Penatalaksanaan Terapi Nutrisi Pasien Stroke

STROKE PERDARAHAN INTRASEREBRAL

 Definisi

Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan

fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24
jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas
selain vascula. Stroke perdarahan intraserebral atau perdarahan intraserebral primer
adalah suatu sindroma yang ditandai adanya perdarahan spontan ke dalam
substansi otak (Gilroy, 2000).
Stroke adalah suatu kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke suatu
bagian otak tiba-tiba terganggu. Dalam jaringan otak, kurangnya aliran darah
menyebabkan serangkaian reaksi bio-kimia, yang dapat merusakkan atau
mematikan sel-sel otak. Kematian jaringan otak dapat menyebabkan hilangnya
fungsi yang dikendalikan oleh jaringan itu. Stroke adalah penyebab kematian yang
ketiga di Amerika Serikat dan banyak negara industri di Eropa (Jauch, 2005). Bila
dapat diselamatkan, kadang-kadang si penderita mengalami kelumpuhan pada
anggota badannya, hilangnya sebagian ingatan atau kemampuan bicaranya. Untuk
menggarisbawahi betapa seriusnya stroke ini, beberapa tahun belakangan ini telah
semakin populer istilah serangan otak. Istilah ini berpadanan dengan istilah yang
sudah dikenal luas, "serangan jantung". stroke terjadi karena cabang pembuluh
darah terhambat oleh emboli. emboli bisa berupa kolesterol atau mungkin udara.
Stroke adalah sindrom berupa klinis yang awal timbulnya mendadak,
progresi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/atau global, yang berlangsung 24
jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan
oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik. Bila gangguan peradaran darah
otak ini berlangsung sementara, beberapa detik hingga beberapa jam (kebanyakan
10-20 menit), tapi kurang dari 24 jam, disebut sebagai serangan iskemia otak
sepintas (transient ischaemia attack = TIA) (Arif Mansjoer, 2000).

 Patofisiologi
 Kebanyakan kasus PIS terjadi pada pasien dengan hipertensi kronik.
Keadaan ini menyebabkan perubahan arteriosklerotik pembuluh darah kecil,
terutama pada cabang-cabang arteri serebri media, yang mensuplai ke dalam basal
ganglia dan kapsula interna. Pembuluh-pembuluh darah ini menjadi lemah, sehingga
terjadi robekan dan reduplikasi pada lamina interna, hialinisasi lapisan media dan
akhirnya terbentuk aneurisma kecil yang dikenal dengan aneurisma Charcot-
Bouchard. Hal yang sama dapat terjadi pembuluh darah yang mensuplai pons dan
serebelum. Rupturnya satu dari pembuluh darah yang lemah menyebabkan
perdarahan ke dalam substansi otak (Gilroy,2000; Ropper, 2005).
Pada pasien dengan tekanan darah normal dan pasien usia tua, PIS dapat
disebabkan adanya cerebral amyloid angiopathy (CAA). Keadaan ini disebabkan
adanya akumulasi protein β-amyloid didalam dinding arteri leptomeningen dan
kortikal yang berukuran kecil dan sedang. Penumpukan protein β-amyloid ini
menggantikan kolagen dan elemen-elemen kontraktil, menyebabkan arteri menjadi
rapuh dan lemah, yang memudahkan terjadinya resiko ruptur spontan.
Berkurangnya elemen-elemen kontraktil disertai vasokonstriksi dapat menimbulkan
perdarahan masif, dan dapat meluas ke dalam ventrikel atau ruang subdural.
Selanjutnya, berkurangnya kontraktilitas menimbulkan kecenderungan perdarahan di
kemudian hari. Hal ini memiliki hubungan yang signifikan antara apolipoprotein E4
dengan perdarahan serebral yang berhubungan dengan amyloid angiopathy (Gilroy,
2000; Ropper, 2005; O'Donnel, 2000).
Suatu malformasi angiomatous (arteriovenous malformation/AVM) pada otak
dapat ruptur dan menimbulkan perdarahan intraserebral tipe lobular. Gangguan
aliran venous karena stenosis atau oklusi dari aliran vena akan meningkatkan
terjadinya perdarahan dari suatu AVM (Caplan,2000; Gilroy,2000; Ropper, 2005).

 Klasifikasi Stroke

Secara umum stroke dibagi menjadi dua golongan besar, yaitu :

1. Stroke Hemoragik ( Perdarahan otak)
Stroke perdarahan disebabkan paerdarahan suatu arteri serebralis yang disebut
hemoragi, yang terdiri dari 2 jenis, yaitu :
a) Perdarahan Intraserebral
Yaitu pecahnya pembuluh darah intrserebral sehingga darah keluar dari pembuluh
darah dan kemudian masuk ke dalam jaringan otak atau sering disebut dengan
perdarahan langsung ke dalam otak.
b) Perdarahan sub Archnoid
Yaitu masuknya darah ke ruang sub arachnoid baik dari tempat lain maupun berasal
dari rongga sub arachnoid itu sendiri.
2. Stroke non Perdarahan
Stroke non perdarahan adalah cedera pada jaringan otak yang disebabkan oleh
terhambat atau terhentinya suplai darah dan nutrisi (02) ke otak.
a) Transcient Ischemic Attack (TIA)
Yaitu serangan iskemik sepintas yang berlangsung hanya dalam hitungan
menit sampai sehari penuh ( misalnya kelumpuhan lengan, tungkai, atau keduanya
pada sisi yang sama, tetapi 15 menit kemudian pulih kembali).
b) Trombosis Serebral
Dapat terjadi akibat proses penyempitan (arteriosclerosis) pembuluh nadi otak
dengan derajat sedang atau berat. Keadaan ini sangat berhubungan erat dengan
usia, tetapi dapat pula ditimbulkan oleh tekanan darah tinggi dan disertai factor
resiko lain seperti diabetes mellitus serta kadar lemak, termasuk kolesterol yang
tinggi di dalam darah. Jika pembuluh nadi sakit, aliran serta sifat darah akan
mengalami perubahan dan trombosis akan terjadi. Hal ini disebabkan karena
keeping-keping darah (trombosit) aktifitasnya meningkat dan melekat pada suatu
daerah yang kasar di sebelah dalam pembuluh nadi. Kemudian semakin banyak
trombosit melekatt, dan di dalam cairan darah yang disebut plasma, yang kemudian
terjadi sejumlah perubahan sampai akhirnya terbentuk suatu thrombus (bekuan
darah), dimana proses ini dikenal sebagai peristiwa koagulasi. Trombosis yang
melekat pada dinding arteri dapat mengakibatkan sumbatan yang lebih berat lagi,
hingga hal inilah yang menyebabkan seseorang terserang stroke.
c) Embolisme Cerebral
Yakni bekuan darah yang terbentuk di tempat lain (misalnya dalam jantung
atau dalam salah satu pembuluh nadi utama yang memperdarahi otak) terlepas dari
tempatnya melekat, kemudian membentuk embolus, terbawa darah ke dalam otak,
dan akhirnya macet di dalam salah satu pembuluh nadi otak (Thomas, 1995). Emboli
merupakan fragmen thrombus yang terlepas dari dinding arteri dan ikut bersama
 aliran darah hingga mencapai arteri kecil dan terjebak di sana sehingga tidak bias
lepas dan menyebabkan timbulnnya sumbatan / terhentinya darah danpada nantinya
dapat menyebabkan stroke (Iskandar J, 2004).

Mayoritas pasien mengalami nyeri kepala akut dan penurunan kesadaran

yang berkembang cepat sampai keadaan koma. Pada pemeriksaaan biasanya di
dapati hipertensi kronik. Gejala dan tanda tergantung lokasi perdarahan. Pasien usia
tua dengan tekanan darah normal yang mengalami PIS atau perdarahan
intraserebellar karena amyloid angiopathy biasanya telah menderita penyakit
Alzheimer atau demensia progresif tipe Alzheimer dan dalam perjalanannnya
perdarahan dapat memasuki rongga subarakhnoid.(Gilroy,2000).
a. Serangan mendadak, cepat/akut dalam beberapa menit/jam (3-6 jam)
b. Defisit/ kelainan fungsi susunan saraf pusat sebagai akibat gangguan
(penyumbatan/perdarahan) pembuluh darah.
c. Kesemutan atau gangguan sensibilitas dan kelemahan dari angggota gerak seisi
termasuk wajah.
d. Gangguan bicara/pelo (aphasia)
e. Gangguan penglihatan pada satu atau kedua mata.
f. Kesulitan makan (disfagia).
g. Muka Lidah menceng sebagian
h. Penurunan kesadaran (koma)
i. Kematian mendadak (dalam jam/minggu/hari, dst)

a. Pengaturan Diit
Pemberian makanan pada penderita stroke disesuaikan dengan keadaan
penderita, antara lain apakah kesadaran penderita menurun atau tidak, dan ada
tidaknya gangguan fungsi menelan. Pada pasien stroke iskemik biasanya kesadaran
tidak menurun dan tidak ada gangguan fungsi menelan. Sedangkan pada stroke
hemoragik kesadaran sering kali menurun sampai terjadi koma dan ditemukan
disfagia (gangguan menelan). Selain itu, pasien stroke juga mngalami gangguan
mengunyah, dan saluran cerna lain seperti tukak stres. Sekitar 30 - 40% pasien
mengalami disfagia, dan sekitar 18% mengalami tukau stres pada penderita stroke
iskemik, dan sekitar 48% pada penderita stroke hemoragik.
 Untuk mencegah penurunan status gizi dan mencapai gizi yang optimal,
diperlukan penatalaksanaan asupan gizi yang tepat pada penderita stroke. Jalur
pemberian zat gizi dapat melalui mulut (per oral), enteral (melalui sonde), melalui
pipa (NGT) maupun parenteral (dengan selang infus) berdasarkan kondisi penderita.
Namun, terkadang penyulit yang timbul pada pemberian nutrisi melalui infus
(parenteral) berkepanjangan menimbulkan komplikasi phlebitis (radang pembuluh
vena) sehingga juga menghambat kegiatan fisioterapi penderita. Kesulitan menelan
pada penderita, terutama yang berbentuk cairan, perlu latihan menelan dengan
bantuan gel atau guarcol. Guarcol ini tidak berbau dan tidak memiliki rasa, rendah
kalori dan tinggi akan gum yang dapat digunakan untuk mengentalkan cairan,
makanan dan minuman.

b. Tahapan pemberian makanan dan minuman

1. Pada tahap akut (24-48 jam)
Bila kesadaran penderita menurun atau tidak sadar, diberikan makanan parenteral
(makanan intravena) melalui selang infung, dan dilanjutkan dengan makanan lewat
pipa (NGT). Pemberian makanan perlu hati-hati untuk memonitor kebutuhan gizi dan
cairan yang diperlukan. Kelebihan cairan dan peningkatan gula darah di dalam
darah dapat menyebabkan edema serebri. Energi yang diberikan sesuai kebutuhan
basal tubuh, protein diberikan sampai dengan 1,5 g/ kg berat badan/ hari, dan lemak
sampai 2,5 g/ kg berat bedan/ hari dan dekstrosa maksimal 7 g/ kg berat badan/
hari. Para peneliti memberi rekomendasi agar kadar gula darah dipertahankan pada
level 150-200 mg % pad afase akut stroke.
2. Pada tahap pemulihan
 Bila pasien sadar dan tidak disfagia, dapat diberikan makanan melalui mulut (oral)
secara bertahap seperti makanan lunak, saring hingga berupa bentuk makanan
yang biasa dengan porsi kecil dan sering.
 Bila terjadi disfagia, jalur pemberian makanan diberikan bertahap mulai parenteral,
kemudian ¼ bagian mulut (per oral) dan ¾ bagian melalui pipa (NGT), selanjutnya ½
bagian per oral (semi padat dan semi cair melalui NGT) dan diet lengkap (makanan
dan minuman oral).
 Bila penderita mengalami tukak stres akibat asam lambung dan gastrin meningkat,
diberikan makanan secara bertahap juga dimulai dengan makanan enteral (bila tidak
 ada perdarahan diberikan melalui selang infus (parenteral) sampai perdarahan
berhenti.
Pada penderita dengan gangguan menelan, pemberian makanan disesuaikan juga
sebagai berikut :
a. Bila penderita mengalami kesulitan menelan, diet yang diberikan yaitu :
 Makanan dengan aroma dan rasa yang tajam dengan tujuan untuk merangsang
dapat menelan semaksimal mungkin.
 Makanan dengna suhu hangat/dingin untuk merangsang dapat menelan
semaksimal mungkin
 Makanan yang semi padat untuk menghindari obstruksi (penyumbatan).
 Potongan makanan yang tidak terlalu besar untuk menghindari obstruksi.
 Makanan porsi kecil dan sering agar asupan makanan optimal.
b. Bila sensasi (rasa) di mulut menurun, maka sebaiknya dipertimbangkan :
 Letakkan makanan di area paling sensitif, suhu makanan dingin, makanan dengan
aroma dan rasa yang tajam agar penderita mendapatkan rasa yang maksimal.
 Tidak mencampur makanan dengan berbagai tekstur agar memudahkan menelan.
c. Bila koordinasi otot mulut melemah, maka dipertimbangkan :
 Makanan semi padat agar ke otot mulut minimal.
 Hindari makanan yang licin untuk menghindari masuk ke saluran nafas.
 Makanan porsi kecil dan sering agar asupan makanan optimal.
d. Bila porsi elevasi laring menurun, sebaiknya :
 Makanan kental dan lembut untuk mencegah menempelnya makanan pada laring.
 Hindari potongan makanan yang besar untuk mencegah obstruksi.
e. Bila pita suara yang menutup optimal, sebaiknya cairan yang diberikan tidak terlalu
encer untuk mencegah cairan masuk ke saluran pernafasan.

c. Jenis diet
Pemberian jenis makanan sebaiknya disesuian dengan faktor-faktor risiko
yang ada pada penderita. Pada prinsipnya, diet yang diberikan adalah diet seimbang
dengan modifikasi yang disesuaikan dengan penyakit penyerta lain yang dialami
penderita. Misalnya, penderita stroke dengan hipertensi, sebaiknya diberikan menu
diet seimbang dengan jumlah garam yang dibatasi. Seeorang dnegan penyakit
Diabetes mellitus, asupan gula dalam diet harus dibatasi. Bagi penderita stroke
 dengan peninggian asam urat, maka diet yang dianjurkan untuk membatasi asupan
purin. Pengaturan diet merupakan hal yang penting, karena merupakan salah satu
upaya untuk mencegah stroke berulang. Oleh karena itu, keluarga terdekat perlu
sekali mengetahui jenis yang tepat untuk perawatan penderita di rumah dengan
menanyakan pada dokter/ahli gizi sebelum pasien kembali dari rumah sakit.

1. Tujuan Diet
a). Memberikan asupan cukup untuk memenuhi kebutuhan zat gizi pasien dengan
memperhatikan kondisi fisik/klinis dan komplikasi penyakit yang ada.
b). Memberikan makanan dengan kandungan zat gizi yang adekuat untuk mencapai
status gizi yang optimal dan mencapai berat badan normal.
c). Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.
d). Membantu menurunkan tekanan darh penderita hingga mencapai normal.
e). Membantu mengurangi retensi garam atau air dalam jaringan tubuh.
f). Mengurangi bdan mencegah komplikasi lanjut]
g). Membantu mengurangi keluhan pasien

2. Prinsip Diet
a). Rendah garam
b). Rendah Kolesterol

3. Syarat Diet
a) Energi diberikan sesuai kebutuhan berdasarkan umur, jenis kelamin, tinggi badan,
aktifitas fisik, dan factor stress untuk memnuhi kebutuhan gizi pasien sehingga
mencapai status gizi tetap normal.
b) Protein diberikan sebesar 1 gr/kgBBI/hr karena pasien dalam keadaan status gizi
baik.
c) Lemak diberikan cukup sebesar 20% dari total kebutuhan enrgi total, diutamakan
sumber lemak tak jenuh ganda untuk mencegah dislipidemia sebagai pncetus CVA.
d) Karbohidrat diberikan sebesar 65% dari total kebutuhan energi, terutama digunakan
jenis karbohidrat kompleks.
e) Diberikan diet rendah garam II yaitu 600-800 mg Na atau ¼ sendok the garam dapur
untuk mengurangi retensi cairan dan menurrunkan tekanan darah.
f) Serat diberikan cukup, yaitu 25 g/hr agar tidak terlalu memberatkan kerja organ
pencernaan.
 g) Kolesterol dibatasi < 300 mg sehari.
h) Vitamin dan mineral cukup untuk menunjang proses metabolisme dalam tubuh.
i) Cairan cukup, yaitu 6-8 gelas untuk mencegah dehidrasi.
j) Makanan diberika dengan konsistensi lunak yaitu nasi tim dikarenakan kondisi
pasien saat itu masih lemah dan giginya sudah tidak lengkap.
k) Makanan yang tidak dianjurkan yaitu produk olahan yang dibuat dengan garam
dapur, baking soda, kue-kue yang terlalu manis dan gurih.
l) Sayuran yang disarankan dimakan adalah sayuran berserat sedang, yaitu bayam,
labu siam, kacang panjang, tomat, taoge, wortel. Kangkung.
m) Sayuran yang tidak disarankan adalah sayuran yang menimbulkan gas, seperti sawi,
kol, kembang kol dan lobak :sayuran berserat tinggi seperti daun singkong, daun
katuk, daun melinjo, dan sayuran mentah.
n) Sumber protein nabati yang tidak dianjurkan yaitu pindakas dan semua kacnag-
kacangan yang diawet dengan natrium atau digoreng.
o) Bahan makanan yang tidak disarankan adalah daging ayam, dan daging sapi yang
berlemak, jerohan,dendeng, abon, kornet, daging asap, ikan sarden, ikan asin, ebi,
uadang kering, telur asin, es krim, keju, susu full cream.
p) Buah yang perlu dibatasi adalah buah yang mnenimbulkan gas seperti nangka,
durian, dan buah yang diawet dengan natriumseperti biah kaleng dan asinan.
q) Sumber lemak yang perlu dibatasi adalah minyak kelapa, minyak kelapa sawit,
margarine dana mentega biasa, santan kental, krim dan produk gorengan.
r) Bumbu yan perlu dibatasi adalah bumbu yang tajam seperti cabe, merica dan cuka
yang mengandung bahan pengawet garam natrium seperti vetsin, kecap asin, kecap
manis, petis, saos tomat, terasi, soda, baking powder.

Bahan makanan yang boleh dan tidak boleh dimakan untuk penderita stroke
Bahan makanan yang boleh dimakan
Sumber Karbohidrat
Beras, kentang, ubi, singkong, terigu,
hunkwe, sagu, roti
Sumber Protein
Sumber protei rendah lemak seperti Ikan,
ayam tanpa kulit, susu skim, tempe, tahu,
Bahan makanan yang tidak boleh
dimakan
Sumber Karbohidrat
Produk olahan yang dibuat dengan garam
dapur, soda/baking powder, kue yang
manis
Sumber Protein
Daging sapid an ayam berlemak, jerohan,
otak, hati, ikan banyak duri, susu penuh
dankacang-kacangan keju, es krim, dan produk olahan protein
hewani yang diawetkan seperti daging
asam, ham, bacon, dendeng, kornet
Sayuran
Sayuran berserat sedang dimasak,
seperti bayam, kangkung, kacang
panjang, labu siam, tomat, tauge, wortel
Sumber Lemak Sumber Lemak
Sumber lemak dalam jumlah terbatas Minyak kelapa dan minyak kelapa sawit,
yaitu bentuk makanan yang mudah margarin dan mentega biasa, santan
dicerna. Makanan terutama diolah kental, krim dan produk gorengan.
dengan cara dipanggang, dikukus,
disetup, direbus, dan dibakar