SOP SURGICAL SAFETY CHECKLIST

No. Dokumen : 02.028 /SK/PJ-KLM/VI/2023

No. Revisi :A
SOP
Tanggal Terbit : 1 Juli 2023

Halaman : 2/2
KLINIK LARISSO MEDIKA dr. Rendi Muflih
Ttd Kepala Klinik 199311212021111002

1. Pengertian ● Sign in adalah suatu langkah-langkah penilaian kesiapan tindakan operasi yang
dilakukan sebelum induksi anastesi.
● Time out adalah suatu langkah-langkah kegiatan melakukan penilaian pasien
dikamar operasi sebelum insisi kulit
● Sign out adalah suatu langkah-langkah kegiatan menilai kelengkapan tindakan
operasi sebelum pasien meninggalkan kamar operasi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untu panduan dalam melakukan penilaian
kesiapan dan kelengkapan tindakan operasi untuk menjamin keselamatan pasien
operasi
3. Kebijakan Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik Larisso Medika
Nomor : 023/SK/PJ-KLM/II/2023 tentang Surgical Safety Checklist
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
5. Alat dan Bahan
6. Prosedur Sign in:
1. Perawat mengkonfirmasi pasien
a. Perawat memastikan kembali identitas pasien sesuai
b. Perawat memastikan kebenaran terhadap tempat dilakukannya operasi pada
pasien
c. Perawat memastikan kembali dan menanyakan apakah prosedur operasi
sudah dijelaskan ?
d. Perawat memastikan kebenaran persetujuan tindakan operasi terhadap
pasien
2. Perawat melakukan tindakan yang belum dikerjakan pada form konfirmasi
pasien
3. Perawat memberikan tanda centang (v) yang sudah dilakukan konfirmasi pada
kolom YA
4. Perawat melakukan pemeriksaan penandaan area operasi
5. Perawat memberikan tanda centang (v) yang sudah dilakukan penandaan
6. Perawat melakukan konfirmasi apakah pasien mempunyai riwayat alergi?
7. Perawat hendaknya memberikan tanda centang (v) pada kolom YA terhadap
pasien yang mempunyai riwayat alergi dan menuliskan jenis alerginya.
8. Perawat hendaknya memberikan tanda centang (v) pa da kolom TIDAK
terhadap pasien yang tidak mempunyai riwayat alergi.

Time out :
1. Perawat sebaiknya mengkonfirmasi pasien dikamar operasi :
a. Perawat sebaiknya memastikan kebenaran identitas dengan menyebutkan
nama pasien.
b. Perawat sebaiknya memastikan kebenaran prosedur yang dikerjakan dengan
menyebutkan nama tindakan operasi
c. Perawat sebaiknya memastikan kebenaran tempat dengan menyebutkan area
yang akan dilakukan operasi pasien.
2. Perawat hendaknya memberikan tanda centang (v) yang sudah dilakukan
konfirmasi pada kolom YA.
 3. Lakukanlah langkah antisipati kejadian kritis pada pasien
a. Menyiapkan langkah antisipasi kejadian yang tidak diinginkan (kehilangan
darah, cedera) pada pasien operasi.
b. Perawat melakukan pemeriksaan keseterilan alat-alat yang ak an digunakan
dalam tindakan operasi terhadap pasien.
c. Perawat hendaknya memberikan tanda centang (v) yang sudah dilakukan
penyeterilan alat operasi pada Kolom YA
4. Seluruh tim bedah sebaiknya berdoa.
5. Ahli bedah segera melakukan insisi kulit.
6. Perawat hendaknya memberikan tanda tangan pada checklist.
7. Ahli bedah hendaknya memberikan tanda tangan setelah operasi selesai
Sign out :
1. Perawat sebaiknya mengkonfirmasi kepada ahli bedah dengan menyebutkan
jenis prosedur operasi yang dikerjakan.
2. Perawat hendaknya memberikan tanda centang (v) terhadap pasien yang sudah
dilakukan konfirmasi jenis prosedur operasinya pada kolom YA.
3. Perawat sebaiknya memastikan kebenaran kelengkapan jumlah instrument,
kassa dan jarum
4. Perawat hendaknya memberikan tanda centang (v ) pada kolom YA terhadap
jumlah instrument, kassa dan jarum yang lengkap.
5. Perawat hendaknya memberikan tanda centang (v ) pada kolom YA yang sudah
dilakukannya konfirmasi kelengkapan instrument, kassa, jarum.
6. Perawat segera memindahkan pasien ke ruang pulih dengan melakukan rencana
tindak lanjut pasien

7. Diagram Alir
Sign In
(jika dibutuhkan) a. Mengkonfirmasi Pasien
b. Melakukan tindakan yang belum
dikerjakan pada form konfirmasipasien
c. Melakukan pemeriksaan penandaan area
operasi

Time Out
a. Mengkonfirmasi pasien dikamar operasi
b. memberikan tanda centang (v) yang sudah dilakukan konfirmasi pada
kolom YA
c. Lakukanlah langkah antisipati kejadian kritis pada pasien
d. Ahli bedah segera melakukan insisi kulit.
e. Ahli bedah hendaknya memberikan tanda tangan setelah operasi selesai

Sign Out
a. Mengkonfirmasi kepada ahli bedah dengan menyebutkanjenis
prosedur operasi yang dikerjakan
b. Memberikan tanda centang (v) terhadap pasien yang sudahdilakukan
konfirmasi jenis prosedur operasinya pada k
c. Memastikan kebenaran kelengkapan jumlah instrument,kassa dan
jarum
d. Memindahkan pasien ke ruang pulih dengan melakukan rencana
tindak lanjut pasien

8. Unit terkait UGD, Poli Umum, Poli Gigi

9. Historis perubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Berlaku