NRM :

Nama :
Jenis Kelamin :
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Tanggal lahir :
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991 (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Pemeriksaan Transcranial Doppler Ultrasound

Tanggal pemeriksaan: _____30/11/2023_______Jam pemeriksaan: ___10:00__________

Orbita Windows :
Pembuluh darah Kiri Kanan
Arteri Oftalmika Arteri Karotis. Siphon Arteri Oftalmika Arteri Karotis.
Siphon
Peak Systolic
Velocity(cm/s)
End diastolic Velocity
(cm/s)
Mean Flow Velocity(cm/s)

Temporal Windows :

Pembuluh darah Kiri Kanan

Arteri Serebri Arteri Arteri Arteri Arteri Arteri Serebri
Media Serebri Serebri Serebri Serebri Posterior
Anterior Posterior Media Anterior
Peak Systolic Velocity(cm/s)
End Diastolic Velocity
(cm/s)
Mean Flow Velocity(cm/s)

Foramen Magnum Windows :

Pembuluh darah VERTEBRAL ARTERI BASILAR ARTERI VERTEBRAL ARTERI

KIRI KANAN
Peak Systolic Velocity(cm/s)
End Diastolic Velocity (cm/s)
Mean Flow Velocity(cm/s)

Halaman 1 dari 2

1021/rev00/PSF/2021
 NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Tanggal lahir :
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991 (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

INDIKASI PEMERIKSAAN :

KOMENTAR:
Orbital Window:
- Arteri karotis sifon dan oftalmika bilateral dalam batas normal
- Pulsatility dan resistance index normal

Temporal Window:
- Suboptimal
- Aliran sirkulasi ACA, MCA, dan PCA bilateral dalam batas normal
- Pulsatility dan resistance index normal

Occipital window:
- Arteri vertebralis intrakranial hingga arteri basilaris dalam batas normal
- Pulsatility dan resistance index normal

KESIMPULAN :

SARAN :

Tanggal dan Pukul : 30 November 2023, 13.00 Tanggal dan Pukul : 30 November 2023, 13.00

Dokter Jaga atau PPDS yang melakukan pengkajian DPJP yang melakukan pengkajian

(dr. David, Sp.N / dr. Fika Tiara, Sp.N) ( dr. M. Kurniawan, Sp.S(K), FICA, M.Sc)

Halaman 2 dari 2

1021/rev00/PSF/2021