5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum
6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf
tepi ? Tidak / Ya
Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan
perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip
penanganan reaksi
Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ?
Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?

PENCATATAN PENCEGAHAN KECACATAN (POD)

Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………
Kanan Kiri Kanan Kiri
MATA : MATA :
Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya
TANGAN : TANGAN :
Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa raba Rasa raba

KAKI : KAKI :
Nyeri tekan Nyeri tekan
Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya
Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa Raba Rasa Raba

KESIMPULAN PEMERIKSAAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN

1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya 1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya
2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya 2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya
3. Adakah kemunduran kekuatan otot 3. Adakah kemunduran kekuatan otot
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6
bulan terakhir ? Tidak / Ya bulan terakhir ? Tidak / Ya

13
5. Adakah lagopthalmus terjadi
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf
tepi ? Tidak / Ya
Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan
perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip
penanganan reaksi
Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ?
Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?
5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum
6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf
tepi ? Tidak / Ya
Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan
perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip
penanganan reaksi
Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ?
Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?

14
 PENCATATAN PENCEGAHAN KECACATAN (POD)
Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………
Kanan Kiri Kanan Kiri
MATA : MATA :
Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya
TANGAN : TANGAN :
Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa raba Rasa raba

KAKI : KAKI :
Nyeri tekan Nyeri tekan
Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya
Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa Raba Rasa Raba

KESIMPULAN PEMERIKSAAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN

1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya 1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya
2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya 2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya
3. Adakah kemunduran kekuatan otot 3. Adakah kemunduran kekuatan otot
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6
bulan terakhir ? Tidak / Ya bulan terakhir ? Tidak / Ya
5. Adakah lagopthalmus terjadi 5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
6. Adakah Bercak Reaksi disekitar 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf
saraf tepi ? Tidak / Ya tepi ? Tidak / Ya
Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan
perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip
penanganan reaksi penanganan reaksi
Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ?
Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?

15
 PENCATATAN PENCEGAHAN KECACATAN (POD)
Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………
Kanan Kiri Kanan Kiri
MATA : MATA :
Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya
TANGAN : TANGAN :
Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa raba Rasa raba

KAKI : KAKI :
Nyeri tekan Nyeri tekan
Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya
Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa Raba Rasa Raba

KESIMPULAN PEMERIKSAAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN

1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya 1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya
2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya 2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya
3. Adakah kemunduran kekuatan otot 3. Adakah kemunduran kekuatan otot
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6
bulan terakhir ? Tidak / Ya bulan terakhir ? Tidak / Ya
5. Adakah lagopthalmus terjadi 5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf
tepi ? Tidak / Ya tepi ? Tidak / Ya
Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan
perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip
penanganan reaksi penanganan reaksi
Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ?
Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?

16
 PENCATATAN PENCEGAHAN KECACATAN (POD)
Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………
Kanan Kiri Kanan Kiri
MATA : MATA :
Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya
TANGAN : TANGAN :
Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa raba Rasa raba

KAKI : KAKI :
Nyeri tekan Nyeri tekan
Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya
Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa Raba Rasa Raba

KESIMPULAN PEMERIKSAAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN

1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya 1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya
2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya 2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya
3. Adakah kemunduran kekuatan otot 3. Adakah kemunduran kekuatan otot
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6
bulan terakhir ? Tidak / Ya bulan terakhir ? Tidak / Ya
5. Adakah lagopthalmus terjadi 5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf
tepi ? Tidak / Ya tepi ? Tidak / Ya
Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan
perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip
penanganan reaksi penanganan reaksi
Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ?
Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?

17
 PENCATATAN PENCEGAHAN KECACATAN (POD)
Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………
Kanan Kiri Kanan Kiri
MATA : MATA :
Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya
TANGAN : TANGAN :
Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa raba Rasa raba

KAKI : KAKI :
Nyeri tekan Nyeri tekan
Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya
Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa Raba Rasa Raba

KESIMPULAN PEMERIKSAAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN

1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya 1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya
2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya 2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya
3. Adakah kemunduran kekuatan otot 3. Adakah kemunduran kekuatan otot
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6
bulan terakhir ? Tidak / Ya bulan terakhir ? Tidak / Ya
5. Adakah lagopthalmus terjadi 5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf
tepi ? Tidak / Ya tepi ? Tidak / Ya
Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan
perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip
penanganan reaksi penanganan reaksi
Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ?
Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?

18
 PENCATATAN PENCEGAHAN KECACATAN (POD)
Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………
Kanan Kiri Kanan Kiri
MATA : MATA :
Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya
TANGAN : TANGAN :
Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa raba Rasa raba

KAKI : KAKI :
Nyeri tekan Nyeri tekan
Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya
Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa Raba Rasa Raba

KESIMPULAN PEMERIKSAAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN

1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya 1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya
2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya 2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya
3. Adakah kemunduran kekuatan otot 3. Adakah kemunduran kekuatan otot
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6
bulan terakhir ? Tidak / Ya bulan terakhir ? Tidak / Ya
5. Adakah lagopthalmus terjadi 5. Adakah lagopthalmus terjadi
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
6. Adakah Bercak Reaksi disekitar 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf
saraf tepi ? Tidak / Ya tepi ? Tidak / Ya
Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan
perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip
penanganan reaksi penanganan reaksi
Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ?
Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?

19
 PENCATATAN PENCEGAHAN KECACATAN (POD)
Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………
Kanan Kiri Kanan Kiri
MATA : MATA :
Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya
TANGAN : TANGAN :
Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa raba Rasa raba

KAKI : KAKI :
Nyeri tekan Nyeri tekan
Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya
Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa Raba Rasa Raba

KESIMPULAN PEMERIKSAAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN

1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya 1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya
2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya 2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya
3. Adakah kemunduran kekuatan otot 3. Adakah kemunduran kekuatan otot
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6
bulan terakhir ? Tidak / Ya bulan terakhir ? Tidak / Ya
5. Adakah lagopthalmus terjadi 5. Adakah lagopthalmus terjadi
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
6. Adakah Bercak Reaksi disekitar 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf
saraf tepi ? Tidak / Ya tepi ? Tidak / Ya
Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan
perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip
penanganan reaksi penanganan reaksi
Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ?
Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?

20
 PENCATATAN PENCEGAHAN KECACATAN (POD)
Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………
Kanan Kiri Kanan Kiri
MATA : MATA :
Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya
TANGAN : TANGAN :
Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa raba Rasa raba

KAKI : KAKI :
Nyeri tekan Nyeri tekan
Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya
Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa Raba Rasa Raba

KESIMPULAN PEMERIKSAAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN

1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya 1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya
2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya 2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya
3. Adakah kemunduran kekuatan otot 3. Adakah kemunduran kekuatan otot
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6
bulan terakhir ? Tidak / Ya bulan terakhir ? Tidak / Ya
5. Adakah lagopthalmus terjadi 5. Adakah lagopthalmus terjadi
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
6. Adakah Bercak Reaksi disekitar 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf
saraf tepi ? Tidak / Ya tepi ? Tidak / Ya
Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan
perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip
penanganan reaksi penanganan reaksi
Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ?
Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?

21
 PENATALAKSANAAN REAKSI KUSTA

PRINSIP PENANGANAN REAKSI

1. ISTIRAHAT / IMMOBILISASI.

2. SYMPTOMATIS

3. ATASI FAKTOR PENCETUS

4. MDT DITERUSKAN DENGAN DOSIS SAMA (BILA MASIH MDT)

5. PEMBERIAN OBAT ANTI REAKSI

6. PEMBERIAN LAMPRENE UNTUK ENL BERULANG

“SETIAP ADA KEJADIAN REAKSI BERAT HARUS LAPOR KE DOKTER PUSKESMAS”

UNTUK REAKSI RINGAN HANYA NO. : 1, 2, 3 DAN 4

FAKTOR PENCETUS REAKSI

1. PENDERITA DALAM KONDISI LEMAH

2. KEHAMILAN DAN SETELAH MELAHIRKAN

3. SESUDAH MENDAPAT IMUNISASI

4. INFEKSI (MALARIA, INFEKSI PADA GIGI, BISUL, KECACINGANDLL)

5. STRES FISIK DAN MENTAL

6. KURANG GIZI

22
 FORM EVALUASI PENGOBATAN PREDNISON
Mulai MDT/RFT tanggal :……………………
Anamnese Riwayat terjadinya Reaksi : …………………………………………………………………………………………
…………………...……………………………………………………………………………………………………………………
Indikasi Pemberian Prednison Saran
Kesimpulan pemeriksaan: Pemberian prednison :
1. Adakah bercak yang pecah / nodule ( dosis tunggal)
yang pecah ? Tidak / Ya - 40 mg selama 2 Minggu
2. Adakah nyeri tekan pada saraf ? Tidak / Ya - 30 mg selama 2 Minggu
3. Apakah kekuatan otot berkurang dalam - 20 mg selama 2 Minggu
waktu kurang dari 6 bulan terakhir ? Tidak/Ya - 15 mg selama 2 Minggu
4. Apakah rasa raba berkurang dalam waktu - 10 mg selama 2 Minggu
kurang dari 6 bulan terakhir ? Tidak/Ya - 5 mg selama 2 Minggu
5. Apakah ada lagophthalmus baru terjadi Perawatan diri baru diberikan bila keadaan
dalam waktu kurang dari 6 bulan terakhir ? Tidak/Ya penderita sudah membaik
6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf tepi ? Tidak/Ya

Mengetahui Dokter Puskesmas

Tanggal :
Nama :
Tanda Tangan :

Petunjuk cara mengisi

Kolom 2 : berapa mm celah Kolom 2 – 13 : hanya diisi kelainan yang ada
Kolom 3,9 10 : (++) bila nyeri spontan atau bila diraba sangat nyeri; Kolom 4,5,6,11 :diisi LT, LG, P
(+) bila digulirkan nyeri ;
( +) bila ditekan nyeri. Kolom 14 : diisi kelainan organ kulit yang ada
Kolom 7,8,12,13 : ( hari I ) beri tanda pada titik yang mati rasa. Kolom 15 : diisi jenis obat, dosis & lama(hari) pemberian
Tangan Kaki
Tanggal Mata Nyeri Kekuatan Otot Nyeri saraf Keku- Dosis Ket
Lagoph Gangguan Rasa atan Gangguan Rasa Obat &
saraf Jari 5 Ibu pergel Pero Tib.
thalmus Raba (titik) otot Raba (titik) lamanya
ulnar jari neus Pos
Ka Ka Ka Ka Ka Kanan Kiri Ka Ka Ka Kanan Kiri
Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki
27/7/17 LO 40 MG
2MGG

23
 Tangan Kaki
Tanggal Mata Nyeri Kekuatan Otot Nyeri saraf Keku- Dosis Ket
Lagoph Gangguan Rasa atan Gangguan Rasa Obat &
saraf Jari 5 Ibu pergel Pero Tib.
thalmus Raba (titik) otot Raba (titik) lamanya
ulnar jari neus Pos
Ka Ka Ka Ka Ka Kanan Kiri Ka Ka Ka Kanan Kiri
Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki

24
 Tangan Kaki
Tanggal Mata Nyeri Kekuatan Otot Nyeri saraf Keku- Dosis Ket
Lagoph Gangguan Rasa atan Gangguan Rasa Obat &
saraf Jari 5 Ibu pergel Pero Tib.
thalmus Raba (titik) otot Raba (titik) lamanya
ulnar jari neus Pos
Ka Ka Ka Ka Ka Kanan Kiri Ka Ka Ka Kanan Kiri
Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki

25
 FORM EVALUASI PENGOBATAN PREDNISON
Mulai MDT/RFT tanggal :……………………
Anamnese Riwayat terjadinya Reaksi : …………………………………………………………………………………………
…………………...……………………………………………………………………………………………………………………
Indikasi Pemberian Prednison Saran
Kesimpulan pemeriksaan: Pemberian prednison :
7. Adakah bercak yang pecah / nodule ( dosis tunggal)
yang pecah ? Tidak / Ya - 40 mg selama 2 Minggu
8. Adakah nyeri tekan pada saraf ? Tidak / Ya - 30 mg selama 2 Minggu
9. Apakah kekuatan otot berkurang dalam - 20 mg selama 2 Minggu
waktu kurang dari 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya - 15 mg selama 2 Minggu
10. Apakah rasa raba berkurang dalam waktu - 10 mg selama 2 Minggu
kurang dari 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya - 5 mg selama 2 Minggu
11. Apakah ada lagophthalmus baru terjadi Perawatan diri baru diberikan bila keadaan
dalam waktu kurang dari 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya penderita sudah membaik
12. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf tepi ? Tidak / Ya

Mengetahui Dokter Puskesmas

Tanggal :
Nama :
Tanda Tangan :

Petunjuk cara mengisi

Kolom 2 : berapa mm celah Kolom 2 – 13 : hanya diisi kelainan yang ada
Kolom 3,9 10 : (++) bila nyeri spontan atau bila diraba sangat nyeri; Kolom 4,5,6,11 :diisi LT, LG, P
(+) bila digulirkan nyeri ;
( +) bila ditekan nyeri. Kolom 14 : diisi kelainan organ kulit yang ada
Kolom 7,8,12,13 : ( hari I ) beri tanda pada titik yang mati rasa. Kolom 15 : diisi jenis obat, dosis & lama(hari) pemberian
Tangan Kaki
Tanggal Mata Nyeri Kekuatan Otot Nyeri saraf Keku- Dosis Ket
Lagoph Gangguan Rasa atan Gangguan Rasa Obat &
saraf Jari 5 Ibu pergel Pero Tib.
thalmus Raba (titik) otot Raba (titik) lamanya
ulnar jari neus Pos
Ka Ka Ka Ka Ka Kanan Kiri Ka Ka Ka Kanan Kiri
Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki

26
 Tangan Kaki
Tanggal Mata Nyeri Kekuatan Otot Nyeri saraf Keku- Dosis Ket
Lagoph Gangguan Rasa atan Gangguan Rasa Obat &
saraf Jari 5 Ibu pergel Pero Tib.
thalmus Raba (titik) otot Raba (titik) lamanya
ulnar jari neus Pos
Ka Ka Ka Ka Ka Kanan Kiri Ka Ka Ka Kanan Kiri
Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki

27
 Tangan Kaki
Tanggal Mata Nyeri Kekuatan Otot Nyeri saraf Keku- Dosis Ket
Lagoph Gangguan Rasa atan Gangguan Rasa Obat &
saraf Jari 5 Ibu pergel Pero Tib.
thalmus Raba (titik) otot Raba (titik) lamanya
ulnar jari neus Pos
Ka Ka Ka Ka Ka Kanan Kiri Ka Ka Ka Kanan Kiri
Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki

28