ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN STROKE

Nama Kelompok :
1. Ria Yuni Christianingsih ( NIM : 7323054 )
2. Widy Indrawati ( NIM : 7323063 )

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG
TAHUN AKADEMIK 2023

vii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................................

DAFTAR ISI.........................................................................................................vii
DAFTAR GAMBAR.............................................................................................ix
DAFTAR TABEL...................................................................................................x
DAFTAR LAMPIRAN.........................................................................................xi
DAFTAR SINGKATAN......................................................................................xii

BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1
A. Latar Belakang Masalah.....................................................................1
B. Rumusan Masalah...............................................................................3
C. Tujuan Penulisan.................................................................................3
1. Tujuan Umum................................................................................3
2. Tujuan Khusus................................................................................3
D. Manfaat Penulisan...............................................................................4
1. Manfaat Teoritis.............................................................................4
2. Manfaat Praktis..............................................................................5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................6

A. Konsep CVA.........................................................................................6
1. Definisi...........................................................................................6
2. Klasifikasi.......................................................................................6
3. Etiologi...........................................................................................7
4. Patofisiologi...................................................................................9
5. Manifestasi Klinis..........................................................................9
6. Pathway........................................................................................10
7. Faktor Resiko...............................................................................11
8. Komplikasi...................................................................................11
9. Pemeriksaan Penunjang...............................................................12
10. Penatalaksanaan dan Pencegahan................................................13
B. Konsep Gangguan Mobilitas Fisik...................................................18
1. Definisi.........................................................................................18
2. Etiologi.........................................................................................18
3. Patofisiologi.................................................................................18
4. Manifestasi Klinis........................................................................19
5. Penatalaksanaan............................................................................20
C. Konsep ROM.....................................................................................20
1. Definisi.........................................................................................20

2. Klasifikasi ROM..........................................................................21
3. Manfaat Latihan ROM.................................................................22
4. Tujuan ROM................................................................................22
5. Prinsip ROM................................................................................22
6. Indikasi ROM...............................................................................23
7. Kontra Indikasi ROM...................................................................25
8. Macam-macam Gerakan ROM....................................................26
D. Konsep Asuhan Keperawatan..........................................................28
1. Pengkajian....................................................................................28
2. Diagnosa.......................................................................................36
vii
i
 3. Intervensi......................................................................................36
4. Implementasi................................................................................38
5. Evaluasi........................................................................................38

BAB III LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA.......................................39

A. Pengkajian..........................................................................................39
B. Diagnosa Keperawatan.....................................................................47
C. Intervensi Keperawatan....................................................................47
D. Implementasi Keperawatan..............................................................48
E. Evaluasi Keperawatan.......................................................................50

BAB IV ANALISIS SITUASI.............................................................................53

A. Gambaran Lokasi..............................................................................53
B. Analisis Masalah Keperawatan Terkait Kondisi Fisik Pasien......54
C. Analisis Salah Satu Intervensi dengan Konsep dan Penelitian
Terkait................................................................................................57
D. Alternatif Pemecahan Masalah yang Dapat Dilakukan................58

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN...............................................................60

A. Kesimpulan........................................................................................60
B. Saran...................................................................................................60

DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................62

ix
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Pathway CVA atau stroke..................................................................10

ix
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Macam-macam gerakan ROM..............................................................26

Tabel 2.2 Intervensi Keperawatan...........................................................................3

x
 BAB I

PENDAHULUA

A. Latar Belakang Masalah

Hambatan atau gangguan mobilitas fisik dapat terjadi pada pasien

CVA karena kehilangan kontrol vontuler terhadap gerakan motoric. CVA

(cerebrovascular accident) biasa dikenal oleh masyarakat dengan istilah

stroke merupakan gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit

neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf

otak, sehingga hal tersebut dapat menyebabkan masalah mobilitas fisik. CVA

kini menjadi masalah kesehatan yang serius di dunia karena dapat

menyebabkan gangguan atau kecacatan fisik, mental, dan kematian pada usia

produktif maupun usia lanjut. Masalah stroke di Indonesia sendiri menjadi

semakin penting dan mendesak baik stroke hemoragik maupun stroke non

hemoragik karena menjadi penyebab kematian tertinggi ketiga setelah

penyakit jantung dan kanker. Maka dari itu baik keluarga maupun individu

yang mengalami stroke seringkali mengambil keputusan atau kesimpulan

bahwa orang yang mengalami stroke tidak akan hidup lebih lama lagi

sehingga keluarga atau individu tersebut tidak memiliki semangat agar

sembuh kembali. Oleh karena itu, stroke yang dapat menyebabkan masalah

gangguan mobilitas fisik sangat penting dan harus segera ditangani.

Hasil Riskesdas 2018 menyatakan prevalensi stroke di Indonesia

mengalami peningkatan dibandingkan tahun 2013 yaitu dari 7% menjadi

10,9% atau diperkirakan sebanyak 2.120.362 orang sedangkan di provinsi

1
 2

Jawa Timur sebanyak 12,4%. Di ruangan Istana Pandawa RSUD Jombang

sendiri pada bulan mei tahun 2021 sebanyak 22 orang.

CVA infark merupakan kelainan otak yang timbul mendadak yang

disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak. Pasien dengan

CVA infark sering mengalami cacat berupa kelumpuhan anggota gerak,

gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat dan bentuk-bentuk kecacatan

lain hingga menyebabkan kematian (Vaby Brata, 2015). Komplikasi yang

timbul akibat gangguan mobilitas fisik antara lain nyeri pada punggung,

dislokasi sendi, dan hambatan mobilitas fisik. Masalah hambatan mobilitas

fisik tersebut dapat dicegah dengan tindakan keperawatan menurut NOC :

Pergerakan Sendi : Pasif dan menurut NIC : Terapi Latihan ROM (Range of

Motion) Pasif, yang bertujuan untuk meningkatkan dan mempertahankan

fleksibilitas otot. Penyediaan latihan rentang awal pergerakan dapat

meningkatkan kekuatan otot karena dapat menstimulasi sendi. Latihan ROM

dapat dilakukan 1 kali sehari dengan minimal 8 kali pengulangan dalam

setiap gerakan. Latihan ROM bisa dilakukan disetiap sendi atau hanya

bagian-bagian tertentu seperti leher, jari tangan, siku, bahu, lutut, kaki dan

pergelangan kaki yang dicurigai memiliki kelemahan pada ekstremitas

(Rhestifujiayani, Huriani, & Muharriza, 2015).

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep CVA (Cerebrovascular Accident)

1. Definisi

Menurut WHO (2016), CVA (Cerebrovascular Accident)

merupakan gangguan suplai darah pada otak yang biasanya terjadi karena

pecahnya pembuluh darah atau sumbatan oleh gumpalan darah. Hal ini

menyebabkan gangguan pasokan oksigen dan nutrisi di otak hingga

terjadinya kerusakan pada jaringan otak. CVA (Cerebrovascular

Accident) sebagai perkembangan tanda-tanda klinis fokal atau global

yang pesat disebabkan oleh gangguan pada fungsi otak dengan gejala-

gejala yang terjadi dalam waktu 24 jam atau lebih dan dapat

menyebabkan kematian (Iventianus, 2020).

2. Klasifikasi

CVA (Cerebrovascular Accident) dapat diklasifikasikan menurut

patologi dan gejalanya menjadi 2, antara lain :

a. CVA Bleeding

Merupakan perdarahan subarachnoid dan mungkin serebral yang

disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah

tertentu, biasanya terjadi pada saat melakukan aktivitas atau saat

aktif namun bisa juga terjadi pada saat istirahat dengan ditandai

dengan penurunan kesadaran, nadi cepat, pernafasan cepat serta

gejala fokal seperti hemiplegia, pupil mengecil dan kaki kuduk.

6
 7

CVA bleeding dibagi lagi menjadi dua yaitu perdarahan intraserebral

dan perdarahan subarachnoid.

b. CVA Infark

Merupakan perdarahan otak tanpa terjadi suatu perdarahan yang

berupa trombosis serebral, emboli dan iskemik, biasanya terjadi

setelah baru bangun tidur atau dipagi hari dan setelah lama

beristirahat yang ditandai dengan kelemahan pada keempat anggota

gerak atau satu atau disebut hemiparase, mual, muntah, nyeri kepala,

kesulitan menelan (dysfhagia) dan penglihatan kabur. Stroke non

hemoragik dibagi menjadi 2 macam yaitu stroke embolik dan stroke

trombotik (Siti Hajarul, 2018).

3. Etiologi

Menurut Ilham Prayogi (2020), beberapa keadaan dibawah

ini dapat menyebabkan CVA :

a. Trombosis serebri

Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami

oklusi sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat

menimbulkan edema dan kongesti disekitarnya. Beberapa keadaan

dibawah ini dapat menyebabkan trombosis otak :

1) Arteriosklerosis

Arteriosklerosis yaitu mengerasnya pembuluh darah serta

berkurangnya kelenturan dan elestisitas dinding pembuluh

darah.
 8

2) Hiperkoagulasi pada polisitemia

Darah bertambah kental, peningkatan viskositas / hematokrit

meningkat dapat melambatkan aliran darah serebri.

3) Arteritis (radang pada arteri)

Arteritis merupakan suatu peradangan pada lapisan arteri yang

membawa darah kaya oksigen dari jantung ke seluruh tubuh.

Paling sering, peradangan mempengaruhi arteri di kepala.

b. Emboli

Emboli serebri merupakan penyumbatan pembuluh darah

otak oleh bekuan lemak, darah, dan udara. Pada umumnya emboli

berasal dari trombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem

arteri serebri.

c. Hemoragik

Perdarahan intrakranial atau intra serebri meliputi di dalam

ruang subarakhnoid atau di dalam jaringan otak sendiri. Perdarahan

ini dapat terjadi karena arteriosklerosis dan hipertensi. Pecahnya

pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah di dalam

parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran

dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan

membengkak, jaringan otak tertekan sehingga terjadi infark otak,

edema, dan mungkin herniasi otak.

 9

d. Hipoksia umum

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia

umum adalah hipertensi yang parah, henti jantung paru, curah

jantung turun akibat aritmia.

e. Hipoksia lokal

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia

setempat adalah spasme arteri serebri yang disertai perdarahan

subarachnoid.

4. Patofisiologi

Menurut Ariani (2014), otak sangat bergantung pada oksigen dan

tidak mempunyai cadangan oksigen. Bila terjadi anoksia seperti halnya

yang terjadi pada CVA, metabolisme di otak segera mengalami

perubahan, kematian sel dan kerusakan permanen dapat terjadi dalam 3

sampai 10 menit. Tetapi kondisi yang menyebabkan perubahan perfusi

otak akan menimbulkan hipoksia atau anoksia. Hipoksia menyebabkan

iskemik otak. Iskemik otak dalam waktu lama menyebabkan sel mati

permanen dan berakibat terjadi infark otak yang disertai dengan edema

otak karena pada daerah yang dialiri darah terjadi penurunan perfusi dan

oksigen, serta peningkatan karbondioksida dan asam laktat.

5. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis yang dapat ditemukan pada pasien dengan

CVA meliputi : aktivitas motorik, eliminasi bowel dan urin, fungsi

intelektual, kerusakan persepsi sensori, kepribadian, efek, sensasi,

menelan, dan komunikasi. Manifestasi tersebut terkait dengan arteri yang

 10

tersumbat dan area otak yang tidak mendapatkan perfusi adekuat dari

arteri tersebut (Siti Hajarul, 2018).

6. Pathway

Hipertensi, Penyakit Jantung, Perdarahan Serebral, DM,

Usia, Rokok, Alkohol, Peningkatan Kolesterol, Obesitas

Trombosis Emboli Iskemia Hemoragik

Stroke

Gangguan Aliran Darah ke Otak Pecahnya Pembuluh Darah

Kerusakan Motorik Perdarahan Intra Kranial

Kelemahan Otot Progresif Darah Merembes Fungsi Otak

ke Parenkim Otak Menurun

Mobilitas Terganggu
Penekanan pada Kerusakan pada
Jaringan Otak Lobus Frontal
ADL dibantu Pasien Bedrest

Peningkatan TIK Apasia Global

Gangguan
Mobilitas
Gangguan Perfusi Gangguan
Jaringan Serebral Komunikasi Verbal
Defisit
Perawatan Penekanan Lama pada Daerah
Punggung dan Bokong

Nutrisi dan O2 ke Daerah

Tertekan Berkurang

Kerusakan Integritas
Jaringan Kulit
Gambar 2.1 Pathway CVA atau stroke (Sutianingsih, 2019).
 11

7. Faktor Resiko

Menurut Sinta Ratnasari (2020), ada dua faktor resiko yaitu faktor

yang dapat dirubah dan tidak dapat dirubah, antara lain :

a. Faktor yang tidak dapat dirubah

1) Usia

2) Jenis kelamin

3) Riwayat keluarga

4) Ras

b. Faktor yang dapat diubah

1) Tekanan darah

2) Merokok

3) Diabetes mellitus

4) Obesitas

5) Penyakit pada arteri carotid dan arteri lainya

6) Kurangnya aktivitas

7) Alkohol, kopi, dan penggunaan obat-obatan lainya

8) Dislipidemia

9) Stress

10) Estrogen

8. Komplikasi

a. Berhubungan dengan imobilisasi

1) Infeksi pernafasan

2) Timbulnya rasa nyeri pada daerah yang tertekan

3) Konstipasi
 12

4) Tromboflebitis

b. Berhubungan dengan mobilisasi

1) Nyeri pada daerah punggung

2) Dislokasi sendi

3) Hambatan mobilitas fisik

c. Berhubungan dengan kerusakan otak

1) Epilepsi

2) Sakit kepala

3) Kraniotomi

4) Hidrocefalus (Aris Priyanto, 2019).

9. Pemeriksaan Penunjang

Berikut ini adalah pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan

untuk membantu penegakan diagnosis CVA :

a. Pemeriksaan radiologi sistem saraf

1) Angiografi serebral membantu menentukan penyebab

Cerebrovascular Accident (CVA) secara spesifik seperti

perdarahan, obstruksi arteri, oklusi atau ruftur.

2) CT – Scan memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia,

dan adanya infark.

3) Elektro encepaligraphy mengidentifikasi masalah didasarkan

pada gelombang otak atau mungkin memperlihatkan daerah lesi

yang spesifik.

4) Magnetic imaging resnance (MRI) menunjukkan adanya

tekanan abnormal dan biasanya ada trombosisi, emboli dan TIA,

 13

tekanan meningkat dan cairan mengandung darah menunjukkan

hemoragik subarachnoid atau perdarahan intra kranial.

5) Ultrasonography Doppler mengidentifikasi penyakit arteriovena

(masalah sistem arteri karotis atau aliran darah / arterosklerosis).

6) Sinar X tengkorak menggambarkan perubahan kelenjar lempeng

pineal daerah yang berlawanan dari masa yang luas, klasifikasi

karotis interna terdapat.

7) Pada trobus serebral. Klasifikasi parsial dinding, aneurisma pada

perdarahan subarachnoid.

b. Pemeriksaan laboratorium

1) Fungsi lumbal tekanan normal biasanya ada trombosis, emboli

dan TIA. Sedangkan tekanan yang meningkat dan cairan yang

mengandung darah menunjukan adanya perdarahan

subarachnoid atau intrakranial. Kadar protein total

meningkatkan pada kasus trombosis sehubungan dengan proses

inflamasi.

2) Pemeriksaan kimira darah pada stroke akut dapat terjadi

hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum

dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.

3) Pemeriksaan darah rutin.

4) Urinalisis (Iventianus, 2020).

10. Penatalaksanaan dan Pencegahan

Menurut Nurarif & Kusuma (2015) dalam Zellawati (2019)

penatalaksanaan CVA adalah :

 14

a. Stadium hiperakut

Hal yang dilakukan di instalasi rawat darurat dan menjadikan

tindakan resusitasi serebro-kardio-pulmonal bermaksud agar jaringan

otak yang rusak tidak meluas. Pada keadaan ini, pasien dipakaikan

oksigen 2L/menit dan cairan kristaloid/koloid, jauhi memberikan

cairan dekstrosa/salin dan H2O. Melakukan pemeriksaan CT-Scan

otak, elektrokardiografi, foto toraks, darah perifer lengkap dan

jumlah trombosit, protombin time/INR, APTT, glukosa darah, kimia

darah (termasuk elektrolit), jika hipoksia lakukan analisis gas darah.

Tindakan lain yaitu memberi dorongan mental kepada pasien serta

beri informasi kepada keluarganya untuk tidak panik.

b. Stadium akut

Dalam stadium ini, lakukan pengendalian faktor-faktor etiologic

ataupun penyulit. Juga lakukan tindakan terapi fisik, okupasi, wicara

dan psikologi serta pahami sosial untuk mendukung pasien pulih.

Mengenai akibat CVA pada pasien atau keluarga dan tata cara

merawat pasien yang bisa keluarga lakukan. Pengobatan pada

kondisi akut penting diperhatikan aspek kritis sebagai berikut :

1) Berupaya membuat tanda-tanda vital stabil dengan :

a) Menjaga agar saluran nafas tetap paten, dengan selalu

melakukan pengisapan lendir, oksigenasi, lakukan

trakeostomi jika perlu, membantu pernafasan.

b) Tekanan darah dikontrol berdasarkan keadaan pasien, juga

usaha memulihkan hipertensi.

 15

2) Berupaya agar aritmia jantung pulih

3) Kandung kemih dirawat, sehingga tidak perlu pemakaian kateter

4) Klien ditempatkan pada posisi benar, perlu tindakan secara

cepat. Posisi klien perlu diatur setiap 2 jam dan lakukan latihan-

latihan gerak pasif.

Pengobatan pada pasien CVA :

1) Pengobatan konservatif

a) Vasodilator menambahnya tingkat aliran darah serebri

(ADS) sebagai percobaan, tetapi kegunaanya terhadap

tubuh manusia belum bisa dibuktikan.

b) Dapat diberi histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin

intraarterial.

c) Bisa diresepkan medikasi antitrombosit karena trombosit

memainkan posisi yang paling penting pada pembentukan

trombus dan embolisasi. Digunakanya antiagregasi

trombosis seperti aspirin agar menghambat reaksi pelepasan

agregasi trombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

d) Antikoagulan bisa diresepkan agar mencegah terjadinya

atau memperparah trombosis dan embolisasi yang ada di

tempat lain pada sistem kardiovaskuler.

2) Pengobatan pembedahan

Tujuan utama adalah memperbaikinya aliran darah serebri

dengan :
 16

a) Endosterektomi karotis membuat kembali arteri karotis,

yaitu dilakukanya pembukaan arteri karotis yang ada pada

leher.

b) Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan

dan manfaatnya paling dirasakan oleh klien TIA.

c) Evaluasi bekuan darah dilakukan pada pasien CVA akut.

Ligasi arteri karotis komunis di leher khususnya aneurisma.

c. Stadium subakut

Terapi kognitif bisa dilakukan secara medis, perilaku, menelan,

terapi wicara, dan bladder training (termasuk terapi fisik).

Khususnya penatalaksanaan secara intensif setelah CVA karena

perjalanan penyakit yang panjang, dengan tujuan pasien mampu

mandiri, memahami, mengenal, dan melakukan program preventif

primer dan sekunder. Terapi fase subakut antara lain :

a) Dilanjutkanya terapi sesuai keadaan akut lebih dahulu.

b) Penanganan komplikasi.

c) Restorasi / rehabilitasi (sesuai kebutuhan pasien) yaitu

fisioterapi, terapi wicara, terapi kognitif, dan terapi okupasi.

d) Prevensi sekunder, edukasi keluarga dan discharge planning.

Sedangkan upaya mencegahan terjadinya stroke dibagi menjadi

dua kategori yaitu pencegahan primer dan pencegahan sekunder.

Pencegahan primer dilakukan apabila penyakit stroke belum terjadi,

sedangkan pencegahan sekunder dilakukan perawatan atau pengobatan

terhadap penyakit dasarnya.

 17

a. Pencegahan primer

Hal pertama kali untuk mencegah stroke adalah memodifikasi gaya

hidup dalam segala hal, memodifikasi faktor resiko, dan bila perlu

dilakukan terapi dengan obat untuk mengatasi penyakit dasarnya.

Menjalani gaya hidup sehat dengan pola makan sehat, istirahat

cukup, mengelola stress, mengurangi kebiasaan yang dapat merusak

tubuh seperti merokok, minum alkohol, makan berlebihan,

mengurangi makan yang banyak mengandung lemak jenuh, dan aktif

berolahraga.

b. Pencegahan sekunder

Pasien stroke biasanya memiliki banyak faktor resiko yang harus

diobati seperti tekanan darah, kencing manis, penyakit jantung

koroner, kadar kolesterol LDL darah yang tinggi, kadar asam urat

dalam darah yang tinggi. Pasien harus berhenti merokok, berhenti

minum alkohol, menghindari stress serta rajin berolahraga. Jika

memiliki riwayat diabetes maka harus mengkonsumsi obat diabetes

secara teratur dan menjaga pola makan. Jika memiliki riwayat

hipertensi maka harus mengkonsumsi obat hipertensi dengan teratur

agar tekanan darah stabil. Teratur berolahraga dan mengkonsumsi

makanan sehat yang kaya nutrisi serta rutin untuk mengecek

kesehatan ke pelayanan kesehatan. Stroke adalah hasil akhir dari

proses faktor resiko, oleh karena itu pencegahan sebaiknya

menitikberatkan pada menjaga, mencegah, dan mengatasi faktor

resiko yang telah disebutkan diatas (Sinta Ratnasari, 2020).

 18

B. Konsep Gangguan Mobilitas Fisik

1. Definisi

Gangguan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam gerakan fisik

dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri (SDKI, 2018).

Gangguan mobilitas fisik atau imobilitas merupakan keadaan

dimana kondisi yang mengganggu pergerakanya, seperti trauma tulang

belakang, cedera otak berat disertai fraktur pada ekstremitas dan

sebagainya. Tidak hanya itu, imobilitas atau gangguan mobilitas ada

keterbatasan fisik tubuh baik satu maupun lebih ekstremitas secara

mandiri dan terarah (Erawati, 2021).

2. Etiologi

Faktor penyebab terjadinya gangguan mobilitas fisik, antara lain

kerusakan integritas struktur tulang, perubahan metabolisme,

ketidakbugaran fisik, penurunan kendali otot, penurunan massa otot,

penurunan kekuatan otot, keterlambatan perkembangan, kekakuan sendi,

kontraktur, malnutrisi, gangguan muskuloskeletal, gangguan

neuromuskular, indeks massa tubuh diatas persentil ke-75 usia, efek agen

farmakologi, program pembatasan gerak, nyeri, kurang terpapar

informasi tentang aktivitas fisik, kecemasan, gangguan kognitif,

keengganan melakukan pergerakan, dan gangguan sensoripersepsi (SDKI

(2018) dalam Erawati (2021)).

3. Patofisiologi

Pada penderita CVA infark yang menyebabkan penyumbatan.

CVA infark disebabkan oleh thrombus, emboli, cerebral yang

 19

menghambat aliran darah yang kemudian terjadi sumbatan di daerah

cerebral dan terjadi CVA infark, setelah CVA infark terjadinya

perubahan perfusi jaringan, hemisfer kiri, hemisfer kanan, dan infark

batang otak. Pada hemisfer kiri dapat terjadi disfagia, afasia, kelainan

visual kanan, mudah frustasi, dan hemiplegi kanan, dan pada hemiplagi

kananterjadinya kelemahan fisik yang kemudian terjadinya gangguan

mobilitas fisik (Mahmud Efendi, 2017).

4. Manifestasi Klinis

Menurut Wulandari (2018), respon fisiologi dari perubahan

mobilisasi adalah perubahan pada :

a. Muskuloskeletal seperti kehilangan daya tahan, penurunan massa

otot, atropi dan abnormalnya sendi (kontraktur) dan gangguan

metabolisme kalsium.

b. Kardiovaskuler seperti hipotensi ortostatik, peningkatan beban kerja

jantung, dan pembentukan thrombus.

c. Pernafasan seperti atelektasis dan pneumonia hipostatik, dispnea

setelah beraktivitas.

d. Metabolisme dan nutrisi antara lain laju metabolic, metabolisme

karbohidrat, lemak dan protein, ketidakseimbangan cairan dan

elektrolit, ketidakseimbangan kalsium, dan gangguan pencernaan.

e. Eliminasi urin seperti statis urin meningkatkan resiko infeksi saluran

perkemihan dan batu ginjal.

f. Integument seperti ulkus dekubitus adalah akibat iskhemia dan

anoksia jaringan.
 20

g. Neurosensori : sensori deprivation.

5. Penatalaksanaan

Menurut Nurlitasari (2021), ada beberapa penatalaksanaan

gangguan mobilisasi secara umum, diantaranya yaitu :

a. Pengaturan posisi tubuh sesuai kebutuhan pasien

Pengaturan dalam mengatasi masalah kebutuhan mobilitas dapat

disesuaikan dengan tingkat gangguan, seperti posisi fowler, sim,

trendelendburg, dorsal recumbent, lithotomi, dan genu pectoral.

b. Latihan ROM pasif dan aktif

Pasien yang mobilitas sendinya terbatas karena penyakit, diabilitas,

atau trauma memerlukan latihan sendi untuk mengurangi bahaya

imobilitas.

c. Latihan ambulasi

1) Duduk di atas tempat tidur.

2) Turun dari tempat tidur, berdiri, kemudian duduk di kursi roda.

3) Membantu berjalan.

C. Konsep ROM (Range of Motion)

1. Definisi

Range of Motion (ROM) adalah latihan gerak sendi yang

memungkinkan terjadinya kontraksi dan pergerakan otot, dimana pasien

menggerakan masing-masing persendianya sesuai gerakan normal baik

secara aktif ataupun pasif yang bertujuan untuk mempertahankan atau

memelihara kekuatan otot, memelihara mobilitas persendian, merangsang

sirkulasi darah, mencegah kelainan bentuk (Mega Elvina, 2018).

 21

2. Klasifikasi ROM

Menurut Intan Diah (2018), klasifikasi ROM dibedakan menjadi

dua, antara lain :

a. ROM aktif merupakan latihan ROM yang dilakukan sendiri oleh

pasien tanpa ada bantuan perawat dari setiap gerakan yang

dilakukan. Indikasi latihan ROM aktif adalah pasien yang dirawat

melakukan ROM sendiri atau kooperatif. Cara melakukan ROM

aktif, yaitu :

1) Menjelaskan apa yang akan dilakukan dan tujuan kegiatan

tersebut.

2) Anjurkan pasien selama latihan bernafas normal.

b. ROM pasif adalah latihan ROM pasif yang dilakukan pasien dengan

bantuan perawat untuk setiap gerakan. Indikasi latihan ROM pasif

yaitu pasien semi koma dan tidak sadar, pasien tirah baring total,

atau pasien dengan paralisis ekstremitas total. Cara melakukan ROM

pasif, yaitu :

1) Memberi pengetahuan pasien akan tindakan yang dilakukan,

area yang akan digerakkan.

2) Jaga privasi pasien.

3) Atur pakaian yang menyebabkan hambatan untuk bergerak.

4) Mengangkat selimut apabila diperlukan.

5) Menganjurkan pasien berbaring dengan posisi nyaman.

6) Lakukan latihan ROM

 22

3. Manfaat Latihan ROM

a. Menentukan nilai kemampuan sendi tulang dan otot dalam

melakukan pergerakan.

b. Mengkaji, tulang, sendi, dan otot.

c. Mencegah terjadinya kekakuan sendi.

d. Meningkatkan sirkulasi.

e. Memperbaiki tonus otot.

f. Meningkatkan mobilitas sendi.

g. Memperbaiki toleransi otot untuk latihan.

4. Tujuan ROM

Tujuan range of motion (ROM) yaitu :

a. Mempertahankan tingkat fungsi yang ada dan mobilitas ekstremitas

yang sakit.

b. Mencegah kontraktur dan pemendekan struktur muskuloskeletal.

c. Mencegah komplikasi vaskular akibat imobilitas.

d. Memudahkan kenyamanan.

Sedangkan tujuan latihan range of motion (ROM) yaitu :

a. Mempertahankan atau memelihara kekuatan otot.

b. Memelihara mobilitas persendian.

c. Merangsang sirkulasi darah.

d. Mencegah kelainan bentuk (Hudatama, 2020).

5. Prinsip ROM

Menurut Bella Oktaviani (2019), beberapa prinsip dasar latihan

ROM, yaitu :
 23

a. ROM harus diulangi sekitar 2-3 kali dan dikerjakan minimal 1 kali

sehari.

b. ROM dilakukan perlahan dan hati-hati sehingga tidak melelahkan

pasien.

c. Dalam merencanakan program latihan ROM, memperhatikan umur

pasien, diagnosis, tanda vital, dan lamanya tirah baring.

d. ROM sering diprogramkan oleh dokter dan dikerjakan oleh ahli

fisioterapi.

e. Bagian-bagian tubuh yang dapat dilakukan ROM adalah leher, jari,

lengan, siku, bahu, tumit, atau pergelangan kaki.

f. ROM dapat dilakukan pada semua persendianyang dicurigai

mengurangi proses penyakit.

g. Melakukan ROM harus sesuai waktunya, misalnya setelah mandi

atau perawatan rutin telah dilakukan.

6. Indikasi ROM

a. Indikasi ROM aktif

1) Pada saat pasien dapat melakukan kontraksi otot secara aktif dan

menggerakkan ruas sendinya baik dengan bantuan atau tidak.

2) Pada saat pasien memiliki kelemahan otot dan tidak dapat

menggerakkan persendian sepenuhnya, digunakan A-AROM

(Active-Assitive ROM, yaitu jenis ROM aktif yang mana

bantuan diberikan melalui gaya luar apakah secara manual atau

mekanik, karena otot penggerak primer memerlukan bantuan

untuk menyelesaikan gerakkan).

 24

3) ROM aktif dapat digunakan untuk program latihan aerobic.

4) ROM aktif dapat digunakan untuk memelihara mobilisasi ruas

diatas dan dibawah daerah yang tidak dapat bergerak.

b. Indikasi ROM pasif

1) Pada daerah dimana terdapat inflamasi jaringan akut yang

apabila dilakukan pergerakan aktif akan menghambat proses

penyembuhan.

2) Ketika pasien tidak dapat atau diperbolehkan untuk bergerak

aktif pada ruas atau seluruh tubuh, misalnya keadaan koma,

kelumpuhan atau bed rest total.

3) Pada fase akut (biasanya 48-72 jam setelah serangan stroke)

keadaan belum stabil, sehingga pasien harus berbaring di tempat

tidur. Walaupun seperti itu setelah fase akut sikap dan posisi

pasien harus diperhatikan, terutama anggota badan yang

lumpuh. Selain untuk mencegah kecacatan juga untuk

memberikan rasa nyaman kepada pasien. Selain memperhatikan

sikap dan posisi pasien, kita juga harus memberikan latihan-

latihan pasif dan aktif anggota gerak atas dan bawah range of

motion (ROM) pasif-aktif yang berguna untuk mencegah

terjadinya kekakuan otot dan sendi.

 25

7. Kontra Indikasi ROM

Kontraindikasi dan hal-hal yang harus diwaspadai pada latihan

ROM, antara lain :

a. Latihan ROM tidak boleh diberikan apabila gerakan dapat

mengganggu proses penyembuhan cedera.

1) Gerakan yang terkontrol dengan seksama dalam batas-batas

gerakan yang bebas nyeri selama fase awal penyembuhan akan

memperlihatkan manfaat terhadap penyembuhan dan pemulihan.

2) Terdapatnya tanda-tanda terlalu banyak atau terdapat gerakan

yang salah, termasuk meningkatnya rasa nyeri dan peradangan.

b. ROM tidak boleh dilakukan bila respon pasien atau kondisi

membahayakan (life threatening).

1) ROM pasif dilakukan secara hati-hati pada sendi-sendi besar,

sedangkan ROM aktif pada sendi ankle dan kaki untuk

meminimalisir venous stasis dan pembentukan trumbus.

2) Pada keadaan setelah infark miokard, operasi arteri koronia, dan

lain-lain, ROM aktif pada ekstremitas atas masih dapat

diberikan dalam pengawasan yang ketat.

 26

8. Macam-macam Gerakan ROM

Bagian Tubuh Gerakan Penjelasan Rentang

1. Leher Fleksi Menggerakkan dagu menempel ke dada Rentang 45°
Ekstensi Mengembalikan kepala ke posisi tegak Rentang 45°
Hiperekstensi Menekuk kepala ke belakang sejauh mungkin Rentang 40°-45°
Fleksi lateral Memiringkan kepala sejauh mungkin ke arah setiap bahu Rentang 40°-45°
Rotasi Memutar kepala sejauh mungkin dalam gerakan sirkuler Rentang 180°
2. Bahu Fleksi Menaikkan lengan dari posisi di samping tubuh ke depan ke posisi di atas kepala Rentang 180°
Ekstensi Mengembalikan lengan ke posisi di samping tubuh Rentang 180°
Menggerakkan lengan ke posisi samping di atas kepala dengan telapak tangan
Hiperekstensi Rentang 40°-45°
jauh dari kepala
Menaikkan lengan ke posisi samping di atas kepala dengan telapak tangan jauh
Abduksi Rentang 180°
dari kepala
Adduksi Menurunkan lengan ke samping dan menyilang tubuh sejauh mungkin Rentang 360°
Dengan siku fleksi, memutar bahu dengan menggerakkan lengan sampai ibu jari
Rotasi dalam Rentang 90°
menghadap ke dalam dan ke belakang
Dengan siku fleksi, menggerakkan lengan sampai ibu jari ke atas dan samping
Rotasi luar Rentang 90°
kepala
Sirkumduksi Menggerakkan lengan dengan lingkaran penuh Rentang 360°
3. Siku Menggerakkan siku sehingga lengan bahu bergerak ke depan sendi bahu dan
Fleksi Rentang 150°
tangan sejajar
Ekstensi Meluruskan siku dengan menurunkan tangan Rentang 150°
4. Lengan Bawah Supinasi Memutar lengan bawah dan tangan sehingga telapak tangan menghadap ke atas Rentang 70°-90°
Pronasi Menggerakkan lengan bawah sehingga telapak tangan menghadap ke bawah Rentang 70°-90°
5. Pergelangan Tangan Fleksi Menggerakkan telapak tangan ke sisi bagian dalam lengan bawah Rentang 80°-90°
Menggerakkan jari-jari tangan sehingga jari-jari, tangan, lengan bawah berada
Ekstensi Rentang 80°-90°
dalam arah yang sama
Hiperekstensi Membawa permukaan tangan dorsal ke belakang sejauh mungkin Rentang 80°-90°
Abduksi Menekuk pergelangan tangan miring ke ibu jari Rentang 30°
 27

Adduksi Menekuk pergelangan tangan miring ke arah lima jari Rentang 30°-50°
6. Jari-jari Tangan Fleksi Membuat genggaman Rentang 90°
Ekstensi Meluruskan jari-jari tangan Rentang 90°
Hiperekstensi Menggerakkan jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin Rentang 30°-60°
Abduksi Meregangkan jari-jari tangan yang satu dengan yang lain Rentang 30°
Adduksi Merapatkan kembali jari-jari tangan Rentang 30°
7. Ibu Jari Fleksi Menggerakkan ibu jari menyilang permukaan telapak tangan Rentang 90°
Ekstensi Menggerakkan ibu jari lurus menjauh dari tangan Rentang 90°
Abduksi Menggerakkan ibu jari ke samping Rentang 30°
Adduksi Menggerakkan ibu jari ke depan tangan Rentang 30°
Oposisi Menyentuhkan ibu jari ke setiap jari-jari tangan pada tangan yang sama -
8. Pinggul Fleksi Menggerakkan tungkai ke depan dan atas Rentang 90°-120°
Ekstensi Menggerakkan kembali ke samping tungkai yang lain Rentang 90°-120°
Hiperekstensi Menggerakkan tungkai ke belakang tubuh Rentang 30°-50°
Abduksi Menggerakkan tungkai ke samping menjauhi tubuh Rentang 30°-50°
Adduksi Menggerakkan tungkai kembali ke posisi media dan melebihi jika mungkin Rentang 30°-50°
Rotasi dalam Memutar kaki dan tungkai ke arah tungkai lain Rentang 90°
Rotasi luar Memutar kaki dan tungkau menjauhi tungkai lain Rentang 90°
Sirkumduksi Menggerakkan tungkai melingkar -
9. Lutut Fleksi Menggerakkan tumit ke arah belakang paha Rentang 120°-130°
Ekstensi Mengembalikan tungkai ke lantai Rentang 120°-130°
10. Mata Kaki Dorsifleksi Menggerakkan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk ke atas Rentang 20°-30°
Plantarfleksi Menggerakkan kaki menekuk ke bawah Rentang 45°-50°
11. Kaki Inversi Memutar telapak kaki ke samping dalam Rentang 10°
Eversi Memutar telapak kaku ke samping luar Rentang 10°
12. Jari-jari Kaki Fleksi Menekuk jari-jari ke bawah Rentang 30°-60°
Ekstensi Meluruskan jari-jari kaki satu dengan yang lain Rentang 30°-60°
Abduksi Menggerakkan jari-jari kaki satu dengan yang lainya Rentang 15°
Adduksi Merapatkan kembali bersama-sama Rentang 15°
Tabel 2.1 Macam-macam gerakan ROM
 28

D. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah tahap awal dari proses

keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam

pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan

mengidentifikasi status kesehatan klien (Sunaryo, 2016).

a. Identitas klien

Meliputi nama (nama atau identitas pasien), umur (semakin

bertambah tua usia, semakin tinggi resikonya. Setelah berusia 55

tahun, resikonya berlipat ganda setiap kurun waktu sepuluh tahun.

Tetapi, itu tidak berarti bahwa CVA terjadi pada usia lanjut karena

CVA dapat menyerang semua kelompok usia), jenis kelamin (pria

lebih beresiko terkena CVA daripada wanita, resiko pria 1,25 lebih

tinggi daripada wanita, tetapi serangan CVA pada pria terjadi di usia

lebih muda sehingga tingkat kelangsungan hidup juga lebih tinggi

sedangkan wanita pada umumnya terserang pada usia lebih tua

sehingga kemungkinan meninggal lebih besar), pendidikan (semakin

tinggi pendidikan seseorang maka semakin tinggi pula tingkat

pengetahuan seseorang tentang CVA dan cara pencegahanya),

alamat, pekerjaan (pekerjaan yang dapat menyebabkan CVA adalah

pekerjaan yang membutuhkan konsentrasi tinggi), agama, suku

bangsa (orang kulit hitam lebih banyak menderita stroke daripada

orang kulit putih. Hal ini disebabkan oleh pengaruh lingkungan dan

gaya hidup), tanggal dan MRS, nomor register, dan diagnosa medis.
 29

b. Keluhan utama

Didapatkan keluhan kelemahan pada salah satu sisi anggota gerak

badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi dan penurunan tingkat

kesadaran.

c. Data riwayat kesehatan

1) Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke berlangsung secara tiba-tiba, mungkin saat

klien sedang melakukan aktivitas ataupun sedang beristirahat.

Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah, bahkan kejang

sampai tidak sadarkan diri, selain gejala kelumpuhan sebagian

badan atau gangguan fungsi otak lainya.

2) Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, riwayat

diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma

kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan anti koagulan,

aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan obesitas.

3) Riwayat penyakit keluarga

Apakah ada riwayat keluarga yang memiliki hipertensi, diabetes

mellitus atau adanya riwayat stroke dari generasi sebelumnya.

4) Riwayat psikososial dan spiritual

Peranan pasien dalam keluarga, status emosi meningkat,

interaksi meningkat, interaksi sosial terganggu, adanya rasa

cemas yang berlebihan. Dan apakah klien rajin dalam

melakukan ibadah sehari-hari.

 30

d. Pola-pola fungsi kesehatan

1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Biasanya ada riwayat perokok, pengguna alkohol, pengguna

obat kontrasepsi oral.

2) Pola nutrisi dan metabolisme

Adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase

akut, kehilangan sensai (rasa kecap) pada lidah, pipi,

tenggorokan, disfagia ditandai dengan kesulitan menelan,

obesitas.

3) Pola eliminasi

Gejala menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti

inkontinensia urine, anuria. Adanya distensi abdomen (distesi

bladder berlebih), bising usus negatif (ilius paralitik), pola

defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik

usus.

4) Pola aktivitas dan latihan

Tanda yang muncul adalah gangguan tonus otot (flaksid,

spastis), paralitik (hemiplegia) dan terjadi kelemahan umum,

gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran.

5) Pola tidur dan istirahat

Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena

kejang otot/nyeri otot.

 31

6) Pola hubungan dan peran

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami

kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.

7) Pola persepsi dan konsep diri

Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah,

tidak kooperatif.

8) Pola sensori dan kognitif

Pada pola sensoriklien mengalami gangguan penglihatan atau

kekaburan pandangan, perabaan atau sentuhan menurun pada

muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya

terjadi penurunan memori dan proses berpikir.

9) Pola penanggulangan stress

Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan

masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan

berkomunikasi.

10) Integritas ego

Terdapat gejala perasaan tak berdaya, perasaan putus asa dengan

tanda emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih

dan gembira, kesulitan mengekspresikan diri.

e. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum

Umumnya mengalami penurunan kesadaran, kadang mengalami

gangguan bicara yaitu sulit dimengerti, kadang tidak bisa bicara

 32

dan pada tanda-tanda vital tekanan darah meningkat dan denyut

nadi bervariasi.

2) Pemeriksaan persistem

a) B1 (Breathing)

Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi

sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu nafas, dan

peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas

tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan

produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang

sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan

tingkat kesadaran koma, pada klien dengan tingkat

kesadaran composmentis, pengkajian nspeksi pernafasanya

tidak ada kelainan. Palpasi toraks didapatkan taktil premitus

seimbangkanan dan kiri. Asukultasi tidak didapatkan bunyi

napas tambahan pada perkusi didapatkan suara pekak.

b) B2 (Blood)

Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan

(syok hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke.

Tekanan darh biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi

hipertensi masif (tekanan darah >200mmHg).

c) B3 (Brain)

Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis,

bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang

tersumbat), ukuran area yang perfusinya ridak adekuat, dan

 33

aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak

yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Pengkajian

B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap

dibandingkan pengkajian pada sistem lainya. Pemeriksaan

ini meliputi pemeriksaan saraf kranial I-XII, antara lain :

- Saraf I. Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan

pada fungsi penciuman.

- Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan

jarak sensori primer di antara mata dan korteks visual.

Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan

hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial)

sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri. Klien

mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan

karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian

ke bagian tubuh.

- Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan

paralisis, pada satu sisi otot-otot okularis didapatkan

penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral di

sisi yang sakit.

- Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan

paralisis saraf trigenimus, penurunan kemampuan

koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang

bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot

pterigoideus internus dan eksternus.

 34

- Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal,

wajah asimetris, dan otot wajah tertarik kebagian sisi

yang sehat.

- Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan

tuli persepsi.

- Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan

kesulitan membuka mulut.

- Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus

dan trapezius.

- Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi

dan fasikulasi, serta indra pengecapan normal.

d) B4 (Bladder)

Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia

urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan

mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk

mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol

motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter urine

eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini,

dilakukan katerisasi intermitten dengan teknik steril.

Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan

neurologis luas.

e) B5 (Bowel)

Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan

menurun, mual muntah pada fase akut. Mual sampai

 35

muntah disebabkan oleh peningkatan produksi asam

lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan

nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat

penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang

berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.

f) B6 (Bone)

Stroke adalah penyakit yang mengakibatkan kehilangan

kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena

neuron motor atas menyilang, gangguan kontrol motor

volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan

kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang

berlawanan dari otak. Disfungsi motorikpaling umum

adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi

pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau

kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang lain.

Pada kulit, jika klien kekurangan O 2 kulit akan tampak

pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan

buruk. Selain itu, perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus

terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke

mengalami masalah mobilitas fisik. Adanya kesulitan untuk

beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau

paralise/hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan

masalah pada pola aktivitas dan istirahat.

 36

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah satu pernyataan yang menjelaskan

respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari

individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat

mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga

status kesehatan, menurunkan membatasi, mencegah, dan mengubah.

Unsur dalam diagnosa keperawatan meliputi problem (P), etiologi (E),

sign and symptoms.

a. Gangguan Mobillitas Fisik b/d Gangguan Neuromoskuler

3. Intervensi

Rencana asuhan keperawatan atau intervensi keperawatan

merupakan suatu rencana yang disusun dengan tujuan berdasarkan

tindakan yang akan dilaksanakan kepada pasien guna mempermudah

perawatan untuk melakukan tahap implementasi (Aris Priyanto, 2019).

 37
No. Dx Rencana Keperawatan
Tgl Keperaw Tujuan (Target
atan Kriteteria Hasil Intervensi Rasional
waktu)
Risiko Setelah dilakukan - Tingkat kesadaran (2) Observasi : - Untuk mengetahui penyebab penigkatan
Perfusi tindakan - Tekanan intrakranial (4) - Identifikas penyebab peningkatan TIK
Serebral keperawatan selama - Kesadaran (2) TIK - Untuk mengetahui tindakan selanjutnya
tidak 1 x 24 jam - Tekanan darah sistolik (2) - Monitoring tanda/grjala TIK yang akan dilakukan
Efektif diharapkan suplay - Tekanan darah diastolik (2) - Monitor status pernafasan - Untuk mengetahui adanya suara nafas
(D.0017) aliran darah ke otak - Reflek saraf (1) - Monitor intake dan output cairan tambahan
lancar dengan Terapeutik : - Untuk mengetahui seberapa banyak output
kriteria hasil : - Minimalkan stimulus dengan dalam melanjutkan intervensi
menyediakan lingkungan yang - Agar pasien cepat membaik
tenang - Untuk megurangi komplikasi akibat
- Berikan posisi semi fowler imobilisasi
Gangguan Setelah dilakukan - Pergerakan ekstermitas (2) Observasi : - Untuk mengetahui peningkatan frekuensi
Mobilitas tindakan - Kekuatan otot (2) - Monitoring frekuensi jantung dan jantung dan tekanan darah
Fisik keperawatan selama - Rentang gerak (ROM) (2) tekanan darah sebelum melakukan - Untuk mengetahui keadaan selama
(D.0054) 3 x 24 jam - Kelemahan fisik (4) ambulasi dilakukan ambulasi
diharapkan tidak - Monitor kondisi umum selama - Agar bisa melakukan ambulasi dengan
ada melakukan ambulasi mudah
gangguan mobilitas Terapiutik : - Agar pasien bisa lebih cepat membaik
fisik dengan kriteria - Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan - Agar dapat mempercepat kesembuhan
hasil : alat bantu pasien dan pasien dapat melakukan aktifitas
- Fasilitasi melakukan mobilisasi sesuai kemampuannya
fisik - Agar pasien dan keluarga mengetahui
- Libatkan keluarga untuk membantu pentingnya dilakukan tindakan ambulasi
dalam meningkatkan ambulasi - Agar pasien cepat membaik
Edukasi : - Agar pasien bisa mengingat atau berlatih
- Jelaskan tujuan dan prosedur melakukan tindakan ambulasi secara
ambulasi mandiri
- Anjurkan melakukan ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan
Tabel 2.2 Intervensi Keperawatan
 38

4. Implementasi

Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan rencana

keperawatan oleh perawat dan psien. Perawat mengimplementasikan

tindakan yang telah diidentifikasi dalam intervensi asuhan keperawatan.

Adapun kriteria proses, meliputi :

a. Melakukan kerjasama dengan klien dalam pelaksanaan tindakan

keperawatan.

b. Kolaborasi dengan tim medis lain.

c. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kesehatan klien.

d. Meberikan pendidikan pada klien dan keluarga mengenai konsep,

ketrampilan asuhan diri serta membantu klien memodifikasi

lingkungan yang digunakan.

e. Mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tindakan keperawatan

berdasarkan respon klien.

5. Evaluasi

Evaluasi keperawatan adalah kegiatan yang dilakukan secara

terus menerus untuk menentukan apakah rencana keperawatan efektif

dan bagaimana rencana keperawatan dilanjutkan, merevisi rencana atau

menghentikan rencana keperawatan.

 BAB III

LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA

A. PENGKAJIAN

Informasi Umum

Nama : Ny. S

Usia : 64 tahun

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Jawa / Indonesia

Tanggal MRS : 07 April 2021

Waktu : 09.15

Dari : Rumah

Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga

Tanggal Pengkajian : 12 April 2021

Keabsahan (1-4 dimana 4 = sangat dipercaya) : 4

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Jombang pada hari sabtu 07 April 2021

dibawa ke IGD RSUD Jombang dengan keluhan lemah anggota gerak kanan

sejak pagi pukul 08.00 saat sedang rebahan. Pasien juga mengeluh nyeri

kepala dan kepala mbliyur-mbliyur. Setelah itu, pasien dibawa ke IGD RSUD

Jombang pukul 09.15 dan dilakukan pemeriksaan fisik dengan hasil GCS :

456, TTV TD : 150/90 mmHg, N : 93x/menit, S : 36,6°C, RR : 22x/menit.

Kekuatan otot saat datang ke IGD D : 1,1 dan S : 5,5. Pasien dilakukan

pemeriksaan CT Scan dan cek darah lengkap. Dilakukan pemasangan infus

39
 40

NaCl pada tangan kiri dan O2 nasal 2 lpm. Kemudian dipindahkan ke ruang

Abimanyu kemudian pada tanggal 10 April 2021 pasien pindah ruangan ke

ruangan Istana Pandawa.

AKTIVITAS ISTIRAHAT

Subjektif (Gejala)

Pekerjaan : Pasien mengatakan bahwa pasien seorang IRT

Aktivitas / hobi : Memasak

Aktivitas waktu luang : Berkumpul dengan keluarga

Tidur : Pukul 21.00

Tidur siang : Pukul 13.00

Kebiasaan tidur : 7-8 jam

Obyektif (Tanda)

Respon terhadap aktivitas yang diamati : Lemah

Tidur : Pukul 11.00 pada pagi hari

Rentang gerak : ROM pasif

Kekuatan otot : 3 5

3 5
 41

SIRKULASI

Subjektif (Gejala)

Riwayat tentang : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat

hipertensi Masalah Jantung :-

Obyektif (Tanda)

Tekanan Darah : 150/90 mmHg

Nadi (palpasi) : 93x/menit

Jantung (palpasi) : ictus cordis teraba di garis midclavicula ics

5 (auskultasi) : BJ I dan II (bunyi lup dup)

Ekstremitas : Suhu : 36,6°C

Pengisian kapiler : < 2 detik

Penyebaran / kualitas rambut : Merata, tipis berwarna hitam dan putih

INTEGRITAS EGO

Subjektif (Gejala)

Status hubungan : Menikah

Agama : Islam

Obyektif (Tanda)

Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai) :

Tenang : Cemas : - Marah : -

 42

Menarik diri : - Takut : -

ELIMINASI

Subjektif (Gejala)

Pola BAB : Pasien mengatakan belum BAB semenjak

MRS Karakter fases : -

BAB terakhir : Pasien mengatakan BAB sebelum MRS saat pagi

hari Palpasi Abdomen : Pasien mengatakan tidak ada nyeri tekan

Pola BAK : Pasien mengatakan BAK menggunakan selang

kateter Karakter urine : Berwarna kekuningan

Objektif (Tanda)

Abdomen (palpasi) : Kuadran 1 : tidak ada nyeri tekan

Kuadran 2 : tidak ada nyeri

tekan Kuadran 3 : tidak ada

nyeri tekan Kuadran 4 : tidak

ada nyeri tekan

MAKANAN / CAIRAN

Subjektif (Gejala)

Diit biasa (tipe) : Pasien mengatakan makan dari rumah sakit yaitu nasi lunak

Jumlah makanan per hari : 3x sehari

 43

Objektif (Tanda)

Berat badan : 50 kg

Tinggi badan : 156 cm

Bentuk tubuh : Kurus

Turgor kulit : Kembali lambat

Membran mukosa : Kering

KEBERSIHAN

Subjektif (Gejala)

Aktivitas sehari-hari : Pasien mengatakan aktivitasnya sehari-hari sebagai IRT

Hygene : Pasien mengatakan bahwa semenjak MRS mandi hanya

dengan diseka dan gosok gigi 2 hari sekali.

Objektif (Tanda)

Penampilan umum : Tampak berkeringat dan

lengket Cara berpakaian : Kurang rapi

Bau badan : Ya

RESPIRASI

Subjektif (Gejala)

Dispnea yang berhubungan dengan batuk / sputum : -

Alat bantu pernafasan : -

 44

Objektif (Tanda)

Pernafasan : Gerakan dada simetris

Frekuensi : 22x/menit

Bunyi nafas : Normal

Karakteristik sputum : -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 16.3 13.2 – 17.3 g/dl
Leukosit H 11.24 3.8 – 10.6 10^3/ul
Hematokrit 47.0 40 – 52 %
Eritrosit H 6.30 4.4 – 5.9 10^6/ul
MCV L 74.6 82 – 92 fl
MCH L 25.9 27 – 31 pg
MCHC 34.7 31 – 36 g/l
RDW-CV 13.6 11.5 – 14.5 %
Trombosit 204 150 – 440 10^3/ul
Hitung Jenis
Eosinofil L 0 2–4 %
Basofil 0 0–1 %
Batang - 3–5 %
Segmen H 87 50 – 70 %
Limfosit L 8 25 – 40 %
Monosit 5 2–8 %
Immature Granulocyte (IG) 0.6 3 %
Neutrofil Absolut (ANC) H 9.72 2.5 – 7.0 10^3/ul
Limfosil Absolut (ALC) L 0.9 1.1 – 3.3 10^3/ul
NLR H 10.80 < 3.13
Retikulosit 0.98 0.5 – 1.5 %
Ret-He L 27.0 > 30.3 pg
Immature Platelet 3.9 1.1 – 6.1 %
I/T ratio 0.01 < 0.2
 45

KIMIA DARAH
Glukosa darah sewaktu 140 < 200 mg/dl
Kreatinin H 1.72 0.90 – 1.30 mg/dl
Urea 24.3 13.0 – 43.0 mg/dl
SGOT 23 15 – 40 U/l
SGPT H 53 10 – 40 U/l
Natrium 145 135 – 147 mEq/l
Kalium 3.68 3.5 – 5.0 mEq/l
Klorida H 107 95 – 105 mEq/l

EKG : Normal

CT Scan : Tampak infark lacunar di sub cortex dextra sinistra

X-Ray : Cardiomegali dengan Elongasio Aorta

Pneumonia tipe covid

Rapid : Antibody SARS-COV-2 Non Reaktif

TERAPI

1. Infus NaCl 0.9%

2. Injeksi Ceftriaxon 3x1

3. Injeksi Santagesik 3x1

4. Injeksi Piracetam 2x1 amp

 46

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Gangguan Gangguan
- Pasien mengatakan bahwa neuromuskular mobilitas fisik
pasien sulit menggerakkan
anggota gerak kanan
- Nyeri ketika digerakkan
DO :
- TD : 150/90 mmHg
- N : 93x/menit
- S : 36,6°C
- RR : 22x/menit
- Rentang gerak pasien
terbatas
- Pasien tampak lemas
- Kekuatan otot
3 5
3 5

- Skala nyeri 3
- Terpasang infus NaCl pada
tangan kiri
- Terpasang kateter
 47

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan mobilitias fisik b/d gangguan neuromuskular

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

SDKI SIKI SLKI

No. Dx. Keperawatan Intervensi Outcome Indikator
Gangguan Dukungan Ambulasi Mobilitas Fisik Setelah dilakukan
mobilitas fisik b/d Definisi : memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas tindakan keperawatan.
gangguan berpindah. Diharapkan terjadi
neuromuskuler Observasi : peningkatan pada :
(D.0054) - Identifikasi adanya keluhan nyeri atau keluhan fisik lainnya 1. Pergerakan
- Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi aktifitas
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum 2. Kekuatan otot
melakukan ambulasi 3. Rentang gerak
Terapeutik : Diharapkan terjadi
- Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu penurunan pada :
- Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik (Latih ROM) 1. Kaku sendi
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam 2. Gerakan terbatas
meningkatkan ambulasi. 3. Nyeri
Edukasi : 4. Kecemasan
- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi 5. Gerakan tidak
- Ajarkan teknik melakukan ROM secara pasif pada keluarga terkoordinasi
- Anjurkan melakukan ambulasi dini 6. Kelemahan fisik
- Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan.
Kolaboratif
- Kolaborasi dengan fisioterapi
 48

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Dx. Keperawatan Waktu Implementasi Evaluasi Paraf

1. Gangguan 12 April 2021 - Mengidentifikasi adanya keluhan nyeri S:
mobilitas fisik b/d Pukul 10.00 atau keluhan fisik lainnya. Skala nyeri 3. - Pasien mengatakan bahwa anggota
gangguan - Mengkaji Tanda – tanda vital. gerak kanan masih agak kaku
neuromuskuler - Memfasilitasi melakukan mobilisasi - Pasien mengatakan anggota gerak kanan
fisik (Latih ROM). masih nyeri ketika digerakkan
- Membantu melakukan teknik latihan O:
ROM secara pasif pada ekstermitas kanan - Pasien berbaring ditempat tidur
dengan gerakan. - Pasien tampak lemas
- Bahu tangan kanan dan kiri: fleksi, - Rentang gerak pasien masih
ekstensi, hiperekstensi, abduksi, terbatas TD :150/90 mmHg
adduksi, rotasi dalam, rotasi luar. N : 93x/menit
- Siku tangan kanan dan kiri:fleksi, S : 36,6°C
ekstensi, pronasi, supinasi. RR : 22x/menit
- Pergelangan tangan :fleksi, Kekuatan otot
ekstensi, hiperekstensi,abduksi, 3 5
adduksi.
3 5
- Jari-jari tangan:fleksi, ekstensi,
abduksi, adduksi. Terpasang infus pada tangan kiri
- Lutut: fleksi, ekstensi Terpasang kateter
- Pergelangan kaki: A:
dorsofleksi,plantarfleksi. - Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
- Jari kaki: fleksi,ekstensi, abduksi, adduksi P:
- Mengajarkan teknik melakukan - Intervensi dilanjutkan
ROM secara pasif pada keluarga.
2. Gangguan 13 April 2021 - Mengukur TTV S:
mobilitas fisik b/d Pukul 10.00 - Membantu klien mengulangi lagi - Pasien mengatakan bahwa kekakuan pada
gangguan gerakan ROM . anggota gerak kanan berkurang
neuromuskuler - Meminta keluarga mengulangi gerakan - Pasien mengatakan bahwa nyeri sudah
 49

yang sudah diajarkan. berkurang karena otot-otot anggota gerak

sudah mulai lemas karena dilatih ROM.
O:
- Pasien tampak lebih segar
- Pasien berbaring ditempat
tidur TD :130/80 mmHg
N : 90x/menit
S : 36,5°C
RR : 20x/menit
Kekuatan otot
3 5
3 5
Terpasang infus pada tangan sebelah kiri
A:
- Gangguan mobilitas fisik
teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan mandiri oleh
pasien dan keluarga
3. Gangguan 14 April 2021 - Mengukur TTV S:
mobilitas fisik b/d Pukul 10.00 - Pasien mengatakan bahwa ia sudah mulai
gangguan melakukan ROM secara aktif dengan
neuromuskuler dampingan keluarga.
O:
- Pasien terlihat membaik
Rentang gerak pasien mulai meningkat
TD :130/70 mmHg
N : 91/menit
S : 36,7°C
RR : 20x/menit
 50

Kekuatan otot
4 5
4 5
Tidak terpasang infus, karena pasien akan
KRS
A:
- Gangguan mobilitas fisik
teratasi sebagian
P:
- Intervensi dihentikan

E. EVALUASI KEPERAWATAN
No. Dx. Keperawatan Waktu Evaluasi
1. Gangguan mobilitas fisik b/d 12 April 2021 S:
gangguan neuromuskuler Pukul 11.30 - Klien mengatakan bahwa ekstermitas kanan masih
agak kaku
- Klien mengatakan ekstermitas kanan masih nyeri
ketika digerakkan
O:
- Klien berbaring ditempat
tidur Pasien tampak lemas
Rentang gerak pasien masih terbatas
TD :150/90 mmHg
N : 93x/menit
S : 36,6°C
RR : 22x/menit
Kekuatan otot
3 5
3 5
 51

Terpasang infus pada tangan kiri

Terpasang kateter
A:
- Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
2. Gangguan mobilitas fisik b/d 13 April 2021 S:
gangguan neuromuskuler Pukul 11.30 - Klien mengatakan bahwa kekakuan pada ekstermitas
kanan berkurang
- Klien mengatakan bahwa nyeri sudah sangat berkurang
karena otot – otot ekstermitas sudah mulai lemas
karena dilatih ROM.
O:
- Klien tampak lebih segar
- Klien berbaring ditempat
tidur TD :130/80 mmHg
N : 90x/menit
S : 36,5°C
RR : 20x/menit
Kekuatan otot
3 5
3 5
Terpasang infus pada tangan sebelah kiri
A:
- Gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan mandiri oleh klien dan keluarga
3. Gangguan mobilitas fisik b/d 14 April 2021 S:
gangguan neuromuskuler Pukul 11.00 - Klien mengatakan bahwa ia sudah mulai melakukan
ROM secara aktif – pasif dengan dampingan keluarga.
 52

O:
- Klien terlihat membaik
- Rentang gerak pasien mulai
meningkat TD :130/70 mmHg
N : 91/menit
S : 36,7°C
RR : 20x/menit
Kekuatan otot
4 5
4 5
Tidak terpasang infus, karena klien akan KRS
A:
- Gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P:
- Intervensi dihentikan, klien dijadwalkan KRS
 BAB IV

ANALISIS SITUASI

A. Gambaran Lokasi

RSUD Jombang adalah Rumah Sakit dari Type D, C dan meningkat

status pelayanannya menjadi Rumah Sakit Type B Pendidikan. Dan pada

tahun 2015 menjadi Rumah Sakit Type B Paripurna. Sudah mendapatkan

reward yang pertama tahun 2006 RADAR AWARD, PERSI AWARD dan

Seritifikat Internasional, Tahun 2015, Juara 1 Lomba Qosidah Se-Jawa

Timur. Memiliki layanan 16 unit rawat jalan, 12 rawat inap, 3 ruang instalasi

rawat khusus (IGD, ICU CENTRAL dan IBS). Jumlah seluruh tenaga di

RSUD Jombang 1.516 pada tahun 2018.

1. Visi

Menjadi rumah sakit rujukan terdepan dalam layanan pilihan utama

masyarakat dengan layanan paripurna melalui system pendidikan

kesehatan yang terintegrasi.

2. Misi

a. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang paripurna serta

terjangkau oleh semua lapisan masyarakat.

b. Meningkatkan sarana prasarana dan sumber daya manusia sesuai

standart.

c. Menyelenggarakan pendidikan kedokteran, kesehatan lainnya dan

penunjang system layanan kesehatan serta melaksanakan penelitian

secara terintegrasi.

53
 54

d. Menyelenggarakan tata kelola organisasi yang profesional dan

akuntabel.

3. KREDO “CINTAKU”

Kredo RSUD Jombang adalah ‘’CINTAKU’’ pelayanan yang

diberikan rumah sakit umum daerah jombang adalah pelayana prima

yaitu pelayanan yang cepat, sigap dan berhasil guna, dilayani dalam

kondisi lingkungan yang indah dan suasana yang nyaman serta tarif

yang terjangkau oleh seluruh lapisan masyarakat tak kalah pentingnya

adalah memberikan jaminan rasa aman baik secara fisik maupun

psikologis serta tetap menjaga kepercayaan pengguna jasa pelayanan

dengan tekad kepuasan pasien sebagai yang utama dan pertama yang

berlaku pada seluruh masyarakat umum tanpa membedakan status sosial.

4. Lokasi Ruangan Istana Pandawa

a. Timur : bersebelahan dengan parkiran

b. Barat : berbatasan dengan ruang yudistira

c. Utara : bersebrangan dengan laboratorium

d. Selatan : ruang istana pandawa berada dibagian paling selatan

B. Analisis Masalah Keperawatan Terkait Kondisi Fisik Pasien Saat

Dirawat

Asuhan keperawatan pada pasien Ny. S dengan cva infark dilakukan

sejak tanggal 12 April 2021 - 14 April 2021, pasien masuk Rumah sakit

tanggal 07 April 2021 di IGD RSUD Jombang. Dari keluhan utama saat

masuk rumah sakit, pasien mengatakan lemah anggota gerak kanan, nyeri
 55

kepala dan kepala mbliyur-mbliyur. Dari hasil pengkajian awal di IGD

didapatkan pasien mengalami kelemahan ekstermitas kanan dengan kekuatan

otot saat pertama kali MRS yaitu 11|55, nyeri anggota gerak sebelah kanan,

GCS 456. TTV TD : 150/90 mmHg, N : 93x/menit, S : 36,6℃, dan RR :

22x/menit. Setelah dipindah ke Ruangan Istana Pandawa, pasien dilakukan

pengkajian ulang pada tanggal 12 April 2021, saat dilakukan pengkajian

didapatkan data TD : 150/90mmHg, N : 93x/menit S : 36,6℃, dan RR :

22x/menit. Kekuatan otot 33|55, nyeri anggota gerak sebelah kanan, tidak

berani menggerakkan ekstermitas sebelah kanan, dan otot ekstermitas sebelah

kanan terasa kaku. Didapatkan masalah keperawatan utama yaitu Gangguan

Mobilitas Fisik dan tindakan yang dilakukan adalah Latihan ROM.

1. Masalah Keperawatan Utama Yaitu Gangguan Mobilitas Fisik

Berhubungan dengan Gangguan Neuromuskular

Dari hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 12 April 2021

diruangan Istana Pandawa, pasien masih mengalami kelemahan anggota

gerak sebelah kanan. Didapatkan pemeriksaan kekuatan otot 33|55, nyeri

ekstremitas sebelah kanan, dan rentang gerak pasien masih terbatas.

Secara keseluruhan klien sudah mengalami perbaikan, namun dalam

aktivitas masih dibantu dikarenakan keterbatasan mobilisasi.

Pasien stroke akan mengalami gangguan-gangguan yang bersifat

fungsional. Gangguan sensoris dan motorik post stroke mengakibatkan

gangguan keseimbangan termasuk kelemahan otot, penurunan

fleksibilitas jaringan lunak, serta gangguan kontrol motorik dan sensorik.

Fungsi yang hilang akibat gangguan kontrol motorik pada pasien stroke
 56

mengakibatkan hilangnya koordinasi, hilangnya kemampuan

keseimbangan tubuh dan postur (kemampuan untuk mempertahankan

posisi tertentu) (Irfan, 2010). Pasien stroke yang mengalami kelemahan

pada satu sisi anggota tubuh disebabkan oleh karena penurunan tonus

otot, sehingga tidak mampu menggerakkan tubuhnya (Bakara & Warsito,

2016). Masalah keperawatan yang utama yaitu gangguan mobilitas fisik

dengan intervensi dukungan mobilisasi dengan latihan ROM (Range of

motion).

2. Lakukan dan Ajarkan Latihan ROM

Pada hari pertama masalah gangguan mobilitas fisik belum

teratasi pasien terpasang infus pada tangan kiri dan terpasang kateter.

Pada hari kedua masalah gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian,

pasien sudah tidak menggunakan kateter. Pada hari ketiga masalah

gangguan mobilitas fisik teratasi.

Pada pasien dengan masalah gangguan mobilitas fisik indicator

evaluasi menurut Anggia Mora (2017) yaitu :

a. Klien mampu melakukan latihan rentang gerak pada sendi atau

ekstremitas yang terganggu

b. Klien mampu untuk berjalan tanpa alat bantu

c. Klien mampu melakukan aktivitas secara mandiri

Tujuan dari latihan gerak atau ROM adalah mempertahankan atau

memelihara kekuatan otot, memelihara mobilitas persendian, merangsang

sirkulasi darah, dan mencegah kelainan bentuk. Eka Nur So’emah (2014)

menyebutkan bahwa pemberian terapi ROM berupa latihan gerakan pada

 57

bagian pergerakan tangan, siku, bahu, dan jari-jari atau pada bagian

ekstremitas yang mengalami hemiparesis sangat bermanfaat untuk

menghindari adanya komplikasi akibat kurang gerak, seperti kontraktur,

kekakuan sendi. Penelitian yang dilakukan (Lugia May Hudatama, 2019)

menunjukkan adanya efektifitas penerapan ROM dalam mengatasi pasien

dengan gangguan mobilitas fisik di Jorong Sungai Sariak Kecamatan

Baso Kabupaten Agam. Dengan latihan ROM secara rutin dapat

meningkatkan mobilitas dan kekuatan otot penderita gangguan mobilitas

fisik.

Berdasarkan fakta dan teori diatas pasien sudah menjalani

pengobatan selama 1 minggu dan seharusnya sudah terjadi perubahan

kondisi fisik seperti meningkatnya tingkat mobilitas dan kekuatan otot

pasien.

C. Analisis Salah Satu Intervensi dengan Konsep dan Penelitian Terkait

Masalah keperawatan utama yang diangkat oleh mahasiswa adalah

gangguan mobilitas fisik dengan pemberian intervensi latihan ROM. Ny. S

sedang menjalani pengobatan CVA Infark dengan keluhan utama lemah

anggota gerak kanan dan nyeri kepala disebabkan adanya penyumbatan

pembuluh darah di otak. Menurut SLKI (2018) perawatan yang dilakukan

perawat pada pasien adalah latihan rentang gerak. Setelah dilakukan tindakan

oleh mahasiswa selama 1 kali dalam sehari dengan waktu kurang lebih 20-30

menit dan dilakukan dalam 3 kali pertemuan adalah perawatan dengan latihan

rentang gerak atau latihan ROM.

 58

Menurut Zellawati (2019) mobilitas sendi yang terjadi pada pasien

secara terbatas karena penyakit CVA atau trauma diperlukanya latihan ROM

yang mana dapat mempertahankan atau memelihara kekuatan otot,

memelihara mobilitas persendian, merangsang sirkulasi darah, dan mencegah

kelainan bentuk. Latihan ROM merupakan salah satu perawatan sederhana

yang dapat dilakukan pasien maupun keluarga pasien dengan mudah dan

tidak memerlukan banyak biaya karena dilakukan tanpa menggunakan alat

medis dan bahan atau alat yang susah ditemukan akan tetapi tetap harus

dengan melihat kondisi dan kemampuan pasien.

Berdasarkan fakta dan teori diatas didapatkan hasil sebagai berikut,

setelah dilakukan beberapa kali pada Ny. S, latihan gerak atau ROM terbukti

efektif untuk mengatasi masalah gangguan mobilitas fisik. Telah disampaikan

pada bab sebelumnya bahwa menurut evaluasi subjektif dan objektif Ny. S

sudah mulai melakukan ROM aktif-pasif meskipun masih dengan dampingan

keluarga dan kekuatan otot Ny. S sudah meningkat dari pengkajian pertama

sebelum dilakukan latihan ROM D : 3,3, S : 5,5 menjadi D : 4,4, S : 5,5.

D. Alternatif Pemecahan Masalah yang dapat Dilakukan

Salah satu intervensi keperawatan yang bisa diterapkan untuk

meningkatkan mobilisasi dan kekuatan otot adalah latihan ROM. Intervensi

yang dilakukan pada Ny. S adalah latihan gerak (ROM). Berdasarkan dari

perencanaan keperawatan pasien melakukan latihan ROM, penulis melakukan

komunikasi setiap melakukan tindakan dan kegiatan yang dilakukan.

Komunikasi yang dilakukan adalah komunikasi terapeutik dimana penulis,

Ny. S, dan keluarga menjalin hubungan saling percaya, sehingga pasien

 59

nyaman saat dilakukan kegiatan atau tindakan. Peran keluarga juga cukup

penting dalam keberhasilan terapi.

Banyak peneliti yang telah membuktikan latihan ROM dapat

membantu pasien dalam meningkatkan mobilisasi dan kekuatan otot.

Menurut hasil penelitian yang dilakukan oleh Suratun (2013), latihan ROM

yang terprogram dan dilakukan secara berkesinambungan dan teratur dapat

memberikan hasil yang optimal, karena semakin seringnya sendi digerakkan

secara teratur dengan teknik yang tepat dan perlahan, maka dapat

meningkatkan kekuatan otot dan respon syaraf pada penderita stroke pada

ekstremitas yang awalnya kurang menjadi baik kekuatan ototnya.

Berdasarkan fakta dan teori diatas latihan ROM dinilai sangat efektif

karena dapat dilakukan oleh pasien dan keluarga secara mandiri dan mudah,

namun tetap melihat kondisi atau kemampuan pasien.

 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan tentang Analisis

Penerapan ROM pada Pasien CVA Infark dengan Gangguan Mobilitas Fisik

di Ruang Istana Pandawa RSUD Jombang dapat disimpulkan bahwa :

1. Pasien melakukan latihan ROM

2. Pasien mengalami gangguan mobilitas fisik, hal ini dipengaruhi oleh

adanya penyumbatan pembuluh darah otak (CVA Infark)

3. Latihan ROM dapat mengatasi gangguan mobilitas fisik pada pasien

CVA Infark

B. Saran

1. Bagi Pasien

Diharapkan pasien mampu melakukan latihan ROM secara

mandiri.

2. Bagi Tenaga Kesehatan

Diharapkan bagi petugas medis agar dapat meningkatkan

pelayanan dalam memberikan pelayanan yang lebih baik dan

menghasilkan pelayanan yang memuaskan bagi pasien. Dengan adanya

penelitian yang dilakukan oleh penulis, diharapkan dapat menjadi

intervensi baru bagi perawat untuk meluangkan waktu dalam melakukan

pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga pasien, memberikan

motivasi dan dukungan, sehingga pasien tidak mengalami depresi atau

cemas akan penyakitnya.

60
 61

3. Bagi Keperawatan

Bagi keperawatan diharapkan dapat meningkatkan pelayanan

yang optimal melalui penyuluhan pada responden CVA Infark, keluarga,

konseling penyakit CVA Infark, memberikan informasi yang lengkap

tentang CVA dan mencegah terjadinya komplikasi.

4. Bagi Peneliti Selanjutnya

Diharapkan bisa mendapatkan intervensi inovatif lebih dalam

penanganan masalah keperawatan gangguan mobilitas fisik, dan juga

bisa memberikan perbandingan tindakan keperawatan pada pasien yang

berbeda tetapi dengan kasus yang sama.

 62

DAFTAR PUSTAKA

Afandi, A. (2020). Asuhan Keperawatan Keluarga Ny. R Dengan Ganguan

Mobilitas Fisik Pada Pasien Cva Infark Di Desa Kedungmegarih
Kecamatan Kembangbahu Kabupaten Lamongan (Doctoral dissertation,
UNIVERSITAS AIRLANGGA).
Priyanto, A. (2019). ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIENCVA DENGAN
HAMBATAN MOBILITAS FISIK DI RUANG ASTER RSUD Harjono
Ponorogo (Doctoral dissertation, Universitas Muhammadiyah Ponorogo).
PRAYOGI, I. (2020). STUDI LITERATUR: ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
CVA (CEREBRO VASCULER ACCIDENT) HEMORRHAGIC DENGAN
MASALAH KEPERAWATAN DEFISIT PERAWATAN DIRI:
MANDI (Doctoral dissertation, Universitas Muhammadiyah Ponorogo).
Monika, N. K. A. C. (2021). ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN
MOBILITAS FISIK PADA Tn. JK DENGAN STROKE NON HEMORAGIK
DI RUANG ASTINA RSUD SANJIWANI GIANYAR TAHUN 2021 (Doctoral
dissertation, Poltekkes Kemenkes Denpasar).
Efendi, M. (2018). Asuhan Keperawatan Gangguan Mobilitas Fisik pada Tn. M.
dan Tn. S. dengan CVA Infark Di Ruang Nakula RSUD Bhakti Darma
Husada (Doctoral dissertation, Universitas Muhammadiyah Surabaya).
Rosa, M. E. (2018). HUBUNGAN NILAI RANGE OF MOTION FLEKSI
DENGAN TINGKAT NYERI PADA LUTUT PASIEN OSTEOARTHRITIS DI
RST Tk II dr. SOEPRAOEN MALANG (Doctoral dissertation, University of
Muhammadiyah Malang).
Erawati, N. N. (2021). ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN MOBILITAS
FISIK PADA TN A DENGAN FRAKTUR FEMUR POST OPEN
REDUCTION INTERNAL FIXATION DI RUANG ANGSOKA
RSUP (Doctoral dissertation, Poltekkes Kemenkes Denpasar).
Karimah, R. U. (2020). Asuhan Keperawatan Pada Klien Yang Mengalami
Cerebrovascular Accident Infark Dengan Hambatan Mobilitas
Fisik (Doctoral dissertation, Stikes Insan Cendekia Medika Jombang).
RATNASARI, S. (2020). ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE
NON HEMORAGIK DENGAN MASALAH KEPERAWATAN GANGGUAN
MOBILITAS FISIK (Doctoral dissertation, Universitas Muhammadiyah
Ponorogo).
Fitriyah, S. H. (2018). Analisis Posisi Head Up Terhadap Nilai Saturasi Oksigen
Pada Pasien CVA (Cerebrovascular Accident) di Ruang ICU Rumah Sakit
Islam Darus Syifa’Surabaya (Doctoral dissertation, Universitas
Muhammadiyah Surabaya).
Sutianingsih, S. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Klien Cerebrovaskuler
Accident (Cva) Bleeding/Stroke Hemoragik Dengan Masalah Keperawatan
Kerusakan Integritas Kulit Di Ruang Hcu Melati Rsud Bangil
 63

Pasuruan (Doctoral dissertation, STIKes Insan Cendekia Medika Jombang).

Wulandari, N. K. V. (2018). GAMBARAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN PASCA STROKE NON HEMORAGIK DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN MOBILITAS FISIK (Di Wilayah Kerja UPT Kesmas
Sukawati I) TAHUN 2018 (Doctoral dissertation, Jurusan Keperawatan
2018).
Lestari, Z. T. (2019). ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DEWASA
PENDERITA CVA DENGAN MASALAH KEPERAWATAN HAMBATAN
MOBILITAS FISIK Di Ruang Aster RSUD Dr. Harjono Ponorogo (Doctoral
dissertation, Universitas Muhammadiyah Ponorogo).
UGIA MAY HUDATAMA, U. M. H. (2020). Penerapan ROM (range of motion)
pada asuhan keperawatan pasien stroke dengan gangguan kebutuhan
mobilitas fisik jarong sungai sariak, kec. Baso kabupaten agam kota
bukittinggi tahun 2020 (Doctoral dissertation, UNIVERSITAS PERINTIS
INDONESIA).
Suminar, I. D. (2018). Pengaruh Range Of Motion (Rom) Aktif Terhadap
Kekuatan Otot Pada Penderita Stroke Non Hemoragik (Studi di Ruang
Flamboyan Rumah Sakit Umum Daerah Jombang) (Doctoral dissertation,
STIKes Insan Cendekia Medika Jombang).
Bella, O. P. (2020). PENGARUH LATIHAN RANGE OF MOTION TERHADAP
KEKUATAN OTOT PADA PASIEN STROKE DI RUANG TULIP RSUD DR.
SOEROTO KABUPATEN NGAWI (Doctoral dissertation, STIKES BHAKTI
HUSADA MULIA MADIUN).
Kemenkes RI. (2018). Stroke Dont Be The One (p. 10).
BASUKI, L. (2018). penerapan ROM (Range of Motion) Pada Asuhan
Keperawatan Pasien Stroke Dengan Gangguan Mobilitas Fisik Di RSUD
Wates Kulon Progo (Doctoral dissertation, poltekkes kemenkes yogyakarta).
Nurlitasari, N. LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN MOBILITAS FISIK DI RUANG
AL FAJR RSUI KUSTATI SURAKARTA.
SETIANTO HADI, I. G. (2020). ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
CEREBROVASCULAR ACCIDENT DENGAN MASALAH DEFISIT
PERAWATAN DIRI DI RUMAH SAKIT PANTI WALUYA SAWAHAN
MALANG (Doctoral dissertation, STIKes Panti Waluya Malang).
 65

Lampiran 2. Standart Operasional Prosedur Range of Motion (SOP ROM)

SOP RANGE OF MOTION

A. Definisi
Latihan range of motion adalah kegiatan latihan yang bertujuan
untuk memelihara fleksibilitas dan mobilitas sendi (Tseng,et all, 2007).
Range of Motion (ROM), merupakan istilah baku untuk menyatakan
batas / besarnya gerakan sendi baik normal. ROM juga digunakan
sebagai dasar untuk menetapkan adanya kelainan batas gerakan sendi
abnormal (HELMI, 2012).
B. Tujuan
1) Mempertahankan fleksibilitas dan mobilitas sendi
2) Mengembalikan kontrol motorik
3) Meningkatkan / mempertahankan integritas ROM sendi dan jaringan
lunak
4) Membantu sirkulasi dan nutrisi synovial
5) Menurunkan pembentukan kontraktur terutama pada ekstremitas
yang mengalami paralisis
6) Memaksimalkan fungsi ADL
7) Mengurangi atau menghambat nyeri
8) Mencegah bertambah buruknya system neuromuscular
9) Mengurangi gejala depresi dan kecemasan
10) Meningkatkan harga diri
11) Meningkatkan harga diri
12) Meningkatkan citra tubuh dan memberikan kesenangan
C. Jenis
Dikenal 3 jenis latihan ROM, yaitu latihan ROM aktif, Aktif
dengan pendampingan dan latihan ROM pasif :
1) Latihan ROM aktif.
Gerak aktif adalah gerak yang dihasilkan oleh kontraksi otot sendiri.
Latihan yang dilakukan oleh klien sendiri. Hal ini dapat
meningkatkan kemandirian dan kepercayaan diri klien.
2) Latihan aktif dengan pendampingan (active-assisted).
Latihan tetap dilakukan oleh klien secara mandiri dengan didampingi
oleh perawat. Peran perawat dalam hal ini adalah memberikan
dukungan dan atau bantuan untuk mencapai gerakan ROM yang
diinginkan.
3) Latihan ROM pasif
Pada pasien yang sedang melakukan bedrest atau mengalami
keterbatasan dalam pergerakan latihan ROM pasif sangat tepat
dilakukan dan akan mendapatkan manfaat seperti terhindarnya dari
kemungkinan kontraktur pada sendi. Setiap gerakan yang dilakukan
dengan range yang penuh, maka akan meningkatkan kemampuan
bergerak dan dapat mencegah keterbatasan dalam beraktivitas.
Ketika pasien tidak dapat melakukan latihan ROM secara aktif maka
perawat bisa membantunya untuk melakukan latihan (Rhoad &
Meeker, 2008). Latihan dapat dilakukan oleh perawat atau tenaga
 66

kesehatan lain. Peran perawat dalam hal ini dimulai dengan

melakukan pengkajian untuk menentukan bagian sendi yang
memerlukan latihan dan frekuensi latihan yang diperlukan
D. Indikasi
1) PROM
a. Pada daerah dimana terdapat inflamasi jaringan akut yang
apabila dilakukan pergerakan aktif akan menghambat proses
penyembuhan
b. Ketika pasien tidak dapat atau tidak diperbolehkan untuk
bergerak aktif pada ruas atau seluruh tubuh, misalnya keadaan
koma, kelumpuhan atau bed rest total
2) AROM
a. Pada saat pasien dapat melakukan kontraksi otot secara aktif dan
menggerakkan ruas sendinya baik dengan bantuan atau tidak
b. Pada saat pasien memiliki kelemahan otot dan tidak dapat
menggerakkan persendian sepenuhnya, digunakan AROM
C. Kontra Indikasi
1) Latihan ROM tidak boleh diberikan apabila gerakan dapat
mengganggu proses penyembuhan cedera
2) ROM tidak boleh dilakukan bila respon pasien atau kondisinya
membahayakan (lifethreatening)
a. PROM dilakukan secara hati-hati pada sendi-sendi besar,
sedangkan AROM pada persendian dan kaki untuk
meminimalisasi venous stasis dan pembentukan trombus
b. Pada keadaan setelah infark miokard, operasi arteri koronaria,
dan lain-lain, AROM pada ekstremitas atas masih dapat
diberikan dalam pengawasan yang ketat
D. Gerakan ROM
1) Fleksi, yaitu gerakan menekuk persendian
2) Ekstensi, yaitu gerakan meluruskan persendian
3) Abduksi, yaitu gerakan menjauhi sumbu tubuh
4) Adduksi, yaitu gerakan mendekati sumbu tubuh
5) Rotasi, yaitu gerakan memutar atau menggerakkan satu bagian
melingkari aksis tubuh
6) Pronasi, yaitu gerakan memutar ke bawah / menelungkupkan tangan
7) Supinasi, yaitu gerakan memutar ke atas / menengadahkan tangan
8) Inversi, yaitu gerakan ke dalam
9) Eversi, yaitu gerakan ke luar
E. Prosedur
1) Kaji klien dan rencanakan program latihan yang sesuai untuk klien.
2) Memberitahu klien tentang tindakan yang akan dilakukan, area
digerakkan dan peran klien dalam latihan
3) Jaga privacy klien
4) Jaga / atur pakaian yang menyebabkan hambatan pergerakan
5) Angkat selimut sebagaimana diperlukan
6) Anjurkan klien berbaring dalam posisi yang nyaman
7) Lakukan latihan sebagaimana dengan cara berikut :
 67

a) Latihan sendi bahu

 Pasien dalam posisi telentang
 Satu tangan perawat menopang dan
memegang siku, tangan yang lainnya
memegang pergelangan tangan.
 Luruskan siku pasien, gerakan lengan
pasien menjauhi dari tubuhnya kearah
perawat (Abduksi).
 Kemudian Gerakkan lengan pasien
mendekati tubuhnya (Adduksi).
 Gerakkan lengan bawah ke bawah
sampai menyentuh tempat tidur,
telapak tangan menghadap ke bawah
(rotasi internal).
 Turunkan dan kembalikan ke posisi
semula dengan siku tetap lurus.
 Gerakkan lengan bawah ke belakang
sampai menyentuh tempat tidur,
telapak tangan menghadap ke atas
(rotasi eksternal).
 Turunkan dan kembalikan ke posisi
semula dengan siku tetap lurus.
 Hindari penguluran yang berlebihan
pada bahu.
 Lakukan pengulangan sebanyak 10 kali
atau sesuai toleransi
b) Latihan sendi siku
 Pasien dalam posisi telentang
 Perawat memegang pergelangan tangan
pasien dengan satu tangan, tangan
lainnya menahan lengan bagian atas
 Posisi tangan pasien supinasi, kemudian
lakukan gerakan menekuk (fleksi) dan
meluruskan (ekstensi) siku.
 Instruksikan agar pasien tetap rileks
 Pastikan gerakan yang diberikan berada
pada midline yang benar
 Perhatikan rentang gerak sendi yang
dibentuk, apakah berada dalam jarak
yang normal atau terbatas.
 Lakukan pengulangan sebanyak 10 kali
 68

c) Latihan lengan
 Pasien dalam posisi telentang
 Perawat memegang area siku pasien
dengan satu tangan, tangan yang lain
menggenggam tangan pasien ke arah
luar (telentang/supinasi) dan ke arah
dalam (telungkup/pronasi).
 Instruksikan agar pasien tetap rileks
 Lakukan pengulangan sebanyak 10 kali
d) Latihan sendi pergelangan tangan
 Pasien dalam posisi telentang
 Perawat memegang lengan bawah
pasien dengan satu tangan, tangan
lainnya memegang pergelangan tangan
pasien, serta tekuk pergelangan tangan
pasien ke atas dan ke bawah
 Instruksikan agar pasien tetap rileks
 Lakukan pengulangan sebanyak 10 kali

e) Latihan sendi jari-jari tangan

 Pasien dalam posisi telentang
 Perawat memegang pergelangan tangan
pasien dengan satu tangan, tangan
lainnya membantu pasien membuat
gerakan mengepal/menekuk jari-jari
tangan dan kemudian meluruskan jari-
jari tangan pasien.
 Perawat memegang telapak tangan dan
keempat jari pasien dengan satu tangan,
tangan lainnya memutar ibu
jari tangan.
 Tangan perawat membantu
melebarkan jari-jari pasien
kemudian merapatkan kembali.
 Instruksikan agar pasien tetap rileks
 Lakukan pengulangan sebanyak 10 kali
 69

f) Latihan sendi pangkal paha

 Pasien dalam posisi telentang
 Letakkan satu tangan perawat di bawah
lutut pasien dan satu tangan pada tumit.
 Jaga posisi kaki pasien lurus, angkat
kaki kurang lebih 8 cm dari tempat
tidur, gerakkan kaki menjauhi badan
pasien
 Gerakkan kaki mendekati badan pasien
 Kembali ke posisi semula
 Kemudian letakkan satu tangan perawat
pada pergelangan kaki dan satu tangan
yang lain di atas lutut.
 Putar kaki menjauhi perawat.
 Putar kaki ke arah perawat
 Kembali ke posisi semula
 Hindari pengangkatan yang
berlebihan pada kaki.
 Lakukan pengulangan sebanyak 10
kali atau sesuai toleransi

g) Latihan sendi lutut

 Pasien dalam posisi telentang
 Satu tangan perawat di bawah lutut
pasien dan pegang tumit pasien dengan
tangan yang lain
 Angkat kaki, tekuk pada lutut
dan pangkal paha.
 Lanjutkan menekuk lutut ke arah
dada sejauh mungkin
 Ke bawahkan kaki dan luruskan
lutut dengan mengangkat kaki ke
atas
 Instruksikan agar pasien tetap rileks
 Pastikan gerakan yang diberikan berada
pada midline yang benar
 Perhatikan rentang gerak sendi yang
dibentuk, apakah berada dalam jarak
yang normal atau terbatas.
 Lakukan pengulangan sebanyak 10 kali
 70

h) Latihan sendi pergelangan kaki

 Pasien dalam posisi telentang
 Perawat memegang separuh bagian atas
kaki pasien dengan satu jari dan
pegang pergelangan kaki dengan tangan
satunya.
 Putar kaki ke dalam sehingga telapak
kaki menghadap ke kaki lainnya(infersi)
 Kembalikan ke posisi semula
 Putar kaki keluar sehingga bagian
telapak kaki menjauhi kaki yang lain
(efersi)
 Kembalikan ke posisi semula
 Kemudian letakkan satu tangan perawat
pada telapak kaki pasien dansatu tangan
yang lain di atas pergelangan kaki. Jaga
kaki lurus danrilek.
 Tekuk pergelangan kaki, arahkan jari-
jari kaki ke arah dada pasien (dorso
fleksi).
 Kembalikan ke posisi semula
 Tekuk pergelangan kaki menjauhi
dada pasien (plantar fleksi)
 Kembalikan ke posisi semula
 Instruksikan agar pasien tetap rileks
 Lakukan pengulangan sebanyak
10 kali

i) Latihan sendi jari-jari kaki

 Pasien dalam posisi telentang
 Perawat memegang pergelangan kaki
pasien dengan satu tangan, tangan
lainnya membantu pasien membuat
gerakan menekuk jari-jari kaki dan
kemudian meluruskan jari-jari kaki
pasien.
 Tangan perawat membantu
melebarkan jari-jari kaki pasien
kemudian merapatkan kembali.
 Instruksikan agar pasien tetap rileks
 Lakukan pengulangan sebanyak 10 kali
8) Kaji pengaruh / efek latihan pada klien terutama hemodinamik klien
9) Atur klien pada posisi yang nyama
 74

Lampiran 6. Pathway

Hipertensi, Penyakit Jantung, Perdarahan Serebral, DM,

Usia, Rokok, Alkohol, Peningkatan Kolesterol, Obesitas

Trombosis Emboli Iskemia Hemoragik

Stroke

Gangguan Aliran Darah ke Otak Pecahnya Pembuluh Darah

Kerusakan Motorik Perdarahan Intra Kranial

Kelemahan Otot Progresif Darah Merembes Fungsi Otak

ke Parenkim Otak Menurun

Mobilitas Terganggu Kerusakan pada

Penekanan pada
Jaringan Otak Lobus Frontal
ADL dibantu Pasien Bedrest

Peningkatan TIK Apasia Global

Gangguan
Mobilitas
Gangguan Perfusi Gangguan
Jaringan Serebral Komunikasi Verbal
Defisit
Perawatan Penekanan Lama pada Daerah
Punggung dan Bokong

Nutrisi dan O2 ke Daerah

Tertekan Berkurang

Kerusakan Integritas
Jaringan Kulit
 75

Lampiran 7. Terapi Obat

Nama Obat Dosis Waktu Rute Indikasi Efek samping

Nacl 0,9% 7 tpm 1:1 IV Pengganti cairan tubuh yang - Detak jantung cepat
hilang - demam
- Gatal-gatal atau ruam
- Suara serak
- Iritasi
- Nyeri sendi, kaku, atau bengkak
- Dada sesak
- Pembengkakan pada wajah,
bibir, tenggorokan, atau lidah

Ceftriaxon 1gr 3x1 IV - infeksi saluran napas - Nyeri perut

- infeksi THT - Mual
- infeksi saluran kemih - Muntah
- sepsis - Diare
- meningitis - Pusing
- infeksi tulang sendi dan - Mengantuk
jaringan lunak, infeksi intra - Sakit kepala
abdominal dll. - Bengkak dan iritasi pada area
suntikan
- Muncul keringat berlebihan

Santagesik 2ml 3x1 IV - Nyeri akut atau kronik berat - Reaksi anafilaksis/anafilaktoid
seperti sakit kepala, sakit gigi, - dispnea
tumor, nyeri pasca operasi & - Urtikaria
nyeri pasca cedera; nyeri berat - Angioedema berat atau
yang berhubungan dengan bronkospasme
spasme otot polos (akut atau - Aritmia kordis
 76

kronik) misalnya spasme otot - Hipotensi & syok sirkulasi

atau kolik yang mempengaruni
GIT, pasase bilier, ginjal, atau
saluran kemih bagian bawah.

Piracetam 3 2x1 IV - untuk pengobatan infark - Nyeri perut, diare, mual, muntah.
gram cerebral - Gugup
- Epilepsi yang memburuk
- Halusinasi
- Depresi
- Mengantuk
- Vertigo, sakit kepala
- Insomnia
- Kebingungan
- Gangguan keseimbangan
- Lemas
- Gangguan pendarahan
- Ruam, dan gatal