LAPORAN PEMICU 4 BLOK 13

“Gusi tiba-tiba berdarah sendiri”

Disusun oleh :

Michael D.J. Siregar

Kelompok pemicu : 2

190600176
 BAB I

Pendahuluan

1.1 Latar Belakang

Leukemia merupakan keganasan yang ditandai dengan proliferasi sel imatur di sumsum
tulang, darah tepi, dengan infiltrasi organ hati, limpa dan kelenjar limfe. Proliferasi sel imatur
mengakibatkan penumpukan sel leukemik di dalam sumsum tulang, sehingga fungsi
hematopoesis dan trombopoesis tertekan (Riawan, 2012). Pada leukemia terdapat gangguan
dalam pengaturan sel leukosit. Leukosit dalam darah berproliferasi secara tidak teratur dan tidak
terkendali sehingga fungsinya menjadi tidak normal (Permono dan Ugrasena, 2006).
Penggolongan leukemia dapat dibagi menjadi dua yaitu leukemia akut dan kronik, selanjutnya
masingmasing dibagi menjadi limfoid dan myeloid (Hoffbrand dan Moss, 2011).

Keganasan hematologik LLA terjadi akibat proses neoplastik yang disertai gangguan
diferensiasi pada berbagai tingkatan sel induk hematopoetik sehingga terjadi ekspansi progresif
kelompok sel ganas tersebut dalam sumsum tulang, kemudian sel leukemia beredar secara
sistemik. Pertumbuhan sel yang normal akan tertekan pada waktu sel leukemia bertambah
banyak sehingga akan menimbulkan gejala klinis (Hoffbrand dan Moss, 2011).

1.2Deskripsi pemicu

Seorang pasien, pria, usia 16 tahun datang ke praktek dokter gigi dengan keluhan gusi berdarah
sendiri dan bengkak. Dari anamnesis diperoleh bahwa hal itu telah berlangsung selama 2 bulan
ini. Kondisi umum pasien demam, pucat, lemah, berat badan berkurang. Pemeriksaan intra oral
ditemukan adanya perdarahan pada gingiva yang cenderung spontan, pembesaran gingiva gigi 34
35 hampir menutupi seluruh mahkota gigi. Pada pemeriksaan ekstra oral, kelenjar limfe
submandibula terasa kenyal dan sakit. Dokter gigi merujuk pasien untuk pemeriksaan darah
lengkap. Skor Indeks Debris = 1,8; Skor Indeks Kalkulus=1,1.

Pemeriksaan Darah: LED: 155 mm/jam; Hb: 6 g %; Ht: 13%; eritrosit: 1,51 jt/mm3 ; leukosit:
4100/mm3 ; trombosit: 90.000/mm3 ; retikulosit 16%; sel blast: 49%
 BAB II

Pembahasan
1. Bagaimanakah prosedur penegakan diagnosis kasus tersebut ?

Sumber : APRIASARI, M. L. (2019). Peer Reviewer: Buku Skillslab Deteksi Dini Kanker
Rongga Mulut.

1. Anamnesis

Dari hasil anamnesis didapatkan bahwa pasien tersebut adalah seorang pria berumur 16 tahun
yang datang dengan keluhan gusi berdarah sendiri dan bengkak. Hal ini telah berlangsung selama
2 bulan. Kondisi umum pasien demam, pucat, lemah dan berat badan berkurang.

2. Pemeriksaan klinis

Pemeriksaan klinis terbagi menjadi dua yaitu :

• Pemeriksaan ekstra oral

Pada pemeriksaan ekstra oral, kelenjar limfe submandibula terasa kenyal dan sakit.

• Pemeriksaan intra oral

Pemeriksaan intra oral ditemukan adanya perdarahan pada gingiva yang cenderung spontan,
pembesaran gingiva gigi 34, 35 hampir menutupi seluruh mahkota gigi. Juga didapatkan Skor
Indeks Debris = 1,8; Skor Indeks Kalkulus=1,1.

3. Pemeriksaan penunjang lainnya

Pada kasus ini dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan darah lengkap, dimana
pada umumnya dilakukan jika seorang dokter mencurigai adanya penyakit sistemik. Dari hasil
pemeriksaan darah lengkap diperoleh LED: 155 mm/jam; Hb: 6 g %; Ht: 13%; eritrosit: 1,51
jt/mm3 ; leukosit: 4100/mm3 ; trombosit: 90.000/mm3 ; retikulosit 16%; sel blast: 49%.
2. Apa saja pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis kelainan
sistemik pada pasien tersebut?

Sumber : http://perpus.fikumj.ac.id/index.php?p=fstream-pdf&fid=10603&bid=4502

Pemeriksaan labotarium dan diagnostik umumyang diprogramkan untuk LLA antara lain
(Kyle & Susan, 2016; Marcdante, dkk, 2014):

1. Hitung darah lengkap: temuan abnormal mencakup kadar hemoglobin dan hematocrit yang
rendah, penurunan hitung sel darah merah, penurunan hitung trombosit dan hitung sel darah
puti yang rendah, normal atau tinggi; 15-20% pasien memiliki hitung leukosit lebih dari
50.000/mm3
2. Apus darah perifer dapat menunjukkan blast.
3. Aspirasi sumsum tulang akan menunjukkan lebih dari 25% limfoblast. Aspirasi sumsum
tulang juga diperiksa untuk mengetahui imunofenotip (limfoid vs mieloid dan kadar
maturitas sel kanker) dan anlisis sitogenetik (menentukan abnormalitas pada jumlah dan
struktur kromosom). Imunofenotip dan analisis sitogenetik digunakan untuk menetukan
klasifikasi leukemia, yang membantu memandu terapi.
4. Pungsi lumbal akan menunjukkan apakah sel leukemik telah menginfiltrasi SSP.
5. Pemeriksaan fungsi hati dan BUN serta kadar kreatinin menentukan fungsi hati dan ginjal
yang jika abnormal dapat menghindarkan terapi dengan agens kemoterapi tertentu.
6. Radiografi dada dapat menunjukkan pneumonia atau massa mediastinal.

3. Jelaskan interpretasi hasil laboratorium tersebut!

Sumber : Triyani, V. A. D. (2018). PERBEDAAN DARAH SITRAS DAN EDTA DENGAN

PENGENCER NACL 0.9% TERHADAP NILAI LAJU ENDAP DARAH METODE
WESTERGREN PADA PASIEN TUBERKULOSIS DI RSUD KRMT
WONGSONEGORO (Doctoral dissertation, Universitas Muhammadiyah Semarang).

Gunadi, V. I., Mewo, Y. M., & Tiho, M. (2016). Gambaran kadar hemoglobin pada
pekerja bangunan. eBiomedik, 4(2).
 Syafa’ati, F. L. (2017). PERBEDAAN HASIL KADAR HEMATOKRIT METODE
MIKROHEMATOKRIT DENGAN ANTIKOAGULAN EDTA CAIR DAN SERBUK (Doctoral
dissertation, Universitas Muhammadiyah Semarang).

Adrian, K. (2019). Ini Penyebab Eritrosit Rendah dan Cara Menanganinya.

https://www.alodokter.com/ini-penyebab-eritrosit-rendah-dan-cara-
menanganinya#:~:text=Kadar%20sel%20darah%20merah%20yang,5%2C5%20juta%2Fmcl.
diakses pada 6 April 2021.

Wijayanti, F. (2017). KEJADIAN LEUKOSITOSISPADA IBU NIFAS (STUDI

DESKRIPTIF DI RSUD TUGUREJO SEMARANG) (Doctoral dissertation, Universitas
Muhammadiyah Semarang).

Motulo, C. Y., Mongan, A. E., & Memah, M. F. (2015). Karakteristik trombosit pada
pasien anak dengan infeksi virus dengue di manado. eBiomedik, 3(2).

http://repository.unimus.ac.id/2326/3/14.%20BAB%20II.pdf

Rofinda, Z. D. (2012). Kelainan hemostasis pada leukemia. Jurnal Kesehatan Andalas, 1(2).

LED: 155 mm/jam

Nilai rujukan normal LED wanita dewasa 0-20 mm/jam (wanita usia > 50 tahun 0-30 mm/jam),
pria dewasa 0-15 mm/jam (pria usia > 50 tahun 0-20 mm/jam), anak-anak 0-10 mm/jam, dan
neonatus 0-2 mm/jam (Fischbach & Dunning III, 2009). Terdapat kenaikan Laju Endap Darah
yang signifikan.

Hb: 6 g %

Nilai batas normal kadar Hb menurut WHO 2001 untuk anak laki-laki umur 15 tahun keatas
adalah >13,0 g/dL. Terdapat penurunan pada Hb anak tersebut.

Ht: 13%

Nilai normal hematokrit pada laki-laki adalah 40-48%. Terdapat penurunan pada hematokrit
anak tersebut.

Eritrosit: 1,51 jt/mm3

Kadar eritrosit yang normal pada anak-anak adalah 4,1 jt/mm3. Tedapat penurunan kadar
eritrosit pada anak tersebut.

Leukosit: 4.100/mm3

Kadar leukosit yang normal pada anak-anak adalah 4.000-10.000/mm3. Terdapat penurunan
kadar leukosit pada anak tersebut.

Trombosit: 90.000/mm3

Kadar trombosit yang normal pada anak-anak pada umumnya sama dengan orang dewasa yaitu
150.000-400.0000/mm3. Terdapat penurunan kadar trombosit pada anak tersebut.

Retikulosit 16%

Kadar retikulosit normal pada apusan darah perifer 1-2%. Terdapat kenaikan pada retikulosit
anak tersebut.

Sel blast: 49%

Kadar sel blast normal dalam sumsum tulang adlaah kurang dari 5%. Terdapat kenaikan pada sel
blast anak tersebut.

4. Jelaskan diagnosis kelainan sistemik kasus tersebut dan alasannya!

Sumber : Juniasari, C., Fitriyana, S., Afgani, A., Yuniarti, L., & Triyani, Y. (2020). Klasifikasi
Morfologi Leukemia Limfoblastik Akut Berhubungan dengan Kejadian Relaps pada Pasien
Anak. Jurnal Integrasi Kesehatan dan Sains, 2(1), 1-5.

Rusdi, R. K.(2013). PREVALENSI KARIES DAN KEBUTUHAN PERAWATAN GIGI

PADA ANAK DENGAN MEDICALLY COMPROMISED DI RSUP. Dr. WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR.

Diagnosis kelainan pada pasien tersebut adalah Leukemia Limfoblastik Akut (LLA).
Leukemia limfoblastik akut (LLA) adalah transformasi ganas dan proliferasi sel progenitor
limfoid berupa sel T atau sel B di sumsum tulang, darah, dan extramedullary sites yang paling
banyak ditemukan pada anak. Seringkali mereka tampak pucat, sakit kepala, demam, nyeri
tulang, muntah, berat badan berkurang dan perdarahan. Pada hasil pemeriksaan darah anak
tersebut, terdapat sel blast >30% yang menandakan bahwa anak tersebut mengalami leukemia
akut, juga anak tersebut mengalami anemia, trombositopenia dimana merupakan manifestasi
klinis dari Leukemia Limfoblastik Akut. Hasil pemeriksaan ekstraoral juga menunjukkan bahwa
kelenjar limfe submandibular pasien terasa kenyal dan sakit.

5. Jelaskan diagnosis kelainan jaringan lunak mulut pada kasus tersebut.

Sumber : Amanda, N. (2016). Pembesaran gingiva pada pasien leukimia (Studi

pustaka). SKRIPSI-2015.

Gingival enlargement induced by systemic factors

Pembesaran gingiva diartikan sebagai suatu keadaan dimana ukuran gingiva bertambah
dari normal yang dapat menimbulkan masalah estetik dan kebersihan gigi geligi. Pada kasus ini
pembesaran gingiva yang terjadi diakibatkan oleh penyakit sistemik yang diderita pasien yakni
Leukimia Limfoblastik Akut. Gingival enlargement yang diakibatkan oleh leukemia ini termasuk
ke dalam kategori 4 dimana kategori 4 mencakup efek sekunder dari depresi sumsum atau
jaringan limfoid dan juga pendarahan, ulserasi neutropeni dan rentan terjadi infeksi mikroba.
Gambaran klinis periodontal mencakup gingiva pucat, perdarahan karena defisiensi trombosit,
resistensi terhadap peradangan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan intraoral, didapatkan bahwa pembesaran gingiva 34 35

yang terjadi hampir menutupi seluruh mahkota gigi sehingga kita dapat mengkategorikannya
kedalam gingival enlargement grade 3. Didapatkan juga nilai OHI-S buruk dari pasien, hal ini
dikarenakan gingival enlargement itu sendiri yang memudahkan penumpukan plak.

6. Jelaskan patogenesis kasus tersebut!

Sumber : Fitriah, A. 2018. Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Motivasi Ibu Mengikuti
Program Pengobatan Kemoterapi Anak Dengan Leukimia Limfoblastik Akut (LLA) di RS
Kramat 128 Jakarta Pusat. Skripsi. Fakultas Ilmu Kepewatan. Universitas Muhammadiyah
Surabaya.

Penyebab LLA tidak diketahui. Faktor genetik dan abnormalitas dapat berperan dalam
perkembangan LLA. Pada LLA, limfoblast yang abnormal melimpah dalam jaringan pembentuk
darah. Limfoblast bersifat mudah pecah dan imatur, menurunkan kemampuan terhadap sel darah
putih normal untuk melawan infeksi. Pertumbuhan limfoblast berlebihan dan sel abnormal
menggantikan sel normal dalam sumsum tulang. Sel leukemia yang berproliferasi menunjukkan
kebutuhan metabolik yang besar, menekan sel tubuh normal terkait kebutuhan zat gizi dan
menyebabkan keletihan, penurunan berat badan atau henti tumbuh dan kelelahan otot. Pada
sumsum, sel darah putih yang abnormal ini juga menggantikan sel induk yang memproduksi sel
darah merah dan produk darah lainnya (seperti trombosit). Sumsum tulang menjadi tidak mampu
mempertahankan sel darah merah, sel darah putih dan trombosit, sehingga menyebabkan
penurunan jumlah produk tersebut. Pada akhirnya, anak mengalami anemia dan trombositopenia.
Karena sumsum tulang berekspansi atau sel leukemia menginfiltrasi tulang, nyeri sendi dan
tulang dapat terjadi. Sel leukemia dapat menembus nodus limfe, menyebabkan limfadenopati
difus, atau hati dan limpa, menyebabkan hepatosplenomegaly.
Faktor lingkungan yang memperberat resiko terjadinya LLA adalah pemaparan terhadap
radiasi ion dan elektromagnetik.Selain itu beberapa jenis virus juga berkaitan dengan insiden
LLA, terutama infeksi virus yang terjadi pada masa prenatal seperti virus influenza dan varicella.
Leukemia limfoblastik akut juga dapat terjadi pada anak dengan gangguan imnunodefisiensi
kongenital seperti Wiscot-Aldrich Syndrome, congenital Hypogammaglobulinemia dan Ataxia-
Telangiectasia. Virus penyebab LLA akan mudah masuk ke tubuh manusia jika struktur
antigennya sesuai dengan struktur antigen manusia. Struktur antigen manusia terbentuk oleh
struktur antigen dari berbagai alat tubuh, terutama kulit dan selaput lendir yang terletak di
permukaan tubuh.

7. Jelaskan penatalaksanaan pada kasus sistemik pasien tersebut!

Sumber : Amanda, N. (2016). Pembesaran gingiva pada pasien leukimia (Studi

pustaka). SKRIPSI-2015.
 Dengan terapi intensif modern, remisi akan tercapi pada 98% pasien. Angka harapan
hidup yang membaik dengan pengobatan sangat dramatis. Tidak hanya 98% anak dapat
mencapai remisi penuh, tetapi 60% menjadi sembuh. Sekitar 80% orang dewasa mencapai remisi
lengkap dan sepertiganya mengalami harapan hidup jangka panjang, yang dicapai dengan
kemoterapi agresif yang diarahkan pada sumsum tulang dan SSP ( American Cancer Society,
2015).

Selain pengobatan kuratif, juga diperlukan pengobatan suportif meliputi pengobatan

penyakit lain yang menyertai leukemia dan pengobatan komplikasi antara lain berupa pemberian
tranfusi darah/trombosit, pemberian antibiotik, pemberian obat untuk meningkatkan granulosit,
obat anti jamur, pemberian nutrisi yang baik dan pendekatan aspek psikososial (Campbell,
2011).

Pengobatan yang paling intensif untuk LLA adalah transplantasi allogenic hemapoetik
stem-cell. Perbandingan modalitas antara terapi stem sel dan kemoterapi 22 masih inkonsisten,
namun transplantasi allogenic hemapoetik stem-cell terbukti bermanfaat untuk pasien LLA
kelompok risiko tinggi, seperti pada pasien dengan kromosom Philadelphia. Transplantasi
allogenic hemapoetik stem cell juga memperbaiki outcome pasien LLA subtype t (4;11) (Pui
dkk., 2008).

8. Jelaskan penatalaksanaan kelainan jaringan lunak mulut pada kasus tersebut!

Sumber : Amanda, N. Pembesaran Gingiva pada Pasien Leukimia. 2015(skripsi). Fakultas

Kedokteran Gigi. Universitas Trisakti.

Perawatan periodontal pada pasien leukemia memerlukan konsultasi antara dokter gigi dan
dokter spesialis yang menangani pasien. Pada pasien leukemia yang memiliki status hematologi
yang kurang baik tidak memungkinkan dilakukan tindakan invasif. Perawatan periodontal untuk
pasien dengan penyakit leukemia didasarkan pada tingkat kerentanan pasien terhadap infeksi,
kecenderungan perdarahan dan efek dari kemoterapi. Rencana pengobatan pasien leukemia
adalah merujuk pasien untuk evaluasi pengobatan dan medis. Kerjasama dengan dokter onkologi
diperlukan. Sebelum kemoterapi, rencana lengkap perawatan periodontal harus dikembangkan
dengan dokter onkologi. Memantau nilai-nilai laboratorium hematologi yaitu waktu perdarahan,
waktu pembekuan dan jumlah trombosit. Kemudian memberikan antibiotik sebelum perawatan
periodontal karena infeksi merupakan perhatian utama. Debridement periodontal (scaling dan
root planing) harus dilakukan secara menyeluruh dan pasien diberikan instruksi untuk menjaga
kebersihan mulut jika kondisi pasien memungkinkan. Berkumur dua kali sehari dengan
chlorhexidine 0,12% dianjurkan setelah prosedur OH diterapkan. Berkumur dengan
chlorhexidine sangat dianjurkan terutama untuk pasien dengan mukositis akibat kemotrapi untuk
mencegah superinfeksi.

9. Jelaskan prognosis kasus sistemik pasien tersebut!

Sumber :
https://sinta.unud.ac.id/uploads/dokumen_dir/7dc543444516da74cd2c2dffdee1a265.pdf

Anak yang menderita LLA dikategorikan menjadi kelompok risiko tinggi dan risiko
standar. Anak dengan risiko standar memiliki prognosis yang lebih baik dibanding anak dengan
risiko tinggi (National Cancer Institute, 2010). Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap
buruknya prognosis LLA sebagai berikut (Permono dan Ugrasena, 2006).

a. Jumlah leukosit awal lebih dari 50.000/mm3.

b. Umur pasien pada saat diagnosis dan hasil pengobatan kurang dari 18 bulan atau lebih
dari 10 tahun.

c. Fenotip imunologis. Leukemia sel B (L3 pada klasifikasi FAB) dengan antibody kappa
dan lambda pada permukaan sel blast.

d. Jenis kelamin lelaki. Hal ini disebabkan kemungkinan adanya relaps testis dan kejadian
leukemia sel T yang tinggi, hiperleukositosis, massa mediatinum dan organomegali pada anak
lelaki.

e. Respon terapi yang buruk pada saat pemberian kemoterapi inisial, dilihat melalui
aspirasi sumsum tulang, sel blast di sumsum tulang >1000/mm3.
 f. Kelainan jumlah kromosom, pasien dengan hiperploid yang biasa ditemukan pada 25%
kasus memiliki prognosis yang baik. LLA hipodiploid (3- 5%)memiliki prognosis intermediate.
Translokasi t (9;22) pada 5% anak atau (4;11) pada bayi berhubungan dengan prognosis yang
buruk.

Berdasarkan pemeriksaan awal, prognosis penyakit sistemik anak tersebut baik, tetapi
apabila pada saat perawatan terdapat respon terapi yang buruk dari anak tersebut, hal ini dapat
mempengaruhi prognosis anak tersebut.

BAB III

Penutup

3.1 Kesimpulan

Pembesaran gingiva yang berkembang cepat merupakan tanda awal dari penyakit leukemia.
Manifestasi oral yang paling sering ditemukan pada leukemia adalah perdarahan mukosa,
ulserasi, peteki, dan hiperplasia gingiva yang juga disertai dengan adanya tanda-tanda umum
seperti kelelahan dan penurunan berat badan. Gambaran klinis pembesaran gingiva pada pasien
leukemia antara lain gingiva berwarna merah kebiruan, permukaan licin berkilat dan
konsistensinya agak padat. Hal ini disebabkan adanya proliferasi leukosit ke jaringan ikat. Selain
itu, rasa sakit dan perdarahan gingiva juga dialami pasien leukemia akibat pembuluh darah yang
melebar. Selain pembesaran gingiva, ulser mukosa oral juga sering dijumpai pada pasien
leukemia khususnya pasien leukemia yang menerima kemoterapi.

3.2Saran

Sebaiknya jika sudah terdapat gejala-gejala seperti diatas, orang tua seharusnya lebih aktif
dan membawa anak ke dokter se dini mungkin untuk dilakukan pemeriksaan, karena semakin
lama penyakit leukemia dideteksi, dapat berpengaruh terhadap prognosisnya.
 Daftar Pustaka
1. APRIASARI, M. L. (2019). Peer Reviewer: Buku Skillslab Deteksi Dini Kanker Rongga
Mulut.
2. http://perpus.fikumj.ac.id/index.php?p=fstream-pdf&fid=10603&bid=4502
3. Triyani, V. A. D. (2018). PERBEDAAN DARAH SITRAS DAN EDTA DENGAN
PENGENCER NACL 0.9% TERHADAP NILAI LAJU ENDAP DARAH METODE
WESTERGREN PADA PASIEN TUBERKULOSIS DI RSUD KRMT
WONGSONEGORO (Doctoral dissertation, Universitas Muhammadiyah Semarang).
4. Gunadi, V. I., Mewo, Y. M., & Tiho, M. (2016). Gambaran kadar hemoglobin pada pekerja
bangunan. eBiomedik, 4(2).
5. Syafa’ati, F. L. (2017). PERBEDAAN HASIL KADAR HEMATOKRIT METODE
MIKROHEMATOKRIT DENGAN ANTIKOAGULAN EDTA CAIR DAN SERBUK (Doctoral
dissertation, Universitas Muhammadiyah Semarang).

6. Adrian, K. (2019). Ini Penyebab Eritrosit Rendah dan Cara Menanganinya.

https://www.alodokter.com/ini-penyebab-eritrosit-rendah-dan-cara-
menanganinya#:~:text=Kadar%20sel%20darah%20merah%20yang,5%2C5%20juta%2Fmcl.
diakses pada 6 April 2021.
7. Wijayanti, F. (2017). KEJADIAN LEUKOSITOSISPADA IBU NIFAS (STUDI DESKRIPTIF
DI RSUD TUGUREJO SEMARANG) (Doctoral dissertation, Universitas Muhammadiyah
Semarang).
8. Motulo, C. Y., Mongan, A. E., & Memah, M. F. (2015). Karakteristik trombosit pada pasien
anak dengan infeksi virus dengue di manado. eBiomedik, 3(2).
9. http://repository.unimus.ac.id/2326/3/14.%20BAB%20II.pdf
10. Rofinda, Z. D. (2012). Kelainan hemostasis pada leukemia. Jurnal Kesehatan Andalas, 1(2).
11. Juniasari, C., Fitriyana, S., Afgani, A., Yuniarti, L., & Triyani, Y. (2020). Klasifikasi
Morfologi Leukemia Limfoblastik Akut Berhubungan dengan Kejadian Relaps pada Pasien
Anak. Jurnal Integrasi Kesehatan dan Sains, 2(1), 1-5.
12. Rusdi, R. K.(2013). PREVALENSI KARIES DAN KEBUTUHAN PERAWATAN GIGI
PADA ANAK DENGAN MEDICALLY COMPROMISED DI RSUP. Dr. WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR.
13. Amanda, N. (2016). Pembesaran gingiva pada pasien leukimia (Studi pustaka). SKRIPSI-
2015.
14. Fitriah, A. 2018. Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Motivasi Ibu Mengikuti Program
Pengobatan Kemoterapi Anak Dengan Leukimia Limfoblastik Akut (LLA) di RS Kramat
128 Jakarta Pusat. Skripsi. Fakultas Ilmu Kepewatan. Universitas Muhammadiyah Surabaya.
15. https://sinta.unud.ac.id/uploads/dokumen_dir/7dc543444516da74cd2c2dffdee1a265.pdf