Fisiologi Cairan Tubuh

Nurita Dian Kestriani SS, dr., SpAn KIC

DISTRIBUSI CAIRAN TUBUH

Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 145–157

Kompartemen tubuh dan
distribusi pada masing2 kompartemen
ECF endothel
I TBW =
Na N
Cell Membrane Na-K T 60% X BW (M)
ATP ase R 50% X BW (F)
K A
ICF
water water V
A ICF : 2/3 TBW
40% TBWwater
nucleus water S ECF: 1/3 TBW
C ISF:3/4 ECF
ICF ISF U
L IV:1/4 ECF
A
R THIRD SPACE
??
ICF ECF = ISF+IV
 JUMLAH CAIRAN
JUMLAH
UMUR JENIS KELAMIN
( % BB)
0 – 1 bulan 75,7
1 – 12 bulan 64,5
1 – 10 tahun 61,7
10 – 16 tahun Laki 58,9
Perempuan 57,3
17 – 19 tahun Laki 60,6
Perempuan 50,2
40 – 59 tahun Laki 54,7
Perempuan 46,7
> 60 tahun Laki 51,5
Perempuan 45,5
 Body Fluids/ Water
• Provide transportation of nutrients, oxygen to
cells

• Carry waste products away from cells

• Provide environtment for electrolyte chemical

reactions to occur
 Ionic Composition of Body Fluids
Electrolyte Plasma (mEq/L) Plasma water Interstitial Intracellular
(molarity) (mEq/kg)(molality) Fluid (mEq/L) Fluid (mEq/L)

Cations
Sodium 142 153 145 10
Potassium 4 4.3 4 160
Calcium 5 5.4 5 2
Magnesium 2 2.2 2 26
Total Cations 153 165 156 198
Anions
Chloride 101 108.5 114 3
Bicarbonate 27 29 31 10
Phospahate 2 2.2 2 100
Sulphate 1 1 1 20
Organic acid 6 6.5 7
Protein 16 17 1 65
Total Anions 153 165 156 198
 Pergerakan cairan & Molekul
• Osmosis
• Difusi
• Filtrasi
• Transpor aktif
 Sifat Cairan Berdasar Tonisitas

1. ISOTONIS : osmolaritas : 285 mOsmol/L

2. HIPOTONIS : osmolaritas : < 285 mOsmol/L

3. HIPERTONIS : osmolaritas : > 285 mOsmol/L

13
Ruptured
Swelling
cell
cell
 Keseimbangan cairan intravaskular dan
interstisial

• Starling Hypothesis

• Endothelial Glycocalyx Layer

HIPOTESA STARLING (1896)
• Recall Starling’s Law of the Capillaries which explains
fluid and solute movements from Ch. 19

Dalam keadaan normal terjadi “perembesan” cairan

dari intravaskuler ke ekstravaskuler.
SISTEM LIMFE DI KAPILER

Sistem limfe mencegah

terjadinya penumpukan cairan di
interstitial sehingga tidak terjadi
edema.
“Double Barrier Concept”
ENDOTHELIAL GLYCOCALYX LAYER
(EGL)
• Lapisan yang melapisi bagian dalam endothel.
• Ketebalan lapisan : 50 nm.
• Terdiri dari :
– Proteoglycan sulfat
– Hyaluronan
– Glycoprotein
– Protein plasma
 FUNGSI EGL
• Fungsi barier kapiler
• Mencegah adhesi leucocyte dan agregasi
thrombocyte.
• Mencegah terjadinya reaksi inflamasi.
• Mencegah terjadinya edema.
PERTANYAAN?
 Terapi Cairan

RESUSITASI RUMATAN

Kristaloid Koloid Elektrolit NUTRISI

PERBAIKAN

Mengganti kehilangan 1. Kebutuhan normal

akut (perdarahan, (IWL + urin+ feses)
GI loss, rongga ke-3) 2. Dukungan nutrisi
29
 RESUSITASI
Agar volume intra vaskuler tetap cukup,
sehingga preload cukup → stroke volume cukup →
diharapkan perfusi adekwat

RUMATAN

Yaitu memenuhi kebutuhan tubuh karena fungsi

saluran cerna terganggu (sehingga tidak bisa
mencukupi kebutuhan tubuh).

30
Pemberian cairan akan berpengaruh terhadap :

§ Keseimbangan elektrolit
§ Osmolalitas
§ Keseimbangan asam – basa
§ Fungsi koagulasi

31
Jenis-jenis Cairan ( berdasarkan isinya )
1. CAIRAN KRISTALOID
Cairan yg.berisi partikel kecil ( < 30.000 dalton atau Φ <
1 nm) sehingga mudah menembus dinding pembuluh
darah (Saline, RL , RS)

2. CAIRAN KOLOID
Cairan yg.berisi partikel dg.BM besar ( > 30.000 dalton
atau Φ ≥ 1 – 100 nm ) sehingga tak mudah menembus
dinding pembuluh darah (dextran, albumin, HES )

3. CAIRAN NUTRISI
Cairan yg berisi bahan nutrisi KH, lemak, protein (sendiri
atau campuran)

32
 Dampak Pemberian Cairan
(Efek Volume)
Bertahan lama berada dalam pembuluh darah atau cepat keluar pembuluh darah

Tergantung jenis dan sifat cairan:

• Kristaloid atau koloid
• Hipotonis, isotonis, atau hipertonis
• Iso-onkotik atau hiper-onkotik
33
 Sifat Cairan Berdasar Tonisitas

1. ISOTONIS : osmolaritas : 285 mOsmol/L

2. HIPOTONIS : osmolaritas : < 285 mOsmol/L

3. HIPERTONIS : osmolaritas : > 285 mOsmol/L

34
 Cairan untuk Resusitasi
• Tujuan utama : mengisi volume intravaskuler
secara cepat kemudian mengisi ke interstisial
dan intraselular secara bertahap
• Cairan yang lama bertahan di intravaskuler à
mempertahankan fungsi sirkulasi lebih baik
• Komposisi cairan sebaiknya tidak banyak
mempengaruhi keseimbangan elektrolit,
status asam–basa, koagulasi, & osmolalitas
• Dikenal sebagai TERAPI VOLUME

35
Jenis Cairan untuk Resusitasi

•Kristaloid
•Koloid

36
37
 Jenis Cairan Kristaloid

• NaCl 0.9% ( Normal Saline )

• Ringer Lactate ( RL, balance solution )
• Ringer Asetat
• Ringerfundin

38
Cairan Kristaloid yang Digunakan untuk Terapi

Nama Jenis Na Cl Ca Mg K Laktat/Acetat Lain2

Cairan e/Malate

NS 154 154 - - - - -

RL 138 112 4 - 5 Laktat 28

Ringerfundin 140 127 2.5 1 4 Acetate

24/Malate 5
Ringer Acetate 138 112 4 - 5 Acetat

39
Cairan Kristaloid dengan Berbagai Tingkat Tonisitas
[mmol/l] NS Ringer RL RA Ringer Fundin Plasma
Na+ 154 147 130 130 140 142
K+ 4.0 4 4 4.0 4.5
Ca2+ 2.25 2.7 2.7 2.5 2.5
Mg2+ 1.0 1.0 0.85
Cl- 154 156 108.7 108.7 127 103
HCO3 24
Lactate- -- -- 28.0 -- -- 1.5
Acetate- -- -- -- 28.0 24.0
Malate2- -- -- -- -- 5.0
BEpot -24 -24 3.0 2.5 0 0±2

Tonisitas
[mOsm/l] 304 309 273 273.4 304 308
[mOsm/lkg) 286 256 256 286 288
40
 Balanced Crystalloid

Larutan yang ditambah dengan anion

organik yang stabil (lactate, maleat,
gluconate, acetate) untuk meningkatkan
SID sehingga lebih alkalis à ASIDOSIS <<

41
 Laktat
• Laktat yang diberikan secara eksogen à tidak
menyebabkan asidosis
• Produksi à 1500 – 4500 milimol/hari
• Mekanisme : laktat akan mengeser anion lain,
sementara laktat sendiri adalah suatu zat yang
segera dimetabolisme tubuh
• Dilihat dari efek SID à lebih alkalis
• Bisa terjadi hiperlaktatemia, namun BE normal

Demonstrated by Madias et al
42
 Balanced Crystalloid
[mmol/l] NS Ringer RL RA Ringer Fundin Plasma
Na+ 154 147 130 130 140 142
K+ 4.0 4 4 4.0 4.5
Ca2+ 2.25 2.7 2.7 2.5 2.5
Mg2+ 1.0 1.0 0.85
Cl- 154 156 108.7 108.7 127 103
HCO3 24
Lactate- -- -- 28.0 -- -- 1.5
Acetate- -- -- -- 28.0 24.0
Malate2- -- -- -- -- 5.0
BE pot -24 -24 3.0 2.5 0 0±2
Tonicity
[mOsm/l] 304 309 273 273.4 304 308
[mOsm/lkg) 286 256 256 286 288
43
44
 Cairan Koloid yang Ideal
• Stabil & reliable
• Efek plateau tetap
• Mudah dikendalikan

• Tdk mempengaruhi • Tdk toksik, teratogenik &

haemostasis mutagen
• Tdk mempengaruhi • Tdk mempengaruhi uji
sistem imun diagnostik
• Tdk menyebabkan infeksi • Toleransi baik
• Tdk bersifat antigen • Eliminasi sempurna
• Tdk menimbulkan alergi • Compatible dgn obat2an
• Tdk memicu inflamasi
45
 Cairan Koloid
• Mengandung molekul protein atau molekul lain
dengan ukuran besar
• Protein / molekul à sulit menembus dinding kapiler
/ dinding sel à eliminasi melalui proses
metabolisme
• Cairan koloid dapat bertahan lama di intravaskuler
à efek volume > besar
• Protein/ molekul ini mampu menarik air dari sel ke
dalam intravaskuler à bila terjadi terus menerus à
dehidrasi

46
 Jenis Cairan Koloid
NATURAL HES GELATINS DEXTRANS

STRUKTUR
Protein Karbohidrat Protein Karbohidrat
KIMIA

Jaringan
ASAL darah Aminopectin Sintesa bakteri
kolagen

CONTOH Albumin HES Gelofusine Dextran 40

FFP,
Voluven Haemaccel Dextran 70
Plasmanate

Amylase/ Ginjal,
EKSKRESI Liver, ginjal
RES/ginjal protease
47
 Pembagian Cairan HES
1. Berdasarkan Berat Molekul (BM):
• BM tinggi : ³ 400 kd
• BM medium : 200 – 400 kd
• BM rendah : < 200 kd
2. Berdasarkan substitusi molar:
• Substitusi tinggi (hetastarch) : 0.62-0.75
• Substitudi medium (pentastarch) : 0.5
• Substitusi rendah (tetrastarch) : 0.4
3. Berdasarkan rasio C2/C6:
• Rasio tinggi : >8
• Rasio rendah : < 8
4. Berdasarkan konsentrasi:
• Tinggi : 10 %
• Rendah : 6 %
48
 Degradasi HES
Berat MOLAR Rasio Pelarut Konsentras
Degradasi
Molekul Substitution C2/C6 (g/L) i
NaCl (6,9), KCl (0.3),
70 0.5-0.55 3/1 CaCl2 (0.22) 6
NaLaktat (4.48)
CEPAT
130 0.38-0.45 9/1 NaCl (9) 6
200 0.4-0.55 5/1 NaCl (9) 6 & 10
200 0.6-0.66 9/1 NaCl (9) 6
200 0.6-0.66 9/1 NaCl (75) 6
450 0.7-0.8 6/1 NaCl (9) 6
NaCl (6.7), KCl (0.22)
LAMBAT CaCl2 (0.37),
670 0.75 4-5/1 6
NaLaktat (3.2)
MgCl2 (0.1)

600 0.7 5/1 NaCl (9) 6 & 10

480 0.7 5/3 NaCl (9) 6

49
 Keuntungan dari penggunaan HES 130/0.4 dibandingkan
HES 200/0.5
( metabolisme > cepat)

• Efek volume awal > cepat

• Substitusi molar rendah à
ekskresi ginjal > mudah
• BM rata2 à sedikit diatas
ambang batas ginjal
• Substitusi molar rendah à
rheologi > baik
• 100% volume plateau
effect selama 4-6 jam
• Eliminasi renal > cepat
• Tdk ada akumulasi di
plasma meskipun diberikan
berulang
• Akumulasi di jar. berkurang

50
 Gelatin

1. Oxypolygelatine (Gelifundol®)

2. Modified Fluid (Gelafundin®, Gelofusine®,

Physiogel®).

3. Urea-linked gelatin / polygelin (Haemaccel®)

51
 Beberapa Sifat Gelatin

1. Tidak terakumulasi dalam tubuh.

2. Tidak mengganggu faal ginjal.
3. Tidak mengganggu faal koagulasi darah.
4. Punya volume effect yang cukup ( 2-4 jam)
5. Mengeluarkan histamin.

52
 Perbedaan Beberapa Gelatin
Gelofusine® ,
modified fluid Polygelin Oxypolygelatin
gelatin (MFG):

suksinilasi
Proses Urea-linked gelatin
gelatin

Berat molekul 30,000 Dalton 35,000 Dalton 30,000 Dalton

Kecil & globular
stretched small and globular
Bentuk molekul molecular
polypeptides polypeptide chains
polypeptide chains
Bermuatan sedikit muatan sedikit muatan
Muatan
negatif kuat negatif negatif.

53
 Efek Koloid
GELATIN HES ALBUMIN

RESIKO EDEMA ++ + +

ANTI INFLAMASI - + ++

REAKSI
ANAFIILAKSIS ++ + -

GANGGUAN
KOAGULASI + +++ +

GANGGUAN
FUNGSI GINJAL - ++ -
HARGA + ++ +++
54
Sifat Cairan Berdasar Tekanan Onkotik
1. ISO-ONKOTIK :
• Albumin 5 %
• HES 6 %

2. HIPER-ONKOTIK :
• Albumin 25 %
• HES 10 %

55
 Sifat-sifat Bermacam Koloid
Dextran Dextran
Albumin Gelatin Hemaccel HetaS PentaS TetraS
40 70

BM(kDa) 69 30 35 450 200 130 40 70

Na (mmol /L) 130-160 154 145 154 154 154 154 154

K (mmol / L) 1 <0.4 5.1 0 0 0 0 0

Ca (mmol/ L) 0 <0.4 12.5 0 0 0 0 0

Lama kerja (jam) 6 3-4 3-4 >8 6-8 4-6 3-4 6-8

Lama di tubuh
21 7 7 2 - 65 7 2 6 28 - 42
(hari)

Water binding
18 42.8 41.7 20 30 37 29
(ml H2O/g koloid)

56
 Cairan Hipertonik
• Meningkatkan volume I.V
– CO dan tekanan darah akan meningkat pada pemberian
cepat à untuk resusitasi pada syok

• Ekspansi volume relatif cepat à pergerakan osmosis

dari air dari interstisial dan intraselular

• Menarik cairan dari interstisial à edema <<

57
 .....Cairan Hipertonik
• Mempunyai efek memodulasi respons inflamasi
(yang biasanya terjadi saat syok)
– meningkatkan fungsi sel T,
– menurunkan sequesterisasi lekosit (infiltrasi neutrofil ke
ruang perivascular & alveoli lebih sedikit)

• Mempengaruhi keseimbangan elektrolit à

berpengaruh pada keseimbangan asam basa

• Saline hipertonik à konsentrasi Na = Cl à SID akan

lebih sempit dibanding hipertonik laktat (Totilac)
58
 Perbedaan Cairan Kristaloid Dan Koloid
KRISTALOID KOLOID
sebentar lama
Keberadaan dlm vaskuler
(mudah keluar vaskuler) (> sulit keluar vaskuler)
Stabilisasi Hemodinamik kurang > baik
Jml yg diperlukan banyak sedang
Perfusi di Kapiler kurang baik

Resiko Edema Jaringan besar tidak

Efek thd tek. onkotik menurunkan stabil

Resiko anafilaktik - ada
Harga murah relatif mahal
59
60
 Rumatan

1. Volume
2. Elektrolit à Na & K (utama)
3. Kalori
4. Protein & lemak
5. Vitamin & micro nutrient

61
 Contoh Cairan Rumatan
Dextrose Kalori
CAIRAN Na+ K+ Cl- Laktat (g/L) (kcal/L)

KA-EN 1B 38,5 - 38,5 - 37,5 150

KA-EN 3A 60 10 50 20 27,0 108

KA-EN 3B 50 20 50 20 27,0 108

KA-EN
MG3 50 20 50 20 100 400

62
1. Distribusi air dalam tubuh: Intrasel (ICF), Ekstrasel
(ECF),Interstitial, Intravaskular dan Transelular
2. Terapi Cairan :
• Replacement (resusitasi) à mengembalikan volume i.v
• Maintenance (rumatan) :
• Mempertahankan keseimbangan cairan tubuh
• Menjamin kecukupan elektrolit & nutrisi
3. Jenis Cairan :
§ Koloid
§ Kristaloid
4. Perlu tahu jenis, sifat, & efek cairan i.v, shg BISA MEMILIH
SECARA TEPAT UTK PASIEN

63
Terima Kasih