Follow up hasil pemeriksaan

viral load
Ronald Jonathan
Email: jonathanronaldsida@yahoo.co.uk
Pedoman yang digunakan
 https://www.who.int/publications/i/item/9789240031593
https://www.who.int/publications/i/item/9789240022232
Monitoring dan evaluasi ART
• Tujuan pengobatan ARV:
• 1. Viral load turun dengan target ≤ 50 kopi/ml (undetected)
• 2. CD4 naik (perbaikan imunitas tubuh)
• 3. Infeksi Oportunistik turun
• 4. Kualitas hidup membaik
• 5. Pengobatan sebagai bagian dari Pencegahan (Treatment as prevention)
Monitoring terapi ARV
• Parameter untuk menentukan keberhasilan dan pengobatan ART
adalah pemeriksaan Plasma HIV1 RNA atau dikenal dengan VIRAL
LOAD.
• Pemeriksaan VL dilakukan 6 bulan dan 12 bulan setelah pengobatan
ARV dimulai, selanjutnya dilakukan pemeriksaan tiap tahun.
U=U
• Target pengobatan ARV adalah VIRAL LOAD Undetected (≤ 50
kopi/ml)
• Undetectable = Untransmittable
(Tidak terdeteksi = Tidak Menularkan)
• Jika viral load tidak terdeteksi maka risiko penularan HIV secara
seksual menjadi sangat menurun/mendekati 0.
Gagal Terapi

• Gagal Virologis
• Gagal Imunologis
• Gagal klinis
Mengapa parameter Viral load lebih baik
daripada CD4?
• Viral load lebih sensitif dalam mendeteksi gagal terapi.
• Gagal imunologis dan gagal klinis memiliki sensitivitas dan positive
predictive value yang rendah untuk menentukan gagal virologis.
• CD4 lebih fluktuatif dipengaruhi oleh :
• Waktu pengambilan (hasil CD4 pagi lebih rendah dibandingkan siang)
• Aktivitas (CD4 turun segera setelah exercise)
• Adanya infeksi lain (virus, TB), vaksinasi
Variasi diurnal lymphocyte subsets
Apa peran pemeriksaan CD4
• Menentukan stratifikasi risiko
• Penentuan pemberian profilaksis untuk Infeksi Oportunistik
Perbedaan blip dan gagal virologis
Penyebab gagal virologis
• Gagal Virologis: Viral load > 1000 kopi/ml pada 2 kali pemeriksaan
dengan selang 3 bulan dengan syarat perbaikan adherence setelah
pemeriksaan viral load pertama.
• Gagal virologis dapat disebabkan:
• a.Adherens yang suboptimal
• b.Intoleransi/toksisitas ARV seringkali menyebabkan pasien menghentikan
pengobatan
• c.Tertular virus HIV yang resisten
1.Adherence dan faktor-faktor lainnya
• Komorbid (penggunaan NAPZA, gangguan kesehatan mental,
gangguan neurokognitif)
• Tidak datang ke klinik pada tanggal kunjungan yang seharusnya
(‘missed clinic appointments’)
• Akses ART yang tidak lancar (stock out)
• Akses ke layanan Kesehatan terhambat (PPKM saat covid)
• Efek samping obat
• Jumlah obat (‘pill burden’) yang harus diminum terlalu banyak dan
atau terlalu sering (contoh: ODHIV dengan toxoplamosis otak)
2.Faktor-faktor terkait HIV
• Tertular virus HIV yang sudah resisten terhadap rejimen ARV yang
diberikan
• Riwayat gagal terapi ARV sebelumnya
• Viral load (HIV RNA level) yang tinggi sebelum pemberian ART
(beberapa rejimen pengobatan ART kurang cocok bila digunakan pada
viral load yang tinggi)
Faktor-faktor terkait rejimen Antiretroviral
• Farmakokinetik ARV suboptimal (absorpsi dan metabolisme)
• ‘low barrier’ terhadap resistensi
• Efikasi ARV yang berkurang karena sebelumnya mendapat rejimen Arv
yang suboptimal (monoterapi, dualterapi)
• Interaksi dengan makanan
• Interaksi ARV dengan obat lain yang menyebabkan konsentrasi ARV
dalam tubuh menurun
Tatalaksana gagal virologi
• Sebelum melakukan switch ARV, adalah penting mencari penyebab
gagal terapi
• Apakah berkaitan dengan adherens/kepatuhan?
• Apakah ART yang diberikan salah?
• Apakah ART dihentikan tanpa konsultasi dengan dokter?
• Apakah berkaitan dengan resistensi ART?
• Apakah ART yang diberikan kurang poten?
• Apakah ada gangguan penyerapan obat?
Tatalaksana gagal virologi
• Bila VL >1000 kopi/ml:
• a.Bila sebelumnya menggunakan NNRTI (Efavirenz atau Nevirapine),switch ke lini
kedua. Tetap evaluasi adherens dan lakukan konseling adherens.
• b.Bila sebelumnya menggunakan PI atau INSTI, lakukan konseling adherens, cek
ulang viral load 3 bulan kemudian.
• B1.Bila viral load >1000 kopi/ml, switch ke lini kedua
• B2.Bila VL >50-≤1000 kopi/ml, konseling adherens , cek ulang viral load 3 bulan kemudian
• Bila VL >50-≤ 1000 kopi/ml:
• Lakukan konseling adherens, cek ulang viral load 3 bulan kemudian
• Bila setelah 3 bulan VL tetap >50 kopi/ml-≤1000 kopi/ml,pertahankan ARV yang sama
lakukan lagi konseling adherens, cek ulang viral load 3 bulan kemudian. Bila
menggunakan NNRTI switch ke lini kedua.