No.

Berkas RM XXX
ZADA RAHMAD NUR A
20/06/2010 - 13 th 3 bln 5 hr
082753

PENGKAJIAN AWAL MEDIS BEDAH UMUM

Riwayat Alergi X Tidak Ya:
Kunjungan Tanggal : 25-09-2023 Pukul : 15:39 WIB
Anamnesis X Auto anamnesis Allo anamnesis
Anamnesis
Keluhan Utama post kll tgl 23/09/2023
di ganti perban di klinik wijaya kusuma

Riwayat Kesehatan -

Alloanamnesis

Kondisi Umum X Sakit Ringan Sedang Berat Sesak GCS:

Status Fisik
Tanda Vital TD : 90/60 mmHg Nadi : 98 x/mnt
Suhu : 36 RR
Kondisi Nutrisi Obesitas Overweight X Normoweight Underweight

Kepala / Leher: Anemis : -/-

Ikterik : -/-
Cyanosis : -/-
Dyspnue : -/-

Pembesaran KGB : -/-

terdapat luka di telinga
kadang di belakang kepala pusing

Thorax: Gerak simetris (+), retraksi (-), normochest

Cor : S1/S2 tunggal, reguler (+), gallop (-), murmur(-)
Pulmo : Vesikuler : +/+, Rhonki : -/-, Wheezing : -/-

Abdomen: Soefl (+), BU(+) N, meteorismus (-),

Nyeri tekan -/-/-
-/-/-
-/-/-
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba

Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2

Edema -/-
-/-

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Radiologi Pemeriksaan Lainnya

Diagnosis Medis Utama: Connective and other soft tissue of head, face, and neck

1
 Permasalahan
Medis -

Keperawatan

Rencana Asuhan ( Tetapi / Instruksi / Standing Order / Intervensi)

Tolok ukur/ Sasaran yang akan dicapai: -

Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
Telah dilakukan edukasi tentang Pasien Keluarga Dokter
Pengkajian Awal Medis kepada:
X Pasien
X Keluarga pasien, nama: -
Hubungan dengan pasien:
Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
ZADA RAHMAD NUR dr. Deddy Setyo N Sp.B
Karena A