1.

27/09/2021
RM: 12705170
Nama : An. Prasidha Sandya Nur Baladika
Usia : 3 tahun
TB : 81 cm
BB : 10.8 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Berat badan sulit naik
Riwayat penyakit sekarang : Pasien digendong ibunya datang ke poli nutrisi penyakit metabolik
untuk kontrol dengan keluhan sekarang berat badan sulit naik. Menurut ibu anaknya sudah minum
susu formula setiap 2 jam tetapi berat badannya tetap sulit naik. Mual muntah tidak ada.
Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada

Objektif :
Tanda Vital :
HR: 88 x/menit, RR: 20 x/menit, T: 36.2, SpO2: 98%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, sklera ikterik tidak ditemukan, konjungtiva anemis tidak ditemukan
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal

A : Retarded development following protein-energy malnutrition

Rencana :
Serum elektrolit serial, darah lengkap serial, dan kimia klinik serial, mengganti susu formula dengan
total kalori lebih tinggi, makan protein dan karbohidrat yang tinggi
 Instruksi :
Susu formula SGM Eksplor Gain Optigrow 400gr 100 kkal/100 ml per 2 jam peroral

2. 28/09/2021
RM: 12838726
Nama : An. JWA (perempuan)
Usia : 12 tahun
TB : 140 cm
BB : 28 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Berat badan turun
Riwayat penyakit sekarang : Pasien merupakan rujukan dari poli Orthopedi yang datang bersama
ibunya dengan keluhan berat badan turun. Menurut ibu pasien, nafsu makannya baik-baik saja dan
tidak ada masalah untuk makan. Hanya menurut ibu pasien berat badan anaknya tidak naik-naik
padahal sudah banyak makan. Pasien juga mengeluhkan kalau pada malam hari sering berkeringat
dan meriang. Demam tidak ada. Batuk disangkal pasien. Dan saat ini pasien mengeluhkan adanya
nyeri punggung namun nyerinya hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu.
Riwayat penyakit dahulu : Pada usia 2 tahun pasien pernah jatuh sendiri habis main bersama
temannya kemudian dibawa ke tukang pijat dan pada saat itu tidak ada nyeri dan tidak ada
bengkak. Dan saat usia 11 tahun pasien mengeluhkan nyeri punggung, merasa panas dingin,
dan adanya demam. Tidak ada penurunan nafsu makan namun berat badan pasien tetap tidak
ada kenaikan.
Riwayat natal : Lahir cukup bulan, anak ke 5, kakak hidup semua, lahir spontan, berat badan
lahir 2800 gram, panjang lahir ibu pasien lupa, lahir langsung menangis, tidak ada kuning dan
biru saat lahir, air ketuban jernih.
Riwayat imunisasi : Lengkap sesuai usia imunisasi. Riwayat nutrisi ASI 0-8 bulan.
Riwayat tumbuh kembang : Sesuai usia, duduk pada usia 7 bulan.
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga yang satu rumah meminum obat 6 bulan atau tidak
ada keluarga yang terdiagnosa TB
Riwayat penggunaan obat : Tidak ada

Objektif :
Tanda Vital :
HR: 88 x/menit, RR: 20 x/menit, T: 36.5, SpO2: 99%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik tidak ditemukan
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : S1S2 tunggal, vesikuler bilateral, bekas pro MRM Sinistra
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal
Status Neurologis
Motorik (Kanan dan Kiri)
Lengan : Gerakan cukup, kekuatan 5, tonus normal, refleks biceps normal, refleks triceps normal,
refleks patologis tidak ditemukan.
Tungkai : Gerakan cukup, kekuatan 5, tonus normal, refleks pattela noramal, refleks achiles normal,
refleks patologis tidak ditemukann
Darah lengkap :
Hb : 13
Leukosit : 7270
Trombosit : 287000
Kimia klinik :
BUN : 7
Serum kreatinin : 0.50
CRP : 0.1
LED : 6
Foto thoraks :
Kesan : Saat ini cor dan pulmo tak tampak kelainan
MRI thoracolumbal dengan kontras :
Kesimpulan : Temuan diatas mengarah pada spondylodiscitis TB dengan gambaran :
Collapse corpus VL 1 dengan destruksi VTh 12 dan VL 2 yang membentuk gambaran gibbus
deformity dengan kyphotic angle sebesar 21 derajat, disertai subcondral abscess di superior
endplate VTh 12.
Destruksi corpus VTh 4, disc pada level VTh 4-5 hingga superior endplate VTh 5.

A : Spondilitis TB
 Rencana :
Darah lengkap serial, kimia klinik serial, urin lengkap, mengedukasi pasien untuk kembali kontrol ke
poli respirologi 2 minggu lagi untuk pemantauan pengobatan OAT fase intensif

Instruksi :
Tablet FDC 5 tablet per 24 jam peroral selama 2 bulan (fase intensif)
Tablet Etambutol 500 mg 1 tablet per 24 jam peroral

3. 27/09/2021
RM: 12896918 kontak erat
Nama : By. Perempuan Natasya
Usia : 6 bulan
TB : 61 cm
BB : 4 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Batuk dan sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang : Pasien digendong ibunya datang ke IGD rsds dengan keluhan sekarang
batuk dan sesak nafas. Keluhan ini sudah dirasakan selama 1 minggu ini. Menurut ibu batuk anaknya
kering dan ketika berusaha mengeluarkan dahak pasien muntah. Sesak nafas dirasakan paisen ketika
pasien setelah batuk, sesak berkurang saat anak sedang tidak batuk. Ibu pasien mengeluhkan berat
badan anaknya sulit naik. Sebelumnya anak terkontak dengan keluarganya yang ternyata positif
covid-19 namun tidak ada gejala dan sedang melakukan isolasi mandiri hari ke-9. Menurut ibu
anaknya sudah minum ASI setiap 2 jam diselingi susu formula SGM Ananda merah untuk 0-6 bulan 4
sendok takar per 150ml air matang dan pasien sudah mulai makan bubur lunak 2 sendok makan
tetapi berat badannya tetap sulit naik. Mual tidak ada.
Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga : Tante menderita positif covid-19 yang sedang menjalani isolasi mandiri
dirumah hari ke-9.
Riwayat penggunaan obat : Tidak ada

Objektif :
Tanda Vital :
HR: 100 x/menit, RR: 26 x/menit, T: 36.5, SpO2: 96%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik tidak ditemukan
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Ditemukan adanya ronki pada kedua lapangan paru, wheezing tidak ada ditemukan
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal
Darah lengkap :
Hb : 10.1
Leukosit : 9160
Trombosit : 431000
Kimia klinik :
Serum iron : 49
Total iron binding capacity : 190
Imunologi thyroid :
FT4 : 0.84
Tes feritin : 1556.2
TSH : 17.750
Foto thoraks AP :
Kesan : Bronchopneumonia dan cardiomegaly
Swab antigen : Positif

A: pneumonia viral, Retarded development following protein-energy malnutrition

Rencana :
Menjadwalkan untuk PCR, rehidrasi, pemberian oksigen bila pasien sesak nafas saturasi oksigen
turun, konsul ke dokter spesialis repirologi of pediatric, edukasi tentang cara mpasi dan takaran susu

Instruksi :
Infus NaCl 0.9% 500ml iv per 24 jam
 Makan bubur lunak 5-6 sendok makan per 6 jam
Susu formula SGM Ananda diganti dengan SGM Gain 100 usia 0-12 bulan dengan takaran 7 sendok
makan per 210ml air matang setiap 2 jam

4. 27/09/2021
RM: 12896826
Nama : An. Muh Syafiq Solmisah
Usia : 1 tahun
TB : 74 cm
BB : 8.9 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Tidak mau makan
Riwayat penyakit sekarang : Pasien digendong ibunya datang ke poli nutrisi penyakit metabolik
dengan keluhan pasien tidak mau makan. Menurut ibu anaknya kalau makan hanya diemut 30 menit
dan hanya 4 suap saja, makanan ringan yang lembut-lembut saja pasien mau, pasien tidak mau
makan dengan tangan sendiri. Pasien 10 bulan tumbuh gigi 6 (4 atas, 2 bawah), pasien suka gigit-
gigit, pasien sudah bisa minum dari cangkir, pasien angkat kepala saat usia 4 bulan, duduk usia 7
bulan, merangkak usia 8 bulan, jalan usia 11 bulan.
Riwayat penyakit dahulu : Pasien merupakan anak pertama, kehamilan kedua, usia ibu saat hamil 25
tahun, bayi aterm 38-39 minggu, berat badan lahir 2400 gram, panjang lahir 47 cm, pasien lahir
langsung menangis. Riwayat imunisasi lengkap terakhir imunisasi campak.
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Tidak ada

Objektif :
Tanda Vital :
HR: 98 x/menit, RR: 20 x/menit, T: 36.5, SpO2: 98%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik ditemukan
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
 Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal

A : Feeding difficulties and mismanagement

Rencana :
Darah lengkap serial, urin lengkap serial, test ferritin, edukasi ibunya untuk membiarkan pasien
makan sesuai dengan yang dia inginkan diselingi dengan yang tidak dia inginkan

Instruksi :
Modifikasi nasi ganti dengan ubi atau kentang rebus
Modifikasi makanan ringan yang dibuat sendiri dari bahan nasi atau kentang

5. 27/09/2021
RM: 12879245
Nama : An. Nuaira Khadijah Bakry
Usia : 1 tahun
TB : 72 cm
BB : 8.3 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Berat badan sudah naik
Riwayat penyakit sekarang : Pasien digendong ibunya datang ke poli nutrisi penyakit metabolik
untuk kontrol rutin dengan keluhan sekarang berat badan sudah naik. Sebelumnya berat badan
pasien 6.5kg saat pertama datang ke poli. Menurut ibu pasien sudah mulai banyak makan bubur
lunaknya yang awalnya 3 sendok makan sekarang sudah bisa 6 sampai 7 sendok makan dan
sekarang pasien sudah dapat memberitahu kalau sedang lapar. Minum susu formula masih tetap
SGM Gain 100 0-12 bulan dengan takaran masih tetap sama seperti bulan kemaren.
Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Tidak ada
 Objektif :
Tanda Vital :
HR: 97 x/menit, RR: 22 x/menit, T: 36.5, SpO2: 98%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik ditemukan
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal

A : Abnormal weight gain

Rencana :
Darah lengkap serial, test ferritin, edukasi ibu pasien untuk menambah takaran sendok makan saat
makan bubur lunak

Instruksi :
Tidak ada

6. 27/09/2021
RM: 12868197
Nama : By. Laki-laki Muhammad Kenzie
Usia : 7 bulan
TB : 62 cm
BB : 6.1 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Sudah bisa makan tidak muntah
Riwayat penyakit sekarang : Pasien digendong ibunya datang ke poli nutrisi penyakit metabolik
untuk kontrol rutin dengan keluhan sekarang sudah bisa makan tidak muntah. Menurut ibu pasien
susu sudah bisa masuk semua dan bubur lunak bisa masuk semua tanpa dimuntah lagi. Berat badan
pasien juga bertambah 500 gram, sebelumnya berat badan pasien 5.6kg saat kontrol bulan kemaren
ke poli. Menurut ibu pasien sudah mulai banyak makan bubur lunaknya yang awalnya 1 sampai 2
sendok makan sekarang sudah bisa 3 sampai 4 sendok makan. Minum susu formula masih tetap
susu Pepti JR dengan 4 takaran sendok per 120ml air matang dan 4 takar sendok per 90ml sudah
bisa masuk semua. Warna tinja masih tetap pucat tidak ada warnanya. Badan pasien masih
berwarna kuning.
Riwayat penyakit dahulu : Pasien sebelumnya di diagnose Atresia billier dari bedah anak
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Tidak ada

Objektif :
Tanda Vital :
HR: 100 x/menit, RR: 22 x/menit, T: 36.5, SpO2: 98%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Mikrochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik ditemukan
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Ditemukan abdomen slight distended, teraba hepatomegali 3 jari
Ekstremitas : Dalam batas normal

A: Atresia of bile ducts, Toxic liver disease with cholestasis, unspecified protein energy malnutrition,
mikrocephali

Rencana :
Darah lengkap serial, kimia klinik serial, edukasi untuk tetap memberikan susu formula sama seperti
sebelumnya dan makan kalau bisa tetap 3 sampai 4 sendok makan

Instruksi :
Tidak ada
7. 27/09/2021
RM: 12895723
Nama : By. Laki-laki Muhammad Fahran Mudzaffar
Usia : 8 bulan
TB : 71 cm
BB : 9.7 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Berat badan naik
Riwayat penyakit sekarang : Pasien digendong ibunya datang ke poli nutrisi penyakit metabolik
dengan keluhan berat badan naik. Menurut ibu berat badan anaknya naik padahal nafsu makan
anaknya biasa saja tidak yang banyak makan. Ibu mengeluhkan bahwa tangan dan kaki anaknya
sering terasa dingin walau tidak berada diruangan yang dingin dan sudah diberi baju lengan panjang
dan kaos kaki tetap saja dingin saat tidak memakai baju lengan panjang dan kaos kaki. Dan menurut
ibu anaknya tidak seaktif biasanya lebih sering mengantuk dan tidur.
Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Tidak ada

Objektif :
Tanda Vital :
HR: 112 x/menit, RR: 24 x/menit, T: 36.5, SpO2: 98%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik tidak ditemukan
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dijumpai adanya benjolan di regio colli sinistra ikut bergerak saat menelan
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dingin pada ungium ekstremitas superior dan inferior
Darah lengkap :
Hb : 11
Leukosit : 8130
 Trombosit : 462000
Imunologi thyroid :
FT4 : 0.94
TSH : 0.635
Tes Feritin 93.8

A: Congenital hypothyroidism without goitre

Rencana :
Kimia klinik serial, konsul ke poli endokrinologi anak untuk pengobatan tiroid

Instruksi :
Tidak ada

8. 27/09/2021
RM: 12832044
Nama : An. Keysa Salsabella Ashari
Usia : 1 tahun
TB : 69 cm
BB : 5.6 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Berat badan tidak naik
Riwayat penyakit sekarang : Pasien digendong ibunya datang ke poli nutrisi penyakit metabolik
dengan keluhan berat badan tidak naik. Menurut ibu berat badan anaknya tidak naik padahal tidak
ada menurunnya nafsu makan. Tidak ada demam. Tidak ada sesak nafas. Tidak ada batuk pilek. Dan
tidak ada kejang. Ibu pasien khawatir karena berat badan anaknya tidak naik-naik.
Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Tidak ada

Objektif :
Tanda Vital :
HR: 98 x/menit, RR: 20 x/menit, T: 36.5, SpO2: 98%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Microchepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik tidak ditemukan
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal
Darah lengkap :
Hb : 12.4
Leukosit : 6900
Trombosit : 304000
Kimia klinik :
Albumin : 3.96
BUN : 6
Serum kreatinin : 0.2
SGOT : 40
SGPT : 18
Asam urat : 3.5
P : 5.1
Ca : 11.8
Mg : 2.1
Serum elektrolit :
K : 6.0
Na : 140
Cl : 104
Analisa gas darah :
pH : 7.34
pCO2 : 48
pO2 : 29
BE : 0.1
 HCO3 : 25.9
Urin lengkap :
BJ : 1.005
pH : 6.0
Leukosit : +1
Protein : -
Glukosa : -
Keton : -
Bilirubin : -
USG urologi :
Kesan : Saat ini ginjal kanan kiri / buli tak tampak kelainan

A: unspecified protein energy malnutrition, microchepaly,

Rencana :
Konsul ke spesialis nefrologi anak untuk terapi selanjutnya berdasarkan dari hasil urin lengkap, CT
Scan kepala tanpa kontras

Instruksi :
Tidak ada

9. 27/09/2021
RM: 12875535
Nama : By. Perempuan Bening Citra Lentera
Usia : 9 bulan
TB : 60 cm
BB : 4.4 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Berat badan kurang
Riwayat penyakit sekarang : Pasien merupakan pasien rujukan dari poli mata datang ke poli nutrisi
dan penyakit metabolik dengan keluhan berat badan kurang. Menurut ibu berat badan anaknya
bulan kemaren dan akhir-akhir ini berkurang, padahal nafsu makan anaknya biasa saja.
 Riwayat penyakit dahulu : Pasien sebelumnya di diagnosis retinopathy of prematurity dari poli mata
dan adanya jantung bocor minimal dari echo (belum dievaluasi oleh spesialis jantung).
Riwayat premature : Premature gestasi age 28 minggu, usia kehamilan 22 minggu.
Riwayat natal : Lahir secara normal, lahir langsung menangis, berat badan lahir 1700 gram, tanpa
oksigen, tanpa incubator, pasien merupakan anak ketiga dari 2 bersaudara.
Riwayat tumbuh kembang : Belum bisa tengkurap
Riwayat imunisasi : BCG 1 kali, hepatitis b 1 kali.
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Cendo Tobro Minidose 0.6ml per 4 jam tetes mata

Objektif :
Tanda Vital :
HR: 112 x/menit, RR: 22 x/menit, T: 36.5, SpO2: 98%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik tidak ditemukan,
ditemukan oculus dextra sinistra berair
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal

A: Retinopati premature, Unspecified severe protein energy malnutrition

Rencana :
Mencoba menambah takaran susu formulanya

Instruksi :
Susu Lactogen Premature BBLR 3 sendok takar per 70ml

10. 27/09/2021
RM: 12842298
Nama : An. Qonita Fahra Az Zahra
Usia : 2 tahun
TB : 90 cm
BB : 10 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Belum bisa duduk sendiri
Riwayat penyakit sekarang : Pasien digendong ibunya datang ke poli nutrisi penyakit metabolik
untuk kontrol dengan keluhan belum bisa duduk sendiri. Menurut ibu pasien belum bisa duduk
sendiri, kalau duduk masih menggunakan stroller. Pasien juga belum bisa berbicara, kemampuan
berbicara terkesan masih terbatas. Tidak ada episode kejang selama dirumah. Mual muntah tidak
ada. Tidak ada demam. Tidak ada sesak nafas. Tidak ada batuk pilek. Ibu juga mengeluhkan tidak
adanya penambahan berat badan. Nafsu makan pasien tidak ada menurun. Takaran susu
formulanya masih sama 4 sendok takar per 170ml air matang per 2 jam peroral.
Riwayat penyakit dahulu : Pasien menderita epilepsy yang masih dalam pengobatan. Pasien
merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Pasien post kejang bulan November 2020 dan tidak
sadarkan diri dirawat di rsds. Setelah itu terjadi regresi, belum bisa duduk sendiri, komunikasi
dengan menangis. Pasien makan makanan setengah padat, minum banyak yang tumpah, megang
botol susu tidak bisa. Pasien mengangkat kepala saat usia 4 bulan. Pasien bisa menoleh arah suara
saat usia 4 bulan (saat dipanggil namanya). Tangan bersentuhan atau memegang tangan usia 4
bulan dan mengamati tangannya usia 4 bulan.
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Kapsul racikan paracetamol 500mg per 8 jam peroral, kapsul
phenobarbital 30mg 2 kapsul per 24 jam

Objektif :
Tanda Vital :
HR: 98 x/menit, RR: 20 x/menit, T: 36.5, SpO2: 98%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik tidak ditemukan
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
 Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal

A: Encephalitis, myelitis and encephalomyelitis, unspecified, distrasia, cerebal palsy spastik

Rencana :
Konsul rehab medik untuk terapi kognitifnya

Instruksi :
Kapsul racikan Paracetamol 500mg per 8 jam peroral bila demam
Kapsul racikan Phenobarbital 30mg 2 kapsul per 12 jam peroral

11. 28/09/2021
RM: 12882992
Nama : An. Achamad Edoardo
Usia : 4 tahun
TB : 101 cm
BB : 15.5 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Sesak saat terkena dingin
Riwayat penyakit sekarang : Pasien bersama ibunya datang ke poli respirologi dengan keluhan sesak
saat terkena dingin pada saat malam hari. Ibu juga mengatakan bahwa anaknya batuk-batuk dulu
saat terkena dingin udara malam lalu akan sesak nafas, namun kadang anaknya hanya batuk saja
saat terkena dingin maupun perubahan cuaca dari dingin ke panas atau panas ke dingin serta saat
disuatu ruangan yang banyak debu atau asap. Saat batuk tidak ada dahak hanya batuk kering saja.
Pilek tidak ada. Demam disangkal ibu pasien. Nafsu makan seperti biasanya. Berat badan tetap.
Riwayat penyakit dahulu : Pasien lahir cukup bulan, lahir langsung menangis, lahir secara sectio
caesarea di rsds, berat badan saat lahir 2500 gram.
Riwayat penyakit keluarga : Ayah kandung memiliki riwayat alergi terhadap makanan dari air tawar
Riwayat penggunaan obat : Tidak ada
 Objektif :
Tanda Vital :
HR: 125 x/menit, RR: 24 x/menit, T: 36.0, SpO2: 96%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik ditemukan
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal

A: Ashtma

Rencana :
Konsul ke poli alergi untuk cek allergen, melakukan spirometri

Instruksi :
Kapsul racik N. Acetylcysteine 200mg per 8 jam peroral
Kapsul racik Salbutamol 4mg per 8 jam peroral

12. 28/09/2021
RM: 12899053
Nama : By. Perempuan Alesha Almeera Antoni
Usia : 2 bulan
BB : 3.8 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Batuk kering
Riwayat penyakit sekarang : Pasien digendong ibunya datang ke poli respirologi dengan keluhan
batuk kering. Menurut ibu batuk anaknya seperti ada dahak yang tersumbat di tenggorokan, karena
bunyi nafasnya grok grok. Hal ini sudah dialami pasien 4 hari ini. Setiap batuknya kuat pasien akan
sesak nafas. Pasien pernah hampir membiru akibat sesak nafas setelah batuk. Adanya demam, sejak
2 hari ini. Ibu mengukur suhu badan yang tertinggi 39oC. Demam naik setiap waktu, turun panas
ketika siap di kompres dan diberi obat penurun panas, lalu akan naik kembali demamnya. Tidak ada
pilek.
Riwayat penyakit dahulu : Pasien lahir cukup bulan, lahir langsung menangis, lahir secara spontan,
berat badan saat lahir 2000 gram.
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada riwayat alergi pada ibu dan ayah kandung
Riwayat penggunaan obat : Tidak ada

Objektif :
Tanda Vital :
HR: 117 x/menit, RR: 28 x/menit, T: 38.5, SpO2: 98%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik ditemukan
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Terdengar grogging
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal
Foto thoraks AP :
Kesan : Keradangan paru (mohon korelasi klinis) dan cor tak tampak kelainan

A: Bronchopneumonia

Rencana :
Memberikan edukasi kepada kedua orangtua bahwa pasien harus dirawat inap karena demam tinggi
untuk bisa evaluasi dan observasi lebih lanjut tindakan, keluarga setuju bawa ke ruangan untuk
dilakukan rehidrasi segera (Keluarga setuju rawat inap), kimia klinik serial, darah lengkap serial,
serum elektrolit serial, analisa gas darah

Instruksi :
 Infus NaCl 0.9% 500ml iv per 24 jam

13. 28/09/2021
RM: 12873399 (Suspek Covid)
Nama : By Laki-laki Ny. Berselia Alvianingrum H
Usia : 4 bulan
BB : 5 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Batuk kering
Riwayat penyakit sekarang : Pasien digendong ibunya datang ke poli respirologi dengan keluhan
batuk kering. Hal ini sudah dialami pasien 1 minggu ini. Setiap batuknya kuat pasien akan sesak
nafas. Pasien pernah hampir membiru akibat sesak nafas setelah batuk. Pasien juga adanya demam,
sejak 2 hari ini. Ibu mengukur suhu badan yang tertinggi 38oC. Demam naik setiap waktu, turun
panas ketika siap di kompres dan diberi obat penurun panas, lalu akan naik kembali demamnya.
Tidak ada pilek. Menurut ibu anaknya mengalami penurunan berat badan dikarenakan habis pulang
dari rawat inap rsal 11 hari yang lalu. Menurut ibu, pasien tidak ada terkontak dengan pasien
terkonfirmasi covid-19.
Riwayat penyakit dahulu : Pasien sebelumnya menderita epilepsy yang masih tahap pengobatan.
Kejang pertama kali pada 23 agustus 2021 setelah pemberian vaksin DPT, dan disertai demam.
Bentuk kejang mata melirik ke atas, tangan dan kaki menghentak-hentak. Durasi kejang 3 menit.
Lalu kejang kedua kali pada 28 agustus 2021, dengan durasi kejang 3 menit namun tidak disertai
dengan demam. Setelah kejang pasien akan menangis, sempat dibawa ke praktik pribadi spesialis
anak dan diberi luminal secara injeksi. Pasien juga memiliki riwayat terkonfirmasi covid-19 yang
dinyatakan negative pada tanggal 14 september 2021 di RSAL dan melakukan pcr ulang pada tanggal
15 september 2021 dengan hasil negative. Dan riwayat rawat inap di RSAL karena kejang ketiga
kalinya dirawat selama 3 hari 2 malam.
Riwayat natal : Lahir secara spontan, lahir cukup bulan, berat badan lahir 2700gram, panjang lahir
ibu pasien lupa, lahir langsung menangis.
Riwayat penyakit keluarga : Tidak riwayat kejang dan alergi pada ibu ataupun ayah.
Riwayat penggunaan obat : Injeksi Luminal 8.5mg per 12 jam im

Objektif :
 Tanda Vital :
HR: 112 x/menit, RR: 24 x/menit, T: 36.5, SpO2: 98%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis ditemukan, sklera ikterik tidak ditemukan
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Tidak terdengar suara wheezing dan ronkhi, terdengar suara bronkovesikular pada kedua
lapangan paru
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal
Foto thoraks AP :
Kesan : Curiga lobar pneumonia dan cor tak tampak kelainan
EEG :
Kesan : Normal, tidak didapatkan aktivitas epileptiform atau perlambatan abnormal

A: Pneumonia, epilepsy

Rencana :
Cek ulang PCR Swab, darah lengkap serial, kimia klinik serial, serum elektrolit serial, konsul ke poli
saraf untuk dilakukan EEG ulang

Instruksi :
Injeksi luminal 8.5mg per 12 jam im jika kejang berlangsung lama
Flask Paracetamol Syrup 15ml per 8 jam 0.6 drops peroral jika anak masih demam
Kapsul racik N. Acetylcysteine 200mg per 8 jam peroral
Kapsul racikan Phenobarbital 30mg 2 kapsul per 12 jam peroral

14. 28/9/2021
RM : 12898960
Nama : An. Gagat Muhammad Taqwa
Usia : 1 tahun
BB : 6 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Batuk
Riwayat penyakit sekarang : Pasien digendong ibunya merupakan pasien rujukan dari RS Putri
datang ke poli respirologi dengan keluhan batuk. Hal ini sudah dialami pasien 1 bulan ini, batuk
mengeluarkan dahak berwarna kuning kehijauan tidak ada darah. Pasien juga ada demam yang tidak
terlalu tinggi suhu badannya. Ibu mengeluhkan berat badan anaknya sangat sulit naik padahal nafsu
makannya tidak berkurang. Menurut ibu setiap malam anaknya sering berkeringat banyak.
Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Tidak ada

Objektif :
Tanda Vital :
HR: 102 x/menit, RR: 24 x/menit, T: 36.5, SpO2: 98%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis ditemukan, sklera ikterik tidak ditemukan
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Terdengar vesikuler pada regio lapangan paru dextra kanan dan ronkhi pada regio
lapangan paru sinistra
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal

A: Respiratory tuberculosis

Rencana :
Foto thoraks AP, darah lengkap serial, genexpert

Instruksi :
Tidak ada
15. 28/09/2021
RM : 12889405
Nama : An. Ani Suryani
Usia : 14 tahun
TB : 148 cm
BB : 41 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang : Pasien merupakan pasien konsulan dari poli endokrin datang ke poli
respirologi dengan curiga TB paru, curiga TB tulang, efusi pleura dengan keluhan sekarang sesak
nafas. Keluhan ini membuat pasien tidak dapat tidur telentang, karena pasien merasakan sesak.
Biasanya pasien tidur harus ada sandarannya seperti bantal menumpuk 2 baru bisa tidur dan tidak
sesak. Batuk kadang-kadang namun tidak mengeluarkan dahak. Pasien juga mengalami penurunan
berat badan, adanya keringat pada malam hari, namun nafsu makan tidak ada penurunan.
Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengalami delay puberty dimana pasien belum haid sampai
sekarang.
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Tidak ada

Objektif :
Tanda Vital :
TD: 120/70 mmHg, HR: 110 x/menit, RR: 32 x/menit, T: 36.5, SpO2: 96%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik tidak ditemukan
Hidung : Ditemukan adanya dypsnea
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Ditemukan adanya retriksi, asimetris
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal
Kimia klinik :
 P : 4.7
Ca : 9.3
Mg : 1.8
Foto thoraks PA :
Kesan : Efusi pleura kiri sebagian terorganisasi dan dextroscoliosis thoracalis

A: Efusi pleura, tuberculosis of lung

Rencana :
Kimia klinik serial, darah lengkap serial, serum elektrolit serial, spirometri, CT Scan tulang belakang

Instruksi :
Tablet N. Acetylcysteine 200mg per 8 jam peroral

16. 28/09/2021
RM : 12836207
Nama : An. Divania Salsabela Putri S
Usia : 12 tahun
TB : 148.5 cm
BB : 38 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke poli respirologi dengan keluhan sesak nafas. Keluhan
ini membuat pasien tidak dapat tidur telentang, karena pasien merasakan sesak. Biasanya pasien
tidur harus ada sandarannya seperti bantal menumpuk 3 baru bisa tidur dan tidak sesak. Bila pasien
duduk tidak merasakan sesak nafas namun saat pasien berbaring merasakan sesak. Batuk disangkal
pasien. Penurunan berat badan tidak ada. Nafsu makan sedikit berkurang. Mual muntah disangkal
pasien. Demam disangkal pasien.
Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Tidak ada
 Objektif :
Tanda Vital :
TD: 112/76 mmHg, HR: 98 x/menit, RR: 24 x/menit, T: 36.7, SpO2: 98%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik ditemukan
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Asimetris dan ditemukan adanya retriksi
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal

A: Pleural effusion

Rencana :
Foto thoraks PA, EKG, kimia klinik serial, darah lengkap serial, analisa gas darah

Instruksi :
Seretide Diskus 250mcg per 24 jam inhaler

17. 28/09/2021
RM : 12894518
Nama : An. Dyah Ayu Kumala Sari
Usia : 16 tahun
TB : 165 cm
BB : 55 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Penurunan berat badan
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke poli respirologi dengan keluhan penurunan berat
badan. Berat badan turun sekitar 2kg dalam 1 bulan. Pasien juga mengeluhkan adanya keringat pada
malam hari walaupun sudah memakai kipas angin. Pasien ada batuk kering sudah sekitar 2 minggu
yang lalu namun tidak ada pilek, yang menurut pasien batuknya dikarenakan minum es. Nafsu
makan pasien juga berkurang akhir-akhir ini. Mual muntah disangkal pasien. Demam disangkal
pasien. Tidak ada terkontak dengan pasien yang terkonfirmasi covid-19.
Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga : Pasien tinggal satu rumah dengan ayahnya yang positif TB Paru masih
dalam pengobatan 4 bulan.
Riwayat penggunaan obat : Tidak ada

Objektif :
Tanda Vital :
TD: 110/76 mmHg, HR: 90 x/menit, RR: 20 x/menit, T: 36.5, SpO2: 99%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik tidak ditemukan
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Terdengar suara ronki pada kedua lapangan paru, tidak ditemukan restriksi, simetris
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal
Darah lengkap :
Hb : 8.3
Leukosit : 11560
Trombosit : 625000
Kimia klinik :
Albumin : 2.6
BUN : 22
Serum kreatinin : 1.6
SGOT : 27
SGPT : 15
GDA : 95
Ca : 8.2
APTT : 28.3
Serum elektrolit :
 K : 3.1
Na : 140
Cl : 104
Imunologi hepatitis :
HBsAg : Nonreaktif
Anti HCV : Nonreaktif
Analisa gas darah :
pH : 7.42
pCO2 : 35
pO2 : 87
BE : -1.8
HCO3 : 22.7
Foto thoraks PA :
Kesan : TB Paru dengan schwarte kanan atas dan cor tak tampak kelainan

A: Respiratory tuberculosis, bacteriologically

Rencana :
Kimia klinik serial, darah lengkap serial, serum elektrolit serial, medikamentosa

Instruksi :
Tablet FDC 4 tablet per 24 jam seminggu 3 kali peroral selama 2 bulan (fase intensif)

18. 28/09/2021
RM : 1283
Nama :
Usia : 46 tahun
TB : 145 cm
BB : 40 kg
Subjektif :
Keluhan utama :
Riwayat penyakit sekarang :
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Tidak ada

Objektif :
Vital Sign :
TD: 112/74 mmHg, HR: 72 x/menit, RR: 18 x/menit, T: 36.0, SpO2: 99%
Keadaan umum : Sedang, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis ditemukan, sklera ikterik tidak ditemukan
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal
Darah lengkap :
Hb : 8.9
Leukosit : 7000
Trombosit : 150000
Endoskopi :
Kesimpulan : VE grade III, GOV 1, GOV 2

A: Hepatitis B, Sirosis Hepatis, Varises esophagus

Rencana :
Kimia klinik serial, darah lengkap serial, serum elektrolit serial, imunologi serial, meningkatkan Hb

Instruksi :
Tablet Tenofovir 300mg per 24 jam peroral
Tablet Folic acid 1mg per 24 jam peroral
Tablet Vitamin C 50mg per 24 jam peroral
19. 24/08/2021
RM : 12548043
Nama : Tn. ET
Usia : 20 tahun
TB : 160 cm
BB : 60 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Benjolan pada leher
Riwayat penyakit sekarang : Pasien rujukan dari poli THT-KL datang ke poli hepatologi dengan
keluhan benjolan pada leher yang telah di diagnosa sebelumnya Angiofibroma nasofaring juvenile.
Pasien terakhir dioperasi pada bulan juli 2020 yang merupakan operasi kedua kalinya. Saat ini
benjolan tumbuh lagi dan dari poli THT-KL direncakan akan dilaksanakan operasi untuk benjolan
tersebut, tetapi hasil laboratorium SGPT yang meningkat 72mg/dl. Keluhan kuning disangkal. BAB
hitam dan muntah hitam disangkal. Tidak keluhan mual dan muntah. Batuk dan demam disangkal.
Riwayat penyakit dahulu : Angiofibroma Nasofaring Juvenile sudah melakukan operasi 2 kali
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Tidak ada

Objektif :
Vital Sign :
TD: 112/78 mmHg, HR: 78 x/menit, RR: 20 x/menit, T: 36.0, SpO2: 99%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik tidak ditemukan
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal
Darah lengkap :
Hb : 13.1
Leukosit : 9860
 Trombosit : 280000
Kimia klinik :
BUN : 11
SK : 0.7
Albumin : 3.96
Bilirubin total : 0.28
SGOT : 37
SGPT : 72
Serum elektrolit :
Na : 140
K : 3.8

A: Angiofibroma nasofaring juvenile, peningkatan sgpt

Rencana :
Evaluasi SGPT, pro konsul THT-KL untuk benjolan leher

Instruksi :
USG Abdomen upper and lower
Imunologi serial

20. 24/08/2021
RM : 12888614
Nama : Ny. EL
Usia : 52 tahun
TB : 155 cm
BB : 53 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Kemerahan pada tangan
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke poli hepatologi untuk kontrol dengan keluhan
sekarang kemerahan pada tangan. Keluhan kuning disangkal. BAB hitam pernah tapi kadang-kadang.
Muntah hitam disangkal. Tidak keluhan mual dan muntah. Batuk dan demam disangkal.
 Riwayat penyakit dahulu : Hepatitis C
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Tidak ada

Objektif :
Vital Sign :
TD: 117/77 mmHg, HR: 76 x/menit, RR: 20 x/menit, T: 36.0, SpO2: 99%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik ditemukan
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas :
Superior : Ditemukan eritema palmar
Inferior : Ditemukan pitting edema
Imunologi :
HCV 4.11 x 108

A: Hepatitis C, Sirosis Hepatis

Rencana :
Darah lengkap serial, kimia klinik serial, endoskopi untuk melihat apakah ada perdarahan
esophagus, foto thoraks PA, medikamentosa

Instruksi :
Tablet Spironolactone 25mg per 24 jam peroral
Tablet Daclastavir 60mg per 24 jam peroral

21. 24/08/2021
RM : 12515705
Nama : Nn. MS
Usia : 24 tahun
TB : 153 cm
BB : 53 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Muntah
Riwayat penyakit sekarang : Pasien merupakan konsulan dari poli paru datang dengan keluhan
muntah, sejak 1 minggu ini. Pasien mengeluhkan mual muntah setelah meminum obat Isoniazid.
Batuk kadang-kadang. Sesak nafas dan demam disangkal.
Riwayat penyakit dahulu : TB Paru
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Rifampisin 300mg, isoniazid 200 mg, etambutol 15mg, pirazinamid
600mg

Objektif :
Vital Sign :
TD: 118/78 mmHg, HR: 78 x/menit, RR: 20 x/menit, T: 36.0, SpO2: 99%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik tidak ditemukan
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal

A: TB Paru

Rencana :
Darah lengkap serial, kimia klinik serial, foto thoraks PA, medikamentosa

Instruksi :
 Lanjut OAT dari poli paru
Tablet Lansoprazole 30mg per 24 jam peroral
Tablet Ondansetron 4mg per 8 jam peroral

22. 25/08/2021
RM : 10590242
Nama : Ny. DP
Usia : 47 tahun
TB : 145 cm
BB : 40 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke poli endokrin untuk kontrol dengan keluhan sekarang
sesak nafas. Sesak nafas terjadi kalau pasien tidur tetapi saat duduk pasien tidak merasakan sesak.
Dan pasien juga mengeluhkan adanya benjolan yang keluar dari dubur yang tidak dapat dimasukan
kembali walau sudah dicoba dimasukan dengan jari pasien. BAB hitam dan muntah hitam disangkal
pasien.
Riwayat penyakit dahulu : Sebelumnya pasien dirawat di ruang RIK 1 dan ICU dengan diagnose
Covid-19 dan DM, riwayat DM sebelumnya disangkal pasien.
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Novorapid 3x4 units dan levemir 0-0-18 units

Objektif :
Vital Sign :
TD: 125/90 mmHg, HR: 100 x/menit, RR: 26 x/menit, T: 36.0, SpO2: 96%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik tidak ditemukan
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
 Ekstremitas : Dalam batas normal
Genitalia : Dijumpai benjolan di anus berwarna merah
Rectal toucher : Tidak dijumpai nyeri jam 11, ditemukan darah pada handscoon, tidak ditemukan
BAB menyemprot

A: DM Tipe 2 post pneumonia covid, Hemorroid interna grade 4

Rencana :
Darah lengkap serial, kimia klinik serial, rujuk ke poli bedah digestif untuk evaluasi hemorrhoid
interna, medikamentosa

Instruksi :
Injeksi Novorapid 4 unit per 8 jam
Injeksi Levemir 18 unit setiap malam sebelum tidur

23. 25/08/2021
RM : 10658947
Nama : Ny. SH
Usia : 48 tahun
TB : 145 cm
BB : 40 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Dada berdebar
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke poli tyroid untuk kontrol dengan keluhan sekarang
dada berdebar. Keluhan ini masih dirasakan pasien pada saat sedang istirahat. Kedua mata mulai
berkurang bengkaknya.
Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Thyrozol 10mg

Objektif :
Vital Sign :
 TD: 112/74 mmHg, HR: 72 x/menit, RR: 18 x/menit, T: 36.0, SpO2: 98%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik tidak ditemukan,
eksoftalmus dextra dan sinistra
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Ada benjolan pada regio colli sinistra padat kenyal ikut bergerak saat menelan dan batas
tegas
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal
Imunologi :
FT4 : 48.44
TSH : 0.005

A: Hipertiroidisme

Rencana :
Darah lengkap serial, kimia klinik serial, imunologi, medikamentosa

Instruksi :
Tablet Thyrozol 10mg per 12 jam peroral
Tablet Propanolol 10mg per 8 jam peroral

24. 25/08/2021
RM : 00048405
Nama : Ny. NI
Usia : 69 tahun
TB : 168 cm
BB : 60 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Berat badan turun 5 kg
Riwayat penyakit sekarang : Pasien merupakan konsulan dari poli mata pro operasi katarak datang
dengan keluhan berat badan turun 5kg (dari 65kg menjadi 60kg), sejak 2 bulan lalu. Keluhan ini
terjadi dikarenakan pasien mengalami mual muntah. Pasien pernah mengalami BAB hitam dan
transfusi darah tetapi pasien lupa waktunya.
Riwayat penyakit dahulu : DM Tipe 2 kurang lebih 41 tahun
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Levemir 10 units, Glimepirid 1mg, Metformin 500mg

Objektif :
Vital Sign :
TD: 120/74 mmHg, HR: 72 x/menit, RR: 18 x/menit, T: 36.0, SpO2: 98%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik tidak ditemukan, katarak
sinistra
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal
Darah lengkap :
Hb : 9.5
Leukosit : 7200
Trombosit : 296000
Kimia klinik :
GDP : 229
GD2PP : 268
HbA1C : 8.0%
Serum kreatinin : 0.6
BUN : 14.9
SGOT : 21
SGPT : 34
 HBsAg : Non Reaktif
Kolesterol total : 185
Trigliserida : 121
HDL kolesterol : 46
LDL kolesterol : 115
Serum elektrolit :
Na : 147
K : 3.54
Cl : 108

A: DM Tipe 2, Catarac

Rencana :
Kembali ke poli mata untuk pro operasi katarak, konsul ke gastro untuk evaluasi riwayat bab hitam,
medikamentosa

Instruksi :
Injeksi Lantus Solostar 10 unit setiap malam sebelum tidur
Flask Sucralfate Suspensi 100ml per 8 jam sendok makan peroral
Tablet Glimepirid 1mg per 24 jam peroral

25. 25/08/2021
RM : 12881303
Nama : Ny. S
Usia : 56 tahun
TB : 156 cm
BB : 53 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Sering kencing
Riwayat penyakit sekarang : Pasien merupakan konsulan dari poli TB MDR datang dengan keluhan
sering kencing sudah 1 bulan yang lalu, walaupun pasien tidak sedang banyak minum. Pasien juga
mengeluhkan mudah cepat lapar walau sudah makan berat sebelumnya tetap pasien merasa lapar.
Pasien mengeluhkan batuk berdahak, warna dahak kadang coklat maupun putih menurut pasien.
Kadang-kadang pasien mengeluhkan sesak nafas.
Riwayat penyakit dahulu : DM Tipe 2 kurang lebih 2 tahun
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Glibenclamid 1mg, Metformin 500mg, N. Acetylacinc

Objektif :
Vital Sign :
TD: 130/78 mmHg, HR: 84 x/menit, RR: 20 x/menit, T: 36.6, SpO2: 98%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik tidak ditemukan
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal
Darah lengkap :
Hb : 9.7
Leukosit : 13170
Trombosit : 428000
Kimia klinik :
GDP : 285
GD2PP : 432
HbA1C : 12.1%
Albumin : 3.3
Serum kreatinin : 1.0
BUN : 17.0
SGOT : 15
SGPT : 16
Asam urat : 3.6
Serum elektrolit :
 Na : 131
K : 6.3
Cl : 96

A: DM Tipe 2

Rencana :
Darah lengkap serial, kimia klinik serial, serum elektrolit serial, medikamentosa

Instruksi :
Injeksi Lantus Solostar 10 unit setiap malam sebelum tidur
Flask Sucralfate Suspensi 100ml per 8 jam sendok makan peroral
Tablet Glimepirid 1mg per 24 jam peroral

26. 25/08/2021
RM : 12491275
Nama : Ny. T
Usia : 63 tahun
TB : 155 cm
BB : 50 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Kadang nyeri pada bekas operasi MRM
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke poli endokrin untuk kontrol dengan keluhan sekarang
kadang nyeri pada bekas operasi MRM. Keluhan ini masih dirasakan pasien kadang-kadang saat
istirahat. Kencing malam hari sudah berkurang serta sudah tidak banyak minum lagi.
Riwayat penyakit dahulu : Ca Mammae Dextra
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Post Op MRM

Objektif :
Vital Sign :
TD: 170/100 mmHg, HR: 112 x/menit, RR: 24 x/menit, T: 36.6, SpO2: 98%
 Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik tidak ditemukan
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal

A: DM Tipe 2, ca mammae dextra

Rencana :
Darah lengkap serial, kimia klinik serial, medikamentosa

Instruksi :
Tablet Diamicron Mr 60mg per 12 jam peroral
Tablet Acarbose 50mg per 8 jam peroral
Tablet Adalat Oros 30mg per 12 peroral
Tablet Vit 3 Komplex per 24 peroral sebelum tidur
Tablet Paracetamol 500mg per 8 jam bila ada keluhan nyeri

27. 25/08/2021
RM : 12881434
Nama : Tn. SIJ
Usia : 37 tahun
TB : 155 cm
BB : 50 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Luka dikaki setelah op tidak kunjung sembuh
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke poli endokrin dengan keluhan luka dikaki kanan
setelah operasi tidak kunjung sembuh. Pasien dioperasi pada bulan Juni pada kaki kanan dan luka
 operasi tersebut tidak kunjung sembuh. Pasien juga mengeluhkan adanya penurunan berat badan 1
bulan ini dan sangat suka makanan siap saji. Sering buang air kecil disangkal pasien.
Riwayat penyakit dahulu : Post Op Kaki Kanan
Riwayat penyakit keluarga : Ibu kandung pasien menderita Diabetes Mellitus tipe 2
Riwayat penggunaan obat : Tidak ada

Objektif :
Vital Sign :
TD: 112/74 mmHg, HR: 72 x/menit, RR: 18 x/menit, T: 36.0, SpO2: 98%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik tidak ditemukan
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal

A: DM Tipe 2

Rencana :
Darah lengkap serial, kimia klinik serial, melihat luka operasi

Instruksi :
Menyuruh pasien untuk puasa minimal 8 jam sebelum pengambilan darah
Ganti perban untuk extremitas inferior dextra

28. 25/08/2021
RM : 12274081
Nama : Tn. MAI
Usia : 52 tahun
TB : 160 cm
BB : 52 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Mudah lapar
Riwayat penyakit sekarang : Pasien diantar oleh keluarga pasien ke poli endokrin untuk kontrol
dengan keluhan sekarang mudah lapar. Keluarga mengatakan pasien mudah lapar walaupun sudah
selesai makan sekitar 20 menit setelahnya. Sering buang air kecil disangkal oleh keluarga pasien.
Berat badan turun disangkal oleh keluarga pasien. Batuk dan demam disangkal oleh keluarga pasien
Riwayat penyakit dahulu : Diabetes mellitus 2 bulan dan TB Paru 2020
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Lantus 26 units, Tuntas minum OAT

Objektif :
Vital Sign :
TD: 120/89 mmHg, HR: 82 x/menit, RR: 15 x/menit, T: 36.5, SpO2: 98%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik tidak ditemukan
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas :
Superior : Dalam batas normal
Inferior : Ada kelemahan pada kedua extremitas
Kimia klinik :
GDP : 285
GD2PP : 210

A: DM Tipe 2

Rencana :
Darah lengkap serial, kimia klinik serial, medikamentosa
 Instruksi :
Injeksi Lantus Solostar 26 unit setiap malam sebelum tidur
Injeksi Humolog 15 unit per 8 jam

29. 25/08/2021
RM : 12831260
Nama : Ny. M
Usia : 43 tahun
TB : 150 cm
BB : 48 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Sering kedinginan
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke poli endokrin untuk kontrol dengan keluhan sekarang
sering kedinginan dan menggigil, sejak 4 hari ini. Keluhan ini dirasakan pasien pada saat pasien
sedangan istirahat tidak melakukan aktivitas dan tidak diruangan yang dingin. Pasien juga
mengeluhkan perut sering sebah setiap malam hari yang membuat pasien tidak bisa tidur. Mual
muntah disangkal. Demam disangkal.
Riwayat penyakit dahulu : Ca mammae
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Post kemoterapi

Objektif :
Vital Sign :
TD: 112/70 mmHg, HR: 72 x/menit, RR: 18 x/menit, T: 36.5, SpO2: 98%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik tidak ditemukan
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
 Ekstremitas : Dalam batas normal
Kimia klinik :
GDP : 245
G2PP : 317
HbA1c : 8.4%

A: DM Tipe 2, Ca mammae

Rencana :
Darah lengkap serial, kimia klinik serial, medikamentosa

Instruksi :
Injeksi Humolog 15 unit per 8 jam
Injeksi levemir 26 unit setiap malam sebelum tidur

30. 25/08/2021
RM : 12859513
Nama : Ny. Z
Usia : 59 tahun
TB : 145 cm
BB : 40 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Dada berdebar
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke poli tyroid untuk kontrol dengan keluhan sekarang
dada berdebar. Keluhan ini masih dirasakan pasien pada saat sedang istirahat. Kedua mata mulai
berkurang bengkaknya. Pasien mengatakan ada penurunan berat badan sekitar 3 kg dalam 1 bulan.
Tidak ada berkeringat. Diare disangkal.
Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Tidak ada

Objektif :
Vital Sign :
TD: 118/82 mmHg, HR: 82 x/menit, RR: 18 x/menit, T: 36.0, SpO2: 98%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik tidak ditemukan
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Ada benjolan pada regio colli dextra padat kenyal ikut bergerak saat menelan dan batas
tegas
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal
Darah lengkap :
Hb : 12.3
Leukosit : 8650
Trombosit : 255000
Kimia klinik :
HbA1c : 5.8%
Serum elektrolit :
Na : 148
K : 4.9
Cl : 106
Imunologi :
FT4 : 0.95
TSH : 0.043

A: Hipertiroidisme

Rencana :
Darah lengkap serial, kimia klinik serial, imunologi serial, medikamentosa

Instruksi :
Tablet Thryozol 10mg per 12 jam peroral
 Tablet Propanolol 20mg per 8 jam peroral

31. 25/08/2021
RM : 12628615
Nama : Ny. S
Usia : 66 tahun
TB : 156 cm
BB : 53 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Mudah lelah
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke poli tyroid untuk kontrol dengan keluhan sekarang
mudah lelah, walaupun pasien tidak sedang melakukan aktivitas ringan. Menurut pasien merasa
sangat lelah walau hanya berjalan ke kamar mandi dan membersihkan rumah. Pasien juga
mengeluhkan rambut mulai banyak yang rontok walau sudah ganti banyak sampo dan sampai
pasien potong rambut menjadi pendek. BAB dan BAK normal.
Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Tidak ada

Objektif :
Vital Sign :
TD: 130/78 mmHg, HR: 84 x/menit, RR: 20 x/menit, T: 36.5, SpO2: 98%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik tidak ditemukan
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal

A: Hipotiroidisme
 Rencana :
Darah lengkap serial, kimia klinik serial, imunologi serial, medikamentosa

Instruksi :
Tablet Euthyrox 50mg per 12 jam peroral
Tablet Vitamin B Komplex per 8 jam peroral

32. 25/08/2021
RM : 12767608
Nama : Tn. RAA
Usia : 51 tahun
TB : 145 cm
BB : 45 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Sering pusing berputar
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke poli endokrin untuk kontrol dengan keluhan sekarang
sering pusing berputar. Keluhan ini dirasakan pasien sudah 1 minggu yang lalu dan pusing yang
dirasakan lingkungan sekitar berputar dan pasien seperti mengikutinya. Mual muntah disangkal.
Pilek dan batuk disangkal. Demam disangkal. Penurunan berat badan tidak ada. Sering pipis malam
hari sudah berkurang.
Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga : Ibu kandung pasien menderita diabetes mellitus.
Riwayat penggunaan obat : Humalog 15 unit

Objektif :
Vital Sign :
TD: 120/89 mmHg, HR: 82 x/menit, RR: 15 x/menit, T: 36.5, SpO2: 98%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik tidak ditemukan,
nystagmus kearah luar dan simetris.
Hidung : Dalam batas normal
 Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal

A: DM Tipe 2, Benign Paroximal Position Vertigo

Rencana :
Darah lengkap serial, kimia klinik serial, medikamentosa

Instruksi :
Injeksi Humalog 15 unit per 8 jam
Tablet Betahistin 8mg per 8 jam peroral

33. 25/08/2021
RM : 12822160
Nama : Tn. HP
Usia : 42 tahun
TB : 155 cm
BB : 50 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Mudah lapar
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke poli tyroid untuk kontrol dengan keluhan sekarang
mudah lapar. Pasien mudah lapar walaupun sudah selesai makan berat sekitar 40 menit yang lalu.
Sering buang air kecil sudah berkurang. Berat badan turun sekitar 4kg dalam 1 bulan. Kedua mata
mulai berkurang bengkaknya. Tangan sering gemetar apalagi saat menulis. Berdebar-debar di dada
kadang-kadang. Batuk dan demam disangkal.
Riwayat penyakit dahulu : Hipertiroid pada tahun 2019
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : PTU 100
 Objektif :
Vital Sign :
TD: 118/82 mmHg, HR: 82 x/menit, RR: 18 x/menit, T: 36.0, SpO2: 98%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik tidak ditemukan,
eksoftalmus dextra dan sinistra
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Ada benjolan pada regio colli simetris padat kenyal ikut bergerak saat menelan dan batas
tegas
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal
Imunologi :
FT4 : 1.53
TSH : 0.004

A: Hipertiroidisme

Rencana :
Darah lengkap serial, kimia klinik serial, imunologi serial, medikamentosa

Instruksi :
Tablet PTU 100mg per 8 jam peroral

34. 25/08/2021
RM : 12676592
Nama : Ny. M
Usia : 55 tahun
TB : 156 cm
BB : 53 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Mudah merasa panas
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke poli endokrin untuk kontrol dengan keluhan sekarang
mudah merasa panas. Keluhan ini dirasakan pasien sudah 1 minggu yang lalu dan mudah keringatan.
Berdebar-debar disangkal pasien. Diare disangkal pasien. Mual muntah disangkal. Pilek dan batuk
disangkal. Demam disangkal. Penurunan berat badan tidak ada. Sering pipis malam hari sudah
berkurang.
Riwayat penyakit dahulu : TB MDR, DM Tipe 2, Spondylopathy, Hipertiroid
Riwayat penyakit keluarga : Ibu kandung pasien menderita diabetes mellitus.
Riwayat penggunaan obat : Acarbose, Sulfasalazine

Objektif :
Vital Sign :
TD: 130/78 mmHg, HR: 84 x/menit, RR: 20 x/menit, T: 36.6, SpO2: 98%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik tidak ditemukan
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Ditemukan benjolan pada regio colli sinistra padat kenyal ikut bergerak saat menelan dan
batas tegas
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal

A: DM Tipe 2, Spondylopathy, TB MDR, Hipertiroid

Rencana :
Darah lengkap serial, kimia klinik serial, konsul ke poli TB MDR untuk evaluasi pengobatan TB MDR,
medikamentosa

Instruksi :
Tablet Acarbose 50mg per 8 jam peroral
Tablet Sulfasalazine 500mg per 8 jam peroral
 Tablet Na Diclofenak 25mg per 8 jam peroral
Tablet Omeprazole 20mg per 24 jam peroral

35. 25/08/2021
RM : 12614134
Nama : Nn. LA
Usia : 22 tahun
TB : 145 cm
BB : 40 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Mudah lelah
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke poli tyroid untuk kontrol dengan keluhan sekarang
mudah lelah, walaupun pasien tidak sedang melakukan aktivitas ringan. Menurut pasien merasa
sangat lelah walau hanya berjalan ke kamar mandi dan membersihkan rumah. Pasien juga
mengeluhkan rambut mulai banyak yang rontok walau sudah ganti banyak sampo dan sampai
pasien potong rambut menjadi pendek. BAB dan BAK normal.
Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Tidak ada

Objektif :
Vital Sign :
TD: 112/74 mmHg, HR: 72 x/menit, RR: 18 x/menit, T: 36.0, SpO2: 98%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik tidak ditemukan
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal
Imunologi :
 FT4 : 0.92
TSH : 1.668

A: Hipotiroidisme

Rencana :
Darah lengkap serial, kimia klinik serial, konsul ke poli TB MDR untuk evaluasi pengobatan TB MDR,
medikamentosa

Instruksi :
Tablet Euthyrox 50mg per 12 jam peroral
Tablet Vitamin B Komplex per 8 jam peroral

36. 25/08/2021
RM: 12454214
Nama : Ny. MS
Usia : 43 tahun
TB : 155 cm
BB : 55 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Kaki terasa pegel
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke poli endokrin untuk kontrol dengan keluhan sekarang
kaki terasa pegel-pegel. Keluhan ini masih dirasakan pasien kadang-kadang saat habis jalan dari
kamar menuju kamar mandi dan kadang nyeri di persendian kaki. Kencing malam hari sudah
berkurang serta sudah tidak banyak minum lagi. Pasien juga mengeluhkan rambut rontok. Keluhan
ini sudah dirasakan kurang lebih 2 minggu yang lalu. Buang air besar dalam batas normal. Demam
disangkal.
Riwayat penyakit dahulu : SLE, ITP 2016
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Tablet metilprednisolone 4mg

Objektif :
 Vital Sign :
TD: 116/70 mmHg, HR: 70 x/menit, RR: 20 x/menit, T: 36.2, SpO2: 99%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik tidak ditemukan
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal
Kimia klinik :
GDP : 104
GD2PP : 97

A : SLE, Insulin Diabetes

Rencana :
Darah lengkap serial, kimia klinik serial, urin lengkap, medikamentosa

Instruksi :
Tablet Myfortic 180mg per 12 jam peroral
Tablet Metilprednisolone 4mg per 6 jam peroral
Tablet Kalsium lactat 500mg per 24 jam peroral
Tablet Folic acid 1mg per 24 jam peroral
Injeksi Basaglar Kwikpen 100 unit per 8 jam
Injeksi Humalog Kwikpen 15 unit per 8 jam
Tablet Pioglitazone 30mg per 24 jam

37. 26/08/2021
RM: 12300877
Nama : Ny. N
Usia : 55 tahun
TB : 155 cm
BB : 48 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Badan terasa sakit semua
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke poli endokrin untuk kontrol dengan keluhan sekarang
badan terasa sakit semua. Keluhan ini masih dirasakan pasien sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga
mengeluhkan kencing setiap malam hari sekitar 3 kali pasien terbangun untuk buang air kecil. Setiap
habis buang air kecil pasien merasakan haus. Kaki pasien merasa pegal-pegal walaupun pasien
sedang tidak melakukan aktivitas berat. Buang air besar dalam batas normal. Demam disangkal.
Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Tablet acarbose di stop dari tahun 2019 dikarenakan pasien merasa
enakan

Objektif :
Vital Sign :
TD: 128/88 mmHg, HR: 90 x/menit, RR: 22 x/menit, T: 36.5, SpO2: 99%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik tidak ditemukan
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal
Kimia klinik :
GDP : 121
GD2PP : 296

A : Diabetes mellitus tipe 2

Rencana :
 Darah lengkap serial, kimia klinik serial, medikamentosa

Instruksi :
Tablet Metformin 500mg per 8 jam peroral

38. 26/08/2021
RM: 12867400
Nama : Tn. ES
Usia : 19 tahun
TB : 160 cm
BB : 55 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Dada berdebar
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke poli tyroid untuk kontrol dengan keluhan sekarang
dada berdebar. Keluhan ini masih dirasakan pasien pada saat sedang istirahat. Pasien gampang
kepanasan walaupun sedang tidak beraktivitas dan berkeringat banyak. Pasien mengatakan adanya
penurunan berat badan sekitar 3 kg dalam 1 bulan. Diare disangkal. Mual muntah disangkal.
Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Tidak ada

Objektif :
Vital Sign :
TD: 118/82 mmHg, HR: 82 x/menit, RR: 18 x/menit, T: 36.0, SpO2: 98%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik tidak ditemukan
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Ada benjolan pada regio colli sinistra padat kenyal ikut bergerak saat menelan dan batas
tegas
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
 Ekstremitas : Dalam batas normal
Imunologi :
FT4 : 1.14
TSH : 2.450

A : Tirotoxicosis

Rencana :
Darah lengkap serial, kimia klinik serial, imunologi, medikamentosa

Instruksi :
Tablet Thyrozol 5mg per 12 jam peroral
Tablet Vitamin B Komplex per 8 jam peroral

39. 26/08/2021
RM: 12894036
Nama : Ny. P
Usia : 35 tahun
TB : 150 cm
BB : 55 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Dada berdebar
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke poli tyroid untuk kontrol dengan keluhan sekarang
dada berdebar. Keluhan ini masih dirasakan pasien pada saat sedang istirahat. Pasien gampang
kepanasan walaupun sedang tidak beraktivitas dan berkeringat banyak. Pasien mengatakan adanya
penurunan berat badan sekitar 3 kg dalam 1 bulan. Diare disangkal. Mual muntah disangkal.
Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Propanolol 10mg 2x1

Objektif :
Vital Sign :
 TD: 120/82 mmHg, HR: 82 x/menit, RR: 18 x/menit, T: 36.0, SpO2: 98%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik tidak ditemukan
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Ada benjolan pada regio colli dextra padat kenyal ikut bergerak saat menelan dan batas
tegas
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal
Imunologi :
FT4 : 0.89
TSH : 2.89

A : Hipertiroid

Rencana :
Darah lengkap serial, kimia klinik serial, imunologi, medikamentosa

Instruksi :
Tablet Thryozol 10mg per 12 jam peroral
Tablet Propanolol 10mg per 8 jam peroral

40. 26/08/2021
RM: 12483251
Nama : Tn. FR
Usia : 55 tahun
TB : 165 cm
BB : 55 kg
Subjektif :
Keluhan utama : Dada berdebar
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke poli tyroid untuk kontrol dengan keluhan sekarang
dada berdebar. Keluhan ini masih dirasakan pasien pada saat sedang istirahat. Pasien gampang
kepanasan walaupun sedang tidak beraktivitas dan berkeringat banyak. Pasien mengatakan adanya
penurunan berat badan sekitar 3 kg dalam 1 bulan. Diare disangkal. Mual muntah disangkal.
Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Levotiroksin 100mg

Objektif :
Vital Sign :
TD: 118/72 mmHg, HR: 64 x/menit, RR: 18 x/menit, T: 36.5, SpO2: 98%
Keadaan umum : Cukup, GCS 15
Kepala : Normochepali, konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik tidak ditemukan
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal
Imunologi :
FT4 : 1.38
TSH : 8.025

A: Hipotiroidisme

Rencana :
Darah lengkap serial, kimia klinik serial, imunologi serial, medikamentosa

Instruksi :
Tablet Euthyrox 100mg per 12 jam peroral sebelum makan
Tablet Vitamin B Komplex per 8 jam peroral