KUESIONER KEANEKARAGAMAN MAKANAN RUMAH TANGGA

Sebutkan semua makanan dan bahan makanan (makanan utama dan kudapan/camilan) yang
dimakan atau diminum oleh SEMUA ANGGOTA KELUARGA di hari kemarin siang dan
malam (selama 24 jam), baik di rumah maupun di luar rumah tapi dikonsumsi di rumah.
mulailah dengan makanan atau minuman pertama di pagi hari sampai malah hari.
Tuliskan semua makanan dan minuman yang disebutkan. Ketika hidangan campuran
disebutkan, tanyakan daftar bahannya.
Tuliskan cara rumah tangga mendapatkan bahan makanan tersebut.
1 = dihasilkan/diproduksi sendiri, memancing, mengumpulkan
2 = Membeli
3 = Meminjam, barter, hadiah
4 = Bantuan pangan
5 = Lainnya
Waktu Makan Menu Bahan Makanan Cara
Mendapatkan
(kode)
Sarapan

Camilan Pagi

Makan Siang

Camilan Sore

Makan Malam

Camilan Malam
Setelah selesai mengisi kuesioner, segera lakukakan pengisian kelompok makanan pada table
di bawah, jika ada bagian kelompok makanan yang kosong, tanyakan kembali ke responden
apakah ada dari daftar makanan di kelompok tersebut yang dikonsumsi dan yang terlewat
belum disebutkan.

No. Kategori Kelompok Deskripsi Yes = 1

Makanan No = 0
1. Serealia Serealia Beras, jagung, sorgum, gandum, ketan dan
serealia lain, serta olahannya (seperti roti, mie,
bubur, pasta, jajanan atau makanan lokal lain)
2. Umbi- Umbi-umbian Kentang, ubi putih, singkong putih, dan
umbian putih olahannya
3. Sayuran Sayuran dan Labu kuning, wortel, ubi jalar kuning, dan
umbi sumber sayuran lain yang tibggi vitamin A
vitamin A
4. Sayur daun- Semua sayuran berdaun hijau (termasuk
daunan hijau brokoli)
5. Sayuran selain Tomat, bunga kol, kubis, kacang Panjang,
berdaun hijau buncis, kacang kapri, terong, labu siam, dll
6. Buah- Buah sumber Manga matang, papaya matang, aprikot
buahan vitamin A
7. Buah lainnya Semua buah termasuk olahannya seperti jus
buah, sari buah murni
8. Daging, Jerohan Hati, ampela, paru, usus, dan lainnya
unggas
9. Daging Daging sapi, ayam, kerbau, kambing, itik,
kelinci, burung dara, serangga dan olahannya
10. Telur Telur Telur ayam, telur itik, telur puyuh dan
olahannya
11. Ikan dan Ikan dan seafood Ikan segar, ikan kering, udang, tiram, kerang,
seafood lobster, cumi, gurita dan olahannya
12. Kacang, Kacang, biji- Kacang tanah, kacang merah, kacang polong,
biji-bijian bijian kacang hijau, kedelai, kacang tolo, kacang
hitam, biji-bijian dan olahannya (seperti tempe,
tahu, bubur, selai)
13. Susu dan Susu dan Susu segar, susu bubuk, keju, yoghurt, eskrim
olahannya olahannya dengan bahan susu, dan olahan susu lainnya
14. Minyak dan Minyak dan Minyak kelapa sawit, minyak sayur, minyak
lemak lemak biji-bijian, mentega, dan lainnya
15. Gula Gula dan Gula, permen, madu, minuman bersode dengan
pemanis pemanis, minuman dengan pemanis, coklat
manis, kue manis, biskuit manis, kukis
16. Bumbu, Bumbu, rempah, Garam, merica, ketumbar, kemiri, semua saus,
rempah, minuman bumbu dan rempah lain, teh, kopi, minuman
minuman beralkohol