AUDIT PLAN ( RENCANA AUDIT )

PUSKESMAS MOLINGKAPOTO
TAHUN 2021

SASARAN
AUDIT STANDAR / TGL & TGL & TGL &
INSTRUMEN
UNIT TUJUAN AUDIT (KEGIATAN / AUDITOR KRITERIA YANG METODA WAKTU WAKTU WAKTU KET
AUDIT
PROSES YANG MENJADI ACUAN AUDIT I AUDIT II AUDIT III
DIAUDIT)

Admen (Disiplin Menilai kinerja dan Data dan arsip Karlina Permenkes No.43 Wawancara dan Check list 19-20 11-12 Mei 14-15
Pegawai) disiplin pegawai daftar hadir dan tahun 2019 observasi, dokumen. Januari 2021 2021 September
PKP telusur 2021
Elmi Amalia dokumen. Rekam
kegiatan.
Maryam Panduan
wawancara.
Admen Menilai kelengkapan Pencatatan dan Yolanda Permenkes No.43 Wawancara dan Check list 22-23 8-9 Juni 19-20 oktober
(Administrasi administrasi pembukuan. Data tahun 2019 observasi, dokumen Februari 2021 2021
Keuangan ) keuangan baik dana pemeriksaan telusuri 2021
BOK, JKN, maupun keuangan secara Suwarni dokumen. Rekam
operasional. berkala baik Suwarno kegiatan.
internal maupun Panduan
eksternal. wawancara

Admen Menilai kelengkapan Kartu inventaris Karlina Permenkes No.43 Wawancara dan Check list 22-23 Maret 13-14 Juli 16-17
(Perlengkapan inventarisasi barang barang disemua tahun 2019, Program observasi, dokumen. 2021 2021 November
Barang ) baik dalam hal ruangan. Elmi Amalia pemeliharaan barang, telusuri Rekam 2021
pelabelan, dan Pencatatan dan Maryam dan pedoman dokumen kegiatan.
pencatatan. Menilai pelaporan alat pemeilharaan (SOP). Panduan
kelengkapan medis di Ruangan wawancara
peralatan Tindakan dan
dibandingkan dengan VK.serta
standar Pencatatan
Kelengkapan
Peralatan
dibandingkan
dengan standar
Admen Menilai kelengkapan Kartu inventaris Permenkes No.43 Wawancara dan Check list 22-23 Maret 13-14 Juli 16-17
(Perlengkapan inventarisasi barang barang disemua tahun 2019, Program observasi, dokumen. 2021 2021 November
Barang ) baik dalam hal ruangan. pemeliharaan barang, telusuri Rekam 2021
pelabelan, dan Pencatatan dan dan pedoman dokumen kegiatan.
pencatatan. Menilai pelaporan alat pemeilharaan (SOP). Panduan
kelengkapan medis di Ruangan wawancara
peralatan Tindakan dan
dibandingkan dengan VK.serta
standar Pencatatan
Kelengkapan
Peralatan
dibandingkan
dengan standar

Administrasi Menilai pengaturan Kelengkapan data Yolanda Permenkes No. 43 Wawancara dan Checklist 6-7 April 9-10 6-7 Desember
(Kepegawaian) dan pengelolaan file dan arsip seluruh tahun 2019 observasi, dokumen 2021 Agustus 2021
dan kearsipan pegawai Update Suwarni telusur Panduan 2021
seluruh pegawai data terbaru Suwarno dokumen. wawancara.
pegawai

UKM (KIA/KB) Mengevaluasi Capaian kinerja Karlina SPM tahun 2021, Wawancara, Checklist 19-20 11-12 Juli
capaian program program KIA/KB Pedoman Manual observasi, dan dokumen Januari 2021 2021
KIA/Kb berdasarkan Pelaksanaan ANC Elmi Amalia Mutu Puskesmas telusur Panduan
target. Menilai dengan 10T di Molingkapoto dokumen wawancara.
kepatuhan petugas Puskesmas
dalam melakukan
ANC Maryam Rekam kegiatan

UKM (GIZI) Mengevaluasi Capaian kinerja Yolanda SPM tahun 2021, Wawancara, Checklist 22-23 8-9 Agustus
capaian program program Gizi. Pedoman manual mutu observasi, dan dokumen Februari 2021
GIZI. Suwarni puskesmas, SOP. telusur Panduan 2021
Suwarno dokumen wawancara.
UKM (KESLING) Mengevaluasi Capaian kinerja Karlina SPM tahun 2021, Wawancara dan Checklist 13-14 Maret 16-17
capaian kegiatan pemeriksaan TPM. Pedoman manual telusur dokumen 2021 September
pemeriksaan TPM Mutu Puskesmas, SOP dokumen 2021
pemeriksaan TPM
Kepatuhan petugas Elmi Amalia Panduan
terhadap SOP wawancara.
pemeriksaan TPM
 Maryam Rekam kegiatan

UKM (P2) Mengevaluasi Capaian Yolanda SPM tahun 2021, Wawancara dan Checklist 6-7 April 9-10
capaian kunjungan kunjungan Pedoman Manual telusur dokumen 2021 Oktober
posyandu dan Posyandu dan Mutu Puskesmas, SOP dokumen 2021
cakupan desa UCI cakupan desa UCI. imunisasi BCG, DPT
dan Campak.

Pelaksanaan Suwarni Panduan

Imunisasi BCG, Suwarno wawancara.
DPT, dan Campak
sesuai SOP.

UKM (PROMKES) Mengevaluasi capaian Capaian cakupan Karlna Wawancara dan Checklist 13-14 Mei 18-19
SPM tahun 2021,
rumah tangga sehat rumah tangga telusur dokumen 2021 November
Laporan bulanan 2021
sehat dokumen
Elmi Amalia Panduan
wawancara.
Maryam
UKM Mengevaluasi Capaian cakupan Yolanda Wawancara dan checklist 10-11 Juni 8-9
(PERKESMAS) capaian kunjungan kun jungan rumah telusur dokumen 2021 Desember
rumah penderita penderita SPM tahun 2021 dokumen 2021
Hipertensi dan DM Hipertensi dan Suwarni Panduan
DM Suwarno wawancara.
Laporan Bulanan

UKP (Ruang Menilai kepatuhan Kepatuhan dan Karlina Permenkes No.43 Wawancara dan Checklist 22-23 16-17
Pendaftaran dan dan pemahaman Pemahaman tahun 2019, SOP, dan telusur dokumen Januari 2021 November
rekam medik) petugasterhadap SOP petugasterhadap Panduan Loket dokumen 2021
di loket pendaftaran Pendaftaran
Serta kelengkapan
administrasi.
UKP (Ruang Menilai kepatuhan Permenkes No.43 Wawancara dan 22-23 16-17
Pendaftaran dan dan pemahaman tahun 2019, SOP, dan telusur Januari 2021 November
rekam medik) petugasterhadap SOP Panduan Loket dokumen 2021
di loket pendaftaran Pendaftaran
Serta kelengkapan SOP pendaftaran Elmi Amalia Panduan
administrasi. dan Kelengkapan wawancara.
pengisian identitas
pasien di rekam
medic dan buku
register serta
penyampaian
informasi
pendaftaran pada
pasien

Maryam Rekam kegiatan

UKP (Ruang Menilai kesesuaian SOP tatalaksana Yolanda Permenkes No.43 Wawancara, Checklist 24-25 11-12
Pemeriksaan layanan klinis dan ISPA SOP tahun 2019, SOP dan observasi, dan dokumen Februari Desember
Umum ) rencana terapi tatalaksana Pedoman Pemeriksaan telusur 2021 2021
Hipertensi SOP Umum dokumen
Pengukuran
Serta tindakan Tekanan Darah. Suwarni Panduan
terhadap SOP serta SOP pengkajian Suwarno wawancara.
menganalisa adanya awal
pengulangan yang
tidak perlu dalam
pelayanan medis

Rekam kegiatan

UKP (Ruang Menilai kesesuaian SOP pelayanan Karlina Permenkes No.43 Wawancara, Checklist 15-16 Maret
Kesehatan GiMul) layanan klinis dan klinis gigi dan tahun 2019, SOP dan observasi dan dokumen 2021
rencana terapi serta mulut Elmi Amalia Pedoman Kesehatan telusur Panduan
tindakan terhadap Gigi dan Mulut dokumen wawancara
SOP
Maryam Rekam kegiatan

UKP (Ruang Menilai pelaksanaan Pelaksanaan dan Yolanda Permenkes No.43 Wawancara dan Checklist 8-9 April
Tindakan) dan kelengkapan kelengkapan tahun 2019, SOP dan telusur dokumen 2021
informed consent informed consent Pedoman Ruangan dokumen
pada pasien pada pasien Tindakan
diruangan tindakan diruangan
dan melakukan tindakan.
evaluasi pemberian
obat dan cairan
intravena diruangan
tindakan
 informed consent Pedoman Ruangan dokumen
pada pasien Tindakan
diruangan tindakan
dan melakukan
evaluasi pemberian
obat dan cairan SOP Pemberian Suwarni Panduan
intravena diruangan obat dan cairan Suwarno wawancara.
tindakan intravena
Rekam kegiatan

UKP (Ruang Menilai kesesuaian SOP pelayanan Karlina Permenkes No.43 Wawancara, Checklist 15-16 Mei
KIA/KB) layanan klinis dan ANC tahun 2019, SOP dan observasi dan dokumen 2021
rencana terapi serta Elmi Amalia Pedoman Layanan telusur Panduan
tindakan terhadap KIA/KB dokumen wawancara
SOP
Maryam Rekam kegiatan

UKP (Ruang Menilai kesesuaian SOP Asuhan Yolanda Permenkes No.43 Wawancara, Checklist 12-13 Juni
Persalinan) layanan klinis dan Persalinan Normal tahun 2019, SOP dan observasi dan dokumen 2021
rencana terapi serta Suwarni Pedoman Persalinan telusur Panduan
tindakan terhadap Suwarno dokumen wawancara
SOP
Rekam kegiatan

UKP (Ruang Menilai kesesuaian SOP Metode Karlina Permenkes No.43 Wawancara, Checklist 13-14 Juli
Pasca Persalinan) layanan klinis dan Kanguru tahun 2019, SOP observasi dan dokumen 2021
rencana terapi serta Elmi Amalia telusur Panduan
tindakan terhadap dokumen wawancara
SOP
Maryam Rekam kegiatan

UKP (Ruang Menilai kesesuaian SOP pemberian Yolanda Permenkes No.43 Wawancara, Checklist 10-11
Farmasi) pemberian resep resep pada pasien. tahun 2019, SOP dan observasi, dan dokumen Agustus
dengan SOP dan Pedoman Layanan telusur 2021
pelaksanaan PIO Farmasi dokumen
pada pasien SOP pemberian Suwarni Panduan
PIO pada pasien. Suwarno wawancara.
Rekam kegiatan

UKP (Ruang Menilai kesesuaian SOP Antigen Karlina Permenkes No.43 Wawancara, Checklist 18-19
Laboratorium) layanan klinis tahun 2019, SOP dan observasi, dan dokumen September
terhadap SOP Elmi Amalia Pedoman Layanan telusur Panduan 2021
Laboratorium dokumen wawancara.
UKP (Ruang Menilai kesesuaian Permenkes No.43 Wawancara, 18-19
Laboratorium) layanan klinis tahun 2019, SOP dan observasi, dan September
terhadap SOP Pedoman Layanan telusur 2021
Laboratorium dokumen
Maryam Rekam kegiatan

UKP (Ruang KIE) Menilai kesesuaian SOP layanan KIE Yolanda Permenkes No. 43 Wawancara, Checklist 12-13
layanan KIE dengan Tahun 2019, SOP dan observasi, dan dokumen Oktober
SOP Suwarni Pedoman Layanan telusur Panduan 2021
Suwarno KIE dokumen wawancara.
Rekam kegiatan
 AUDIT PLAN ( RENCANA AUDIT )
PUSKESMAS MOLINGKAPOTO
TAHUN 2022

SASARAN
AUDIT STANDAR / TGL & TGL &
INSTRUMEN
UNIT TUJUAN AUDIT (KEGIATAN / AUDITOR KRITERIA YANG METODA WAKTU WAKTU KET
AUDIT
PROSES YANG MENJADI ACUAN AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT)

Admen (Disiplin Menilai kinerja dan Data dan arsip Lilis Permenkes No.43 Wawancara dan Check list 01-15 Juli 01-15
Pegawai) disiplin pegawai daftar hadir dan Tahun 2019 observasi, dokumen. 2023 Desember
PKP telusur 2023
Nurhayati dokumen. Rekam
kegiatan.
Panduan
wawancara.
Admen Menilai kelengkapan Pencatatan dan Yurnaningsi Permenkes No.43 Wawancara dan Check list 01-15 01-15
(Administrasi administrasi pembukuan. Data h Tahun 2019 observasi, dokumen Agustus November
Keuangan ) keuangan baik dana pemeriksaan telusuri 2023 2023
BOK, JKN, maupun keuangan secara Yolanda dokumen. Rekam
operasional. berkala baik kegiatan.
internal maupun Panduan
eksternal. wawancara

Admen Menilai kelengkapan Kartu inventaris Lilis Permenkes No.43 Wawancara dan Check list 01-15 16-30
(Perlengkapan inventarisasi barang barang disemua tahun 2019, Program observasi, dokumen. September November
Barang ) baik dalam hal ruangan. pemeliharaan barang, telusuri Rekam 2023 2023
pelabelan, dan Pencatatan dan Nurhayati dan pedoman dokumen kegiatan.
pencatatan. Menilai pelaporan alat pemeilharaan (SOP). Panduan
kelengkapan medis di Ruangan wawancara
peralatan Tindakan dan
dibandingkan dengan VK.serta
standar Pencatatan
Kelengkapan
Peralatan
dibandingkan
dengan standar
Admen Menilai kelengkapan Kartu inventaris Permenkes No.43 Wawancara dan Check list 01-15 16-30
(Perlengkapan inventarisasi barang barang disemua tahun 2019, Program observasi, dokumen. September November
Barang ) baik dalam hal ruangan. pemeliharaan barang, telusuri Rekam 2023 2023
pelabelan, dan Pencatatan dan dan pedoman dokumen kegiatan.
pencatatan. Menilai pelaporan alat pemeilharaan (SOP). Panduan
kelengkapan medis di Ruangan wawancara
peralatan Tindakan dan
dibandingkan dengan VK.serta
standar Pencatatan
Kelengkapan
Peralatan
dibandingkan
dengan standar

Administrasi Menilai pengaturan Kelengkapan data Yurnaningsi Permenkes No.43 Wawancara dan Checklist 02-16 16-30
(Kepegawaian) dan pengelolaan file dan arsip seluruh h tahun 2019 observasi, dokumen Oktober Desember
dan kearsipan pegawai Update Yolanda telusur Panduan 2023 2023
seluruh pegawai data terbaru dokumen. wawancara.
pegawai

UKM (KIA/KB) Mengevaluasi Capaian kinerja Lilis SPM tahun 2022, Wawancara, Checklist 02-16
capaian program program KIA/KB Pedoman Manual observasi, dan dokumen Januari 2023
KIA/Kb berdasarkan Pelaksanaan ANC Nurhayati Mutu Puskesmas telusur Panduan
target. Menilai dengan 10T di Molingkapoto dokumen wawancara.
kepatuhan petugas Puskesmas
dalam melakukan
ANC Rekam kegiatan

UKM (GIZI) Mengevaluasi Capaian kinerja Yurnaningsi SPM tahun 2022, Wawancara, Checklist 01-16
capaian program program Gizi. h Pedoman manual mutu observasi, dan dokumen Februari
GIZI. Yolanda puskesmas, SOP. telusur Panduan 2023
dokumen wawancara.
UKM (KESLING) Mengevaluasi Capaian kinerja Lilis SPM tahun 2022, Wawancara dan Checklist 01-16 Maret
capaian kegiatan program Kesling Pedoman manual telusur dokumen 2023
Program Kesling Mutu Puskesmas, SOP dokumen
Nurhayati Panduan
wawancara.
 Rekam kegiatan

UKM (P2) Mengevaluasi Capaian kinerja Yurnaningsi SPM tahun 2022, Wawancara dan Checklist 01-15 April
capaian Program P2P program P2P h Pedoman Manual telusur dokumen 2023
Pelaksanaan Yolanda Mutu Puskesmas, SOP dokumen Panduan
Imunisasi BCG, wawancara.
DPT, dan Campak
sesuai SOP.

UKM (PROMKES) Mengevaluasi capaian Capaian kinerja Lilis Wawancara dan Checklist 01-15 Mei
SPM tahun 2022,
program Promkes program Promkes telusur dokumen 2023
Laporan bulanan
dokumen
Nurhayati Panduan
wawancara.

UKM Mengevaluasi Capaian kinerja Yurnaningsi Wawancara dan checklist 01-15 Juni
(PERKESMAS) capaian program program h SPM tahun 2022 telusur dokumen
perkesmas perkesmas Yolanda dokumen Panduan
wawancara.
Laporan Bulanan

UKP (Ruang Menilai kepatuhan Kepatuhan dan Lilis Permenkes No.43 Wawancara dan Checklist 17-31
Pendaftaran dan dan pemahaman Pemahaman Tahun 2019, SOP dan telusur dokumen Januari
rekam medik) petugasterhadap SOP petugasterhadap Panduan loket dokumen
di loket pendaftaran pendaftaran
Serta kelengkapan SOP pendaftaran Nurhayati Panduan
administrasi. dan Kelengkapan wawancara.
pengisian identitas
pasien di rekam
medic dan buku
register serta
penyampaian
informasi
pendaftaran pada
pasien
 Rekam kegiatan
UKP (Ruang Menilai kesesuaian SOP tatalaksana Yurnaningsi Permenkes No.43 Wawancara, Checklist 17-28
Pemeriksaan layanan klinis dan Demam Tifoid, h Tahun 2019, SOP dan observasi, dan dokumen Februari
Umum ) rencana terapi SOP Pengukuran Pedoman Pemeriksaan telusur 2023
Suhu. Umum dokumen
Serta tindakan Yolanda Panduan
terhadap SOP serta wawancara.
menganalisa adanya
pengulangan yang
tidak perlu dalam
pelayanan medis

Rekam kegiatan

UKP (Ruang Menilai kesesuaian SOP anestesi Lilis Permenkes No.43 Wawancara, Checklist 17-31 Maret
Kesehatan GiMul) layanan klinis dan ilfiltrasi Tahun 2019, SOP dan observasi dan dokumen 2023
rencana terapi serta Nurhayati Pedoman Kesehatan telusur Panduan
tindakan terhadap Gigi dan Mulut dokumen wawancara
SOP
Rekam kegiatan

UKP (Ruang Menilai pelaksanaan Pelaksanaan Yurnaningsi Permenkes NO.43 Wawancara dan Checklist 17-29 April
Tindakan) pemasangan inpus pemasangan inpust h tahun 2019, SOP, telusur dokumen 2023
pada pasien pada pasien Pedoman Ruangan dokumen
diruangan tindakan diruangan Tindakan
dan melakukan tindakan.
evaluasi pemberian
oksigen diruangan SOP Ppemberian Yolanda Panduan
tindakan oksigen wawancara.
Rekam kegiatan

UKP (Ruang Menilai kesesuaian SOP pelayanan Lilis Permenkes No.43 Wawancara, Checklist 16-31 Mei
KIA/KB) layanan klinis dan suntik 3 bulan tahun 2019, SOP, observasi dan dokumen 2023
rencana terapi serta Nurhayati Pedoman layanan telusur Panduan
tindakan terhadap KIA/KB dokumen wawancara
SOP
UKP (Ruang Menilai kesesuaian SOP pelayanan Permenkes No.43 Wawancara, 16-31 Mei
KIA/KB) layanan klinis dan suntik 3 bulan tahun 2019, SOP, observasi dan 2023
rencana terapi serta Pedoman layanan telusur
tindakan terhadap KIA/KB dokumen
SOP
Rekam kegiatan

UKP (Ruang Menilai kesesuaian SOP Manual Yurnaningsi Permenkes No. 43 Wawancara, Checklist 16-30 Juni
Persalinan) layanan klinis dan Plasenta h tahun 2019, SOP, observasi dan dokumen 2023
rencana terapi serta Yolanda Pedoman Persalinan telusur Panduan
tindakan terhadap dokumen wawancara
SOP
Rekam kegiatan

UKP (Ruang Menilai kesesuaian SOP ASI eksklusif Lilis Permenkes No.43 Wawancara, Checklist 17-31 Juli
Pasca Persalinan) layanan klinis dan tahun2019, SOP observasi dan dokumen 2023
rencana terapi serta Karlina telusur Panduan
tindakan terhadap dokumen wawancara
SOP
Nurhayati Rekam kegiatan

UKP (Ruang Menilai pelaksanaan SOP pengelolaan Yurnaningsi Permenkes No.43 Wawancara, Checklist 16-31
Farmasi) pengelolaan obat obat LASA h tahun 2019, SOP, observasi, dan dokumen Agustus
LASA di ruangan Yolanda Pedoman Layanan telusur Panduan 2023
farmasi Farmasi dokumen wawancara.
Rekam kegiatan

UKP (Ruang Menilai kesesuaian SOP pemeriksaan Lilis Permenkes No.43 Wawancara, Checklist 16-30
Laboratorium) layanan klinis protein urin tahun 2019, SOP, observasi, dan dokumen September
terhadap SOP Karlina Pedoman Layanan telusur Panduan 2023
Laboratorium dokumen wawancara.
Nurhayati Rekam kegiatan

UKP (Ruang KIE) Menilai kesesuaian SOP layanan KIE Yurnaningsi Permenkes No.43 Wawancara, Checklist 17-31
layanan KIE dengan h tahun 2019, SOP dan observasi, dan dokumen Oktober
SOP Yolanda pedoman layanan KIE telusur Panduan 2023
dokumen wawancara.
Rekam kegiatan