PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN

RS/PUSKESMAS/RB/BPS: Pj. Ruangan:

NOMOR RM :
PENGKAJIAN IMUNISASI Tanggal Pukul Masuk :
Tanggal Pukul Pengkajian :

Nama Mahasiswa : Pembimbing :

Nim :
A ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

1. BIODATA
Nama Bayi :
Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :

ORANG TUA
Nama Ibu : Nama Ayah :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
No. Telp/HP : No. Telp/HP :

2. KELUHAN UTAMA :
3. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)
a) Keadaan umum bayi :
b) Tingkat kesadaran :
c) Vital sign
a. P : x/menit
b. N : x/menit
c. S : °C
d) Berat Badan: Kg Panjang Badan: Cm Lingkar Kepala: Cm
e) Kepala dan Wajah
a. Rambut
Pertumbuhan :
Keadaan : bersih kotor rontok
Oedema :
b. Mata
Conjungtiva : pucat tidak pucat
Sklera : ikterus tidak icterus
Sekret :
Bentuk :
Tanda Infeksi : ada tidak ada
Kelainan : normal tidak normal
c. Hidung
Secret : ada tidak ada
Keadaan : normal tidak normal
d. Mulut :
Mukosa : lembab kering Lain-lain
Lidah : bersih kotor
Gigi : ada tidak ada
e. Leher
Pembengkakan : ada tidak ada
f. Dada
Bentuk : simetris asimetris
g. Hidung
Kelainan : ada tidak ada
 Bekas Operasi : ada tidak ada
h. Genetalia
Oedema : ada tidak ada
Secret : ada tidak ada
Kelainan : ada tidak ada
i. Ekstermitas
Oedema : ada tidak ada
Kelainan : ada tidak ada
Turgor Kulit : ada
4. Pemeriksaan penujang
Laboratorium :

Lain-lain :

Tidak ada :

B. SUMBER DATA
IBU Lain-lain: Ruang Perinatologi

CATATAN (Hal yang belum dicatat) :

C DIGNOSIS/MASALAH

Jambi, 20
Pembimbing lahan Mahasiswa

( ) ( )

Mengetahui
Dosen Pembimbing

( )
D PERENCANAAN
TANGGAL/ NAMA &
PERENCANAAN
PUKUL RASIONALISASI PARAF
 CATATAN PELAKSANAAN

NAMA:
No. RM : RUANG:

KELAS :
UMUR : TANGGAL :

Diagnosis/masalah:

TANGGAL/ NAMA &

CATATAN PELAKSANAAN
PUKUL PARAF
N
EVALUASI
O
TANGGAL/ DIAGNOSA/ EVALUASI NAMA &
PUKUL MASALAH PARAF