Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT KRAMAT 128

Jl. Kramat Raya No. 128 Jakarta Pusat – 10430 Nama :


Telp : (021) 3909513, 3909514, 3918287, 3918288
Fax : (021) 3909125 Tanggal Lahir :
Email : info@rskramat128.com No. RM :
Website: www.rskramat128.com (Mohon isi atau tempelkan sticker

HASIL TREADMILL TEST

Treadmill Exercise Test :


Protocol : BRUCE/ Modified BRUCE/ Ergocycle
Lama Test : menit, dihentikan karena .......
Maximal Heart Rate yang dicapai : kali/menit
(Target : kali/menit, % maximal Heart
Rate
Perubahan Segmen ST : depresi/elevasi :
Selama Exercise : mm pada leads pada stage
Post Exercise : mm pada leads minutes pada saat istirahat
Aritmia :
Respon Tekanan Darah :
Keluhan Angina :

Kesimpulan :

Lain – lain :
 Heart Rate yang dicapai % max HR
 Tanda- tanda Iskemia Miokard ( Ya / Tidak )
 Tingkat kesegaran jasmani Baik Sekali / Baik / Rata-rata / Kurang / Rendah
 Tingkat fungsional : I / I-II / II / II-III / III / III-IV
 Kapasitas aerobik : METS

Jakarta,
Dokter Penanggung Jawab

( dr. )

Anda mungkin juga menyukai