Machine Translated by Google

Osteomielitis Dasar Tengkorak: Komprehensif

Ulasan Pencitraan
Humas Chapman, G. Choudhary dan A. Singhal

AJNR Am J Neuroradiol 2021, 42 (3) 404-413

doi: https://doi.org/10.3174/ajnr.A7015
Informasi ini terkini per 11 http://www.ajnr.org/content/42/3/404
Oktober 2023.
Machine Translated by Google

MENGULAS ARTIKEL

Osteomielitis Basis Tengkorak: Tinjauan Pencitraan Komprehensif

Humas Chapman, G. Choudhary, dan A. Singhal

ABSTRAK

RINGKASAN: Osteomielitis dasar tengkorak adalah suatu kondisi yang relatif jarang terjadi, umumnya terjadi sebagai komplikasi infeksi otologic atau sinus lanjut
pada pasien dengan sistem kekebalan yang lemah. Osteomielitis dasar tengkorak secara umum dibagi menjadi 2 kategori besar: tipikal dan atipikal. Osteomielitis
dasar tengkorak yang khas terjadi akibat infeksi yang tidak terkontrol pada daerah tulang temporal, paling sering disebabkan oleh otitis eksterna nekrotikans yang
disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa pada pasien diabetes. Osteomielitis dasar tengkorak atipikal terjadi tanpa adanya infeksi tulang temporal atau infeksi
saluran pendengaran eksternal. Penyakit ini mungkin disebabkan oleh sinusitis stadium lanjut atau infeksi pada wajah bagian dalam, atau mungkin terjadi tanpa
adanya sumber infeksi lokal yang diketahui. Osteomielitis dasar tengkorak atipikal terutama menyerang dasar tengkorak bagian tengah dan dapat disebabkan oleh
infeksi bakteri atau jamur. Secara klinis, osteomielitis dasar tengkorak yang khas muncul dengan tanda dan gejala otitis eksterna atau infeksi tulang temporal lainnya.
Baik bentuk tipikal maupun atipikal dapat menimbulkan gejala nonspesifik termasuk sakit kepala dan demam, dan berkembang menjadi neuropati kranial dan
meningitis. Diagnosis dini bisa jadi sulit baik secara klinis maupun radiologis, dan diagnosis sering kali tertunda. Evaluasi radiologi memainkan peran penting dalam
diagnosis osteomielitis dasar tengkorak, dengan pencitraan CT dan MR yang berperan saling melengkapi. CT paling baik menunjukkan kerusakan tulang kortikal
dan trabekuler. Pencitraan MR paling baik untuk menentukan luasnya penyakit secara keseluruhan dan paling baik menunjukkan keterlibatan ruang sumsum dan
jaringan lunak ekstraoseus. Studi kedokteran nuklir juga dapat berkontribusi terhadap diagnosis dan tindak lanjut. Tujuan dari artikel ini adalah untuk meninjau
patofisiologi dasar, temuan klinis, dan gambaran radiologis utama dari osteomielitis dasar tengkorak.

SINGKATAN: ASBO ¼ osteomielitis dasar tengkorak atipikal; EAC ¼ saluran pendengaran eksternal; Ga-67 ¼ galium-67 sitrat; IgG4 ¼ imunoglobulin G4; Tc99m
MDP ¼ technetium Tc99m metilen difosfonat; NEO ¼ otitis eksterna nekrotikans; SBO ¼ osteomielitis dasar tengkorak; TSBO ¼ khas osteomielitis dasar tengkorak

patofisiologi, presentasi klinis, dan temuan radiologi terperinci

Osteomielitis
infeksidasar
yangtengkorak
dapat (SBO) adalah penyakit
menimbulkan langka yang
tantangan berpotensi mengancam
diagnostik jiwa.
secara klinis menggunakan berbagai modalitas termasuk CT, pencitraan MR, dan
dan radiologis.1-4 Meskipun laporan berbeda dalam terminologi, secara kedokteran nuklir.
umum ada 2 kategori SBO: khas dan atipikal.
SBO tipikal (TSBO) adalah yang paling umum dan klasik terjadi pada TSBO
pasien lanjut usia dengan diabetes akibat otitis eksterna nekrotikans TSOB dianggap sebagai bagian dari spektrum NEO, dan istilah-istilah
(NEO) yang disebabkan oleh spesies Pseudomonas. ( Gambar 1 ) _ _ ini sering digunakan secara bergantian.1,2,6 TSBO juga dapat terjadi
Jelas bahwa evaluasi radiologi memainkan peran penting dalam akibat infeksi otologik lainnya, termasuk otomastoi-ditis rumit atau
diagnosis dan penatalaksanaan. Tujuan artikel ini adalah untuk apisitis petrous.4,7,8 Ini juga dapat terjadi akibat trauma atau komplikasi
mengulas pembedahan.7-10 Penyakit dapat
dimulai sebagai otitis eksterna lokal (Gambar 3). Infeksi yang
progresif dan lebih dalam menyebabkan NEO, dimana mikroorganisme
menyerang tulang rawan dan tulang lokal, menyebar melalui celah alami
Diterima 8 Mei 2020; diterima setelah revisi 21 Agustus. pada kerangka tulang rawan saluran pendengaran eksternal (EAC)
Dari Bagian Neuroradiologi, Departemen Radiologi, Universitas Alabama di Birmingham, (fisura Santorini).1 Infeksi dapat meluas dari EAC melalui foramen
Birmingham, Alabama.
Huschke ke dalam sendi temporomandibular (Gambar 4).
Silakan alamat korespondensi ke Aparna Singhal, MD, Departemen Radiologi,
Universitas Alabama di Birmingham, 619 19th St South, Birmingham AL Perkembangan NEO pada akhirnya menyebabkan TSOB, dengan
35249; email: singhal@uabmc.edu kerusakan tulang lokal dan infiltrasi sumsum tulang lokal. Dari EAC,
Menunjukkan akses terbuka untuk non-pelanggan di www.ajnr.org infeksi paling sering menyebar secara anteromedial ke jaringan lunak
http://dx.doi.org/10.3174/ajnr.A7015 infratemporal dan preclival, apeks petrous, dan clivus (Gambar 5).1

404 Chapman Mar 2021 www.ajnr.org

Machine Translated by Google

Pasien dengan TSBO mengalami otorrhea dan otalgia parah, dengan
rasa sakit seringkali tidak sebanding dengan temuan fisik. Lokal
adenopati mungkin ada, namun demam dan leukositosis seringkali tidak
ada.1 Tingkat sedimentasi eritrosit umumnya
meningkat dan dapat digunakan untuk memantau pengobatan. Trismus mungkin
terjadi dengan keterlibatan ruang masticator. Infiltrasi dari
EAC atau jaringan lunak nasofaring dapat menghasilkan massa
efeknya dan menunjukkan keganasan yang mendasarinya. saluran Eustachius
penyumbatan dapat menyebabkan penumpukan cairan lebih lanjut dan
phleg-mon di telinga tengah. Neuropati kranial dapat terjadi dan
mungkin menunjukkan prognosis yang buruk. Kelumpuhan saraf wajah terlihat pada
25% pasien saat penyakit menyebar secara medial melibatkan
foramen stylomastoid.1,11 Perluasan ke apeks petrous mungkin
mengakibatkan sindrom Gradenigo (nyeri wajah, saraf kranial VI
kelumpuhan, dan otorrhea persisten).12
Penyebaran infeksi inferomedial ke foramen jugularis dan
ruang karotis dapat menyebabkan beberapa neuropati kranial bawah
(saraf kranial IX–XII).1,2 Keterlibatan pleksus simpatis
sepanjang arteri karotis interna juga dapat menghasilkan Horner
sindroma. Kasus sindrom Villaret (neuropati) yang jarang terjadi
saraf kranial IX – XII plus Horner
sindrom) telah dilaporkan kapan
SBO mempengaruhi foramen jugularis.13
Tromboflebitis sekunder pada
bulbus jugularis dan sinus sigmoid dapat
juga terjadi.11 Arteri karotis interna dapat

terkena di mana saja

leher ke sinus kavernosa, menyebabkan
arteritis menular, trombosis, pseudoaneurisma,
dan stroke.
Penyebaran intrakranial dapat menyebabkan
Gambar 1. Osteomielitis dasar tengkorak yang khas. Seorang pria berusia 55 tahun menderita diabetes tipe 2 dengan derajat rendah meningitis, abses epidural, dan trombosis
demam, nyeri hebat, dan keluar cairan dari telinga kirinya. Delapan minggu sebelum pencitraan, pasien sudah sinus kavernosa. Jika gua-
telah didiagnosis dengan otitis media sisi kiri dan kemungkinan otitis eksterna. Dia awalnya begitu
sinus ous terpengaruh, beberapa bagian atas
diobati dengan tetes amoksisilin dan ofloksasin, tanpa perbaikan. Kultur dari pemeriksaan drainase telinga kiri
saraf kranial dapat terlibat.11
menunjukkan S aureus yang sensitif terhadap methisilin. Pasien diobati dengan vankomisin IV dan
piperacillin/tazobactam selama 2 minggu dan kemudian amoksisilin/klavulanat selama 14 minggu. Semua klinis dan Keterlibatan saraf kranial biasanya terjadi
parameter laboratorium awalnya diselesaikan selama 4 bulan. Namun, pemindaian galium terus dilakukan unilateral tetapi bisa bilateral
menunjukkan aktivitas abnormal pada dasar tengkorak pada minggu ke 8 dan 16. Meskipun pemindaian galium SBO tingkat lanjut melintasi garis tengah.
telah dilakukan, antibiotik dihentikan. Dalam waktu 2 minggu, pasien mengalami gejala berulang dan leher parah
Pasien diabetes sangat rentan terhadap
nyeri. Pencitraan tambahan (tidak ditampilkan) menunjukkan artritis septik serviks baru, yang memerlukan
NEO/TSBO karena a
tambahan antibiotik IV selama 3 bulan yang membuahkan kesembuhan. A, CT aksial menunjukkan kekeruhan
sel udara mastoid kiri. Terdapat erosi halus di sepanjang fisura petro-oksipital (panah) dan hilangnya kombinasi disfungsi imun dan angiopati
tulang kortikal di sepanjang tepi lateral kiri clivus (panah). B, T1- yang tidak ditingkatkan aksial mikrovaskuler.
gambar MR tertimbang menunjukkan sinyal abnormal di ruang sumsum basioksiput Pseudomonas aeruginosa bertanggung
(panah), sinyal tidak jelas di ruang karotis kiri, dan infiltrasi submukosa seperti massa di kiri jawab atas 98% kasus.14 Virulensinya
nasofaring (panah). C, gambar dengan peningkatan kontras jenuh lemak berbobot T1 aksial menunjukkan
bakteri Gram-negatif ini adalah
peningkatan abnormal yang melibatkan ruang sumsum clivus (panah) serta peningkatan heterogen dari jaringan
lunak infiltrasi di nasofaring kiri (panah). terkait dengan angioinvasi dan small-

Gambar 2. Osteomielitis dasar tengkorak atipikal. Seorang pria berusia 72 tahun dengan riwayat hipertensi datang dengan riwayat hidung tersumbat selama 9 minggu,
rinorea, dan sakit kepala. Pasien telah dirawat karena sinusitis parah dengan beberapa rangkaian antibiotik oral dan suntikan steroid yang diresepkan oleh dokter
perawatan primernya serta dokter telinga, hidung, dan tenggorokan komunitas. Tepat sebelum masuk rumah sakit, dia mengalami gangguan pendengaran kiri
kehilangan dan kelumpuhan wajah sisi kiri. Hasil kultur usap nasofaring menunjukkan P aeruginosa. Pasien diobati dengan amoksisilin-pot klavulanat
(Augmentin) dan Ceftazidime (Ceftaz) dengan resolusi klinis setelah beberapa minggu. Pencitraan MR tindak lanjut pada 4 bulan mengkonfirmasi perbaikan.
A, CT scan dengan kontras aksial menunjukkan kepadatan heterogen yang tidak merata pada jaringan lunak praklival yang meluas hingga melibatkan karotis.
ruang secara bilateral (panah). Jaringan inflamasi pada jaringan lunak praklival dapat menyerupai neoplasma infiltratif pada nasofaring. B,
CT tulang aksial pada tingkat yang sama menunjukkan erosi tidak teratur pada clivus ventral (panah). C, MRI dengan peningkatan kontras berbobot T1 aksial. Ada
peningkatan nodular yang melibatkan clivus pada tingkat ini dengan area fokus nekrosis dan abses tepat di inferior foramina laserum (panah).
Perhatikan peningkatan sirkumferensial pada arteri karotis interna petrous (panah). D, Axial DWI menggambarkan fokus kecil cairan di dekat foramen laserum secara
bilateral sebagai difusi terbatas, konsisten dengan abses fokal (panah).

AJNR Am J Neuroradiol 42:404–13 Mar 2021 www.ajnr.org 405

Machine Translated by Google
Gambar 3. Otitis eksterna bilateral. Seorang wanita berusia 44 tahun datang dengan
nyeri telinga bilateral yang parah dan drainase dengan gangguan pendengaran konduktif.
Secara klinis, terdapat penebalan inflamasi pada EAC
secara bilateral. Spesies Pseudomonas dikultur dari saluran pendengaran eksternal
secara bilateral. Pasien diobati dengan vankomisin IV
dan piperacillin/tazobactam selama 4 hari diikuti dengan 2 minggu oral
ciprofloxacin. Gejala hilang dalam 3 minggu tanpa gejala tambahan
pekerjaan pencitraan. A, Gambar CT aksial yang ditingkatkan ditampilkan. Atas
gambar dengan jendela tulang menunjukkan kekeruhan EAC yang ditandai
(panah). Gambar bawah dengan filter jaringan lunak menunjukkan tanda
peradangan pada EAC dan jaringan periauricular (panah). B,
Gambar T1 koronal atas menunjukkan kekeruhan dan penebalan EAC yang jelas
(panah) dan kekeruhan terkait pada bagian tengah.
rongga telinga. Gambar bawah menggambarkan T1 jenuh lemak pascakontras
gambar-gambar. Massa diskrit tidak teridentifikasi. Namun, ada yang ditandai
peningkatan di sepanjang dinding EAC (panah), kompatibel
dengan otitis eksterna.
Gambar 4. Otitis eksterna nekrotikans dengan komplikasi artritis sendi temporo-
mandibular septik. Seorang pria berusia 88 tahun dengan beberapa bulan
nyeri telinga kanan dan drainase muncul dengan gejala progresif dan
nyeri sendi temporomandibular kanan dan trismus. Pada minggu-minggu sebelumnya,
dia telah dirawat karena NEO dengan antibiotik oral dan IV di fasilitas luar. Setelah
evaluasi awal, debridement dan penggantian sendi temporoman-dibular direncanakan,
namun pasien mangkir
menindaklanjuti. A, CT dengan kontras aksial dengan jendela tulang menunjukkan
kekeruhan abnormal pada EAC kanan dan tengah inferior.
rongga udara. Terdapat erosi pada dasar EAC, yang berpotensi melibatkan foramen
Huschke (panah), dan komunikasi dengan
sendi temporomandibula kanan. Kepadatan udara/gas diidentifikasi di dalamnya
sendi temporomandibular (panah) serta di dalam mandibula
kondilus itu sendiri. B, CT scan sagital yang diformat ulang kembali menunjukkan
kepadatan udara abnormal di dalam sendi temporomandibular kanan dan
kondilus mandibula (panah). Perhatikan adanya defek pada anterior inferior
margin EAC (panah hitam).
trombosis pembuluh darah.1 Jarang, bakteri lain termasuk Staphylococcus
spesies dilaporkan. Infeksi jamur otologis, khususnya
Spesies Aspergillus, semakin banyak dilaporkan pada pasien dengan sistem
kekebalan tubuh lemah dan dapat menyebabkan SBO jamur.4,15
406 Chapman Mar 2021 www.ajnr.org
TSBO secara tradisional dikaitkan dengan morbiditas yang tinggi
dan kematian meskipun telah diberikan terapi antibiotik intensif, dengan dilaporkan
tingkat kelangsungan hidup sekitar 50%.2,16 Meskipun prognosisnya buruk
membaik, penelitian terbaru masih melaporkan angka kematian hingga 30%, dan
masih sulit disembuhkan.17-19
ASBO
ASBO, atau SBO pusat, memiliki kecenderungan pada clivus dan
terjadi tanpa memicu infeksi otologis. Penyakit ini dapat bersifat idiopatik atau
sekunder akibat infeksi regional pada sinus, wajah bagian dalam,
atau rongga mulut.4,8,10,16,19 Perbedaan antara tipikal dan atipikal tidak selalu
jelas karena pasien mungkin mengalami infeksi yang tersembunyi atau diobati
sebagian sebelum diagnosis SBO. Lebih-lebih lagi,
infeksi tulang temporal dapat menyebar secara medial ke pusat
dasar tengkorak dan sebaliknya, membuat asal usul sebenarnya tidak pasti
beberapa kasus.6,20
Gambaran klinis ASBO tidak spesifik. Pasien adalah
umumnya paruh baya hingga lanjut usia dengan diabetes atau
keadaan imunokompromais lainnya (HIV, penggunaan steroid kronis,
dan sebagainya).2 Ridder dkk18 melaporkan bahwa 70% pasien dengan
ASBO memiliki faktor predisposisi yang mempengaruhi vaskularisasi tulang,
termasuk diabetes (45%). Faktor predisposisi tambahan termasuk
terapi radiasi sebelumnya, anemia, malnutrisi, penyakit jantung-paru kronis, penyakit
Paget, dan osteoporosis. Pasien langka
memiliki ASBO tanpa penyakit yang sudah ada sebelumnya.
Gejala ASBO yang paling umum adalah sakit kepala dan neuropati kranial,
dengan gejala sinonasal dilaporkan pada 25%.2
Demam jarang terjadi, ditemukan pada ,20%.2,3,5 Laju sedimentasi eritrosit dapat
meningkat, namun leukositosis lebih sering terjadi.
sering kali.3,5 ASBO dapat dimulai dengan sinus persisten atau lainnya
infeksi lokal, dengan penyebaran dari ruang pneumatik atau lunak
jaringan ke dasar tulang tengkorak. Keterlibatan jaringan lunak praklival atau
nasofaring meningkatkan kekhawatiran terhadap neoplasma nasofaring. Perluasan
intrakranial dapat menyebabkan meningitis multipel
neuropati kranial, dan trombosis sinus kavernosus.2,5,16
Bakteri gram positif, termasuk spesies Staphylococcus, adalah
lebih umum dibandingkan spesies Pseudomonas.2,3 ASBO juga bisa demikian
disebabkan oleh organisme jamur, terutama keluarga mucoraceal di
ketoasidosis dan spesies Aspergillus pada pasien dengan neutropenia
(Gambar 6).3,15,21 Spesies Mycobacteria Nontuberkulosis sedang
semakin dikenal pada populasi immunocompromised. Beberapa kasus bersifat
polimikroba.
Di ASBO, tingkat kelangsungan hidup 90,5% telah dilaporkan dengan
manajemen agresif pada tindak lanjut 18 bulan, meskipun hingga sepertiganya
pasien mengalami gejala sisa neurologis.2
Ringkasan perbandingan karakteristik klinis
TSBO dan ASBO ditunjukkan pada Tabel.
Patologi
Biopsi seringkali diperlukan dalam perjalanan klinis untuk menyingkirkan neoplasma,
memeriksa ciri-ciri jaringan non-neoplastik, dan memperolehnya
spesimen mikrobiologi langsung untuk pewarnaan Gram, kultur, dan penilaian
sensitivitas antibiotik. Dalam kasus SBO, spesimen patologis menunjukkan
perubahan inflamasi yang bervariasi dari edema hingga edema
bernanah, dengan berbagai tingkat nekrosis jaringan. Histologi mungkin
tidak mengungkap mikroba secara langsung, dan kultur penting untuk diagnosis
pasti dan pengobatan spesifik.5 Namun, ada penelitian yang dilakukan
Machine Translated by Google

harus dievaluasi, termasuk

tulang EAC, ujung mastoid, sendi temporoman-
dibular, puncak petrous, fisura petro-oksi-pital,
foramen lacerum, jugularis
foramen, dan clivus. Dalam kasus ASBO,
sering kali ada bukti si-
nusitis dengan erosi kortikal

sinus paranasal, khususnya

sinus sphenoid atau etmoid dan mungkin di
sepanjang clivus anterior dan fo-ramina dasar
Gambar 5. SBO Khas dari NEO. Seorang wanita berusia 82 tahun dengan diabetes yang bergantung pada insulin tengkorak pusat.5
datang dengan riwayat nyeri dan keluarnya cairan dari telinga kanan selama beberapa bulan. Pasien itu
CT dengan kontras yang ditingkatkan dengan soft-
baru-baru ini dirawat sebagai pasien rawat jalan dengan beberapa putaran antibiotik (termasuk amoksisilin/klavulanat
dan ciprofloxacin) untuk otitis media dan NEO, namun gejalanya telah berkembang. Setelah pencitraan dan diagnosis jendela tisu juga bisa bermanfaat. Di dalam
SBO, pasien diobati dengan vankomisin IV selama 4 minggu dan TSBO, penyebaran selulitis dan phlegmon
piperacillin/tazobactam dan tambahan ciprofloxacin oral selama 4 minggu. Pasien awalnya mengalami perbaikan
anteromedial pada jaringan lunak infratemporal
klinis, namun pemindaian galium pada minggu ke-8 menunjukkan serapan yang terus-menerus. Pasien tidak melakukannya
bermanifestasi sebagai buruk
kembali untuk tindak lanjut seperti yang diinstruksikan tetapi kembali 8 bulan setelah rawat inap awal dengan infeksi
peningkatan yang jelas dan jaringan lunak
progresif yang meluas ke dasar tengkorak pusat dan tulang temporal kiri, memerlukan tambahan pengobatan antibiotik
IV selama 6 minggu. A, CT scan aksial melalui EAC kanan menunjukkan infiltrasi. Kadang-kadang, abses yang nyata
penebalan dan kekeruhan parsial saluran pendengaran eksternal (panah). Terdapat erosi halus dapat diidentifikasi pada masa pra-klival
sepanjang dinding posterior saluran pendengaran eksternal dan kepenuhan jaringan lunak ringan di sebelah kanan
jaringan lunak. Jaringan lunak asimetris
nasofaring. B, gambar MR berbobot T1 aksial menunjukkan hilangnya bidang lemak normal pada
kepenuhan nasofaring biasa terjadi dan dapat
jaringan submukosa dan praklival nasofaring (panah). Proses ini meluas ke postero-lateral hingga ujung mastoid di
sebelah kanan. C, gambar dengan peningkatan kontras berbobot T1 aksial menyerupai infiltrasi
menunjukkan peningkatan heterogen jaringan abnormal yang memanjang dari ujung neoplasma, terutama nasofaring
mastoid di sebelah kanan ke nasofaring (panah) tanpa pembentukan abses yang terpisah. karsinoma (Gambar 7A). Jaringan lunak
invasi dan komplikasi neurovaskular dapat
muncul laporan SBO dengan kultur negatif, biasanya pada pasien terjadi sebelum atau tanpa
dengan pengobatan tidak lengkap/sebagian sebelumnya dengan topikal atau oral kerusakan tulang yang nyata, terutama pada penyakit dini atau agresif
antibiotik.22,23 Ada banyak laporan hasil kultur negatif seperti SBO jamur. CTA atau CTV dapat memberikan manfaat tambahan
kasus dalam literatur.24-26 Dalam tinjauan sistematis oleh Mahdyoun et evaluasi komplikasi vaskular, termasuk sinus kavernosus
al,26 kasus NEO yang bersifat budaya-negatif dalam literatur berkisar dari trombosis atau stroke.
0% hingga 36%. Djalilian et al,22 pada tahun 2006, melaporkan 8 kasus SBO, semuanya

diantaranya adalah budaya-negatif. Beberapa penulis telah melaporkan
100% budaya positif dalam penelitian mereka terhadap pasien dengan SBO,27
sedangkan beberapa telah melaporkan hingga 70% pasien dengan hasil negatif
budaya, yang pada akhirnya memerlukan penanganan empiris.28 Data-data ini adalah
dibatasi oleh tidak adanya studi prospektif dan sampel kecil
ukuran; analisis sistematis data ini untuk menilai perbedaan
antara SBO tipikal dan SBO atipikal dalam hal ini berada di luar jangkauan
ruang lingkup artikel ini.
Pencitraan MR. Pencitraan MR pada dasar tengkorak merupakan pelengkap
CT dan lebih unggul untuk mengevaluasi luasnya jaringan lunak, sumsum
keterlibatan, dan komplikasi intrakranial terkait SBO.3 A
kombinasi gambar MR diperlukan untuk mengevaluasi tengkorak sepenuhnya
struktur dasar dan sekitarnya, termasuk T1, T2, STIR, DWI,
dan gambar dengan peningkatan kontras jenuh lemak berbobot T1. Lebih awal
TSBO mungkin menunjukkan sinyal abnormal dan peningkatan
EAC, dengan edema yang jelas dan peradangan pada lapisan lunak daun telinga

jaringan. Dengan perkembangan, ada penyebaran anteromedial sebagai

Pencitraan. Evaluasi radiologi sangat penting untuk diagnosis yang cepat dijelaskan di atas.

SBO. Pendekatan pencitraan tergantung pada gejala yang muncul.
Namun secara umum merupakan kombinasi penelitian yang saling melengkapi
menggunakan CT tulang resolusi tinggi dan MR yang ditingkatkan gadolinium
pencitraan seringkali diperlukan. Dalam kasus yang menantang, studi pencitraan
molekuler dapat memberikan informasi fungsional dan metabolik.
CT. CT yang tidak ditingkatkan sering kali menjadi pilihan pertama untuk dugaan penyakit kepala dan
infeksi leher dan cukup untuk mengidentifikasi kekeruhan, penebalan mukosa,
dan tingkat udara-cairan pada tulang temporal dan
sinus. CT bagian submillimeter resolusi tinggi menggunakan tulang
algoritma dapat diformat ulang dalam beberapa bidang dan merupakan studi
pilihan untuk mengidentifikasi erosi tulang kortikal atau trabekuler
demineralisasi yang menyertai osteomielitis.
Pada dugaan TSBO, penting untuk menilai kehilangan tulang kortikal,
yang bisa jadi halus. Pada daerah yang tidak terdapat sumsum tulang dan tulang trabekuler yang
menonjol, hal ini mungkin merupakan satu-satunya petunjuk terjadinya SBO. Beberapa bidang utama
Pada gambar T1, terlihat proses jaringan lunak yang tidak jelas
hipo atau isointensitas pada otot dan menyebabkan hilangnya normal
bidang lemak: lemak retromandibular, lemak parapharyngeal, dan lemak retro-
pharyngeal di daerah praklival. Infiltrasi terdiri dari
peradangan, edema, dan phlegmon dan menghasilkan hiperintensitas T2 dan
peningkatan heterogen pada rangkaian peningkatan kontras jenuh lemak
berbobot T1. Seperti disebutkan, jaringan lunak
kelainan pada nasofaring mungkin merupakan gambaran yang dominan
dan tidak dapat dibedakan dari neoplasma infiltratif (Gbr. 2) .
7B, -C).
Ketika osteomielitis mempengaruhi sumsum tulang, terjadi kehilangan
sinyal lemak normal di ruang sumsum, menyebabkan hipointensitas T1
dan hiperintensitas STIR. Sumsum yang terkena menunjukkan peningkatan
gadolinium heterogen.4,7,21 Dengan infeksi lanjut, sumsum tulang dapat
menjadi nekrotik dan berkembang menjadi
abses, menghasilkan daerah jaringan perifer yang meningkat.

AJNR Am J Neuroradiol 42:404–13 Mar 2021 www.ajnr.org 407

Machine Translated by Google

atau puncak petrous. Jaringan lunak

kelainan juga akan melibatkan jaringan lunak pra-
clival tetapi mungkin lebih
simetris, menghasilkan kepenuhan yang menyebar
di nasofaring. Infiltrasi jaringan lunak pada fossa
pterigopalatina
dengan penghapusan lemak normal di dalamnya

daerah ini khas untuk sinusitis invasif

terkait dengan SBO.

DWI, khususnya DWI non-EPI,

mungkin bermanfaat dalam mengevaluasi SBO.
Pembatasan difusi dalam non-peningkatan
pengumpulan cairan dapat membantu memastikan
abses. Selain itu, nilai ADC mungkin
memungkinkan perbedaan antara SBO dan

neoplasma, dengan nilai SBO bakteri

terbukti lebih tinggi dibandingkan di
karsinoma nasofaring atau limfoma.17 Pada
pencitraan pascakontras,
Gambar 6. Osteomielitis dasar tengkorak atipikal yang luas akibat sinusitis jamur invasif (mikosis mukor).
abses fokal dapat menunjukkan peningkatan tepi
Seorang pria berusia 68 tahun dengan diabetes melitus yang bergantung pada insulin dan riwayat sinusitis
kronis serta operasi sinus sebelumnya mengalami riwayat sakit kepala parah selama 6 bulan, perifer, sedangkan a

mual dan muntah, dan penurunan berat badan. Debridemen endoskopi dan biopsi dilakukan. neoplasma umumnya akan menunjukkan
Meskipun kultur menunjukkan hasil negatif terhadap jamur, evaluasi patologis bahan sinus menghasilkan peningkatan dalam jaringan yang membatasi
bukti mikroskopis adanya sinusitis jamur invasif yang konsisten dengan mukormikosis. Pasien itu
difusi.29
diobati dengan micafungin dan amfoterisin B. Perjalanan penyakit yang berkepanjangan dipersulit oleh penyakit yang persisten
Pencitraan CT atau MR tidak selalu
gejala, dan pasien menjalani debridemen sinonasal tambahan pada 4 bulan. Kultur endoskopi pada saat itu
menghasilkan P aeruginosa sebagai organisme baru atau berpotensi hidup berdampingan, dan ceftazi-dime membantu dalam pemantauan jangka panjang
IV ditambahkan ke dalam pengobatan. Pasien diikuti secara klinis dan dengan pencitraan CT/MR sampai penyakit ini karena temuan radiologis
resolusi. A, Gambar CT aksial tanpa penyempurnaan melalui dasar tengkorak menunjukkan osteolisis difus tertinggal dari perbaikan klinis.1,11,30
dan fragmentasi tulang sphenoid, termasuk dinding sinus sphenoid dan lebih besar
Secara keseluruhan, perbaikan pada jaringan lunak
sayap (panah). Terdapat penebalan mukosa dan kekeruhan pada sinus yang terlihat. B,
Gambar CT aksial melalui dasar tengkorak pusat menunjukkan demineralisasi tulang difus pada tubuh temuan adalah indikator radiologi terbaik

tulang sphenoid (panah). C, gambar dengan peningkatan kontras jenuh lemak berbobot T1 aksial perbaikan dini,11,31 namun kelainan tulang dapat
menunjukkan peningkatan abnormal pada sayap besar tulang sphenoid secara bilateral (panah) dan bertahan selama berminggu-minggu
kekeruhan sinus yang konfluen. Ada bukti devitalisasi dan nekrosis pada
hingga berbulan-bulan meskipun ada respon klinis
clivus atas (panah). D, gambar dengan peningkatan kontras jenuh lemak berbobot T1 aksial
untuk pengobatan.1,3,5,31
kelainan dan peningkatan sinyal infiltratif yang ditandai pada sayap besar sphenoid
tulang (panah). Terdapat nekrosis sumsum dan devitalisasi tubuh tulang sphenoid
Pengobatan nuklir. Sebelum munculnya
terpusat (panah). E, Pemindaian tulang Tc99m MDP aksial yang menyatu Gambar SPECT menunjukkan
serapan radio-tracer yang jelas di sayap besar tulang sphenoid di sebelah kiri dan garis tengah anterior tengkorak pencitraan CT dan MR, nuklir
dasar, konsisten dengan osteomielitis. F, gambar SPECT pemindaian tulang Tc99m MDP yang menyatu secara aksial ditampilkan pencitraan berfungsi sebagai landasan untuk
area multifokal serapan radiotracer di tulang sphenoid secara bilateral. evaluasi SBO.32 Berbagai penelitian ra-dionuklida

memberikan informasi fungsional dan metabolik

Infeksi mucormycosis, khususnya, dapat menghasilkan kombinasi area peningkatan
abnormal dan area jaringan lunak dan tulang yang tidak berfungsi.15,21
Pada awal TSBO, kelainan volume ruang sumsum mungkin terjadi
menjadi kecil dan perhatian terhadap detail dan penggunaan penekan lemak
diperlukan untuk mengidentifikasi keterlibatan halus tulang mastoid, petrous
yang dapat membantu memastikan dan melokalisasi infeksi pada dasar tengkorak
dan dapat melengkapi temuan klinis dan anatomi
pencitraan untuk memantau respon pengobatan.
Technetium Tc99m metilen difosfonat (Tc99m MDP)
dapat menunjukkan peningkatan aktivitas tulang osteoblastik yang terjadi pada
respon terhadap infeksi. Pemindaian tulang Tc99m MDP 3 fase lebih baik

puncak, atau tulang oksipital. Perkembangan penyakit dapat menyebabkan lebih banyak penyakit sensitif dibandingkan CT untuk deteksi dini SBO, dengan sensitivitas
keterlibatan ruang sumsum yang menyebar dan dapat mencakup cli-vus. Meskipun mendekati 100%, termasuk pemindaian SPECT Tc99m MDP, yang
sebagian besar kasus akan muncul sebagai kelainan unilateral, dilaporkan lebih sensitif dan merupakan prognosis yang lebih baik

penyakit dapat berkembang menjadi keterlibatan dasar tengkorak bilateral. pasien dengan otitis eksterna maligna.33 Biasanya menunjukkan peningkatan
Dengan ASBO, MR memberi sinyal kelainan pada bagian lunak yang terkena serapan pelacak yang tidak normal pada tulang pada ketiga fase (yaitu, segera
jaringan dan sumsum tulang akan serupa dengan yang ada di TSBO. aliran darah, kumpulan darah [5–10 menit], dan fase tertunda [3–
Perbedaan utamanya adalah episentrum penyakit adalah 4 jam]), sedangkan infeksi jaringan lunak terisolasi akan dibedakan

tulang sphenoid. Kekeruhan sinus paranasal mungkin terlihat jelas. Kelainan sinyal dengan fase tertunda normal. Jika tersedia, SPECT fase tertunda
sumsum primer akan berada pada clivus meningkatkan lokalisasi anatomi. Namun pemindaian tulang kurang spesifik untuk

tetapi mungkin juga melibatkan sayap kecil dan besar dari sphenoid mendeteksi infeksi karena dapat menunjukkan kelainan tulang

408 Chapman Maret 2021 www.ajnr.org

Machine Translated by Google

Perbandingan karakteristik klinis SBO tipikal versus atipikal

SBO yang khas SBO yang tidak lazim

Usia Tua Paruh baya

Faktor predisposisi DM lebih sering terjadi dibandingkan dengan immunocompromised DM, imunokompromais
Gambaran klinis Otorrhea, otalgia (parah, dengan rasa sakit yang luar biasa Sakit kepala, nyeri wajah atipikal, kranial
sebanding dengan temuan fisik), gangguan pendengaran neuropati, gejala sinonasal pada 25%
Keterlibatan saraf kranial VII paling umum VI, IX, dan X lebih umum dibandingkan VII
Patogen P aeruginosa dalam banyak kasus; jamur lebih umum S aureus sedikit lebih umum dibandingkan
pada pasien imunosupresi tanpa diabetes P aeruginosa dan jamur
Episentrum utama EAC, puncak petrous, dan clivus Dasar tengkorak tengah, tulang sphenoid, atau clivus dengan
proses penyakit atau tanpa bukti infeksi regional
sinus, wajah bagian dalam, atau rongga mulut
Catatan:—DM menunjukkan diabetes melitus.

aktivitas dalam keganasan, trauma, baru-baru ini

operasi, atau peradangan non-infeksi. Selanjutnya

dalam setting

osteomielitis, pemindaian tulang mungkin tetap ada

abnormal bahkan setelah pengobatan yang

memuaskan karena penyembuhan dan remodeling

tulang (Gambar 8).1,2,34,35

Pemindaian gallium-67 sitrat (Ga-67).

menargetkan reaktan fase akut seperti lak-toferin

dan siderofor bakteri
Gambar 7. SBO tipikal dengan organisme atipikal. Seorang laki-laki berusia 75 tahun dengan diabetes datang dengan keluhan dan dapat berikatan dengan sel darah putih
keluarnya cairan dari telinga kiri, gangguan pendengaran konduktif, dan sakit kepala. Pencitraan awal menunjukkan adanya infiltratif
terlibat dalam respon imun terhadap
neoplasma nasofaring, dan beberapa biopsi endoskopi nasofaring dilakukan untuk menyingkirkan karsinoma nasofaring.
infeksi. Fitur ini menyediakan tinggi
Pada akhirnya, biopsi saluran pendengaran eksternal
mengungkapkan organisme menular, spesies Aspergillus. Pasien diobati dengan amfoterisin spesifisitasnya terhadap infeksi dan melengkapi
dengan resolusi gejala secara bertahap. A, Gambar CT aksial yang ditingkatkan melalui tingkat nasofaring menunjukkan pemindaian tulang (Gambar 9). A
kelainan jaringan lunak infiltratif yang melibatkan submukosa dan preclival. pemindaian Ga-67 normal, bahkan dengan
jaringan lunak nasofaring (panah). B, gambar MR berbobot T1 aksial melalui nasofaring
pemindaian tulang abnormal, dapat disingkirkan secara andal
menunjukkan jaringan lunak infiltratif yang tidak jelas (panah) di submukosa nasofaring
SBO, dan peningkatan penggunaan Ga-67
di sebelah kiri, meluas hingga melibatkan ruang karotis kiri. Ada juga penggantian sumsum normal di sisi kiri basioksiput
pemindaian memastikan adanya infeksi. Pemindaian Ga-67
(panah). C, gambar T1 jenuh lemak yang ditingkatkan secara aksial
nasofaring menunjukkan peningkatan abnormal di sisi kiri tulang oksipital memegang peranan penting dalam pemantauan
(panah) serta jaringan infiltratif yang meningkat secara abnormal (panah) pada jaringan lunak praklival respons pengobatan, berubah menjadi
ruang karotis kiri dan daerah retromandibular kiri. Atas perkenan Dr Christine Glastonbury,
temuan normal setelah pengobatan berhasil;
Guru Besar Radiologi Klinis, THT Bedah Kepala dan Leher, dan Onkologi Radiasi,
Universitas California, San Francisco, California. peningkatan serapan yang terus-menerus

menunjukkan sisa infeksi. Pemindaiannya bisa

diulangi untuk memantau respons antibiotik

sampai temuan menjadi normal.6,34 Pengulangan

ini dapat meyakinkan dokter yang berkonsultasi

dan

pasien, terutama dalam keadaan rumit

kasus di mana diagnosisnya

tertunda atau ragu-ragu. Keterbatasan utama

pemindaian Ga-67 adalah pemindaian yang panjang

waktu yang membutuhkan gambar tertunda hingga

48–72 jam.
Darah putih berlabel teknesium
Gambar 8. Osteomielitis dasar tengkorak yang luas. Seorang pria berusia 70 tahun dengan diabetes yang tidak pemindaian sel lebih jarang digunakan tetapi
terkontrol datang dengan gejala otomastoiditis disertai gangguan pendengaran, kelumpuhan saraf wajah kiri,
seperti Ga-67, ia memiliki spesifisitas yang tinggi
dan disfagia. Hasil kultur saluran pendengaran eksternal kiri menunjukkan adanya infeksi Pseudomonas. Itu
SBO dalam diagnosis awal. Sebuah ditandai
pasien menerima pengobatan agresif selama beberapa bulan, termasuk vankomisin IV dan piperacil-lin/tazobactam,
namun ia akhirnya meninggal karena meningitis dan pneumonia aspirasi. A, CT Aksial studi sel darah putih dapat digunakan untuk
menunjukkan beberapa area fokus dehiscence kortikal yang melibatkan tulang temporal secara bilateral mengkonfirmasikan penyembuhan pada akhir
serta clivus (mata panah). Erosi menyeluruh sesuai dengan osteomielitis difus pada dasar tengkorak. B, gambar
terapi antibiotik.1,11,36
SPECT pemindaian tulang Tc99m MDP aksial yang menyatu menunjukkan signifikan
Secara keseluruhan, literatur memiliki data
akumulasi radiotracer di dasar tengkorak secara bilateral, terutama mempengaruhi temporal
tulang. C, Gambar SPECT pemindaian galium fusi aksial menunjukkan akumulasi radiotracer bilateral di dalamnya yang bervariasi mengenai nilai diagnostik
tulang temporal, dengan beberapa akumulasi ekstraoseus di daerah praklival kiri. kedokteran nuklir secara keseluruhan

AJNR Am J Neuroradiol 42:404–13 Mar 2021 www.ajnr.org 409

Machine Translated by Google

Gambar 9. Osteomielitis dasar tengkorak yang khas. Seorang pria berusia 63 tahun dengan diabetes datang ke rumah sakit luar dengan riwayat sakit
telinga kiri selama beberapa bulan. Dia awalnya didiagnosis menderita otitis media dan diobati dengan beberapa antibiotik. Evaluasi baru-baru ini di
rumah sakit luar menunjukkan adanya massa nasofaring dengan invasi ke dasar tengkorak. Dua biopsi nasofaring terpisah gagal menunjukkan
karsinoma nasofaring. Meskipun organisme tertentu tidak dikultur, pasien diduga diobati dengan levofloxacin dan klindamisin dengan perbaikan
bertahap dan resolusi semua gejala. Dia dipantau menggunakan CT serial, pencitraan MR, dan pemindaian galium. A, CT pascakontras aksial pada
jaringan lunak leher setinggi nasofaring menunjukkan peningkatan lesi jaringan lunak secara heterogen yang melibatkan daerah submukosa nasofaring
kiri (panah). Prosesnya meluas ke lateral ke ruang karotis kiri, dan terdapat oklusi atau trombosis vena jugularis interna kiri. B, CT scan aksial
pascakontras melalui dasar tengkorak dengan jendela tulang menunjukkan erosi kortikal fokal di sepanjang tepi foramen laserum (panah), konsisten
dengan osteomielitis. C, Gambar MR Axial T1-weighted melalui dasar tengkorak menunjukkan proses infiltratif yang melibatkan sisi kiri clivus (panah)
dan jaringan praklival yang berdekatan pada nasofaring kiri. Lesi tampak seperti massa di sebelah kiri (panah). Proses infiltratif meluas ke
posterolateral di sebelah kiri hingga foramen jugularis. Trombosis parsial pada bulbus jugularis dan sinus sigmoid diidentifikasi (panah hitam). D,
Gambar MR pembobotan T1 yang ditingkatkan secara aksial melalui dasar tengkorak menunjukkan peningkatan proses infiltratif yang melibatkan
sisi kiri kli-vus (panah) dan jaringan praklival yang berdekatan pada nasofaring kiri (panah). Prosesnya meluas ke posterolateral di sebelah kiri hingga
foramen jugularis. Trombosis parsial pada bulbus jugularis dan sinus sigmoid diidentifikasi (panah hitam). E, DWI Aksial tidak menunjukkan hambatan
difusi pada jaringan lunak nasofaring, lebih memilih proses non-neoplastik dibandingkan limfoma atau karsinoma nasofaring. F, Pemindaian tulang
Tc99m MDP aksial yang menyatu Gambar SPECT menunjukkan akumulasi radiotracer lokal di dasar tengkorak kiri, sesuai dengan osteomielitis. G,
Gambar SPECT pemindaian galium aksial pada tingkat nasofaring menunjukkan serapan ringan pada jaringan lunak nasofaring. H, Gambar SPECT
pemindaian galium lanjutan pada tingkat nasofaring menunjukkan resolusi serapan yang terlihat sebelumnya pada jaringan lunak nasofaring, sehingga mendukung res

studi.37 Sebuah tinjauan terbaru terhadap literatur otitis eksterna maligna untuk evaluasi respon pengobatan. Dalam penelitian terbaru yang
mengungkapkan sensitivitas gabungan untuk technetium-99 dan gal- membandingkan kinerja diagnostik [18F] FDG-PET/CT dengan pencitraan
lium-67 masing-masing sebesar 85,1% dan 71,2%, dengan spesifisitas yang MR, kedua modalitas tersebut memiliki sensitivitas yang sebanding (masing-
buruk; namun, data tersebut dianggap tidak cukup untuk meta-analisis. Oleh masing 87,5 berbanding 81,25%), namun PET-CT memiliki spesifisitas
karena itu, penulis menyarankan agar penelitian ini tidak dilakukan secara yang lebih baik (71,0% berbanding 81,25%). 28,5%, masing-masing) dalam
rutin dalam penatalaksanaan SBO pada pasien dengan diagnosis yang mengidentifikasi infeksi. Sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, nilai
diketahui melalui pencitraan konvensional. Namun, pemeriksaan ini prediksi negatif, dan akurasi FDG-PET/CT dalam mendeteksi SBO masing-
dianggap sebagai tes yang cukup sensitif pada pasien dengan diagnosis masing adalah 96,7%, 93,3%, 98,3%, 87,5%, dan 96,1%.38 Dengan
yang tidak jelas meskipun telah dilakukan pemeriksaan oto-mikroskopik ketersediaan PET hybrid yang lebih luas -Pemindai pencitraan MR dengan
atau pemeriksaan pencitraan lainnya.37 Para penulis juga menyimpulkan detail jaringan lunak dan informasi metabolik yang unggul dalam satu sesi
bahwa tidak ada cukup data untuk menentukan kegunaan modalitas ini pencitraan, PET-MR dapat digunakan untuk memantau pasien dengan
selama masa tindak lanjut. dan bahwa studi prospektif yang lebih besar SBO.6,38,39 Pencitraan PET-MR dengan gadolinium yang dikombinasikan
akan diperlukan. dengan CT resolusi tinggi pendekatan yang sangat baik untuk dugaan SBO
[ 18F] FDG-PET mendeteksi peningkatan metabolisme glukosa. FDG baru, dan kombinasi FDG-PET dengan pencitraan MR atau CT dapat
tidak spesifik dan terakumulasi di tempat dengan kebutuhan glukosa tinggi, memberikan tindak lanjut yang memadai (Gambar 10).6
termasuk infeksi aktif, tetapi juga pada jaringan pasca operasi, inflamasi,
atau neoplastik. Keuntungan FDG-PET/CT dibandingkan penelitian nuklir Pertimbangan Diferensial. Dilema diagnostik utama untuk SBO timbul dari
lainnya adalah ketersediaan klinis yang lebih luas, waktu pencitraan yang proses neoplastik karena proses tersebut juga dapat menginfiltrasi dasar
lebih singkat, dan resolusi spasial yang lebih tinggi. Hal ini dapat saling tengkorak dan jaringan lunak di sekitarnya. Karsinoma EAC dapat memiliki
melengkapi untuk menentukan tingkat infeksi pada kasus SBO dan yang dikonfirmasi
gambaran klinis dan radiologis yang serupa

410 Chapman Mar 2021 www.ajnr.org

Machine Translated by Google

kedua menyerang tulang. Ketika

dasar tulang tengkorak mungkin mengalami
gangguan yang signifikan akibat invasi
dan kehancuran, lesi utama
disajikan pada pencitraan cross-sectional
sebagai peningkatan nodular atau seperti massa
pada jaringan lunak ekstraoseus. Sebagai

menentang SBO, neoplasma ganas

biasanya menggantikan atau mengganti normal
anatomi tanpa pelestarian bidang jaringan.
Peningkatan dan kepenuhan
tanpa penghancuran bidang fascial

dapat mendukung diagnosis SBO berakhir

tumor.29,40 Selain itu, pada presentasi, pencitraan
MR telah dilaporkan
untuk menunjukkan keterlibatan penyakit yang lebih besar

dibandingkan dengan CT di SBO pusat,

sedangkan keganasan umumnya terlihat

keterlibatan yang setara; dan menggabungkan
Gambar 10. Osteomielitis dasar tengkorak sisi kiri yang progresif. Seorang pria berusia 65 tahun dengan berbagai penyakit
Informasi pencitraan CT dan MR dapat
penyerta, termasuk diabetes yang tidak terkontrol dengan baik, memiliki riwayat penyakit yang relatif lama.
sinusitis kronis dan otitis media bilateral. Dia baru-baru ini dirawat karena otitis media telinga kiri membantu membedakan antara SBO pusat
dan disertai sakit kepala baru dan gangguan pendengaran sisi kiri. Kultur dari EAC kiri menunjukkan hasil negatif terhadap dan keganasan.40 Dengan pencitraan resolusi
organisme penyebab, dan kultur dari sinus sphenoid menunjukkan S aureus yang resisten methisilin. Pasien diobati tinggi, terutama pembobotan T1
dengan vankomisin IV dan piperacillin/tazobactam selama 4 minggu. MR jenuh lemak dengan kontras
Kondisi pasien membaik, dan pemindaian galium yang dilakukan selama masa tindak lanjut menunjukkan perbaikan yang
pencitraan, margin tumor bisa
signifikan dan hanya serapan sisa yang ringan di dasar tengkorak. Antibiotik dihentikan. Pasien
kembali 4 minggu kemudian dengan sepsis, dan kultur darah positif untuk spesies Klebsiella. Dalam dipetakan dan diukur secara wajar.
3 bulan berikutnya, pasien kembali merasakan sakit kepala dan gejala baru sebelah kanan. Evaluasi pencitraan Jika terdapat lesi yang melibatkan dasar tengkorak
menunjukkan infeksi progresif pada dasar tengkorak kanan. Pelembagaan kembali antibiotik IV komponen jaringan lunak yang dominan dan
menyebabkan resolusi bertahap dari temuan klinis dan pencitraan. A, MRI berbobot T1 aksial melalui tengkorak
menguatkan yang berkorelasi dengan a
dasar menunjukkan kelainan jaringan lunak infiltratif (panah) yang melibatkan dasar tengkorak pusat dengan
sinyal sumsum abnormal di sisi kiri tulang oksipital (panah). B, T1- yang ditingkatkan aksial massa yang jelas secara klinis melibatkan

gambar MR tertimbang menunjukkan peningkatan heterogen di area kiri yang sesuai kulit atau mukosa, neoplasma sangat kuat
fisura petro-oksipital (panah). C, Pemindaian tulang aksial yang menyatu dengan CT menunjukkan akumulasi radiotracer di lebih disukai daripada infeksi. Dalam kasus-kasus ini,
dasar tengkorak tengah kiri, termasuk tulang sphenoid dan puncak petrous kiri. D, Setelah inisiasi
biopsi dari lesi yang terlihat diindikasikan sebagai
pengobatan antibiotik empiris IV, pasien mengalami perbaikan gejala di sebelah kiri, tetapi 4
penatalaksanaan awal. Dalam situasi di mana lesi
beberapa bulan kemudian, dia menderita sakit kepala parah, demam, dan nyeri wajah sebelah kanan. Berbobot T1 aksial
Gambar menunjukkan proses infiltratif (panah) dari dasar tengkorak pusat yang kini meluas ke kanan. primer tidak terjadi

E, gambar pembobotan T1 jenuh lemak yang ditingkatkan secara aksial menunjukkan peningkatan peningkatan terlihat secara klinis, pencitraan dapat membantu
kiri dasar tengkorak tengah dan jaringan lunak di sekitarnya tetapi peningkatan interval memburuk mengarahkan biopsi potensial yang dicurigai
dasar tengkorak kanan (panah) dan jaringan lunak nasofaring (panah). F, Aksial tindak lanjut menyatu
tumor yang layak dengan mengidentifikasi secara lokal
pemindaian tulang Gambar SPECT menunjukkan perburukan radiologis dengan serapan radiotracer yang nyata di dalam
peningkatan jaringan lunak ekstraoseus.29
dasar tengkorak tengah di daerah petro-oksipital kanan.
Dilema ini menjadi lebih sulit

aliran sesat dalam setting kecil atau gaib

yang TSBO dan, oleh karena itu, perlu dikecualikan. Neoplasma lain yang perlu
dipertimbangkan adalah penyakit metastasis, karsinoma nasofaring, neoplasma
sinonasal, dan limfoma.3
Neoplasma yang mempengaruhi dasar tengkorak mungkin timbul secara lokal
dari berbagai sumber yang dapat dievaluasi secara klinis. Misalnya, a
lesi kulit primer seperti karsinoma sel skuamosa EAC atau lesi mukosa primer seperti
karsinoma nasofaring mungkin mempunyai efek
massa jaringan lunak primer yang dominan dan jelas secara klinis
mempengaruhi interpretasi gambar dan keputusan manajemen awal. Neoplasma lain
pada dasar tengkorak seperti limfoma, mieloma, atau penyakit metastasis mungkin
tumor primer, invasi subkutan atau submukosa dalam, atau tumor dengan ulserasi
atau nekrosis yang signifikan. Dalam kasus ini, nodul atau massa jaringan lunak yang
dominan mungkin tidak ada baik secara klinis maupun klinis
secara radiologis. Situasi ini kadang-kadang terjadi di lingkungan
karsinoma nasofaring atau karsinoma kistik adenoid yang mempengaruhi
dasar tengkorak bagian tengah. Dalam keadaan seperti itu, gambaran radiologisnya
mungkin didominasi oleh demineralisasi tulang pada CT dan sinyal ruang sumsum
abnormal serta peningkatan pada pencitraan MR. Di dalam
Dalam kasus ini, tumor yang menginfiltrasi mungkin sulit dibedakan
SBO. Selain itu, infeksi jaringan lunak fokal berhubungan dengan SBO

disertai dengan penyakit terkait. dapat menghasilkan phlegmon, kadang-kadang mempunyai kualitas seperti massa
riwayat klinis dan temuan ekstrakranial lainnya untuk menunjukkan hal yang mendasarinya kepenuhan jaringan lunak, efek massa, dan peningkatan.

penyakit metastasis atau multifokal sistemik dan biasanya muncul Keputusan untuk melakukan biopsi jaringan didasarkan pada multidisiplin
dengan lesi yang lebih besar dibandingkan patologi dasar tengkorak yang tidak jelas. konsultasi. Penyakit mukosa atau submukosa permukaan dapat dibiopsi melalui

Sebagian besar bentuk utama dari neoplasma invasif lokal yang mempengaruhi pendekatan endoskopi oleh ahli bedah telinga, hidung dan tenggorokan, sedangkan
dasar tengkorak mempunyai massa atau bintil jaringan lunak yang dominan penyakit yang lebih dalam mungkin memerlukan pencitraan.

AJNR Am J Neuroradiol 42:404–13 Mar 2021 www.ajnr.org 411

Machine Translated by Google
biopsi yang dipandu. Temuan radiologis dapat memberikan petunjuk spesifik
kasus dimana biopsi berulang menunjukkan hasil negatif untuk keganasan. Target
biopsi alternatif dapat disarankan berdasarkan
tampilan pencitraan untuk merencanakan pendekatan bedah pada fossa pteri-
gopalatina atau puncak orbital untuk biopsi dan analisis jaringan.23
Seringkali selama perjalanan penyakit, kasus-kasus ini memerlukan a
pendekatan multidisiplin, dengan konsultasi antara dokter rujukan, ahli bedah,
spesialis penyakit menular, dan ahli radiologi pada tahapan yang berbeda.23
Neoplasma yang melekat pada dasar tengkorak seperti chor-doma atau
chondrosarcoma dapat dianggap invasif atau infiltratif.
aktif, namun pertumbuhannya cenderung lambat, ekspansif secara fokus, dan
relatif terbatas. Tumor tumbuh melampaui batas
tulang ke jaringan lunak yang berdekatan, tetapi biasanya tidak ada
respon inflamasi.
Pertimbangan diferensial yang jarang terjadi mencakup penyakit non-neoplastik,
termasuk granulomatosis dengan poliangiitis dan
penyakit granulomatosa lainnya (misalnya tuberkulosis, sarkoidosis).3
Peradangan dasar tengkorak idiopatik (pseudotumor inflamasi),
suatu kondisi peradangan non-infeksi idiopatik, mungkin terutama mengenai dasar
tengkorak atau meluas dari rongga mata dan dapat muncul
identik dengan penyakit yang berhubungan dengan Imunoglobulin G4 (IgG4) SBO.41
mempengaruhi hampir semua organ, paling umum pada kelenjar submandibular,
lakrimal, atau parotis, namun dapat juga mengenai dasar tengkorak. IgG4-
penyakit terkait biasanya menunjukkan peningkatan sel plasma IgG-4 positif
pada pengambilan sampel jaringan, dan peningkatan konsentrasi IgG4 serum
juga terlihat.42 Peningkatan rasio IgG4/IgG sebesar 0,0,4 terdeteksi pada
40% kasus dalam penelitian pseudotumor inflamasi dan terbantu
untuk membedakannya dari SBO dalam beberapa kasus karena tidak ada satupun
kasus SBO memiliki rasio 0,0.4.43 Pada akhirnya, temuan radiologis
saja tidak cukup untuk membedakan entitas inflamasi ini
dari SBO dan keganasan. Entitas-entitas ini seringkali dicurigai dalam
tidak adanya massa atau tanda-tanda infeksi, tetapi biopsi/jaringan endoskopi
pengambilan sampel akan diperlukan untuk diagnosis.23,43
Kondisi tulang primer dasar tengkorak termasuk berserat
displasia dan penyakit Paget, dapat menjadi pembeda untuk SBO
pencitraan MR; Namun, CT akan menunjukkan penampilan khas mereka
dengan ekspansi tulang dan tidak ada kelainan jaringan lunak terkait.
Kekeruhan kaca tanah dengan fokus litik variabel akan terlihat
pada displasia fibrosa dan ekspansi tulang dengan lesi litik
(osteoporosis sirkumscripta) atau fokus litik-sklerotik campuran yang memiliki a
penampilan kapas seperti yang terlihat pada penyakit Paget.3
Penatalaksanaan/Pengobatan. TSBO sering kali memiliki presentasi klasik
dan tidak sulit untuk didiagnosis, sedangkan ASBO sering kali menjadi dilema
diagnostik karena gambaran awal yang tidak spesifik. Untuk apa pun
proses infiltratif/destruktif pada dasar tengkorak pusat, neoplastik
proses termasuk karsinoma nasofaring, limfoma, atau
leukemia perlu disingkirkan terlebih dahulu dengan penyakit lain yang disebutkan di atas
kondisi inflamasi atau noninflamasi juga dipertimbangkan.
Biopsi dasar tengkorak atau nasofaring perlu dilakukan di a
tepat waktu untuk mengesampingkan kemungkinan-kemungkinan berbeda ini juga
untuk mendapatkan sampel jaringan karena potensi perkembangan yang cepat
SBO.11,18 Sampel jaringan harus menjalani analisis mikroba
dengan kultur dan aliran sitometri untuk limfoma sebagai tambahan
analisis patologis, terutama jika kecurigaan klinis tinggi dan
tidak terlihat lesi jaringan lunak yang jelas.1,5 Spesifik terhadap patogen
412 Chapman Maret 2021 www.ajnr.org
terapi antibiotik termasuk antibiotik IV yang dilanjutkan dengan jangka panjang
antibiotik oral akan menjadi pengobatan andalan saat ini
direkomendasikan untuk 6–20 minggu,2,18,44 dengan variasi yang luas
durasi pengobatan diamati dalam studi berbasis survei terhadap ahli THT di
Inggris.45 Namun pada awalnya, antimikroba spektrum luas, termasuk cakupan
untuk P aeruginosa dan
Staphylococcus aureus yang resisten terhadap metisilin terutama untuk penyebab
non-otologis, direkomendasikan untuk menutupi kemungkinan infeksi poli-mikroba
pada ASBO sebelum informasi kultur dan sensitivitas tersedia.18 Antibiotik
antipseudomonal, seperti
karbapenem dan sefalosporin generasi ketiga, dengan cipro-floxacin dalam jangka
panjang, dianggap sebagai alternatif pengganti obat tunggal.
terapi awal dengan ciprofloxacin mengingat tumbuhnya ciprofloxacin
resistensi dalam perawatan intensif, termasuk pada kasus dengan kultur negatif,
dimana pemilihan antibiotik mungkin sulit dilakukan.1,18,24
Debridemen bedah pada tulang nekrotik dan jaringan lunak, khususnya
untuk penyakit jamur, mungkin diperlukan pada kasus lanjut dengan drainase sel
udara atau sinus yang terlibat dan abses untuk juga membantu
meningkatkan penetrasi antimikroba. Namun, awal dan
pendekatan bedah agresif juga terbukti bermanfaat
dan direkomendasikan oleh beberapa penulis, terutama pada pasien dengan
infeksi telinga yang berkepanjangan dan ketika tanda-tanda pertama neuropati
kranial muncul.18 Terapi oksigen hiperbarik juga telah disarankan sebagai solusi
pengobatan tambahan tetapi belum menunjukkan dampak terhadap kelangsungan hidup.1,2
Ringkasan
Diagnosis SBO, secara klinis dan radiologis, memerlukan pemeriksaan yang tinggi
indeks kecurigaan, dan keterlambatan diagnosis sering terjadi. Dia
harus dipertimbangkan dalam pertimbangan yang berbeda untuk setiap hal
proses dasar tengkorak infiltratif, terutama jika biopsi menunjukkan hasil negatif
untuk keganasan. Bagian tipis, CT tulang resolusi tinggi
dasar tengkorak akan diperlukan untuk mengidentifikasi erosi kortikal dini yang
diikuti dengan pencitraan MR multiplanar sebelum dan sesudah kontras untuk
mengidentifikasi keterlibatan ruang sumsum. Pengobatan nuklir
studi pencitraan dapat memainkan peran penting dalam kasus-kasus hidung yang
sulit didiagnosis dan dalam tindak lanjut. Antibiotik jangka panjang dengan
debridemen bedah pada kasus lanjut merupakan pilihan utama
pengelolaan.
Pengungkapan: Philip R. Chapman—TIDAK TERKAIT: Pekerjaan: Universitas Alabama
Birmingham, Komentar: Saya seorang Associate Professor di Universitas Alabama;
Pembayaran Perkuliahan Termasuk Pelayanan pada Biro Pembicara: Los Angeles
Radiological Society, Komentar: Saya menerima honorarium untuk total 5 kuliah pada
pertemuan tahunan baru-baru ini di Los Angeles, California, Januari 2020;
Royalti: Elsevier, Komentar: royalti untuk buku teks: 1) Chapman PR,
Harnsberger HR, Vattoth S. Anatomi Pencitraan: Kepala & Leher. edisi ke-1. Elsevier, 2018
(September): ISBN: 978-0323568722; Shaaban AM, ed, Pencitraan Diagnostik,
Onkologi, Edisi ke-2, November 2019, ISBN: 9780323661126. Gagandeep Choudhary—
TIDAK TERKAIT: Pekerjaan: Universitas Alabama di Birmingham.
REFERENSI
1. Carfrae MJ, Kesser BW. Otitis eksterna ganas. Klinik THT
North Am 2008;41:537–49 Garis Medline CrossRef
2. Johnson AK, Batra PS. Osteomielitis dasar tengkorak sentral: entitas klinis
yang sedang berkembang. Laringoskop 2014;124:1083–87 CrossRef Medline
3. Chang PC, Fischbein NJ, Holliday RA. Osteomie-litis dasar tengkorak sentral
pada pasien tanpa otitis eksterna: temuan pencitraan. AJNR Am
J Neuroradiol 2003;24:1310–16 Medline
4. Borges A. Pencitraan dasar tengkorak bagian tengah. Klinik Neuroimaging N
Pada 2009;19:669–96 Medline CrossRef
Machine Translated by Google
5. Clark MP, Pretorius PM, Byren I, dkk. Osteomielitis dasar tengkorak sentral atau
atipikal: diagnosis dan pengobatan. Pangkalan Tengkorak 2009;19:247–54
CrossRef Medline
6. van Kroonenburgh A, van der Meer WL, Bothof RJ, dkk. Teknik pencitraan
tingkat lanjut pada osteomielitis dasar tengkorak akibat otitis eksterna maligna.
Curr Radiol Rep 2018;6:3 CrossRef Medline 7. Bag AK, Chapman
PR. Neuroimaging: lesi intrinsik pada daerah dasar tengkorak tengah. Semin USG
CT MR 2013;34:412–35 CrossRef Medline
8. Prasad SC, Prasad KC, Kumar A, dkk. Osteomielitis tulang temporal:
terminologi, diagnosis, dan manajemen. Pangkalan Tengkorak J Neurol Surg B
2014;75:324–31 CrossRef Medline 9. Chen JC,
Yeh CF, Shiao AS, dkk. Osteomielitis tulang temporal: hubungan dengan otitis
eksterna maligna, dilema diagnostik, dan tren perubahan. ScientificWorldJournal
2014;2014:591714 Medline CrossRef
10. Osteomielitis dasar tengkorak Ducic Y.. Med Selatan J 2006;99:1051 CrossRef
Medline
11. Adams A, Offiah C. Osteomielitis dasar tengkorak sentral sebagai komplikasi
otitis eksterna nekrotikans: temuan pencitraan, komplikasi, dan tantangan
diagnosis. Clin Radiol 2012;67:e7–16 Garis Medline CrossRef
12. Pemegang CD, Gurucharri M, Bartels LJ, dkk. Otitis eksterna ganas dengan
neuritis optik. Laringoskop 1986;96:1021–23 Medline 13. Huang KL,
Lu CS. Osteomielitis dasar tengkorak muncul sebagai sindrom Villaret. Acta Neurol
Taiwan 2006;15:255–58 Medline 14. Rubin Grandis J, Branstetter
BF, Yu VL. Perubahan wajah otitis eksterna ganas (nekrosis): korelasi klinis,
radiologis, dan anatomi. Lancet Infect Dis 2004;4:34–39 CrossRef Medline 15.
Chan LL, Singh S, Jones D, dkk. Pencitraan osteomielitis dasar tengkorak
mucormycosis. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21:828–31 Medline 16. Chandler JR,
Grobman L, Quencer R, dkk. Osteomielitis pada dasar tengkorak. Laringoskop
1986;96:245–51 CrossRef Medline 17. Ozgen B, Oguz KK, Cila A. Difusi MR
gambaran osteomielitis dasar tengkorak dibandingkan dengan
keganasan dasar tengkorak. AJNR Am J Neuroradiol 2011;32:179–84 Medline
CrossRef
18. Ridder GJ, Breunig C, Kaminsky J, dkk. Osteomy-elitis dasar tengkorak pusat:
wawasan dan implikasi baru untuk diagnosis dan pengobatan.
Eur Arch Otorhinolaryngol 2015;272:1269–76 Medline CrossRef 19.
Singh A, Al Khabori M, Hyder MJ. Osteomielitis dasar tengkorak: tantangan
diagnostik dan terapeutik dalam presentasi atipikal.
Bedah Kepala Leher Otolaryngol 2005;133:121–25 CrossRef Medline
20. Kwon BJ, Han MH, Oh SH, dkk. Temuan MRI dan pola penyebaran otitis
eksterna nekrotikans: apakah hasil yang buruk dapat diprediksi?
Clin Radiol 2006;61:495–504 Garis Medline CrossRef
21. Alleyne CH, Jr, Vishteh AG, Spetzler RF, dkk. Kelangsungan hidup jangka
panjang dari pasien dengan mukormikosis badak dasar kranial invasif yang
diobati dengan kombinasi terapi endovaskular, bedah, dan medis: laporan
kasus. Bedah Saraf 1999;45:1461–63; diskusi 1463–64 CrossRef Medline 22.
Djalilian HR,
Shamloo B, Thakkar KH, dkk. Pengobatan osteomielitis dasar tengkorak yang
kulturnya negatif. Otol Neurotol 2006;27:250–55 Garis Medline CrossRef
23. Lihat A, Tan TY, Gan EC. Osteo-mielitis dasar tengkorak dengan kultur negatif
atipikal yang menyamar sebagai karsinoma nasofaring stadium lanjut.
Am J Otolaryngol 2016;37:236–39 Medline CrossRef 24.
Loh S, Loh WS. Otitis eksterna maligna: perspektif Asia mengenai hasil pengobatan
dan faktor prognostik. Bedah Kepala Leher Otolaryngol 2013;148:991–96
CrossRef Medline
25. Spielmann PM, Yu R, Neeff M. Osteomielitis dasar tengkorak: mikrobiologi dan
manajemen terkini. J Laryngol Otol 2013;127(Tambahan 1):S8– 12 CrossRef
Medline
26. Mahdyoun P, Pulcini C, Gahide I, dkk. Otitis eksterna nekrotikans: tinjauan
sistematis. Otol Neurotol 2013;34:620–29 Medline CrossRef 27. Le Clerc N,
Verillaud B, Duet M, dkk. Osteomielitis dasar tengkorak: kejadian resistensi,
morbiditas, dan strategi pengobatan. Laringoskop 2014;124:2013–16 CrossRef
Medline
28. Sokoÿowski J, Lachowska M, Karchier E, dkk. Osteomielitis dasar tengkorak:
faktor yang mempengaruhi hasil klinis. Acta Neurol Belg 2019;119: 431–37
Medline CrossRef
29. Jain N, Jasper A, Vanjare HA, dkk. Peran pencitraan pada osteomielitis dasar
tengkorak: ditinjau. Pencitraan Clin 2020;67:62–67 Medline CrossRef
30. Rothholtz VS, Lee AD, Shamloo B, dkk. Osteomielitis dasar tengkorak: efek
penyakit komorbiditas pada rawat inap. Laringoskop 2008;118:1917–24
CrossRef Medline
31. Rubin J, Curtin HD, Yu VL, dkk. Otitis eksternal ganas: kegunaan CT dalam
diagnosis dan tindak lanjut. Radiologi 1990;174:391–94 CrossRef Medline 32.
Mendelson DS, Som
PM, Mendelson MH, dkk. Otitis eksternal ganas: peran tomografi komputer dan
radionuklida dalam evaluasi. Radiologi 1983;149:745–49 CrossRef Medline
33. Balakrishnan R, Dalakoti P, Nayak DR, dkk. Kemanjuran
pencitraan HRCT vs SPECT/CT scan dalam penentuan stadium otitis eksterna
maligna. Bedah Kepala Leher Otolaryngol 2019;161:336–42 CrossRef Medline
34. Chakraborty D, Bhattacharya A, Gupta AK, dkk. Osteo-mielitis dasar tengkorak
pada otitis eksterna: kegunaan tomografi terkomputasi emisi foton trifasik dan
tunggal/skintigrafi tulang tomografi terkomputasi. India J Nucl Med 2013;28:65–
69 CrossRef Medline 35. Strashun AM, Nejatheim M, Tukang Emas SJ.
Otitis eksterna ganas: deteksi skintigrafi dini. Radiologi 1984;150:541–45 CrossRef
Medline 36. Rozenblum-Beddok L, Verillaud B, Paycha F, dkk. (99m) Skintigrafi
Tc-HMPAO-leukosit
untuk diagnosis dan pemantauan terapi osteomielitis dasar tengkorak. Laringoskop
Investig Otolaryngol 2018;3:218–24 CrossRef Medline 37. Moss WJ, Finegersh
A, Narayanan A, dkk. Meta-analisis tidak mendukung penelitian rutin pengobatan
nuklir tradisional untuk otitis maligna.
Laringoskop 2020;130:1812–16 CrossRef Medline 38. Kulkarni SC, Padma S,
Shanmuga Sundaram P. Dalam evaluasi pasien dengan osteomielitis dasar
tengkorak, apakah 18F-FDG PET CT mempunyai peran? Nucl
Med Commun 2020;41:550–59 CrossRef Medline 39. Louarn N, Alias Q, Aupin L,
dkk. Presentasi langka dari osteomielitis dasar tengkorak dengan perluasan
selubung neurovaskular setelah otitis eksterna yang diatasi dengan
PET/MRI. Pencitraan Eur J Nucl Med Mol 2018;45:2025 CrossRef Medline 40.
Lesser FD, Derbyshire SG, Lewis-Jones H. Dapatkah tomografi komputer dan
pencitraan resonansi magnetik membedakan antara patologi ganas dan
osteomielitis di dasar tengkorak
pusat? J Laryngol Otol 2015;129:852–59 Garis Medline CrossRef 41. Lee EJ, Jung
SL, Kim BS, dkk. Pencitraan MR pseudotumor inflamasi orbital dengan ekstensi
ekstraorbital. Radio J Korea 2005; 6:82–88 Garis Medis CrossRef
42. Yim CD, An HJ, Ahn SK, dkk. Penyakit terkait IgG4 muncul sebagai osteomielitis
dasar tengkorak otogenik. Auris Nasus Laring 2020 25 Februari.
[Epub sebelum dicetak] CrossRef Medline
43. Ryu G, Cho HJ, Lee KE, dkk. Signifikansi klinis IgG4 pada pseudotumor inflamasi
sinonasal dan dasar tengkorak. Eur Arch Otorhinolaryngol 2019;276:2465–73
Medline CrossRef 44. Hsiao YC, Lee JC, Kang BH, dkk.
Osteomielitis idiopatik di dasar tengkorak. Med Selatan J 2006;99:1121–23 CrossRef
Medline 45. Chawdhary G, Pankhania M, Douglas S, dkk. Penatalaksanaan
otitis eksterna nekrotikans saat ini di Inggris: survei terhadap 221 ahli otolar-ingologi
Inggris. Acta Otolaryngol 2017;137:818–22 Medline CrossRef
AJNR Am J Neuroradiol 42:404–13 Mar 2021 www.ajnr.org 413