KUESIONER PENELITIAN

SKOR KEANEKARAGAMAN PANGAN RUMAH TANGGA DAN AKSES PANGAN TERHADAP

KEJADIAN STUNTING BALITA PADA UMUR 24-59 BULAN DI KECAMATAN TAWANG

KOTA TASIKMALAYA

Penelitian ini dilaksanakan untuk mengumpulkan data dan informasi secara

langsung dari Ibu Balita di Kecamatan Tawang kota Tasikmalaya.Demi
kelancaran penelitian ini peneliti sangat mengharapkan bantuan dan
dukungan dari Anda.

1. Tanggal Wawancara : ____________________________ 2018

2. Enumerator (diisi oleh petugas) : _________________________________

3. No. Responden (diisi petugas) : _________________________________

4. Nama Responden (ibu Balita) : _________________________________

5. Nama Balita : _________________________________

6. Jenis Kelamin* : 1=Laki-laki 2=Perempuan

7. Tanggal lahir Balita : _________________________________

8. No. Telpon/HP : _________________________________

9. Alamat tempat tinggal : _________________________________

10. TB Balita (pengukuran) : _________________________________

 KUISIONER AKSES PANGAN RUMAH TANGGA

Karakteristik Keluarga
Isilah jawaban pada bagian yang disediakan ATAU berilah tanda silang (X) pada pilihan
yang paling sesuai dengan kondisi anda.
A1 Ijasah terakhir ayah : (1) SD (2) SMP (3) SMA (4) Diploma (5) Sarjana/Pasca Sarjana
A2 Ijasah terakhir ibu : (1) SD (2) SMP (3) SMA (4) Diploma (5) Sarjana/Pasca Sarjana
A3 Usia ayah : ………………… tahun
A4 Usia ibu : ………………… tahun
A5 Pekerjaan ayah : (1) tidak bekerja (2) buruh (tani/non tani) (3) jasa (reparasi, tukang
cukur, dll) (4) PNS/ABRI/polisi (5) karyawan swasta (6) profesi
(dokter/insinyur/hakim/dosen) (7) wirausaha (8) lainnya, sebutkan………………….
A6 Pekerjaan ibu : (1) tidak bekerja (ibu rumah tangga) (2) buruh (tani/non tani) (3) jasa
(salon, jahit) (4) PNS/ABRI/polisi (5) karyawan swasta (6) profesi
(dokter/insinyur/hakim/dosen) (7) wirausaha (8) lainnya, sebutkan………………….
A7 Jumlah anggota keluarga : …………………orang
A8 Jumlah orang yang ditanggun rumah tangga:……………………….orang
A9 Pengeluaran Rumah Tangga per bulan
Pangan dan Non pangan : Rp………………………………………………...
A10 Lokasi Pasar : (1) diluar kecamatan. (2) luar kelurahan dalam kecamatan atau didalam
kelurahan
A11 Jarak ke pasar : (1) > 2 km (2) < 2 km
A12 Sarana menuju pasar : (1) roda dua, pejalan kaki (2) roda empat
A13 Waktu perjalanan ke pasar : (1) > 1 jam (2) < 1 jam
A14 Biaya perjalanan ke pasar : (1) Rp > 3000 (2) < Rp.3000
 Recall Konsumsi Pangan 1x24 jam

Hari, tanggal : ....................................................

Jenis Ukuran
Waktu Bahan Makanan pengolahan
URT gram
makanan
Pagi

Selingan Pagi

Siang

Selingan Sore

Malam
 Skor Keanekaragaman Pangan Rumah Tangga

(Household Dietary Diversity Score)

Kelompok Pangan Bahan makanan Skor

Makanan Pokok Berpati Beras, jagung/maizena,
singkong, kentang, ubi
(putih/ungu), gandum/terigu,
atau olahan dari bahan
tersebut (roti, mie, bubur atau
produk dari tepung-tepungan)

Sayuran Buncis, brokoli, daun

singkong, selada, sawi hijau,
daun labu, bayam, kangkung
Timun, terung, jamur, kacang
panjang,
Buah labu kuning, mangga, pepaya,
tomat Buah-buahan dan apel,
alpokat, pisang, durian,
anggur, jambu biji,
kelengkeng, pir, nanas,
rambutan, belimbing, stroberi,
semangka
Jeroan Hati, ampela, paru, usus,
babat Daging dan Ikan
Daging sapi, daging domba,
daging ayam, daging bebek
Ikan Basah dan produknya Ikan mujair, lele, cumi,
kerang, patin, tenggiri dan
ikan kembung
Telur Telur ayam, puyuh, bebek
Gula/Madu Gula pasir, gula merah, madu,
sirup
Susu dan produk olahan Susu, keju, yogurt,
Minyak, lemak Mentega, minyak kelapa,
minyak kedelai
Kacang-kacangan Kacang kedelai, kacang
merah, hiaju, tempe dan tahu
Umbi-umbian Kentang, talas, buat bit
Produk olahan Lokal setempat