.

Konsep asuhan keperawatan

1. Pengkajian klien pada 4 jam sampai 3 hari pascapartum

a. Aktivitas/istirahat

Insomnia mungkin teramati

b. Sirkulasi

Episode diaforetik lebih sering terjadi pada malam hari

c. Integritas ego

Peka rangsang, takut/menangis (postpartum blues sering terlihat kira-kira 3 hari setelah

melahirkan)

d. Eliminasi

Diuresis diantara hari ke-2 dan ke-5

e. Makanan/cairan

Kehilangan nafsu makan mungkin dikeluhkan kira-kira hari ke-3

f. Nyeri/ketidaknyamanan

Nyeri tekan payudara/pembesaran dapat terjadi diantara hari ke-3 sampai hari ke-5 pascapartum

g. Seksualitas

Uterus 1 cm di atas umbilikus pada 12 jam setelah melahirkan, menurun kira-kira 1 lebar jari

setiap harinya.

Lochea rubra berlanjut sampai hari ke-2 sampai ke-3, berlanjut lochea serosa dengan aliran

tergantung pada posisi (misal, rekumben versus ambulasi berdiri) dan aktivitas (misal,

menyusui).

Payudara memproduksi kolostrum 48 jam pertama, berlanjut pada susu matur, biasanya pada

hari ke-3 mungkin lebih dini, tergantung kapan menyusui dimulai.

 Pengkajian Ibu Post Partum 2 sampai 4 jam (hari pertama) :

a. Riwayat kehamilan dan persalinan GPA

b. Suhu : 36,2ºC - 38ºC

c. Nadi : 50-70 denyut/menit

d. Tekanan darah : 110/70 mmHg – 120/80 mmHg

e. Tingkat energi : euphoria, senang atau letih, dapat memperlihatkan

kebutuhan untuk tidur

f. Rahim : setinggi umbilicus atau sedikit dibawahnya, padat

g. Lochea : rubra, moderat, sedikit bekuan, tercium bau seperti cairan menstruasi normal

h. Perineum : edema, bersih, utuh, tepi episiotomi

i. Tungkai : edema pretibial atau di telapak kaki, tanda Homan negative

j. Payudara : tetap lunak jika dipalpasi, kolostrum dapat dikeluarkan

k. Nafsu makan : baik, dapat minta tambah, makanan ringan

l. Eliminasi : BAK mencapai 300ml, BAB biasanya belum

m. Rasa tidak nyaman : rasa sakit yang menyeluruh didaerah perineum, hemoroid, nyeri pasca

melahirkan (Bobak, 2004, hlm.524).

2. Diagnosa dan Intervensi

a. Nyeri (akut/ketidaknyamanan) berhubungan dengan trauma mekanis, edema/pembesaran

jaringan atau distensi, efek-efek hormonal.

Tujuan : nyeri dapat berkurang setelah dilakukan tindakan

keperawatan

KH: mengidentifikasikan dan menggunakan intervensi untuk mengatasi

ketidaknyamanan dengan tepat

Intervensi :
1) Tentukan adanya, lokasi, dan sifat ketidaknyamanan. Tinjau ulang persalinan dan catatan

kelahiran

2) Inspeksi perbaikan perineum dan episiotomi. Perhatikan edema, ekimosis, nyeri tekan lokal,

eksudat purulen, atau kehilangan perlekatan jahitan

3) Berikan kompres panas lembab selama 20 menit setelah 24 jam pertama pascapartum

4) Anjurkan duduk dengan otot gluteal terkontraksi di atas perbaikan episiotomi

5) Kaji nyeri tekan uterus, tentukan adanya dan frekuensi/intensitas afterpain

6) Anjurkan klien berbaring tengkurap dengan bantal di bawah abdomen.

7) Inspeksi payudara dan jaringan puting, kaji adanya pembesaran atau puting pecah-pecah

8) Kolaborasi pemberian analgetik

b. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan atau kerusakan kulit, penurunan hb,

prosedur invasif, peningkatan pemajanan lingkungan, ruptur ketuban lama, dan malnutrisi.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, infeksi tidak tejadi

pada klien

KH: mendemonstrasikan teknik-teknik untuk menurunkan risiko atau

meningkatkan penyembuhan, menunjukan luka yang bebas dari drainase

purulen, bebas dari\ infeksi, tidak febris, dan mempunyai aliran lochea dan karakter normal

Intervensi :

1) Kaji catatan pranatal dan intranatal, perhatikan frekuensi pemeriksaan vagina dan komplikasi

seperti ketuban pecah dini, persalinan lama, laserasi, hemoragi, dan tertahannya plasenta

2) Pantau suhu dan nadi dengan rutin dan sesuai indikasi, catat tanda-tanda menggigil, anoreksia,

atau malaise
 3) Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus, perhatikan perubahan involusional atau adanya nyeri tekan

uterus ekstrem

4) Catat jumlah dan bau rabas lochea atau perubahan pada kemajuan normal dari rubra menjadi

serosa

5) Evaluasi kondisi puting, perhatikan adanya pecah-pecah, kemerahan, atau nyeri tekan

6) Inspeksi sisi perbaikan episiotomi setiap 8 jam, perhatikan nyeri tekan berlebihan, kemerahan,

eksudat purulen, edema, sekatan pada garis sutura (kehilangan perlekatan), atau adanya laserasi

7) Perhatikan frekuensi/jumlah berkemih

8) Kaji terhadap tanda-tanda infeksi saluran kemih atau sistitis (misalnya, peningkatan frekuensi,

dorongan, atau disuria)

9) Berikan informasi tentang makanan pilihan tinggi protein, vitamin C, dan zat besi. Anjurkan

klien untuk meningkatkan masukan cairan sampai 2000 ml/hari

c. Resiko gangguan laktasi berhubungan dengan kurang pengetahuan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan gangguan laktasi tidak terjadi

KH : mengungkapkan pemahaman tentang proses / situasi menyusui

mendemonstrasikan teknik efektif dari menyusui

menunjukkan keputusan rebuman menyusui satu sama lain

Intervensi :

1) Kaji pengetahuan dan pengalaman klien tentang menyusui sebelumnya

2) Temukan sistem pendukung yang tersedia pada klien dan sikap pasangan keluarga

3) Berikan informasi ferbal dan tertulis mengenai fisiologi dan keuntungan menyusui. Perawatan

puting dan payudara, kebutuhan diet khusus dan faktor-faktor yang memudahkan atau

menganggu keberhasilan menyusui

 4) Demostrasikan dan tinjau ulang teknik menyusui, perhatikan posisi bayi selama menyusu dan

lama menyusu

5) Kaji putting klien, anjurkan klien melihat putting setiap habis menyusui

6) Anjurkan klien untuk mengeringkan putting dengan udara selama 20-30 menit setelah menyusui

7) Instruksikan : klien menghindari penggunaan sabun / pengunaan bantal, bra berlapis plastik dan

mengganti pembalut bila basah / lembab

8) Instruksikan klien menghindari penggunaan pelindung putting kecuali secara khusus

diidentifikasi

9) Berikan pelindung puting payudara khusus (misalnya : pelindung eschmann) untuk klien

menyusi dengan puting masuk / datar. Anjurkan penggunaan kompres es sebelum menyusui dan

latihan putting dengan memutar diantara ibu jari dan jari tengah mengunakan teknik hoffman

d. Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot (diastesis rekti) efek-efek progesterone,

dehidrasi, kelebihan analgesia / anestesi, diare persalinan, kurang masukan, nyeri personal irektal

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak mengalami gangguan eliminasi konstipasi

KH : melakukan kembali defekasi yang biasa optimal dalam 4 hari setelah kelahiran

Intervensi :

1) Auskultasi adanya bising usus, perhatikan kebiasaan pengosongan normal atau diastatis rekti

2) Kaji terhadap adanya hemoroid

3) Berikan informasi diet yang tepat tentang pentingnya makanan kasar, peningkatan cairan dan

upata membuat pengosongan normal

4) Anjurkan peningkatan tingkat aktivitas dan ambulasi sesuai toleransi

5) Kaji episiotomi, perhatikan adanya laserasi dan derajat keterlibatan jaringan

 e. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar, mengenai perawatan dari dan perawatan bayi)

berhubungan dengan kurang informasi.

Tujuan : pengetahuan klien meningkat setelah dilakukan tindakan keperawatan

KH : mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan belajar individu,

mengungkapkan pemahaman tentang perubahan fisiologis kebutuhan individu

dan bayi

Intervensi :

1) Tentukan persepsi klien tentang masalah dan kebutuhan

2) Pastikan pemahaman tentang perubahan fisik normal dalam 1 minggu setelah pulang. Berikan

informasi tentang tindakan-tindakan yang tepat yang diambil bila masalah timbul

3) Berikan informasi sesuai kebutuhan tentang tanda dan gejala berkenaan dengan endoptritis,

mastitis, infeksi insisi dan saluran kemih dan kebutuhan untuk memberitahu pemberi layanan

kesehatan

4) Mengenali kembali siklus menstruasi ovulasi dan koitus sexual

5) Diskusikan rencana penggunaan kontrasepsi

6) Berikan informasi mengenai perubahan fisiologi pada respon sexual post partum

7) Kuatkan informasi sesuai kebutuhan untuk klien menyusui mengenai fisiologis laktasi, masalah

diet, perawatan puting dari buku atau bahan tulis lainnya

8) Tinjau ulang kebutuhan nutrisi untuk klien menyusui atau tidak menyusui termasuk informasi

akan kebutuhan kalori, protein, zat besi dan vitamin C (Doenges, 2001, hlm.387-410).