Kesimpulan :
Lain – lain :
Heart Rate yang dicapai % max HR
Tanda- tanda Iskemia Miokard ( Ya / Tidak )
Tingkat kesegaran jasmani Baik Sekali / Baik / Rata-rata / Kurang / Rendah
Tingkat fungsional : I / I-II / II / II-III / III / III-IV
Kapasitas aerobik : METS
Jakarta,
Dokter Penanggung Jawab
( dr. )