ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN DENGAN MASALAH KEPERAWATAN GANGGUAN

INTEGRITAS KULIT DI PANTI WERDHA HARGO DEDALI
SURABAYA

OLEH :
Indri Utami Ridwan
NIM : 2023.04.007

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WILLIAM BOOTH
SURABAYA
2023
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan segala puja dan puji syukur atas kehadirat Tuhan
Yang Maha Esa, yang telah memberikan segala rahmat, taufik serta hidayahnya.
Sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas “Asuhan Keperawatan pada Ny.S
dengan masalah keperawatan gangguan integritas kulit di Panti Werdha Hargo
Dedali Surabaya” dengan tepat waktu. Penulisan Asuhan Keperawatan ini
ditujukan untuk memenuhi tugas lab klinik pada Prpfesi Ners STIKes William
Booth Surabaya.
Dalam penyusunan asuhan keperawatan ini, penulis mendapatkan banyak
pengarahan dari berbagai pihak, untuk itu dalam kesempatan ini penulis tidak lupa
mengucapkan terima kasih kepada :
1. Ibu Lina Mahayaty,M.Kep.,Ns., Sp. Kep.An selaku Ketua Stikes William
Booth Surabaya.
2. Ibu Nindy S.Kep.,Ns selaku CI yang telah memberikan bimbingan dan arahan
kepada penulis sehingga asuhan keperawatan ini dapat terselesaikan.
3. Ibu Ethycasari, S.Kep.,Ns.M.Kep selaku pembimbing akademik dalam
pembuatan asuhan keperawatan, ini yang telah sabar dan memberikan banyak
pengarahan dan motivasi kepada penulis.
Penulis menyadari atas ketidaksempurnaan makalah ini, sehingga akan
menjadi suatu kehormatan besar bagi penulis apabila mendapatkan kritikan dan
saran yang membangun agar tugas selanjutnya dapat lebih baik dan sempurna.
Demikian, akhir kata dari penulis semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi
kita semua.

Surabaya, 27 November 2023

Penulis
 DAFTAR ISI

Cover................................................................................................................i
Kata Pengantar...............................................................................................ii
Surat Permohonan Kasus..............................................................................iii
Lembar Pengesahan.......................................................................................iv
Daftar Isi..........................................................................................................v
BAB 1 PENDAHULUAN...............................................................................1
1.1 Latar Belakang............................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah.......................................................................................2
1.3 Tujuan.........................................................................................................2
BAB 2 TINJAUAN TEORI............................................................................4
2.1 Konsep Lansia............................................................................................4
2.1.1 Definisi Lansia ........................................................................................4
2.1.2 Batasan Lanjut Usia.................................................................................4
2.1.3 Teori Proses Menua.................................................................................6
2.1.4 Perubahan Pada Lansia............................................................................7
2.1.5 Karakteristik Lansia.................................................................................7
2.1.6 Klasifikasi Lansia....................................................................................8
2.1.7 Tujuan Pelayanan Kesehatan Pada Lansia..............................................9
2.1.8 Faktor Penuaan........................................................................................16
2.1.9 Penyakit Pada Lansia...............................................................................17
2.1.10 Tipe Lansia............................................................................................18
2.2 Konsep Gangguan Integritas Kulit.............................................................16
2.2.1 Definisi Gangguan Integritas Kulit..........................................................16
2.2.2 Etiologi....................................................................................................17
2.2.3 Manifestasi Klinis....................................................................................17
2.2.4 Patofisiologi.............................................................................................18
2.2.5 Komplikasi...............................................................................................19
2.2.6 Pemeriksaan Penunjang...........................................................................20
2.2.8 Penatalaksanaan.......................................................................................23
WOC.................................................................................................................24
2.3 Konsep Asuhan Keperawatan.....................................................................25
2.3.1 Pengkajian Keperawatan.........................................................................25
2.3.2 Diagnosa Keperawatan............................................................................27
2.3.3 Intervensi Keperawatan...........................................................................30
2.3.4 Implementasi Keperawatan.....................................................................32
2.3.5 Evaluasi Keperawatan ............................................................................33
BAB 3 TINJAUAN KASUS...........................................................................36
BAB 4 PEMBAHASAN..................................................................................73
4.1 Pengkajian Keperawatan............................................................................73
4.2 Diagnosa Keperawatan...............................................................................74
4.3 Intervensi Keperawatan..............................................................................74
4.4 Implementasi Keperawatan........................................................................75
4.5 Evaluasi Keperawatan................................................................................75
BAB 5 PENUTUP...........................................................................................77
5.1 Kesimpulan.................................................................................................77
5.2 Saran...........................................................................................................77
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................79

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Lansia (lanjut usia) merupakan seseorang yang sudah mencapai usia diatas
60 tahun. Penduduk lanjut usia meningkat baik dinegara berkembang mau
dinegara maju, disebabkannya hal ini karena peningkatan harapan hidup (life
expentacy), kematian (mortality), serta penurunan kelahiran (fertility), yang
secara keseluruhan mengubah struktur penduduk. Lanjut usia dikatakan
sebagai tahap terakhir dalam perkembangan daur kehidupan manusia. World
Health Organization (WHO) lanjut usia dibagi menjadi 4 kriteria yaitu, middle
age (usia pertengahan) 45-59 tahun, elderly (lansia) 60-74 tahun, old (lansia
tua)75-89 tahun, very old (lansia sangat tua) 90 tahun keatas (Depkes RI,
2017).
Pada Tahun 2010 jumlah lansia di Asia Atenggara mencapai 24.000.000
(9,77%) dan tahun 2020 jumlah lansia kembali mengalami peningkatan
menjadi 28.800.000 (11,34%) (WHO,2020). Jumlah lansia di Indonesia
menurut perkiraan tahun 2020 mengalami peningkatan signifikan sebesar
11,34%, dan akan terus meningkat menjadi 41 juta jiwa di tahun 2035 serta
lebih dari 80 juta jiwa di tahun 2050 (Kemenkes RI, 2016). Wilayah Sumatera
Barat juga terjadi peningkatan jumlah lansia sebesar 0,32% dari 9,48% pada
tahun 2018 dan 9,80% pada tahun 2019 serta 10,7% pada tahun 2020. (BPS,
2020). Peningkatan jumlah penduduk lanjut usia dapat memberikan dampak
positif dan negatif. Dampak positif yang muncul jika lansia sehat, aktif dan
produktif sedangkan dampak negatifnya lansia dapat menjadi beban akibat
masalah kesehatannya yang berakibat pada peningkatan biaya perawatan
kesehatan, peningkatan kecacatan, kurangnya dukungan social dan lingkungan
yang tidak kondusif serta menjadi beban bagi keluarga (Kiik, Vanchapo,
Elfrida, Nuwa, & Sakinah, 2020).
Setiap manusia pasti akan mengalami masa lansia dan akan mengalami
permasalahan yang komplek di dunia. Secara kronologis lansia berusia di atas
≥ 60 tahun, secara biologis melainkan lansia menunjukkan ciri-ciri yang
sangat terlihat pada perubahann fisik dan mentalnya, berhubungan dengan hal
tersebut kecenderungan lansia akan mengalami intoleransi aktivitas dalam
 melakukan aktivitas sehari-hari. Intoleransi aktivitas adalah ketidakcukupan
energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Faktor yang menyebabkan
intoleransi aktivitas yaitu ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen, kelemahan, imobilitas dan gaya hidup kurang gerak. Pada lansia
faktor yang paling menonjol yaitu gaya hidup kurang gerak, tingkat kebugaran
tubuh kelemahan otot-otot karena proses penuaan. Tanda-tanda dari
intoleransi aktivitas itu sendiri yaitu dyspnea pada saat/ sesudah melakukan
aktivitas, berasa kurang nyaman sesudah aktivitas, terasa lemmah, tensi
meningkat, pola nafas berubah, nafsu berubah (SDKI PPNI 2017).
Terapi aktivitas yang direkomendasikan dalam rutinitasnya, yang
mempunyai manfaat bagi fisik, psikis, dan social. Salah satu jenis olahraga
yang bias dilakukan lansia yaitu senam lansia. Kesehatan penting dijaga untuk
meningkatkan fisik lansia serta memberi dorongan meningkatknya psikis dan
social pada lansia. Terapi aktivitas seperti senam atau olahraga ringan yang
disukai serta memberi kesenangan bagi dirinya, namun perlu juga
memperhatikan asupan nutrisinya, dukungan moral dan fasilitas dari keluarga.
Sangat diharapkan lansia dapat keinginan untuk ikut berpartisipasi dalam
serangkaian kegiatan terapi aktivitas maupun olahraga untuk memperoleh
ketentraman hidup dan mempersiapkan diri menjelang akhir hayat.

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimana asuhan keperawatan pada Ny.S dengan intoleransi Aktivitas?

1.3 Tujuan
1.3.1Tujuan Umum
Mahasiswa mampu menjelaskan dan melaksanakan asuhan keperawatan
pada pasien dengan intoleransi Aktivitas.

1.3.2Tujuan Khusus
a. Menjelaskan pengkajian kepada Ny.S
b. Menentukan diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny.S
c. Menjelaskan rencana asuhan keperawatan sesuai diagnosa pada Ny.S
d. Melakukan implementasi keperawatan pada pada Ny.S
e. Melakukan evaluasi keperawatan pada Ny.S

BAB 2
 TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep Lansia

2.1.1 Definisi Lansia
Menua atau menjadi tua adalah suatu proses biologis yang tidak
dapat dihindari. Proses penuaan terjadi secara alamiah. Hal ini dapat
menimbulkan masalah fisik, mental, sosial, ekonomi dan psikologis.
(Mustika, 2019). Lansia merupakan suatu keadaan yang terjadi di dalam
kehidupan manusia. Menua merupakan proses sepanjang hidup, tidak
hanya bisa dimulai dari suatu waktu tertentu, tetapi dimulai sejak
permulaan kehidupan. Menjadi tua merupakan proses alamiah, yang
berarti seseorang akan melewati tiga tahap dalam kehidupannya yaitu
masa anak, dewasa dan juga tua.(Mawaddah, 2020).

2.1.2 Batasan Lansia

Menurut World Health Organization (WHO) dalam Afriansyah &
Santoso (2020), ada empat batasan-batasan usia pada lansia yaitu:
a. Usia pertengahan (middle age) adalah mulai usia 45-59 tahun.
b. Lanjut usia (elderly) adalah usia 60-74 tahun.
c. Lanjut usia tua (old) adalah usia 75-90 tahun dan,
d. Usia sangat tua (very old) adalah usia lebih dari 90 tahun.

2.1.3 Proses Menua

Proses menua adalah perubahan struktur dan fungsi tubuh sepanjang
hidup. Dalam penelitian Damanik, (2019) ada beberapa pendapat para ahli
tentang proses menua yaitu :
a. Teori biologi
1. Teori genetik dan mutasi (somatic mutatie theory)
Pada teori ini dijelaskan penuaan dapat terjadi secara genetik pada
spesies tertentu, dimana proses menua dapat terjadi akibat perubahan
biokimia yang diprogram oleh molekulmolekul/DNA yang akan
mengalami mutasi dan terjadi penurunan fungsional sel.
 2. Kerusakan pada sel
Ketika tubuh mengalami stress yang berkelanjutan sistem kerja sel
tubuh juga ikut meningkat, sehingga dapat menyebabkan kelelahan
pada sel-sel tubuh, dan mengalami kerusakan.
3. Sistem kekebalan tubuh dan reaksi (auto immune theory )
Pada proses metabolisme tubuh akan memproduksi suatu zat khusus,
dimana ada beberapa jaringan tubuh tertentu yang tidak tahan terhadap
zat tersebut sehingga jaringan tubuh tidak bisa menerima dan menjadi
lemah.
4. Teori (immunology slow virus theory) Sistem immune menjadi efektif
dengan bertambahnya usia dan masuknya virus kedalam tubuh dapat
menyebabkan kerusakan organ tubuh.
5. Teori strees Menua dapat terjadi akibat hilangnya sel-sel yang tidak
bisa digunakan oleh tubuh, salah satunya adalah proses regenerasi
jaringan yang tidak dapat mempertahankan kestabilan lingkungan
internal. Kelebihan usaha dan strees yang menyebabkan sel-sel tubuh
lelah terpakai hingga terjadi hilangnya sel-sel yang digunakan oleh
tubuh.
6. Teori radikal bebas Ketidak stabilan radika bebas (kelompok atom)
yang tidak bisa diserap oleh tubuh dengan baik akan berdampak pada
kerusakan sel-sel tubuh dan tidak mampu beregenerasi dengan baik.
7. Teori rantai silang Sel-sel yang tua akan mengalami penurunan fungsi,
khususnya pada jaringan kolagen. Reaksi kimia menyebabkan ikatan
yang kuat dan akan terjadi berkurangnya elastisitas pada kulit.
8. Teori program Suatu kemampuan organisme untuk menetapkan
jumblah sel yang membelah setelah sel-sel tersebut mati.

2.1.4 Perubahan Yang Terjadi Pada Lansia

Semakin bertambahnya umur manusia, terjadi proses penuaan secara
degeneratif yang biasanya akan berdampak pada perubahan- perubahan
pada jiwa atau diri manusia, tidak hanya perubahan fisik, tetapi juga
kognitif, perasaan, sosial dan sexual (National & Pillars, 2020).
a. Perubahan fisik
Dimana banyak sistem tubuh kita yang mengalami perubahan seiring
umur kita seperti:
1) Sistem Indra Sistem pendengaran;
Prebiakusis (gangguan pada pendengaran) oleh karena hilangnya
kemampuan (daya) pendengaran pada telinga dalam, terutama terhadap
bunyi suara atau nada-nada yang tinggi, suara yang tidak jelas, sulit
dimengerti kata-kata, 50% terjadi pada usia diatas 60 tahun.
2) Sistem Intergumen:
Pada lansia kulit mengalami atropi, kendur, tidak elastis kering dan
berkerut. Kulit akan kekurangan cairan sehingga menjadi tipis dan
berbercak. Kekeringan kulit disebabkan atropi glandula sebasea dan
glandula sudoritera, timbul pigmen berwarna coklat pada kulit dikenal
dengan liver spot.
b. Perubahan Kognitif
Banyak lansia mengalami perubahan kognitif, tidak hanya lansia
biasanya anak- anak muda juga pernah mengalaminya seperti: Memory
(Daya ingat, Ingatan)
c. Perubahan Psikososial
Sebagian orang yang akan mengalami hal ini dikarenakan berbagai
masalah hidup ataupun yang kali ini dikarenakan umur seperti:
1) Kesepian
Terjadi pada saat pasangan hidup atau teman dekat meninggal terutama
jika lansia mengalami penurunan kesehatan, seperti menderita penyakit
fisik berat, gangguan mobilitas atau gangguan sensorik terutama
pendengaran.
2) Gangguan cemas
Dibagi dalam beberapa golongan: fobia, panik, gangguan cemas
umum, gangguan stress setelah trauma dan gangguan obsesif
kompulsif, gangguangangguan tersebut merupakan kelanjutan dari
dewasa muda dan berhubungan dengan sekunder akibat penyakit
 medis, depresi, efek samping obat, atau gejala penghentian mendadak
dari suatu obat.
3) Gangguan tidur juga dikenal sebagai penyebab morbilitas yang
signifikan. Ada beberapa dampak serius gangguan tidur pada lansia
misalnya mengantuk berlebihan di siang hari, gangguan atensi dan
memori, mood depresi, sering terjatuh, penggunaan hipnotik yang
tidak semestinya, dan penurunan kualitas hidup. Angka kematian,
angka sakit jantung dan kanker lebih tinggi pada seseorang yang lama
tidurnya lebih dari 9 jam atau kurang dari 6 jam per hari bila
dibandingkan. dengan seseorang yang lama tidurnya antara 7-8 jam per
hari. Berdasarkan dugaan etiologinya, gangguan tidur dibagi menjadi
empat kelompok yaitu, gangguan tidur primer, gangguan tidur akibat
gangguan mental lain, gangguan tidur akibat kondisi medik umum, dan
gangguan tidur yang diinduksi oleh zat.

2.1.5 Karakteristik Lansia

Lanjut usia memiliki beberapa karakteristik dan kebutuhan serta
masalah yang bervariasi dari rentan sehat hingga sakit (Damanik, 2019).
Karakteristik pada lansia diantaranya adalah :
a. Lansia merupakan periode kemunduran Masa kemunduran pada lansia
dipengaruhi oleh perubahan fisik dan faktor psikologis. Lansia yang
memiliki motivasi rendah dalam melakukan aktivitas sehari-hari maka
cenderung mengalami proses kemunduran lebih cepat dibandingkan
lansia yang memiliki motivasi yang tinggi.
b. Lansia memiliki status kelompok minoritas Kondisi ini dapat dikaitkan
dengan perubahan emosional yang tidak setabil pada lansia, sikap
sosial yang tidak menyenagkan menyebabkan perbedaan pendapat
sehingga sikap sosial masyarakat menjadi tidak baik.
c. Menua membutuhkan perubahan peran Lansia yang mengalami masa
kemunduran dalam segala hal dapat merubah peran terhadap
lingkungannya. Perubahan peran pada lansia sebaiknya dilakukan atas
dasar keinginan sendiri bukan atas dasar tekanan dari lingkungan.
 d. Penyesuain yang buruk pada lansia Perlakuan yang tidak baik terhadap
lansia membuat mereka cenderung mengembangkan konsep diri yang
tidak baik, sehingga lansia dapat memperlihatkan bentuk perilaku yang
buruk akibat dari perlakuan yang tidak baik tersebut.

2.1.6 Klasifikasi Lansia

Lanjut usia dapat dikategorikan menjadi lima kategori (Parise et al.,
2016). yaitu :
a. Usia lanjut presenilis yaitu antara usia 45-59 tahun
b. Usia lanjut yaitu usia 60 tahun ke atas
c. Usia lanjut beresiko yaitu usia 70 tahun ke atas dengan masalah
kesehatan.
d. Lansia potensial ialah lansia yang masih mampu melakukan pekerjaan
dan kegiatan yang dapat menghasilkan barang atau jasa.
e. Lansia tidak potensial ialah lansia yang tidak berdaya mencari nafkah
sehingga hidupnya tergantung pada bantuan orang lain

2.1.7 Tujuan Pelayanan Kesehatan Pada Lansia

Tujuan pelayanan kesehatan bagi lansia adalah untuk meningkatan dan
memelihara derajat kesehatan lansia agar terhindar dari penyakit dan
gangguan kesehatan lainnya. Kualitas hidup menurut WHO terdiri dari
empat faktor dominan yaitu kesehatan fisik, psikologis, sosial, dan
lingkungan. Optimalisasi kemandirian lansia, merupakan upaya terbia bagi
lansia yang menderita suatu penyakit untuk mempertahankan
kemandiriannya. Selain itu, pendampingan dan pemberian dukungan
moral dan keperdulian kepada lansia pada tahap akhir dan membantu
lansia dalam menghadapi kematian dengan tenang dan bermartabat
(Zahroh et al., 2020).

2.1.8 Faktor Penuaan

Faktor-faktor yang mempengaruhi penuaan pada lansia yaitu :
1. Status kesehatan
 2. Lingkungan
3. Stres
4. Pengalaman hidup
5. Makanan atau nutrisi
6. Genetik

2.1.9 Penyakit pada lansia

1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskular
3. PPOk
4. DM
5. kanker ( Jesslyn, 2023)

2.1.10 Tipe Lansia

Menurut Rahnawati (2021) tipe lansia antara lain:
1. Tipe bijaksana
2. Tipe mandiri
3. Tipe tidak puas
4. Tipe pasrah
5. Tipe bingung
2.2 Konsep Gangguan Integritas Kulit
2.2.1 Definisi Gangguan Integritas Kulit
Gangguan integritas kulit adalah kerusakan kulit (dermis atau
epidermis) atau bisa disebut juga sebagai jaringan (contohnya seperti:
membran mukosa,kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul
atau sendi dan ligamen) (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).

2.2.2 Etiologi
Menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017 etiologi gangguan
integritas kulit yaitu:
a. Perubahan sirkulasi
b. Perubahan status nutrisi
c. Kekurangan atau kelebihan volume cairan
d. Penurunan mobilitas
e. Bahan kimia iritatif
f. Suhu lingkungan yang ekstrem
g. Faktor mekanisme
h. Efek samping terapi radiasi
i. Kelembaban
j. Proses penuaan
k. Neuropati pigmentasi
l. Perubahan pigmentasi
m. Perubahan hormonal
n. Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan integritas
jaringan

2.2.3 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis menurut (Brunner dan Suddarth,2013), antara lain :
a. Eritema : Area kemerahan yang disebabkan oleh peningkatan jumlah
darah yang teroksigenasi pada vaskukarisasi dermal.
 b. Ekimosis : Kemerahan yang terlokalsir atau perubahan warna
keunguan disebabkan oleh ekstrevasasi darah kedalam jaringan kulit.
c. Ptekie : Bercak kecil dan berbatas tajam kedalam lapisan epidermis.
d. Gambaran pola penyebaran lesi (misalnya permukaan ekstensor,
lipatan-lipatan, area terpajan, seluruh tubuh, area popok).
e. Gambaran adanya karakteristik berhubungan dengan : suhu,
kelembapan, tekstur, elastistas dan kekerasan kulit secara umum atau
pada area lesi.
f. Observasi adanya bukti-bukti subjektif yang berkaitan dengan lesi

2.2.4 Patofisiologi
Gangguan integritas kulit terjadi apabila ada trauma yang
mengenai tubuh yang bisa disebabkan oleh trauma pembedahan,
sehingga menyebabkan luka pada kulit dan mengakibatkan terputusnya
kontinuitas jaringan. Hal ini merangsang keluarnya histamin dan
prostaglandin, sehingga menghambat penyembuhan luka, kuman dan
prostaglandin, sehingga menghambat penyembuhan luka, kuman akan
lebih mudah masuk pada luka yang terbuka dan adanya peningkatan
leukosit sehingga terjadi infeksi pada luka. Karena adanya histamin
dan prostaglandin luka jadi lama dalam penyembuhan (Septianraha,
2016).

2.2.5 Komplikasi
Menurut Mulyati (2014), terdapat komplikasi akibat gangguan
integritas kulit, yaitu :
a. Neuropatik sensorik yang menyebabkan hilangnya rasa nyeri dan
sensibilitas tekanan.
b. Neuropatik otonom yang menyebabkan timbulnya peningkatan
kekeringan akibat penurunan perspirasi.
c. Vaskuler perifer yang menyebabkan sirkulasi buruk yang
menghambat lamanya kesembuhan luka sehingga menyebabkan
terjadinya ulkus dekubitus.
2.2.6 Pemeriksaan penunjang
Menurut Wijaya & Putri (2013), pemeriksaan penunjang yang dapat
dilakukan pada gangguan integritas kulit adalah:
a. Pemeriksaan fisik
1. Inspeksi Denervasi pada kulit dapat menyebabkan produktivitas
kekeringan menurun sehingga kulit menjadi kering, pecah-pecah,
rabut kaki/jari (-) , kalus, claw toe, ulkus tergantung ditemukan (0-
5).
a. Palpasi a) Kulit pecah-pecah, kulit kering, tidak normal
b. Pulsasi (-), kusi arteri dingin
c. Ulkus : kalus tebal dan keras
2. Pemeriksaan Vaskuler
Tes vaskuler noninvasive meliputi pengukuran oksigen
transkutaneus, ankle brankial indek (ABI), absolute toe systolic
pressure. ABI : tekanan sistolik betis dengan tekanan lengan.
3. Pemeriksaan Radiologis Meliputi pemeriksaan gas subkutan, benda
asing, osteomyelitis.
4. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan darah Dapat meliputi : GDS >200 Mg/dl, gula
darah puasa >120 mg/dl dan 2 jam post prandial 200 g/dl
b. Urin Pada pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam
urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict (reduksi).
Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : ujian
(+) , kuning (++) , merah (+++), dan merah bata (++++).
c. Kultur Pus Digunakan untuk mengetahui jenis kuman pada
luka dam memeberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis
kuman

2.2.7 Penatalaksanaan
Menurut Wijaya 2018, proses inflamasi tidak boleh dihentikan karena
menjadi mekanisme pertahanan tubuh terhadap cidera trauma yang
merusak kulit. Berikut tindakan keperawatan dan kolaborasi pada
tahap inflamasi.
a. Mencuci luka dengan larutan fisiologis yang tidak iritatif atau
merusak jaringan luka dan dapat menggunakan antiseptik gentle
(lembut) untuk mencegah infeksi atau mengontrol pertumbuhan
kuman. Mencuci luka dapat menggunakan teknik swab atau
gosokan lembut dan irigasi.
b. Membatasi penggunaan iodine povidine yang dapat menghambat
fibroblast dalam sintesis kolagen dan penggunaan hydrogen
peroksida yang merusak jaringan luka.
c. Mengajarkan individu manajemen nyeri elevasi bagian tubuh yang
cedera atau luka untuk meningkatkan kenyamanan dan mencegah
edema berlebihan
d. Memilih tropikal terapi yang mendukung lingkungan luka lembab
(moist), sehingga mempercepat proses penyembuh luka dan
mencegah infeksi.
e. Memberikan vitamin c (antioksidan), pyridoxine, riboflavin dan
thiamine yang dapat membantu stamina tubuh atau sel dalam
melawan bakteri sebagai penyebab infeksi serta asam lemak omega
3 yang dapat membantu dalam respon inflamasi dan mencegah
infeksi.
f. Memberikan pendidikan kesehatan cara perawatan luka dirumah.
g. Mengawasi pemberian obat antibiotik, kortikosteroid, atau anti
inflamasi yang dapat menghambat sel neutrophil dan fibroblast
bekerja.
WOC
2.3 Konsep Asuhan Keperawatan
2.3.1 Pengkajian
a. Identitas klien
1) Identitas klien Meliputi : Nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis
kelamin, alamat, pekerjaan, suku/bangsa, agama, status
perkawinan, tanggal masuk rumah sakit (MRS), nomor register,
dan diagnosa medik
2) Keluhan utama
Merupakan alasan utama klien untuk meminta pertolongan
kesehatan. Didapatkan keluhan utama yaitu gatal pada kedua kaki
sudah 5 bulan lebih.
3) Riwayat Kesehatan Sekarang
Merupakan keluhan utama klien saat dilakukan pengkajian.
4) Riwayat kesehatan dahulu
Apakah klien pernah dirawat dengan gejala yang sama di Rumah
Sakit atau di tempat lain.
5) Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat keluarga merupakan penyakit yang pernah dialami klien
atau sedang dialami keluarga, baik penyakit yang sama dengan
keluhan klien ataupun penyakit lain.
6) Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai perilaku, perasaan dan emosi yang
dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan
keluarga terhadap penyakit penderita.
b. Pemeriksaan fisik
1) Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan,
berat badan dan tanda – tanda vital.
 2) Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada
leher, adakah gangguan pendengaran.
● B1 Sistem pernafasan
Tidak ditemukan sesak nafas, batuk, sputum.
● B2 Sistem kardiovaskuler
Tidak ada nyeri dada, palpitasi, edema.
● B3 Sistem persyarafan
Adakah keluhan pada syaraf atau tidak, gangguan memori ingatan,
neuropati atau tidak
● B4 Sistem perkemihan
Adakah keluhan kencing dan nyeri atau tidak
● B5 sistem pencernaan
pengkajian yang harus dilakukan meliputi perubahan nutrisi
sebelum dan sesudah masuk rumah sakit.
● B6 sistem Integumen
keluhan gatal pada kedua kaki sudah 5 bulan lebih

2.3.2 Diagnosa keperawatan

a. Gangguan Integritas Kulit

2.3.3 Intervensi keperawatan

a. Perawatan Integritas Kulit
Observasi
- Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan
sirkulasi, perubahan status nutrisi, peneurunan kelembaban,
suhu lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
Terapeutik
- Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
- Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
- Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode
diare
 - Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit
kering
- Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada
kulit sensitif
- Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
Edukasi
- Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotin, serum)
- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkat asupan buah dan saur
- Anjurkan menghindari terpapar suhu ektrime
- Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada
diluar rumah.

2.3.4 Implementasi keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status
kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Ukuran
implementasi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait
dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki
kondisi, pendidikan untuk klien- keluarga, atau tindakan untuk
mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari
(Pramitha Intan Widyasari, 2022).

2.3.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian
proses keperawatan yang berguna apakah tujuan dari tindakan
keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau perlu pendekatan
lain. Evaluasi keperawatan mengukur keberhasilan dari rencana dan
pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi
kebutuhan klien. Penilaian adalah tahap yang menentukan apakah
 tujuan tercapai. Evaluasi selalu berkaitan dengan tujuan yaitu
pada komponen kognitif, afektif, psikomotor, perubahan fungsi
dan tanda gejala yang spesifik (Pramitha Intan Widyasari, 2022).

BAB 4

PEMBAHASAN

4.1 Diagnosa Keperawatan

Pada kasus nyata ditemukan data subjektif yaitu Ny.S mengatakan
gatal pada kedua kaki sudah 5 bulan lebih. Dan data objektif yaitu
tampak kemerahan, adanya ruam, tekstur kulit kasar, kulit tampak
mengelupas pada kedua kaki, TD: 130/80 mmHg, N: 80x/menit S: 36
SPO2 : 98%.
Sedangkan pada teori, menurut SDKI gejala klinis yang muncul
pada gangguan integritas kulit yaitu kemerahan, kerusakan jaringan
dan tau lapisan kulit.
Berdasarkan fakta dan teori, dapat disimpulkan bahwa tidak ada
kesenjangan antara fakta dan teori. Pada pengkajian didapatkan Ny.S
mengatakan gatal pada kedua kaki sudah 5 bulan lebih, tampak
kemerahan, adanya ruam, tekstur kulit kasar. Pada teori juga gejala
klinis yang muncul pada gangguan integritas kulit yaitu kemerahan,
kerusakan jaringan dan atau lapisan kulit.

4.2 Diagnosa Keperawatan

Pada teori, masalah keperawatan yang mungkin muncul yaitu
gangguan integritas kulit.
Pada kasus nyata didapatkan diagnosa keperawatan gangguan
integritas kulit.
Berdasarkan fakta dan teori, terdapat persamaan diamana pada
teori didapatkan diagnosa keperawatan gangguan integritas kulit dan
 pada kasus nyata juga didapatkan diagnosa keperawatan gangguan
integritas kulit.

4.3 Intervensi Keperawatan

Pada kasus nyata intervensi yang muncul pada Ny.S dengan
masalah keperawatan yang muncul gangguan integritas kulit
berhubungan dengan bahan kimia iritatif. Hal ini sesuai dengan
(SIKI, 2017) intervensi gangguan integritas kulit yaitu melakukan
observasi : Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis:
perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan
kelembaban, suhu lingkungan ekstrim, penurunan mobilitas).
Terapeutik : Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring, Lakukan
pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu, Bersihkan
perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare, Gunakan
produk berbahan petroleum atau minyak pada kulit kering, Gunakan
produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitive,
Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering. Edukasi :
Anjurkan menggunakan pelembab (mis: lotion, serum), Anjurkan
minum air yang cukup, Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi,
Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur, Anjurkan
menghindari terpapar suhu ekstrim, Anjurkan menggunakan tabir
surya SPF minimal 30 saat berada diluar rumah, Anjurkan mandi
dan menggunakan sabun secukupnya.

4.4 Implementasi Keperawatan

Pada kasus Ny.S dilakukan implementasi sebagai berikut,
Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis:
perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan
kelembaban, suhu lingkungan ekstrim, penurunan mobilitas),
menghindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering,
 menganjurkan menggunakan pelembab (mis: lotion, serum),
menganjurkan minum air yang cukup, menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi, menganjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur,
menganjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya.

4.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan yang di dapatkan pada pasien Ny.S
gangguan integritas kulit berhubungan dengan bahan kimia iritatif
belum teratasi, yang ditandai dengan pasien mengatakan kakinya
masih gatal, tampak kemerahan pada kedua kaki, tekstur kulit sedikit
kasar, TD: 110/80 mmHg Nadi 70 x/menit, suhu 36. C, SPO2: 98%.
 BAB 5
PENUTUP

5.1. Kesimpulan
Pada kasus nyata ditemukan data subjektif yaitu Ny.S mengatakan
gatal pada kedua kaki sudah 5 bulan lebih. Dan data objektif yaitu tampak
kemerahan, adanya ruam, tekstur kulit kasar, kulit tampak mengelupas pada
kedua kaki, TD: 130/80 mmHg, N: 80x/menit S: 36 SPO2 : 98%.
Pada kasus didapatkan diagnosa keperawatan gangguan integritas
kulit berhubungan dengan bahan kimia iritatif.
Intervensi yang muncul pada Ny.S dengan masalah keperawatan
gangguan integritas kulit yaitu perawatan integritas kulit.
Evaluasi keperawatan yang di dapatkan dari pasien Ny.S dengan
diagnosa diagnosa keperawatan gangguan integritas kulit berhubungan
dengan bahan kimia iritatif masalah belum teratasi.

5.2. Saran
5.2.1 Bagi Perawat
Diharapkan perawat dapat memberikan informasi secara langsung
kepada pasien dan keluarga tentang gangguan integritas kulit dan
memberikan tindakan (edukasi) yang tepat.
5.2.3 Bagi Mahasiswa
Diharapkan mahasiswa dapat mengetahui cara merawat pasien dan
dapat menerapkan asuhan keperawatan yang tepat pada pasien yang
mengalami gangguan integritas kulit.

26
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria

Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

Tarwoto, & Wartonah. (2020). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses

Keperawatan. Jakarta

27