PENYUSUNAN DOKUMEN

AKREDITASI
No. Kode : PDM/II/ADM.01/2023
Terbitan :2
PEMERINTAH
PEDOMAN No. Revisi :1 PUSKESMAS
KAB.PEMALANG Tgl.Mulai Berlaku : 10 Januari 2023 WARUNGPRING
Halaman : 1-37
Ditetapkan Oleh : Tanda Tangan
dr. TUTY ALAWIYAH, M.M
Kepala Puskesmas Warungpring NIP. 19750208 200801 2 002

A. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

Dokumen - dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas Warungpring adalah sebagai
berikut :
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas Warungpring
a. Kebijakan Kepala Puskesmas Warungpring
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas Warungpring
c. Pedoman / Manual mutu
d. Pedoman / panduan teknis yang terkait dengan manajeman
e. Standar Opersional Prosedur (SOP)
f. Perencanaan tingkat Puskesmas (PTP) Puskesmas Warungpring, Rencana
Usulan Kegiatan (RUK), dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Kebijakan Kepala Puskesmas Warungpring
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan)
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK dan RPK
e. Kerangka acuan kegiatan pada tiap-tiap UKM
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan
a. Kebijakan Kepala Puskesmas Warungpring tentang pelayanan klinis
b. Pedoman pelayanan klinis
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis
d. Kerangka acuan terkait dengan program / kegiatan pelayanan klinis dan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

1
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
PUSKESMAS WARUNGPRING

A. Tata Naskah
Penggunaan kertas surat :
1. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram;
2. Penggunaan kertas HVS diatas 70 gram atau jenis lain, hanya
terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keamanan
tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama, serta naskah dinas
produk hukum;
3. Penyediaan surat berlambang Negara berwarna kuning emas atau
logo daerah berwarna dicetak di atas kertas 80 gram;
4. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah Folio / F4
(215 x 330 mm);
5. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan laporan
adalah A4 (210 x 297 mm);
6. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215
mm).
a. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
1. Arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan dalam naskah dinas selain
produk hukum;
2. Bookman old style 12 dalam naskah dinas produk hukum; dan
3. spasi 1 atau 1,3 atau 1,5 atau sesuai kebutuhan.
4. Ruang Tepi (margin)
Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat
pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu :
1) Ruang tepi atas : 2,54 cm dari tepi atas kertas
2) Ruang tepi bawah : 2,54 cm dari tepi bawah keatas
3) Ruang tepi kiri : 2,54 cm dari tepi kiri kertas
4) Ruang tepi kanan : 2,54 cm dari tepi kanan kertas

2
 Catatan :
Dalam pelaksanaanya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.
b. Warna dan kualitas kertas yang digunakan adalah berwarna putih
dengan kualitas baik.
1. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
2. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna hitam.
CONTOH PENERAPAN FORMAT NASKAH DINAS :
1. Format Kepala Naskah Dinas
Format kepala naskah dinas diperuntukkan terhadap dokumen surat
keputusan, surat tugas, surat yang berkaitan dengan kedinasan, sedangkan format
kepala naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) mengikuti aturan pedoman
penyusunan Akreditasi Puskesmas Warungpring. Dalam pelaksanaanya,
pengguanaan format kepala naskah seperti tersebut di atas bersifat fleksibel, sesuai
keperluan dokumennya.
Untuk contoh format naskah dinas Puskesmas Warungpring yaitu kop surat
dinas Puskesmas Warungpring beserta cara pembuatan isinya, susunannya
adalah sebagai berikut :
Contoh kop surat,

PEMERINTAH KABUPATAN PEMALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGPRING

Isi surat

Jl. Raya Warungpring No. 01 Kec. Warungpring Kab. Pemalang 52358

Telp. (0284) 3285240 Email : puskesmaswarungpring@gmail.com

Keterangan pada kop surat dinas : kop surat dinas menggunakan spasi 1,
menggunakan tulisan Bookman old style 12, alamat dan kode pos ditulis
menggunakan bookman old style 12 ditulis pada bagian bawah halaman pertama
naskah/surat.

3
2. Penggunaan kertas surat : kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah kertas
HVS diatas 70 gram; penggunaan kertas HVS diatas 75 gram atau jenis lain, hanya
terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keamanan tertentu dan
nilai kegunaan dalam waktu lama.

3. Metode Penomoran
Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut :
a) Surat Keputusan (SK) menggunakan formasi : AA/SK/CC/XX/YY
AA : Nomor urut sesuai klasifikasi Surat
SK : Menyatakan Surat Keputusan
BB : menyatakan nomor urut SK
XX : Bulan
YY : Tahun
Contoh : 449.1/SK/01/I/2023

b) Pedoman menggunakan formasi : PDM/AA/UU/YY

Keterangan : PDM : Kode Pedoman
AA : Jenis Pedoman (Admen ditulis ADM, UKM ditulis UKM,
UKP ditulis UKP, MUTU ditulis MUTU)
UU : Nomor urut
YY : Tahun
Contoh : PDM/ADM/01/2023

c) Panduan menggunakan formasi : PD/AA/UU/YY

Keterangan : PD : Kode Panduan
AA : Jenis Panduan (Admen ditulis ADM, UKM ditulis UKM,
UKP ditulis UKP, MUTU ditulis MUTU)
UU : Nomor urut
YY : Tahun
Contoh : PD/ADM/01/2023

d) Standar Operasional Prosedur (SOP) menggunakan formasi :

Per Pokja : SOP/AA/UU/YY
SOP : Standar Operasional Prosedur
AA : Jenis Prosedur (Admen ditulis ADM, UKM ditulis UKM,
UKP ditulis UKP, MUTU ditulis MUTU)
UU : Nomor Urut
YY : Tahun
Contoh : SOP/ADM/01/2023

4
 Per Program : SOP/AA.Program/UU/YY
SOP : Standar Operasional Prosedur
AA : ditulis UKM
Program : ditulis KIA, GIZI, P2, KESLING, PROMKES
UU : Nomor Urut
YY : Tahun
Contoh : SOP/UKM.KIA/01/2023

Per Unit : SOP/AA.Unit pelayanan/UU/YY

SOP : Standar Operasional Prosedur
AA : ditulis UKP)
Unit Pelayanan : ditulis Pendaftaran, Laboratorium, dsb
UU : Nomor Urut
YY : Tahun
Contoh : SOP/UKP.Pendaftaran/01/2023

e) Kerangka Acuan (KAK) menggunakan formasi :

Per Pokja : KAK/AA/UU/YY
KAK : Kerangka Acuan Kegiatan
AA : Jenis KAK (Admen ditulis ADM, UKM ditulis UKM, UKP
ditulis UKP, MUTU ditulis MUTU)
UU : Nomor Urut
YY : Tahun
Contoh : KAK/ADM/01/2023

Per Program : KAK/AA.Program/UU/YY

KAK : Kerangka Acuan Kegiatan
AA : ditulis UKM
Program : ditulis KIA, GIZI, P2, KESLING, PROMKES
UU : Nomor Urut
YY : Tahun
Contoh : KAK/UKM.GIZI/01/2023

Per Unit : KAK/AA.Unit/UU/YY

KAK : Kerangka Acuan Kegiatan
AA : ditulis UKP
Unit pelayanan : ditulis Pendaftaran, Laboratorium, dsb
UU : Nomor Urut
YY : Tahun
Contoh : KAK/UKP.Pendaftaran/01/2023

5
f) Dokumen Eksternal menggunakan formasi : DE/AA/UU/YY
DE : Dokumen Eksternal
AA : Standar Admen ditulis ADM, UKM ditulis UKM,
UKP ditulis UKP, MUTU ditulis MUTU
UU : Nomor Urut
YY : Tahun

6
 Contoh SK,

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGPRING

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS WARUNGPRING
NOMOR....................

TENTANG
................................................................................

KEPALA PUSKESMAS WARUNGPRING,

Menimbang : a. bahwa.........................................................
.................................................................;
b. dst

Mengingat : 1. Undang-undang..........................................
.................................................................;
2. Peraturan Pemerintah................................
................................................................;
3. dst

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU :..........................................................................
KEDUA : ……………………….............................................
KETIGA : ………................................................................

Ditetapkan di Pemalang
Pada tanggal…………………..
KEPALA PUSKESMAS WARUNGPRING

dr. TUTY ALAWIYAH, M.M

(pangkat)
NIP.19750208 200801 2 002

Jl. Raya Warungpring No. 01 Kec. Warungpring Kab. Pemalang 52358

Telp. (0284) 3285240 Email : puskesmaswarungpring@gmail.com

7
 Keterangan pada kop surat dinas : kop surat dinas menggunakan spasi 1,
menggunakan tulisan Bookman old style 12, alamat dan kode pos ditulis
menggunakan bookman old style 12 ditulis pada bagian bawah halaman pertama
naskah/surat.
Ruang Tepi (margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas,
diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh
karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi
atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan
kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada
peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu :
5) Ruang tepi atas : 2,54 cm dari tepi atas kertas
6) Ruang tepi bawah : 2,54 cm dari tepi bawah keatas
7) Ruang tepi kiri : 2,54 cm dari tepi kiri kertas
8) Ruang tepi kanan : 2,54 cm dari tepi kanan kertas

1. Pembukaan :
Bagian Kepala Keputusan terdiri dari :
a. Kop naskah dinas, yang berisi logo kabupaten dan nama instansi ditulis dengan
huruf kapital secara simetris, dan berwarna.
b. Kata Keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis dengan
huruf capital.
c. Nomor Keputusan, ditulis dengan huruf capital secara simetris
d. Kata penghubung “tentang”, ditulis dengan huruf kapital.
e. Judul ditulis judul Peraturan / Keputusan
f. Jabatan pembuat keputusan ditulis dengan huruf kapital, diletakkan ditengah
margin diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang :

8
 1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan.
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan dibagian kiri.
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan akhiri
dengan tanda baca ( ; ).
b. Mengingat :
1) Membuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut.
2) Peraturan Perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi, dengan susunan sesuai hierarki
peraturan perundang-undangan, dari tahun yang terlama sampai tahun yang
terbaru;
UUD 1945
Undang-Undang (Perpu)
Peraturan Pemerintah (PP)
Peraturan Presiden (Perpres)
Peraturan Daerah (Perda)
3) Kata “mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar kata menimbang.
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1,2,dst dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum :
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital.
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ).
c. Nama Keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh
a. Sistematika dan cara penulisan batang tubuh Keputusan sama dengan
ketentuan dalam penyusunan peraturan, tetapi substansi peraturan diuraikan
bukan dalam pasal-pasal, melainkan dengan bilangan bertingkat/diktum kesatu,
kedua, ketiga, dst. ditulis dengan huruf capital.
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat/Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya dan

9
 c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/SK Keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
5. Penutup
Penutup peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat, perundangan peraturan /
Keputusan yang terdiri dari :
a. tempat dan tanggal penetapan
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas Warungpring ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas Warungpring, dituliskan nama menggunakan gelar, pangkat
dan dilengkapi dengan nomor induk pegawai.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/Surat
Keputusan.
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Warungpring.

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WARUNGPRING
NOMOR :
TENTANG : JENIS - JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN PUSKESMAS

JENIS – JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN PUSKESMAS

ISI

KEPALA PUSKESMAS WARUNGPRING

dr. TUTY ALAWIYAH, M.M

(pangkat)
NIP.19750208 200801 2 002
Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Surat Keputusan yaitu:

Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas Warungpring tetap berlaku

meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas Warungpring hingga adanya kebutuhan
revisi atau pembatalan.

B. Manual Mutu

10
 Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan,
dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem managemen mutu dan sistem penyelenggaraan pelayanan
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung jawab managemen
A. Komitmen managemen
B. Fokus pada sasaran / pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan sistem managemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja / mutu
E. Tanggung jawab dan wewenang
F. Penanggung jawab managemen mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan managemen
A. Umum
B. Masukan tinjauan managemen
C. Luaran tinjauan
V. Managemen sumber daya
A. Penyedia sumber daya
B. Managemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan pelayanan klinis
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
(Penilaian Kinerja Puskesmas)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran, tinjauan terhadap persyaratan
sasaran, tkomunikasi dengan sasaran

11
 3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran : Kepuasan Pelanggan, Audit Internal,
Penilaian Kinerja Puskesmas (Pemantauan dan pengukuran proses,
pemantauan dan pengukuran hasil layanan)
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan Korektif
g. Tindakan Preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perorangan) :
1. Perencanan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis: Pengenddalian proses pelayanan klinis,
Validasi proses pelayanan, Identifikasi dan ketelusuran, Hak dan kewajiban
pasien, pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis,
dsb), manajemen resiko dan keselamatan pasien.
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien:
a. Penilaian indicator klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran : Kepuasan Pelanggan, Audit Internal,
Penilaian Kinerja Puskesmas (Pemantauan dan pengukuran proses,
pemantauan dan pengukuran hasil layanan)
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan

12
 f. Tindakan Korektif
g. Tindakan Preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas Warungpring

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut :
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
puskesmas
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Kebijakan, RPJMN, rencana strategis kementrian Kesehatan, Standar
Pelayanan Minimal (SPM) Kab/ kota, Dinas kesehatan provinsi/ kabupaten,
target lima tahunan yang harus dicapai oleh puskesmas.
b. Data-data ;
1). Data Umum
2). Data Wilayah
3). Data Kependudukan
4). Data Cakupan
5). Data Sumber Daya
c. Analisis Data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan Rencana
a. Penetapan tujuan dan sasaran
b. Penyusunan rencana
1). Penetapan strategi pelaksanaan
2). Penetapan kegiatan
3). Pengorganisasian
4). Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
a. Penjadwalan
b. Pengalokasian sumberdaya
c. Pelaksanaan kegiatan

13
 d. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuktiap upaya dan jenis pelayanan.
Puskesmas menetapkan indicator kinerja capaian tiap upaya/ program dan
jenis pelayanan.
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk untuk tiap jenis pelayanan dan upaya puskesmas
B. Analisis Kinerja, termasuk analisis factor-faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana pencapaian kinerja lima tahunan
A. Program kerja dan kegiatan, antara lain : program kerja pengembangan SDM,
sarana, Pengembangan UKM, UKP, dsb.
B. Rencana Anggaran
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VI. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas
2. Langkah-langkah penyusunan rencana kinerja lima tahunan puskesmas
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya puskesmas dan
pelayanan klinis
b. Tim mempelajari rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten, target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh puskesmas
c. Tim menetapkan indicator kinerja
d. Tim mengumpulkan data pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian tiap tahun
e. Tim melakukan analisis kinerja
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indikator kinerja
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
3. Matrik rencana kinerja lima tahunan
a. Nomor : diisi nomor urut
b. Pelayanan/ upaya puskesmas : diisi dengan pelayanan klinis
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kineerja upaya
/ pelayanan
d. Standar : diisi standar kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir

14
 f. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan
g. Program kerja : diisi dengan program kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun
h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan
i. Volume : diisi dngan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan
j. Harga satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan
k. Perkiraan biaya : diisi dngan perkalian antara volume dan harga satuan
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.

C. Pedoman / Panduan
Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I. Pendahuluan
BAB II. Gambaran Umum
BAB III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai, dan tujuan
BAB IV. Struktur Organisasi
BAB V. Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI. Uraian Jabatan
BAB VII.Tata Hubungan Kerja
BAB VIII.Pola Ketenangan dan Kualifikasi Personil
BAB IX. Kegiatan Orientasi
BAB X. Pertemuan/Rapat
BAB XI. Pelaporan
a. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II. Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III. Standar Fasilitas
A. Denah Ruang

15
 B. Standar Fasilitas
BAB IV. Tatalaksana Pelayanan
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V. Keselamatan Sasaran
BAB VI. Kegiatan/Program
BAB VII.Keselamatan Kerja
BAB VIII.Pengendalian Mutu
BAB IX. Penutup
b. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi
Halaman Judul
Daftar Isi
BAB I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
BAB II. Dokumentasi Akreditasi
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan
BAB III. Penyusunan Dokumen Akreditasi
A. Tata Naskah
B. Kebijakan
C. Manual Mutu
D. Rencana Lima Tahunan
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas
F. Pedoman/Panduan
G. Penyusunan Kerangka acuan
H. SOP
I. Rekam Implementasi
BAB IV. Penutup
Daftar Pustaka
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I. Definisi
BAB II. Ruang Lingkup
BAB III. Tatalaksana
BAB IV. Dokumentasi
d. Format Pedoman Pengendalian Dokumen

16
 Halaman Judul
Daftar Isi
BAB I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
BAB II. Penyusunan Dokumen
A. Indentifikasi Penyusunan
B. Proses Penyusunan Dokumentasi
BAB III. Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen
A. Alur Pengesahan
B. Tabel Pengesahan
C. Pemberlakuan Dokumen
BAB IV. Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan Penarikan
Dokumen
A. Pencatatan Dokumen
B. Penomoran Dokumen
C. Sosialisasi Dokumen
D. Distribusi Dokumen
E. Penarikan Dokumen
BAB V. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
A. Dokumen Asli
B. Dokumen Foto Copy
Bab VI. Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan / Revisi Dokumen
A. Penataan Dokumen
B. Pencarian Kembali
C. Perubahan/Revisi Dokumen
BAB VIII. Penutup
Daftar Pustaka (manual mutu)

e. Penyusunan Kerangka Acuan Kegiatan

Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota masing- masing atau contoh Sistematika Kerangka Acuan
sebagai berikut:
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus program / kegiatan
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
17
 g. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
h. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi kegiatan

D. Standar Operasional Prosedur (SOP)

1. Format SOP
Format SOP sebagai berikut:
1) Contoh Kop / heading SOP
a) Puskesmas

Logo Pemda JUDUL SOP

Lambang Puskesmas
No. Kode
Terbitan
Pemerintah SOP
kab....... No. Revisi Puskesmas.......
Tgl. Mulai Berlaku
Halaman
Ditetapkan Kepala Tanda tangan Nama dan gelar Kepala
Puskesmas…

..................................... NIP..............................

b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan KOP / heading.
2) Contoh Komponen SOP

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur / Langkah-langkah
6. Diagram Alir (Jika dibutuhkan)
7. Unit terkait

3) Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh Puskesmas

Warungpring adalah dengan contoh sebagai berikut:

JUDUL SOP

No. Kode

SOP Terbitan
No. Revisi
18
 PEMERINTAH Tgl. Mulai PUSKESMAS
KAB. PEMALANG Berlaku WARUNGPRING
Halaman
Ditetapkan oleh : Tanda Tangan
dr. TUTY ALAWIYAH, M.M
Kepala Puskesmas NIP.19750208 200801 2 002
Warungpring

...........................

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait

8.Rekaman Historis
No Halaman Yang dirubah Perubahan Tanggal Berlaku

Penjelasan:
a. Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama Puskesmas dan logo,
judul SOP, nomor kode dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala
Puskesmas.
b. Logo kabupaten dan lambang Puskesmas baik surat keputusan maupun SOP
berdiameter 2 cm.
c. Tulisan judul SOP arial 12 bold, spasi judul 1,5 cm, panjang kotak 7 cm.
d. Kotak logo kabupaten lebar 3,5 cm, logo puskesmas lebar 2 cm.
e. Nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman spasi 1,5 lebar 6 cm,
arial 10 cm.
f. Tulisan SOP arial 16 bold, lebar kotak 1 cm.
g. Penulisan Pemerintah Kab.Pemalang dan Puskesmas Warungpring lebar 3,5
cm, panjang enter 2 kali, penulisannya arial 11 (center).
h. Penulisan Kepala Puskesmas arial 10, dan penulisan NIP arial 10.
i. Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah di
komponen SOP sejajar dengan garis kanan kop logo kabupaten.

19
 j. Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir (bila
perlu), unit terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak menyesuaikan isi
materi.
2. Petunjuk Pengisian SOP
a. Logo
Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota,
dan lambang Puskesmas.
b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut :
1) Heading hanya dicetak halaman pertama.
2) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah dan lambang
Puskesmas.
3) Kotak Judul diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
4) Nomor Kode : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di
UPT Puskesmas Warungpring.
5) Terbitan : diisi sesuai dengan diterbitkannya SOP yang pertama atau kedua
dan seterusnya yang ditulis menggunakan angka.
6) No.Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan angka.
Contoh: Dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
7) Tanggal Mulai Berlaku: diberi tanggal sesuai tanggal diberlakukannya SOP
tersebut.
8) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1-5). Namun, ditiap halaman
selanjutnya tidak dibuat.
9) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tandatangani Kepala dan nama dan
gelarnya serta Nomor Induk Pegawai (NIP).
c. Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
1) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk…..”.
3) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala UPT Puskesmas Warungpring yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi
pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas
Warungpring No……. tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
4) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.

20
5) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
6) Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol,
yaitu simbol balok.

2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk symbol sebagai berikut:

o Awal kegiatan:

o Akhir kegiatan:

Ya
o Simbol Keputusan: k

? Tidak

o Penghubung:

o Untuk diagram alir yang terpotong pada 1 halaman dan masih berlanjut
pada halaman berikutnya, ditambahkan tanda panah :

o Dokumen:

o Arsip:

21
 7) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
8) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi perubahan
SOP yang akan diubah serta tanggal pemberlakuan.

22