PRESENTASI KASUS

ANGIOFIBROMA NASOFARING JUVENIL

Presentator:
dr. Diah Ayu Saputri

Moderator:
Dr. dr. Bambang Hariwiyanto, Sp.T.H.T.B.K.L. Subsp.Onk.(K)., FICS

Departemen Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala-Leher

Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan
Universitas Gadjah Mada / RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta
2023
 perdarahan hebat yang bisa mengancam
Pendahuluan
nyawa (Persky, 2014; Roezin, 2012; Tork,
Angiofibroma Nasofaring Juvenil
2021).
(ANJ) merupakan suatu tumor jinak langka
Etiologi dari ANJ sendiri masih belum
yang tumbuh dari nasofaring yang berisikan
sepenuhnya dipahami. Namun ada beberapa
komponen fibrovaskular. Roezin et. al (2012)
hipotesa yang banyak dipakai di literatur.
mengemukakan bahwa kejadian ANJ kurang
Pertama, ANJ terbentuk dari sisa arteri arkus
dari 0.5% dari keseluruhan kasus tumor
brankial pertama. Hal ini menjelaskan
kepala leher dengan laju insidensi 1:150.000.
mengapa lokasi tipikal pada ANJ adalah di
ANJ hampir selalu terjadi pada laki-laki pada
dekat foramen sfenopalatina (Schick, 2004).
rentang usia 10-25 tahun dan jarang terjadi
Teori lain mengaitkan ANJ dengan pengaruh
pada laki-laki diatas usia 25 tahun atau
hormonal yang berakibat pada proliferasi
perempuan. (Persky, 2014; Manolidis, 2017).
jaringan vaskular. Adanya peningkatan
Walaupun jinak, tumor ini bersifat
jumlah reseptor androgen, estrogen, dan
invasif lokal dan dapat meluas hingga ke
progesteron pada tumor dibuktikan pada
jaringan sekitar, seperti konka hidung,
beberapa studi sebelumnya.
septum nasi, dan lamina pterygoid medial.
Ketidakseimbangan hormon tersebut juga
Makhasana et al. (2016) mengatakan bahwa
dikorelasikan terhadap kejadian ANJ. Hal ini
tumor ini berasal dari dinding lateral cavum
dapat menjelaskan insidensinya yang
nasi, dekat dengan batas superior foramen
dominan pada laki-laki usia remaja, dimana
sfenopalatina. Umumnya tumor ini meluas ke
produksi androgen meningkat dan belum
cavum nasi, nasofaring, fossa
seimbang pada pubertas yang berdampak
pterigopalatina, dan jika lebih besar lagi akan
pada stimulasi pertumbuhan dan ekspansi
meluas ke sinus sfenoidalis, maksilaris, dan
vaskular pada tumor (Thakar, 2011; Mahajan,
etmoidalis. Tumor ini dapat meluas melalui
2021). Teori lainnya mengatakan bahwa ANJ
fisura orbitalis inferior dan ke masticator
merupakan hasil dari episode perdarahan
space melalui fossa infratemporal. Pada
mikro dan perbaikan jaringan fibrosa yang
kasus-kasus stadium lanjut, seringkali
berulang pada area sekitar foramen
ditemui keterlibatan orbital dan intrakranial.
sfenopalatina. Area tersebut kaya akan
Perluasan ini dapat menyebabkan kerusakan
jaringan erektil vaskular yang akan
tulang ekstensif dan remodeling. ANJ sangat
mengalami dilatasi sebagai respon terhadap
mudah berdarah dan dapat menyebabkan
peningkatan produksi androgen selama masa anterior, lateral, dan superior. Pertumbuhan

remaja (Alshaikh, 2015; Marshall, 2006). ke medial dapat mengisi nasofaring dan

Faktor pertumbuhan dan angiogenik juga cavum nasi ipsilateral dengan massa tumor.

telah banyak di teliti, dan ditemukan adanya Pertumbuhan ke anterior dapat menggerus

bFHF dan TGF-b1 pada komponen stromal dinding posterior sinus maksila dan selulae

pada ANJ, yang mengindikasikan faktor- udara ethmoid di area superiornya. Invasi ke

faktor ini terlibat dalam proses ethmoid dapat berlanjut hingga ke cavum

tumorigenesis. VEGF, VEGFR-2, dan PDGF orbita melalui lamina papyracea.

yang merupakan komponen penting dalam Pertumbuhan ke lateral dapat menginvasi

neoangiogenesis (Nagai, 1996; Mishra, pterygoid plate ke fissura pterigomaksilaris.

2017). Studi kromosomal juga menunjukkan Dan bila perluasan ke lateral ini terus

terjadinya penambahan dan pengurangan berlanjut, akan mencapai fossa infratemporal

DNA. Penambahan DNA lebih umum terjadi, dan akhirnya ke fissura orbitalis inferior dan

dan pengurangan kromosom Y dilaporkan mendestruksi ala mayor os sphenoid.

terjadi pada semua studi. ANJ dikaitkan Pertumbuhan ke arah superior akan

dengan gen supresor familial adenomatous menginvasi dasar dari pterygoid plates dan

polyposis coli (APC) yang terletak pada sphenoid. (Persky & Manolidis 2014)

kromosom 5q21. (Persky & Manolidis 2014; Pasien pada stadium awal ANJ
Tork & Simpson 2021) umumnya menunjukkan gejala minimal,

ANJ merupakan massa polipoid seperti obstruksi hidung unilateral dan

berbatas tegas tanpa kapsul yang terbentuk epistaksis berulang, atau pasien sudah dapat

dari jaringan stromal vaskular dan fibrosa, merasakan adanya benjolan pada nasofaring.

dengan pembuluh darah berbagai ukuran. Seiring perkembangan tumornya, gejala yang

Pembuluh tersebut tidak memiliki lamina bisa dialami pasien seperti bengkak pada

elastik atau tunika muskularis sejati, sehingga wajah, kehilangan penglihatan, diplopia, dan

tumor ini mudah sekali berdarah walaupun proptosis. (Alshaikh & Eleftheriadou 2015)

hanya dengan manipulasi minimal. Tampakan klinis yang paling sering

Walaupun tidak memiliki kapsul, massa ini terjadi adalah laki-laki usia remaja dengan
seringkali dikelilingi oleh epitel respiratorik. keluhan obstruksi nasal unilateral kronis, dan
(Tork & Simpson 2021) seringkali disertai epistaksis berulang.

ANJ dapat tumbuh ke arah medial, Keluhan lain seperti nyeri kepala, rhinorea,
gangguan penghidu juga sering ditemukan tampakan referesi anatomis tulang dan juga

pasien, beberapa juga mengeluhkan otalgia derajat erosi dan remodeling yang

dan gangguan fungsi tuba Eustachius. diakibatkan oleh pertumbuhan tumor.

Keluhan seperti gangguan penglihatan, Perlengkungan ke anterior pada dinding

proptosis, dan deformitas wajah biasanya posterior sinus maksila (Hollman-Miller

muncul pada kondisi massa yang sudah besar Sign) merupakan tanda khas yang dapat

dan menginvasi struktur sekitar. Nyeri kepala ditemui pada pencitraan ANJ. Ekspansi pada

hebat mungkin ditemukan pada kasus dengan cavum nasi dan fossa pterigopalatina yang

invasi ke intrakranial. (Alshaikh & disebabkan oleh tumor dapat terlihat dengan

Eleftheriadou 2015; Roezin, Dharmabakti & jelas. Pada CT scan dengan kontras, akan

Musa 2012; Tork & Simpson 2021)
Pada pemeriksaan fisik, rinoskopi
anterior dan posterior dapat ditemukan massa
nasofaring berwarna kemerahan
kebiruan, dan kadang dapat ditemukan
adanya ulserasi pada permukaan tumor akibat
perbesaran ukuran. Nasoendoskopi dapat
menunjukkan visualisasi tumor yang lebih
baik dibanding rinoskopi anterior dan
posterior. (Roezin, Dharmabakti & Musa
nampak peningkatan penyangatan pada
massa jaringan lunak pada cavum nasi
posterior di sekitar foramen sfenopalatina
yang mungkin meluas ke nasofaring, fossa
hingga
pterigopalatina, dan sinus-sinus sekitarnya.
MRI dengan kontras Gadolinium lebih baik
dalam membedakan tumor dari jaringan
sekitarnya. (Alshaikh, 2015; Roezin, 2012;
Tork, 2021)
Abouzeid et al. (2021) menyarankan

2012; Tork & Simpson 2021) untuk dilakukannya angiografi dan

embolisasi preoperatif pada pasien yang akan
Diagnosis ANJ ditegakkan secara
menjalani operasi pengangkatan tumor,
klinis, yaitu gejala yang dikeluhkan pasien,
dengan tujuan untuk mengurangi risiko
temuan pemeriksaan fisik, dan studi
perdarahan intraoperatif. Vaskularisasi pada
radiologi. Tindakan biopsi pada massa yang
ANJ ditentukan oleh ukuran dan perluasan
dicurigai ANJ merupakan suatu
tumor itu sendiri. Pada stadium awal,
kontraindikasi karena risiko perdarahan hebat
vaskularisasi berasal dari cabang a.
yang dapat terjadi. CT Scan dan MRI
maksilaris interna melalui ramus
merupakan modalitas yang sangat baik
sfenopalatina. Pada stadium lanjut, dimana
digunakan untuk mengevaluasi ANJ. CT
sudah terjadi invasi intrakranial,
Scan sangat baik dalam memberikan
vaskularisasi dapat meluas hingga a. carotis Reseksi operatif dianggap sebagai

internal dan eksternal, a. ethmoidalis, dan terapi pilihan pada kasus ANJ primer dan

percabangan dari karotis kavernosa. rekuren sederhana. Radioterapi menjadi

Vaskularisasi pada tumor rekuren atau pilihan terapi pada kasus stadium lanjut.

residual dapat menjadi semakin kompleks. Studi terkait terapi hormon dan kemoterapi

(Persky & Manolidis 2014) masih terus berkembang, namun saat ini

Terdapat beberapa sistem klasifikasi masih dalam angka kesuksesan rendah.

stadium ANJ di mana kebanyakan (Lopez, 2017)

berdasarkan ekspansi tumor dan perluasan Ada banyak pendekatan operatif

ke intrakranial. Salah satunya oleh untuk reseksi tumor ANJ, seperti

Radkowski et al. pada tahun 1996. pendekatan transpalatal, rinotomi lateral,

transantral, midface degloving, fossa

Table 1. Stadium ANJ menurut Radkowski infratemporal, kraniotomi, mikroskopik

et al. (1996) transnasal, dan endoskopi transnasal.

Stadium Deskripsi (Alshaikh & Eleftheriadou 2015; Lopez et

IA Tumor terbatas pada nares al. 2017)

posterior dan/atau nasofaring
IB Tumor melibatkan nares posterior
dan/atau nasofaring disertai min.
1 sinus paranasal
Karena ANJ kaya akan jaringan
vaskular, sangat disarankan untuk dilakukan
embolisasi preoperative untuk menurunkan
risiko perdarahan intraoperatif. Selain itu,

IIA dapat juga membantu mengidentifikasi

Perluasan minimal ke fossa
pterygomaksila vaskularisasi tumor dengan lebih baik,

IIB Tumor memenuhi fossa khususnya untuk membedakan

pterygomaksila dengan/tanpa
erosi tulang orbita
IIC Tumor meluas ke fossa
infratemporal atau ke pterygoid
plates
IIIA Erosi dasar tengkorak (fossa
kranial media) – perluasan
minimal ke intrakranial
IIIB Perluasan masif intrakranial,
dengan/tanpa perluasan ke sinus
kavernosus
vaskularisasi dari a. karotis internal dan
eksternal, mengurangi kebutuhan transfusi
darah, mengurangi waktu operasi, dan dapat
meningkatkan sejauh mana reseksi dapat
dilakukan, dan mengurangi rekurensi.
(Abouzeid et al. 2021)
Radioterapi sebagai terapi ANJ hanya
dilakukan pada kasus-kasus lanjut seperti
tumor yang tidak bisa direseksi seluruhnya, tumor bisa tampak sebagai area dengan

atau pada kasus dengan morbiditas tinggi penyangatan, namun tampakan ini juga

dengan reseksi, seperti tumor dengan dapat ditemukan pada proses penyembuhan.

perluasan ke intrakranial atau tumor dengan (Lopez et al. 2017)

keterlibatan a. karotis interna. Namun, Chagnaud et al. (1998) mengusulkan

radioterapi juga tidak bebas dari risiko. evaluasi untuk ANJ rekuren atau residual

Risiko utama dari radioterapi adalah sebagai berikut: (1) Jika pasien

malignansi yang disebabkan oleh radiasi itu asimptomatik, hasil endoskopi negatif, dan

sendiri, seperti sarkoma. Kemungkinannya tidak ada tampakan residual yang

1:500 dengan periode latensi 7-10 tahun tervisualisasi dengan pemeriksaan radiologi

atau lebih. Efek samping lainnya adalah pada pemeriksaan di 3-4 bulan pasca

retardasi pertumbuhan, panhipopituitarism, operasi, maka survei klinis dianggap cukup;

nekrosis lobus temporal, katarak, dan (2) Jika pasien menunjukkan gejala klinis

keratopati radiasi. Kemoterapi atau terapi tumor residual/rekuren, tampak massa pada

hormon masih belum disarankan untuk rutin endoskopi, dan pemeriksaan radiologis

dilakukan sebagai pilihan terapi ANJ. mengonfirmasi tampakan tersebut, dapat

(Lopez et al. 2017) dilakukan operasi kedua; (3) Jika pasien

Rekurensi pada ANJ dapat terjadi asimptomatik, hasil endoskopi negatif,

karena reseksi inkomplit dari tumor namun pemeriksaan radiologis

primernya, dengan angka rekurensi sekitar menunjukkan adanya tampakan massa

13-46% (Naraghi, 2015). Lokasi tumor juga dengan penyengatan diluar cavum

berkorelasi terhadap rekurensi dari tumor nasofaring, lakukan pemeriksaan radiologis

ini, misalkan apabila ditemukan pada area ulang 3-6 bulan kemudian: (a) jika massa

basis crani, fossa infratemporal, sinus nampak mengecil dan/atau terjadi

sfenoid, dasar pterygoid, clivus, sinus penurunan penyangatan, lakukan

cavernosus, dan foramen lacerum. Sulit pemeriksaan radiologis ulang 6 bulan

untuk membedakan antara residu tumor kemudian; (b) jika massa stabil,

dengan tumor yang baru tumbuh, namun pemeriksaan radiologis wajib diulang tiap 6

kemungkinan untuk tumor primer baru bulan berikutnya; (c) jika massa membesar,

muncul lebih kecil dibanding residu tumor. lakukan operasi kedua atau dapat dilakukan

Pada pemeriksaan CT scan atau MRI, residu radioterapi.

 4.84 cm x LL 3.06 cm x CC 3.4 cm dengan
Laporan Kasus
densitas pre kontras lk. 38 HU dan densitas
Seorang laki-laki usia 21 tahun datang
post kontras lk. 134 HU dengan feeding artery
ke Poli THTKL RSUP Sardjito dengan
dari arteri maxillaris interna sinistra dan arteri
keluhan mimisan di hidung sebelah kiri yang
pharingeal ascending sinistra.
dirasakan sejak 6 bulan yang lalu, bisa
Berdasarkan temuan klinis dari
berhenti sendiri. Pasien juga mengeluhkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, penunjang,
hidung tersumbat, awalnya dirasakan pada
dan pemeriksaan radiologis, pasien ini di
hidung kiri, sejak 2 bulan terakhir makin
diagnosis dengan Angiofibroma Nasofaring
memberat dan dirasakan pada kedua hidung.
Juvenil Radkowski IA.
Keluhan sesak napas, gangguan
Pasien kemudian menjalani embolisasi
penglihatan, telinga dan tenggorokan
tumor dan ekstirpasi massa dengan
disangkal. Pada keluarga tidak ada riwayat
pendekatan rhinotomy lateral.
keluhan serupa.
Pada pemeriksaan tanda vital
Diskusi
didapatkan normal: tekanan darah 131/66
Diagnosis ANJ ditegakkan dengan
mmHg, denyut nadi 84x/menit, laju respirasi
mempertimbangkan hasil anamnesis,
20x/menit, dan suhu tubuh 36.5°C.
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
Pada pemeriksaan rinoskopi anterior
radiologis. Diagnosis dan penentuan stadium
tampak adanya massa kemerahan yang
sangatlah penting dalam manajemen ANJ.
memenuhi kedua cavum nasi. Massa nampak
Gejala yang sering dikeluhkan pasien
mudah berdarah. Pada pemeriksaan
adalah obstruksi hidung unilateral dan
endoskopi, tampak massa kemerahan kesan
mimisan berulang, kadang disertai temuan
mudah berdarah dengan permukaan licin,
adanya massa pada nasofaring. Keluhan lain
berbatas tegas pada cavum nasi sinistra dan
yang muncul tergantung pada pertumbuhan
dextra. Pada pemeriksaan otoskopi, kedua
tumor itu sendiri. Rinorea, gangguan
telinga dalam batas normal. Pada
penghidu, otalgia, gangguan fungsi tuba
pemeriksaan orofaring nampak adanya
eustachius, gangguan pengelihatan,
pendesakan pada palatum. Tidak nampak
maupun teraba massa pada pemeriksaan
leher.
Pada pemeriksaan CT-scan kontras
nampak lesi isodense pada cavum nasi
bilateral berbentuk amorf, berbatas tidak
tegas, tepi irreguler dengan ukuran lk. AP
proptosis, deformitas wajah, dan nyeri komplikasi selanjutnya. (Alshaikh &

kepala hebat juga dapat terjadi. Pada pasien Eleftheriadou 2015; Roezin, Dharmabakti &

ini dikeluhkan mimisan berulang disertai Musa 2012; Tork & Simpson 2021)

hidung tersumbat serta gangguan penghidu. Vaskularisasi ANJ dapat berasal dari

Keluhan telinga, tenggorokan, pengelihatan, percabangan a. karotis eksterna atau interna.

dan nyeri kepala disangkal oleh pasien. (Rosenbaum-Halevi et al. 2020). Cabang

Pemeriksaan fisik umumnya carotis eksterna sendiri yang paling sering

menunjukkan massa nasofaring yang dapat menjadi feeding vessel adalah a. maksilaris

meluas ke cavum nasi atau orofaring, dengan interna (Acharya, 2017). Pada pasien ini,

tampakan berwarna kemerahan hingga pemeriksaan CT scan menunjukkan lesi

kebiruan. Kadang juga ditemukan ulserasi isodense pada cavum nasi bilateral,

pada permukaan massa (Roezin 2012; Tork, berbentuk amorf, berbatas tidak tegas, tepi

2021). Pada pemeriksaan fisik pasien ini irregular, dengan penyangatan nyata yang

ditemukan massa kemerahan dengan juga meningkat saat diberikan kontras

permukaan licin, berbatas tegas dengan dengan feeding vessel utama berasal dari a.

kesan mudah berdarah yang memenuhi maxillaris interna sinistra dan a. pharyngeal

kedua cavum nasi dan nasofaring. Pada ascending sinistra.

pemeriksaan orofarig, tampak pendesakan Sistem penentuan stadium ANJ yang

pada palatum. Pemeriksaan fisik pada paling umum digunakan adalah oleh

telinga, tenggorokan, dan leher dalam batas Radkowski tahun 1996. Kriteria ini pula

normal. yang digunakan di Departemen THTKL

Pemeriksaan radiologis yang dapat RSUP Dr. Sardjito. Berdasarkan kriteria

dilakukan adalah CT scan, MRI, dan tersebut, pasien ini dimasukkan dalam

Angiografi. CT scan diutamakan untuk stadium Radkowski IA.

melihat struktur anatomis tulang pasien, MRI Embolisasi dilakukan dan dilanjutkan

dengan kontras berbahan Gadolinium untuk dengan tindakan operatif berupa ekstirpasi

membedakan tumor dengan jaringan sekitar, massa. Reseksi operatif memiliki prognosis

dan Angiografi untuk menilai vaskularisasi yang baik dalam tatalaksana ANJ terutama

tumor yang kemudian sangat disarankan dalam mengurangi gejala yang dialami

untuk dilanjutkan dengan embolisasi feeding akibat tumor tersebut. Walau demikian,

vessels pada tumor tersebut sebagai upaya

untuk meminimalisir
apabila tidak diangkat sebersih mungkin Alshaikh NA & Eleftheriadou A 2015,

dapat menimbulkan rekurensi. ‘Juvenile nasopharyngeal

angiofibroma staging: an overview’,

Kesimpulan Ear nose & throat journal, vol. 94, no.

Seorang laki-laki usia 21 tahun datang 6, pp. E12-22.

ke poli THT RSUP Dr. Sardjito dengan Chagnaud C, Petit P, Bartoli J, ChampsaurP

keluhan hidung mimisan berulang disertai & Gaubert J et al. 1998, ‘Postoperative

hidung tersumbat serta gangguan penghidu follow-up of juvenilenasopharyngeal

sejak 6 bulan SMRS. Pemeriksaan fisik dan angiofibromas:assessment by CT scan

gambaran CT Scan mendukung diagnosis and MR imaging’, European

Angiofibroma Nasofaring Juvenil Rekuren radiology, vol. 8, no. 5, pp. 756-764.

Radkowski IA. Manajemen pada pasien Lopez F, Triantafyllou A, Snyderman CH,

adalah embolisasi dan dilanjutkan dengan Hunt JL, Suarez C et al. 2017, ‘Nasal

ekstirpasi massa. juvenile angiofibroma: Current

. perspectives with emphasis on

management’, Head & neck, vol. 35,
Referensi no. 5, pp. 1033-1045.

Abouzeid W, Sultan A & Shadad M 2021. Makhasana JAS, Kulkarni MA, Vaze S &

‘Multidisciplinary management of Shroff AS 2016, ‘Juvenile

juvenile nasopharyngeal nasopharyngeal angiofibroma’,

angiofibroma’, The Egyptian journal Journal of oral and maxillofacial

of neurology, psychiatry and pathology, vol. 20, no. 2, pp. 330.

neurosurgery, vol. 57, pp. 167. Marshall AH, Bradley PJ. Management

Acharya S, Naik C, Panditray S, Dany SS. dilemmas in the treatment and follow-

Juvenile Nasopharyngeal up of advanced juvenile

Angiofibroma: A Case Report. J Clin nasopharyngeal angiofibroma. ORL J

Diagn Res. 2017 Apr;11(4):MD03- Otorhinolaryngol Relat Spec.

MD04. 2006;68(5):273-8.
Naraghi M, Saberi H, Mirmohseni AS, et al.
Management of advanced intracranial
intradural juvenile nasopharyngeal
 angiofibroma: combined single-stage artery – internal carotid artery

rhinosurgical and neurosurgical anastomoses’, Journal of

approach. Int Forum Allergy Rhinol. cerebrovascular and endovascular

2015;5(7):650–658. neurosurgery, vol. 22, no. 2, pp. 97-

Persky M & Manolidis S 2014, ‘Vascular 105.

tumors of the head and neck’ in JT Schick B, Dlugaiczyk J, Wendler O.

Johnson & CA Rosen (eds), Bailey’s Expression of sex hormone receptors

head and neck surgery - in juvenile angiofibromas and

otolaryngology, 5th edn, USA, antiproliferative effects of receptor

Lippincott Williams & Wilkins, pp. modulators. Head Neck. 2014;

1999-2031. 36(11):1596–1603.

Radkowski D, McGill T, Healy GB, Ohlms Spiros Manolidis MP, Alexander D, Saadi

L & Jones DT 1996, ‘Angiofibroma. G. Juvenile nasopharyngeal

Changes in staging and treatment’, angiofibroma. In: Winn HR, editor.

Archives of otolaryngology—head & Youmans and Winn neurological

neck surgery, vol. 122, no. 2, pp. surgery. 7th ed. New York (NY):

122-129. Elsevier Health Sciences; 2017. p.

Roezin A, Dharmabakti US & Musa Z 2012, 1302–1309

‘Angiofibroma nasofaringbelia’ in AS Tork CA & Simpson DL 2021,

Efiaty & I Nurbaiti (eds), Buku ajar ‘Nasopharyngeal angiofibroma’
ilmu kesehatan telinga hidung [Updated 2021 Jun 30], in StatPearls
th
tenggorok kepala leher, 7 edn, [Internet], USA, StatPearls
Jakarta, Balai PenerbitFK UI, pp. 176- Publishing, Available from:
178. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/book
Rosenbaum-Halevi D, Lopez-Rivera V, s/NBK545240/
Turkmani A, Sanzgiri A, Zeineddine
HA et al. 2020, ‘A safer endovascular
technique for pre- operative
embolization of juvenile
nasopharyngeal angiofibroma:
avoiding the pitfalls of external carotid