LAPORAN KEGIATAN HARIAN KEPALA TIM (KATIM)DI RUANG DAHLIA

RSUD DR. DORIS SYLVANUS PALANGKARAYA

Disusun oleh :

Margaretha Dwi
P13377420923053

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2023
 JADWAL ABSENSI

Tanggal Sifh Peran

24/11/2023 Sore KATIM
 RENCANA KEGIATAN HARIAN KATIM
24 November 2023

Ruang/Kamar : Dahlia

Nama Mahasiswa : Christine Febertha A

Peran : Kepala Tim

(KaTim)

No Waktu & Kegiatan Paraf Ttd

Tanggal KaRu
1 Jumat 1. Menerima serah terima dan Pre-Conference
24 2. Membagi tugas bersama Ka-Ru sesuai
November
tingkat ketergantungan klien (minimal care,
2023
partial care dan total care)

3. Mempersiapkan keperluan asuhan

keperawatan

4. Menyusun rencana asuhan keperawatan

5. Mengidentifikasi masalah terkait masalah di
ruangan serta merencanakan kegiatan yang
terkait dengan masalah yang teridentifikasi

6. Mengorientasikan klien baru

7. Membuat rincian tugas anggota tim
8. Mendelegasikan pelaksanaan asuhan
keperawatan pada anggota tim

9. Memberikan pengarahan dan bimbingan

pada anggota tim

10. Mengatur waktu istirahat dengan anggota

tim lain
12. Mengawasi proses pemberian asuhan
keperawatan

13. Mengevaluasi asuhan keperawatan

14. Melakukan supervisi pada PP di kamar 19
15. Melakukan penilaian kinerja perawat
pelaksana

16. Memberikan umpan balik kepada anggota

tim atas pelaksanaan renpra

17. Melakukan pendokumentasian

18. Bersama Karu dan Tim melakukan Post
Conference
Bagan Struktur Organisasi Bidang Keperawatan Di Ruang Dahlia

RSUD dr. Doris sylvanus Palangkaraya

Tanggal 24 November 2023

KaRU
(Margaretha Dwi Novi)

Perawat Primer KaTim

(Susi Susantie) (Christine Febertha A)

PA PA PA
(Rini) (Julia Putri) (Doni Rahayu P)
 Daftar Tim Keperawatan

Tanggal Nama Tim Nama Nama Perawat Nama Nama Dokter

Katim/PPJ Pelaksana Pasien Penanggungjawab
(DPJP)
24 Nov Tim 1 Susi Susantie, 1. Rini , 1. dr. Yosua, Sp. U
1. Ny. Idah
2023 Kmr 19 S.Tr.Kep S.Tr.Kep. 2. dr. Endang, Sp. B
2. Ny. Witae
2. Julia Putri, 3. Ny. Priani 3. dr. Alfan, Sp. BS
Christine S.Tr.Kep. 4. dr. Yudi, Sp.U
4. Ny. Ita
Febertha A, S.
3. Doni Rahayu 5. Ny. Saniah 5. dr. Endang, Sp. B
Tr. Kep
P, S.Tr.Kep
Klien I
A. IDENTITAS
Tanggal masuk : 22 November 2023
Tanggal pengkajian : 24 November 2023
1. Identitas Klien

Nama : Ny. Idah

No. Rekam Medis : 42.82.51

Tempat, Tanggal lahir : Seruyan, 20-02-1975

Umur : 48 tahun

Ruang Rawat Inap : Dahlia

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status :

Pendidikan Terakhir : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku : Dayak

Bahasa : Dayak

Alamat : Jl. Reformasi Seruyan

Pembiayaan Kesehatan : BPJS (Tingkat 1)

Kelas Ruangan 3
 Identitas Penanggung Jawab
Nama : Nn. M

Pekerjaan : Swasta

Suku : Dayak

Hubungan dengan Klien : Anak Pertama

Bahasa : Indonesia

Alamat : Jln. Reformasi Seruyan

No. Telpon : 081353xxxxxx

B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Px tampak dengan posisi supine terpasang infus

Nacl 0,9% di lengan kanan (20 tpm).
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda Vital
- Tekanan Darah : 119/75 mmHg
- Nadi : 70 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,6 o
C
2. Hasil Laboratorium
 Analisa Data
NO Tgl/Jam Data Fokus Etiologi DX
1 24 Nov 2023/14.00 Ds : Tindakkan post op Gangguan Rasa Nyaman
Px mengatakan tidak nyaman di daerah post op pengangkatan selang
nefrostomi
Do :
Kesadaran cm
Tampak gelisah
Hasil TTV :
Tekanan Darah : 119/75 mmHg
Nadi : 70 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,6 oC

2 24 Nov 2023/14.00 Ds : Kurang Kontrol Tidur Gangguan Pola Tidur

Px mengatakan kesulitan tidur
Do :
Kesadaran cm
Tampak adanya kantung mata
Tampak sering menguap
Hasil TTV :
Tekanan Darah : 119/75 mmHg
Nadi : 70 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,6 oC
 RENCANA KEPERAWATAN
Tg/Jam DX Tujuan Intervensi ttd
Jumat, 24 Gangguan Rasa Setelah dilakukan tindakan 1x7 Identifikasi Teknik relaksasi yang pernah efektif
November Nyaman b.d digunakan
2023/14.30 Tindakkan post op Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan
pengangkatan selang pencahayaan dan suhu ruang nyaman
nefrostomi Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan
berirama
Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan
analgetik atau Tindakan medis lain

Jumat, 24 Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan tindakan 1x7 Identifikasi pola aktivitas dan tidur
November b.d Kurang Kontrol Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau
2023/14.30 Tidur psikologis)
Modifikasi lingkungan (mis: pencahayaan, kebisingan,
suhu, matras, dan tempat tidur)
Batasi waktu tidur siang
Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
PENGELOLAAN PASIEN
1. Proses Penerimaan Pasien Baru
Pasien datang dengan rujukan dr untuk melakukan operasi pengangkatan selang
post op dj stand instu pada 1 bulan yang lalu.

Pasien datang di ruangan diterima oleh kepala ruangan/ KaTim / perawat yang
diberi delegasi.

a) Perawat memperkenalkan diri kepada klien dan keluarganya.

b) Perawat menunjukkan kamar/tempat tidur klien dan mengantar ke
tempat yangtelah ditetapkan.

c) Perawat bersama karyawan lain memindahkan pasien ke tempat tidur

(apabilapasien datang dengan branchard/kursi roda) dan berikan posisi
yang nyaman.

d) Perawat melakukan pengkajian terhadap pasien sesuai dengan format.

e) Perkenalkan pasien baru dengan pasien baru yang sekamar.
f) Setelah pasien tenang dan situasi sudah memungkinkan perawat
memberikan informasi kepada klien dan keluarga tentang orientasi
ruangan, perawatan (termasuk perawat yang bertanggung jawab dan
sentralisasi obat), medis (dokter yang bertanggung jawab dan jadwal
visite), dan tata tertib ruangan.

g) Perawat menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah

disampaikan
h) Apabila pasien atau keluarga sudah jelas, maka diminta untuk
menandatangani informed concent sentralisasi obat.

i) Perawat menyerahkan kepada pasien lembar kuesioner tingkat kepuasan

pasien.
2. Proses Orientasi Ruangan pada Pasien

a) Orientasi dilakukan saat pertama kali pasien datang (24 jam pertama) dan
kondisipasien sudah tenang.

b) Orientasi dilakukan oleh PP (perawat primer). Bila PP tidak ada PA

(Perawat asosiet) dapat memberikan orientasi untuk pasien dan keluarga,
selanjutnya orientasi harus dilengkapi kembali oleh PP sesegera
 mungkin. Hal ini penting karena PP yang bertanggung jawab terhadap semua
kontrak atau orientasi yang dilakukan.

c) Orientasi diberikan pada pasien dan didampingi anggota keluarga yang

dilakukan di kamar pasien dengan menggunakan format orientasi.
Selanjutnya pasien diinformasikan untuk membaca lebih lengkap format
orientasi yang ditempelkan di kamar pasien.

d) Orientasi ini diulang kembali minimal setiap dua hari oleh PP atau yang
mewakili, terutama tentang daftar nama tim yang sudah diberikan,
sekaligus menginformasikan perkembangan kondisi keperawatan pasien
dengan mengidentifikasi kebutuhan pasien.

e) Pada saat penggantian dinas (di kamar pasien), ingatkan pasien nama
perawat yangbertugas saat itu.

3. Discharge Planning
a) Discharge planning merupakan proses multidisiplin dalam memenuhi
kebutuhanpasien.

b) Prosedur discharge planning dilaksanakan secara konsisten untuk

semua pasien.

c) Pengkajian juga dilakukan terhadap keluarga sebagai orang yang

akan melanjutkanperawatan.

d) Meyakinkan bahwa pasien dipindahkan ke lingkungan yang aman

dan memadai.

e) Menjamin adanya kontinuitas dalam perawatan setelah pulang dari

rumah sakit.

f) Discharge planning dimulai saat kontak pertama dengan pasien sampai

pasien merasa siap kembali ke lingkungannya. tindakan yang bertujuan untuk
dapat memandirikan pasien setelah pemulangan.

g) Informasi tentang discharge planning disusun berdasarkan hasil diskusi

dankesepakatan antara tenaga kesehatan dengan pasien atau keluarga.

h) Keyakinan/kepercayaan pasien harus dipertimbangkan dalam menyusun

 discharge planning.

4. Tingkat Ketergantungan pasien

PARTIAL CARE 

1. Pasien memerlukan bantuan perawat sebagian

a. Membutuhkan batuan 1 orang untuk naik- turun

tempat tidur
b. Membutuhkan bantuan untuk ambulasi/ berjalan

c. Membutuhkan bantuan dalam menyiapkan makanan

d. Membutuhkan bantuan untuk makan/ disuap

e. Membutuhkan bantuan untuk kebersihan mulut

f. Membutuhkan bantuan untuk berpakaian dan berdandan

g. Membutuhkan bantuan untuk BAB dan BAK (tempat

tidur/ kamar mandi)
h. Post operasi minor 24 jam

i. Melewati fase akut dari post operasi mayor

j. Fase awal dari penyembuhan K. Observasi tanda- tanda

vital setiap 4 jam
k. Gangguan emosional ringan

5. Prinsip Pasien Safety

Prinsip patient safety di ruangan menurut IPSG (International Patient safety Goals)
dengan6 sasaran :
1) IPSG 1-Identifikasi Pasien Secara Tepat (Identify PatientsCorrectly)
Menggunakan minimal 2 identitas pasien dengan kombinasi sebagai
berikut:

a) Nama lengkap dan tanggal lahir, atau

b) Nama lengkap dan nomor medical record, atau
c) Nama lengkap dan alamat
Nama :
No. Rekam Medis :

2) IPSG 2-Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif (Improve Effective

Communication)
 a) Melakukan proses feedback saat menerima instruksi per telepon
b) Melakukan hand over saat serah terima pasien
c) Melakukan critical result dalam waktu 30 menit Menggunakan
singkatan yang dibakukan (menggunakan singkatan bakuan dalam
pendokumentasian seperti HR,TD, RR, dan T)
3) IPSG 3-Meningkatkan Keamanan Penggunaan Obat Yang Membutuhkan
Perhatian (Improve The Safety Of High-Alert Medication)
a) Tidak menyimpan elektrolit konsentrasi tinggi diruang perawatan
(termasuk potassium chlonde/KCL dan Sodium chloride/NaCl
>0.9%) Hal-hal yang perlu diperhatikan dari obat-obat high alert ini
antara lain:
b) Perlunya penandaan obat high alert berupa stiker "HIGH ALERT
DOUBLE CHECK" untuk elektrolit konsentrasi tinggi, jenis injeksi
atau infus tertentu sepertiheparin dan insulin.
c) Penandaan stiker "LASA" untuk obat yang termasuk kelompok
LASA, baik itu pada tempat penyimpanannya maupun apabila obat
dikemas dalam paket untuk kebutuhan pasien.
d) Pentingnya memiliki daftar obat high alert pada setiap depo farmasi,
ruang rawat, dan poliklinik.
e) Kewajiban bagi setiap tenaga kesehatan untuk mengetahui cara
penanganan khususuntuk obat high alert.
f) Penyimpanan obat high alert diletakkan pada tempat yang terpisah
dengan akses yang terbatas.
g) Perlunya dilakukan pengecekan obat dengan 2 orang perugas yang
berbeda.Jangan pernah menyimpan obat dengan kategori
kewaspadaan tinggi di meja dekatpasien tanpa pengawasan.

4) IPSG 4-Meningkatkan Benar Lokasi, Benar Pasien, Benar Prosedur

Pembedahan (Ensure Correct-Site, Correct-Procedure, Correct-Patient
Surgery)
a) Melakukan site marking
b) Menggunakan dan melengkapi surgical checklist
c) Melakukan time out
5) IPSG 5-Mengurangi Risiko Infeksi (Reduce The Risk Of Health Care-
Associated Infections)
Melakukan cuci tangan 5 moment:

a) Sebelum kontak dengan pasien

 b) Sebelum melakukan tindakan aseptic

c) Setelah kontak dengan cairan tubuh

d) Setelah kontak dengan pasien

e) Setelah kontak dengan lingkungan pasien

6) IPSG 6-Mengurangi Risiko Pasien Cedera Karena Jatuh (ReduceThe Risk

Of Patient Harm Resulting From Falls)

a) Melakukan pengkajian awal dan berkala mengenai risiko pasien jatuh

b) Melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikası

6. Penilaian Resiko Jatuh (Dewasa : Morse scale, Anak :Humpty Dumpty)

Rekapan Penilaian Resiko Jatuh

Penilaian Resiko Jatuh Skor Tgl: Tgl: Tgl:

Riwayat jatuh : Jatuh satu kali

tidak termasuk atau lebih
kecelakaan kerja dalam kurun
atau rekreasional waktu 6 bulan 25

Status mental Agitasi / konvulsi 15

Dimensia 15
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal 0
Alat bantu jalan Benda sekitar,
kursi, dinding, dll 30

Kruk, tongkat,

tripot, dll 15

Kondisi medis Diagnosa

sekunder 15

Pasien terpasang
infus 20 20
Skor total 50

Keterangan Skor:

Resiko tinggi (RT) : 51 atau

lebih Resiko sedang (RS) : 25 - 50
Resiko rendah (RR) : 0 – 24

Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : skor 50 maka pasien dengan resiko jatuh
sedang
7. Penilaian Resiko Dekubitus

Penilaian Resiko dekubitus Skor Tgl: Tgl: Tgl:

Sangat baik(1) 1

Buruk(2) 2

Kondisi fisik
Sedang(3) 3

Baik(4) 4

Stupor(1) 1
Kondisi Delirium(2) 2
mental
Apatis(3) 3

CM(4) 4

Tirah baring(1) 1

Kursi Roda(2) 2

Aktifitas Dipapah(3) 3

Mandiri(4) 4

Immobile(1) 1

Sangat terbatas(2) 2

Mobilitas Agak terbatas(3) 3

Baik(4) 4

Selalu(1) 1

Sering(2) 2

Inkontinentia Kadang(3) 3

Tidak(4) 4

Skor total

Keterangan Skor:

Tidak beresiko decubitus jika skor ≥

14 Beresiko decubitus jika skor ≤ 14
Interpretasi penilaian resiko dekubitus: skor 18 maka tidak beresiko decubitus
8. Pengkajian Nyeri

Pengkajian Nyeri Dengan Numeric Scale (Dewasa) Dan Face Scale (Anak – Anak)

Cara mengkaji skala nyeri secara subjektif yang sering digunakan adalah Numeric
rating scale (NRS). Metode ini menggunakan angka 0-10. Tujuan dari skala ini untuk
dapat menentukan tingkat derajat nyeri pasien dimana 0 (tidak ada nyen), 1-4 (nyeri
ringan), 5-6 (nyeri sedang), 7-10 (nyeri berat). FLACC adalah singkatan dan face
(ekspresi wajah), legs (posisi kaki), activity (aktivitas tubuh), crying (tangisan), dan
consolability (tenang atau tidaknya pasien). Masing-masing bagian tersebut dinilai dari
angka 0-2, Misalnya, wajah pasien tidak memperlihatkan ekspresi tertentu, maka
nilainya adalah 0. Sementara itu, jika ia terlihat cemberut maka diberi nilai 1. Lalu pada
tangisan, jika pasien tidak menangis maka diberi nilai 0 dan jika menangis kencang
diberi nilai 2. Pada skala ini, pengukuran nyeri dilakukan oleh dokter dan bukan oleh
pasien sendiri. Biasanya, FLACC scale digunakan untuk mengukur nyeri pada bayi atau
orang dewasa yang sulit berkomunikasi. Hasil skala nyeri ini dibagi menjadi empat,
yaitu :

1 : rileks dan tidak terganggu oleh rasa

nyeri 4-6 : ada sedikit nyeri dan rasa tidak

nyaman 4-6 : nyeri sedang

7-10 : nyeri yang parah

9. Pengetahuan Keluarga

Keluarga mengetahui tentang keadaan pasien saat ini dan mengetahui

bagaimana penanganan yang akan diberikan setelah dijelaskan oleh dokter dan
perawat.
Laporan hand over (SUSI)
Format Hand over tanggal........................(Dinas Pagi ke Sore)
Kondisi Pasien Saat Handover :
A. Ny. I
Dx: dj stant instu

S Klien dengan dx dj stant instu

Masalah keperawatan : Gangguan Integritas Kulit

B - Klien mengatakan tidak nyaman di daerah selang nefrostomi

- Kesadaran :
cm TD :
mmHg
HR : x/mnt
RR : x/mnt
T: O
C

Terapi saat ini

: Inf. Rl

Inj. Painlos
A

R
Lanjutkan Intrevensi
Klien II
B. IDENTITAS
Tanggal masuk : 22 November 2023
Tanggal pengkajian : 24 November 2023
1. Identitas Klien

Nama : Ny. Witae

No. Rekam Medis : 43.87.18

Tempat, Tanggal lahir : Timpah, 10-11-1978

Umur : 45 tahun

Ruang Rawat Inap : Dahlia

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen Protestan

Status :

Pendidikan Terakhir : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku : Dayak

Bahasa : Dayak

Alamat : Jl. Tajahan Huang

Pembiayaan Kesehatan : BPJS (Tingkat 1)

Kelas Ruangan 3
 Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. H

Pekerjaan : Swasta

Suku : Dayak

Hubungan dengan Klien : Suami

Bahasa : Indonesia

Alamat : Jln. Tajahan Huang

No. Telpon : 081353xxxxxx

C. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

3. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Px tampak dengan posisi supine terpasang infus

Nacl 0,9% di lengan kanan (20 tpm), tampak meringgis, dan gelisah.
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda Vital
- Tekanan Darah : 147/73 mmHg
- Nadi : 78 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,6 o
C
4. Hasil Laboratorium
 Analisa Data
NO Tgl/Jam Data Fokus Etiologi DX
1 24 Nov 2023/14.00 Ds : Agen Pencedera Fisik Nyeri Akut
P: Post laparatomi
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : abomen anterior
S : 8 (1-10)
T : 20 menit
Do :
Kesadaran cm
Tampak gelisah
Tampak meringgis
Hasil TTV :
Tekanan Darah : 147/73 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,6 oC
2 24 Nov 2023/14.00 Ds : Kurang Kontrol Tidur Gangguan Pola Tidur
Px mengatakan sukit tidur pada malam hari
Do :
Kesadaran cm
Tampak adanya kantung mata
Tampak sering menguap
Hasil TTV :
Tekanan Darah : 147/73 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,6 oC
 RENCANA KEPERAWATAN
Tg/Jam DX Tujuan Intervensi ttd
Jumat, 24 Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan Tindakan Mengidentifikasi lokasi, frekuensi dan kualitas nyeri
November Pencedera Fisiologis keperawatan selama 1x7 jam Mengidentifikasi skala nyeri
2023/14.30 diharapkan tingkat nyeri menurun Memberikan tindakan non farmakologis untuk
dengan KH: mengurangi rasa nyeri
SLKI.08066 (Hal.145)
1. Keluhan nyeri menurun (5)
2. Meringgis menurun (5)
Jumat, 24 Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan tindakan 1x7 Identifikasi pola aktivitas dan tidur
November b.d Kurang Kontrol Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau
2023/14.30 Tidur psikologis)
Modifikasi lingkungan (mis: pencahayaan, kebisingan,
suhu, matras, dan tempat tidur)
Batasi waktu tidur siang
Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
PENGELOLAAN PASIEN
2. Proses Penerimaan Pasien Baru
Pasien datang dengan rujukan dr untuk melakukan operasi pengangkatan selang
post op dj stand instu pada 1 bulan yang lalu.

Pasien datang di ruangan diterima oleh kepala ruangan/ KaTim / perawat yang
diberi delegasi.

a) Perawat memperkenalkan diri kepada klien dan keluarganya.

b) Perawat menunjukkan kamar/tempat tidur klien dan mengantar ke
tempat yangtelah ditetapkan.

c) Perawat bersama karyawan lain memindahkan pasien ke tempat tidur

(apabilapasien datang dengan branchard/kursi roda) dan berikan posisi
yang nyaman.

d) Perawat melakukan pengkajian terhadap pasien sesuai dengan format.

e) Perkenalkan pasien baru dengan pasien baru yang sekamar.
f) Setelah pasien tenang dan situasi sudah memungkinkan perawat
memberikan informasi kepada klien dan keluarga tentang orientasi
ruangan, perawatan (termasuk perawat yang bertanggung jawab dan
sentralisasi obat), medis (dokter yang bertanggung jawab dan jadwal
visite), dan tata tertib ruangan.

g) Perawat menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah

disampaikan
h) Apabila pasien atau keluarga sudah jelas, maka diminta untuk
menandatangani informed concent sentralisasi obat.

i) Perawat menyerahkan kepada pasien lembar kuesioner tingkat kepuasan

pasien.
2. Proses Orientasi Ruangan pada Pasien

a) Orientasi dilakukan saat pertama kali pasien datang (24 jam pertama) dan
kondisipasien sudah tenang.

b) Orientasi dilakukan oleh PP (perawat primer). Bila PP tidak ada PA

(Perawat asosiet) dapat memberikan orientasi untuk pasien dan keluarga,
selanjutnya orientasi harus dilengkapi kembali oleh PP sesegera
 mungkin. Hal ini penting karena PP yang bertanggung jawab terhadap semua
kontrak atau orientasi yang dilakukan.

c) Orientasi diberikan pada pasien dan didampingi anggota keluarga yang

dilakukan di kamar pasien dengan menggunakan format orientasi.
Selanjutnya pasien diinformasikan untuk membaca lebih lengkap format
orientasi yang ditempelkan di kamar pasien.

d) Orientasi ini diulang kembali minimal setiap dua hari oleh PP atau yang
mewakili, terutama tentang daftar nama tim yang sudah diberikan,
sekaligus menginformasikan perkembangan kondisi keperawatan pasien
dengan mengidentifikasi kebutuhan pasien.

e) Pada saat penggantian dinas (di kamar pasien), ingatkan pasien nama
perawat yangbertugas saat itu.

3. Discharge Planning
a) Discharge planning merupakan proses multidisiplin dalam memenuhi
kebutuhanpasien.

b) Prosedur discharge planning dilaksanakan secara konsisten untuk

semua pasien.

c) Pengkajian juga dilakukan terhadap keluarga sebagai orang yang

akan melanjutkanperawatan.

d) Meyakinkan bahwa pasien dipindahkan ke lingkungan yang aman

dan memadai.

e) Menjamin adanya kontinuitas dalam perawatan setelah pulang dari

rumah sakit.

f) Discharge planning dimulai saat kontak pertama dengan pasien sampai

pasien merasa siap kembali ke lingkungannya. tindakan yang bertujuan untuk
dapat memandirikan pasien setelah pemulangan.

g) Informasi tentang discharge planning disusun berdasarkan hasil diskusi

dankesepakatan antara tenaga kesehatan dengan pasien atau keluarga.

h) Keyakinan/kepercayaan pasien harus dipertimbangkan dalam menyusun

 discharge planning.

4. Tingkat Ketergantungan pasien

PARTIAL CARE 

2. Pasien memerlukan bantuan perawat sebagian

a. Membutuhkan batuan 1 orang untuk naik- turun

tempat tidur
b. Membutuhkan bantuan untuk ambulasi/ berjalan

c. Membutuhkan bantuan dalam menyiapkan makanan

d. Membutuhkan bantuan untuk makan/ disuap

e. Membutuhkan bantuan untuk kebersihan mulut

f. Membutuhkan bantuan untuk berpakaian dan berdandan

g. Membutuhkan bantuan untuk BAB dan BAK (tempat

tidur/ kamar mandi)
h. Post operasi minor 24 jam

i. Melewati fase akut dari post operasi mayor

j. Fase awal dari penyembuhan K. Observasi tanda- tanda

vital setiap 4 jam
k. Gangguan emosional ringan

5. Prinsip Pasien Safety

Prinsip patient safety di ruangan menurut IPSG (International Patient safety Goals)
dengan6 sasaran :
7) IPSG 1-Identifikasi Pasien Secara Tepat (Identify PatientsCorrectly)
Menggunakan minimal 2 identitas pasien dengan kombinasi sebagai
berikut:

d) Nama lengkap dan tanggal lahir, atau

e) Nama lengkap dan nomor medical record, atau
f) Nama lengkap dan alamat
Nama :
No. Rekam Medis :

8) IPSG 2-Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif (Improve Effective

Communication)
 d) Melakukan proses feedback saat menerima instruksi per telepon
e) Melakukan hand over saat serah terima pasien
f) Melakukan critical result dalam waktu 30 menit Menggunakan
singkatan yang dibakukan (menggunakan singkatan bakuan dalam
pendokumentasian seperti HR,TD, RR, dan T)
9) IPSG 3-Meningkatkan Keamanan Penggunaan Obat Yang Membutuhkan
Perhatian (Improve The Safety Of High-Alert Medication)
h) Tidak menyimpan elektrolit konsentrasi tinggi diruang perawatan
(termasuk potassium chlonde/KCL dan Sodium chloride/NaCl
>0.9%) Hal-hal yang perlu diperhatikan dari obat-obat high alert ini
antara lain:
i) Perlunya penandaan obat high alert berupa stiker "HIGH ALERT
DOUBLE CHECK" untuk elektrolit konsentrasi tinggi, jenis injeksi
atau infus tertentu sepertiheparin dan insulin.
j) Penandaan stiker "LASA" untuk obat yang termasuk kelompok
LASA, baik itu pada tempat penyimpanannya maupun apabila obat
dikemas dalam paket untuk kebutuhan pasien.
k) Pentingnya memiliki daftar obat high alert pada setiap depo farmasi,
ruang rawat, dan poliklinik.
l) Kewajiban bagi setiap tenaga kesehatan untuk mengetahui cara
penanganan khususuntuk obat high alert.
m) Penyimpanan obat high alert diletakkan pada tempat yang terpisah
dengan akses yang terbatas.
n) Perlunya dilakukan pengecekan obat dengan 2 orang perugas yang
berbeda.Jangan pernah menyimpan obat dengan kategori
kewaspadaan tinggi di meja dekatpasien tanpa pengawasan.

10) IPSG 4-Meningkatkan Benar Lokasi, Benar Pasien, Benar Prosedur

Pembedahan (Ensure Correct-Site, Correct-Procedure, Correct-Patient
Surgery)
d) Melakukan site marking
e) Menggunakan dan melengkapi surgical checklist
f) Melakukan time out
11) IPSG 5-Mengurangi Risiko Infeksi (Reduce The Risk Of Health Care-
Associated Infections)
Melakukan cuci tangan 5 moment:

f) Sebelum kontak dengan pasien

 g) Sebelum melakukan tindakan aseptic

h) Setelah kontak dengan cairan tubuh

i) Setelah kontak dengan pasien

j) Setelah kontak dengan lingkungan pasien

12) IPSG 6-Mengurangi Risiko Pasien Cedera Karena Jatuh (ReduceThe Risk
Of Patient Harm Resulting From Falls)

c) Melakukan pengkajian awal dan berkala mengenai risiko pasien jatuh

d) Melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikası

6. Penilaian Resiko Jatuh (Dewasa : Morse scale, Anak :Humpty Dumpty)

Rekapan Penilaian Resiko Jatuh

Penilaian Resiko Jatuh Skor Tgl: Tgl: Tgl:

Riwayat jatuh : Jatuh satu kali

tidak termasuk atau lebih
kecelakaan kerja dalam kurun
atau rekreasional waktu 6 bulan 25

Status mental Agitasi / konvulsi 15

Dimensia 15
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal 0
Alat bantu jalan Benda sekitar,
kursi, dinding, dll 30

Kruk, tongkat,

tripot, dll 15

Kondisi medis Diagnosa

sekunder 15

Pasien terpasang
infus 20 20
Skor total 50

Keterangan Skor:

Resiko tinggi (RT) : 51 atau

lebih Resiko sedang (RS) : 25 - 50
Resiko rendah (RR) : 0 – 24

Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : skor 50 maka pasien dengan resiko jatuh
sedang
7. Penilaian Resiko Dekubitus

Penilaian Resiko dekubitus Skor Tgl: Tgl: Tgl:

Sangat baik(1) 1

Buruk(2) 2

Kondisi fisik
Sedang(3) 3

Baik(4) 4

Stupor(1) 1
Kondisi Delirium(2) 2
mental
Apatis(3) 3

CM(4) 4

Tirah baring(1) 1

Kursi Roda(2) 2

Aktifitas Dipapah(3) 3

Mandiri(4) 4

Immobile(1) 1

Sangat terbatas(2) 2

Mobilitas Agak terbatas(3) 3

Baik(4) 4

Selalu(1) 1

Sering(2) 2

Inkontinentia Kadang(3) 3

Tidak(4) 4

Skor total

Keterangan Skor:

Tidak beresiko decubitus jika skor ≥

14 Beresiko decubitus jika skor ≤ 14
Interpretasi penilaian resiko dekubitus: skor 18 maka tidak beresiko decubitus
8. Pengkajian Nyeri

Pengkajian Nyeri Dengan Numeric Scale (Dewasa) Dan Face Scale (Anak – Anak)

Cara mengkaji skala nyeri secara subjektif yang sering digunakan adalah Numeric
rating scale (NRS). Metode ini menggunakan angka 0-10. Tujuan dari skala ini untuk
dapat menentukan tingkat derajat nyeri pasien dimana 0 (tidak ada nyen), 1-4 (nyeri
ringan), 5-6 (nyeri sedang), 7-10 (nyeri berat). FLACC adalah singkatan dan face
(ekspresi wajah), legs (posisi kaki), activity (aktivitas tubuh), crying (tangisan), dan
consolability (tenang atau tidaknya pasien). Masing-masing bagian tersebut dinilai dari
angka 0-2, Misalnya, wajah pasien tidak memperlihatkan ekspresi tertentu, maka
nilainya adalah 0. Sementara itu, jika ia terlihat cemberut maka diberi nilai 1. Lalu pada
tangisan, jika pasien tidak menangis maka diberi nilai 0 dan jika menangis kencang
diberi nilai 2. Pada skala ini, pengukuran nyeri dilakukan oleh dokter dan bukan oleh
pasien sendiri. Biasanya, FLACC scale digunakan untuk mengukur nyeri pada bayi atau
orang dewasa yang sulit berkomunikasi. Hasil skala nyeri ini dibagi menjadi empat,
yaitu :

2 : rileks dan tidak terganggu oleh rasa

nyeri 4-7 : ada sedikit nyeri dan rasa tidak

nyaman 4-6 : nyeri sedang

7-11 : nyeri yang parah

9. Pengetahuan Keluarga

Keluarga mengetahui tentang keadaan pasien saat ini dan mengetahui

bagaimana penanganan yang akan diberikan setelah dijelaskan oleh dokter dan
perawat.
Laporan hand over
Format Hand over tanggal........................(Dinas Pagi ke Sore)

Kondisi Pasien Saat Handover :

B. Ny. I
Dx: dj stant instu

S Klien dengan dx post op laparatomi

Masalah keperawatan : Gangguan Integritas Kulit

B - Klien mengatakan tidak nyaman di daerah selang nefrostomi

- Kesadaran :
cm TD :
mmHg
HR : x/mnt
RR : x/mnt
T: O
C

Terapi saat ini

: Inf.

R
Lanjutkan Intrevensi
Klien III
C. IDENTITAS
Tanggal masuk : 13 November 2023
Tanggal pengkajian : 24 November 2023
1. Identitas Klien

Nama : Ny. Priani

No. Rekam Medis : 43.75.90

Tempat, Tanggal lahir : Seruyan, 08-08-1978

Umur : 45 tahun

Ruang Rawat Inap : Dahlia

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Hindu

Status :

Pendidikan Terakhir : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku : Dayak

Bahasa : Dayak

Alamat : Jl. Batu Puter

Pembiayaan Kesehatan : BPJS (Tingkat 1)

Kelas Ruangan 3
 Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. J

Pekerjaan : Petani

Suku : Dayak

Hubungan dengan Klien : Suami

Bahasa : Dayak

Alamat : Jln. Batu Puter

No. Telpon : 081353xxxxxx

D. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

5. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Px tampak dengan posisi semi fowler terpasang

stopper di lengan kiri.
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda Vital
- Tekanan Darah : 94/59 mmHg
- Nadi : 89 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,6 o
C
6. Hasil Laboratorium
 Analisa Data
NO Tgl/Jam Data Fokus Etiologi DX
1 24 Nov 2023/14.00 Ds : Agen Pencedera Fisik Nyeri Akut
P: Sponolitis TB
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : Tulang ekor
S : 8 (1-10)
T : Hilang Timbul
Do :
Kesadaran cm
Tampak gelisah
Tampak meringgis jika berpindah posisi
Hasil TTV :
Tekanan Darah : 94/59 mmHg
Nadi : 89
x/menit Pernapasan : 20
x/menit
Suhu : 36,6 o
C
2 24 Nov 2023/14.00 Ds : Kurang Kontrol Tidur Gangguan Pola Tidur
Px mengatakan kesulitan tidur
Do :
Kesadaran cm
Tampak adanya kantung mata
Tampak sering menguap
Hasil TTV :
Tekanan Darah : 94/59 mmHg
Nadi : 89
x/menit Pernapasan : 20
x/menit
Suhu : 36,6 o
C
 RENCANA KEPERAWATAN
Tg/Jam DX Tujuan Intervensi ttd
Jumat, 24 Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan Tindakan Mengidentifikasi lokasi, frekuensi dan kualitas nyeri
November Pencedera Fisiologis keperawatan selama 1x7 jam Mengidentifikasi skala nyeri
2023/14.30 diharapkan tingkat nyeri menurun Memberikan tindakan non farmakologis untuk
dengan KH: mengurangi rasa nyeri
SLKI.08066 (Hal.145)
Keluhan nyeri menurun (5)
Meringgis menurun (5)
Jumat, 24 Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan tindakan 1x7 Identifikasi pola aktivitas dan tidur
November b.d Kurang Kontrol Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau
2023/14.30 Tidur psikologis)
Modifikasi lingkungan (mis: pencahayaan, kebisingan,
suhu, matras, dan tempat tidur)
Batasi waktu tidur siang
Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
PENGELOLAAN PASIEN
3. Proses Penerimaan Pasien Baru
Pasien datang dengan rujukan dr untuk melakukan operasi pengangkatan selang
post op dj stand instu pada 1 bulan yang lalu.

Pasien datang di ruangan diterima oleh kepala ruangan/ KaTim / perawat yang
diberi delegasi.

a) Perawat memperkenalkan diri kepada klien dan keluarganya.

b) Perawat menunjukkan kamar/tempat tidur klien dan mengantar ke
tempat yangtelah ditetapkan.

c) Perawat bersama karyawan lain memindahkan pasien ke tempat tidur

(apabilapasien datang dengan branchard/kursi roda) dan berikan posisi
yang nyaman.

d) Perawat melakukan pengkajian terhadap pasien sesuai dengan format.

e) Perkenalkan pasien baru dengan pasien baru yang sekamar.
f) Setelah pasien tenang dan situasi sudah memungkinkan perawat
memberikan informasi kepada klien dan keluarga tentang orientasi
ruangan, perawatan (termasuk perawat yang bertanggung jawab dan
sentralisasi obat), medis (dokter yang bertanggung jawab dan jadwal
visite), dan tata tertib ruangan.

g) Perawat menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah

disampaikan
h) Apabila pasien atau keluarga sudah jelas, maka diminta untuk
menandatangani informed concent sentralisasi obat.

i) Perawat menyerahkan kepada pasien lembar kuesioner tingkat kepuasan

pasien.
2. Proses Orientasi Ruangan pada Pasien

a) Orientasi dilakukan saat pertama kali pasien datang (24 jam pertama) dan
kondisipasien sudah tenang.

b) Orientasi dilakukan oleh PP (perawat primer). Bila PP tidak ada PA

(Perawat asosiet) dapat memberikan orientasi untuk pasien dan keluarga,
selanjutnya orientasi harus dilengkapi kembali oleh PP sesegera
 mungkin. Hal ini penting karena PP yang bertanggung jawab terhadap semua
kontrak atau orientasi yang dilakukan.

c) Orientasi diberikan pada pasien dan didampingi anggota keluarga yang

dilakukan di kamar pasien dengan menggunakan format orientasi.
Selanjutnya pasien diinformasikan untuk membaca lebih lengkap format
orientasi yang ditempelkan di kamar pasien.

d) Orientasi ini diulang kembali minimal setiap dua hari oleh PP atau yang
mewakili, terutama tentang daftar nama tim yang sudah diberikan,
sekaligus menginformasikan perkembangan kondisi keperawatan pasien
dengan mengidentifikasi kebutuhan pasien.

e) Pada saat penggantian dinas (di kamar pasien), ingatkan pasien nama
perawat yangbertugas saat itu.

3. Discharge Planning
a) Discharge planning merupakan proses multidisiplin dalam memenuhi
kebutuhanpasien.

b) Prosedur discharge planning dilaksanakan secara konsisten untuk

semua pasien.

c) Pengkajian juga dilakukan terhadap keluarga sebagai orang yang

akan melanjutkanperawatan.

d) Meyakinkan bahwa pasien dipindahkan ke lingkungan yang aman

dan memadai.

e) Menjamin adanya kontinuitas dalam perawatan setelah pulang dari

rumah sakit.

f) Discharge planning dimulai saat kontak pertama dengan pasien sampai

pasien merasa siap kembali ke lingkungannya. tindakan yang bertujuan untuk
dapat memandirikan pasien setelah pemulangan.

g) Informasi tentang discharge planning disusun berdasarkan hasil diskusi

dankesepakatan antara tenaga kesehatan dengan pasien atau keluarga.

h) Keyakinan/kepercayaan pasien harus dipertimbangkan dalam menyusun

 discharge planning.

4. Tingkat Ketergantungan pasien

PARTIAL CARE 

3. Pasien memerlukan bantuan perawat sebagian

a. Membutuhkan batuan 1 orang untuk naik- turun

tempat tidur
b. Membutuhkan bantuan untuk ambulasi/ berjalan

c. Membutuhkan bantuan dalam menyiapkan makanan

d. Membutuhkan bantuan untuk makan/ disuap

e. Membutuhkan bantuan untuk kebersihan mulut

f. Membutuhkan bantuan untuk berpakaian dan berdandan

g. Membutuhkan bantuan untuk BAB dan BAK (tempat

tidur/ kamar mandi)
h. Post operasi minor 24 jam

i. Melewati fase akut dari post operasi mayor

j. Fase awal dari penyembuhan K. Observasi tanda- tanda

vital setiap 4 jam
k. Gangguan emosional ringan

5. Prinsip Pasien Safety

Prinsip patient safety di ruangan menurut IPSG (International Patient safety Goals)
dengan6 sasaran :
13) IPSG 1-Identifikasi Pasien Secara Tepat (Identify PatientsCorrectly)
Menggunakan minimal 2 identitas pasien dengan kombinasi sebagai
berikut:

g) Nama lengkap dan tanggal lahir, atau

h) Nama lengkap dan nomor medical record, atau
i) Nama lengkap dan alamat
Nama :
No. Rekam Medis :

14) IPSG 2-Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif (Improve Effective

Communication)
 g) Melakukan proses feedback saat menerima instruksi per telepon
h) Melakukan hand over saat serah terima pasien
i) Melakukan critical result dalam waktu 30 menit Menggunakan
singkatan yang dibakukan (menggunakan singkatan bakuan dalam
pendokumentasian seperti HR,TD, RR, dan T)
15) IPSG 3-Meningkatkan Keamanan Penggunaan Obat Yang Membutuhkan
Perhatian (Improve The Safety Of High-Alert Medication)
o) Tidak menyimpan elektrolit konsentrasi tinggi diruang perawatan
(termasuk potassium chlonde/KCL dan Sodium chloride/NaCl
>0.9%) Hal-hal yang perlu diperhatikan dari obat-obat high alert ini
antara lain:
p) Perlunya penandaan obat high alert berupa stiker "HIGH ALERT
DOUBLE CHECK" untuk elektrolit konsentrasi tinggi, jenis injeksi
atau infus tertentu sepertiheparin dan insulin.
q) Penandaan stiker "LASA" untuk obat yang termasuk kelompok
LASA, baik itu pada tempat penyimpanannya maupun apabila obat
dikemas dalam paket untuk kebutuhan pasien.
r) Pentingnya memiliki daftar obat high alert pada setiap depo farmasi,
ruang rawat, dan poliklinik.
s) Kewajiban bagi setiap tenaga kesehatan untuk mengetahui cara
penanganan khususuntuk obat high alert.
t) Penyimpanan obat high alert diletakkan pada tempat yang terpisah
dengan akses yang terbatas.
u) Perlunya dilakukan pengecekan obat dengan 2 orang perugas yang
berbeda.Jangan pernah menyimpan obat dengan kategori
kewaspadaan tinggi di meja dekatpasien tanpa pengawasan.

16) IPSG 4-Meningkatkan Benar Lokasi, Benar Pasien, Benar Prosedur

Pembedahan (Ensure Correct-Site, Correct-Procedure, Correct-Patient
Surgery)
g) Melakukan site marking
h) Menggunakan dan melengkapi surgical checklist
i) Melakukan time out
17) IPSG 5-Mengurangi Risiko Infeksi (Reduce The Risk Of Health Care-
Associated Infections)
Melakukan cuci tangan 5 moment:

k) Sebelum kontak dengan pasien

 l) Sebelum melakukan tindakan aseptic

m) Setelah kontak dengan cairan tubuh

n) Setelah kontak dengan pasien

o) Setelah kontak dengan lingkungan pasien

18) IPSG 6-Mengurangi Risiko Pasien Cedera Karena Jatuh (ReduceThe Risk
Of Patient Harm Resulting From Falls)

e) Melakukan pengkajian awal dan berkala mengenai risiko pasien jatuh

f) Melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikası

6. Penilaian Resiko Jatuh (Dewasa : Morse scale, Anak :Humpty Dumpty)

Rekapan Penilaian Resiko Jatuh

Penilaian Resiko Jatuh Skor Tgl: Tgl: Tgl:

Riwayat jatuh : Jatuh satu kali

tidak termasuk atau lebih
kecelakaan kerja dalam kurun
atau rekreasional waktu 6 bulan 25

Status mental Agitasi / konvulsi 15

Dimensia 15
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal 0
Alat bantu jalan Benda sekitar,
kursi, dinding, dll 30

Kruk, tongkat,

tripot, dll 15

Kondisi medis Diagnosa

sekunder 15

Pasien terpasang
infus 20 20
Skor total 50

Keterangan Skor:

Resiko tinggi (RT) : 51 atau

lebih Resiko sedang (RS) : 25 - 50
Resiko rendah (RR) : 0 – 24

Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : skor 50 maka pasien dengan resiko jatuh
sedang
7. Penilaian Resiko Dekubitus

Penilaian Resiko dekubitus Skor Tgl: Tgl: Tgl:

Sangat baik(1) 1

Buruk(2) 2

Kondisi fisik
Sedang(3) 3

Baik(4) 4

Stupor(1) 1
Kondisi Delirium(2) 2
mental
Apatis(3) 3

CM(4) 4

Tirah baring(1) 1

Kursi Roda(2) 2

Aktifitas Dipapah(3) 3

Mandiri(4) 4

Immobile(1) 1

Sangat terbatas(2) 2

Mobilitas Agak terbatas(3) 3

Baik(4) 4

Selalu(1) 1

Sering(2) 2

Inkontinentia Kadang(3) 3

Tidak(4) 4

Skor total

Keterangan Skor:

Tidak beresiko decubitus jika skor ≥

14 Beresiko decubitus jika skor ≤ 14
Interpretasi penilaian resiko dekubitus: skor 18 maka tidak beresiko decubitus
8. Pengkajian Nyeri

Pengkajian Nyeri Dengan Numeric Scale (Dewasa) Dan Face Scale (Anak – Anak)

Cara mengkaji skala nyeri secara subjektif yang sering digunakan adalah Numeric
rating scale (NRS). Metode ini menggunakan angka 0-10. Tujuan dari skala ini untuk
dapat menentukan tingkat derajat nyeri pasien dimana 0 (tidak ada nyen), 1-4 (nyeri
ringan), 5-6 (nyeri sedang), 7-10 (nyeri berat). FLACC adalah singkatan dan face
(ekspresi wajah), legs (posisi kaki), activity (aktivitas tubuh), crying (tangisan), dan
consolability (tenang atau tidaknya pasien). Masing-masing bagian tersebut dinilai dari
angka 0-2, Misalnya, wajah pasien tidak memperlihatkan ekspresi tertentu, maka
nilainya adalah 0. Sementara itu, jika ia terlihat cemberut maka diberi nilai 1. Lalu pada
tangisan, jika pasien tidak menangis maka diberi nilai 0 dan jika menangis kencang
diberi nilai 2. Pada skala ini, pengukuran nyeri dilakukan oleh dokter dan bukan oleh
pasien sendiri. Biasanya, FLACC scale digunakan untuk mengukur nyeri pada bayi atau
orang dewasa yang sulit berkomunikasi. Hasil skala nyeri ini dibagi menjadi empat,
yaitu :

3 : rileks dan tidak terganggu oleh rasa

nyeri 4-8 : ada sedikit nyeri dan rasa tidak

nyaman 4-6 : nyeri sedang

7-12 : nyeri yang parah

9. Pengetahuan Keluarga

Keluarga mengetahui tentang keadaan pasien saat ini dan mengetahui

bagaimana penanganan yang akan diberikan setelah dijelaskan oleh dokter dan
perawat.
Laporan hand over (SUSI)
Format Hand over tanggal........................(Dinas Pagi ke Sore)
Kondisi Pasien Saat Handover :
C. Ny. I
Dx: dj stant instu

S Klien dengan dx

Masalah keperawatan :

B - Klien mengatakan
- Kesadaran :
cm TD :
mmHg
HR : x/mnt
RR : x/mnt
T: O
C

Terapi saat ini

:

R
Lanjutkan Intrevensi
Klien IV
D. IDENTITAS
Tanggal masuk : 22 November 2023
Tanggal pengkajian : 24 November 2023
1. Identitas Klien

Nama : Ny. Ita

No. Rekam Medis : 43.87.84

Tempat, Tanggal lahir : Penyompa, 17-11-2023

Umur : 23 tahun

Ruang Rawat Inap : Dahlia

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen Protestan

Status :

Pendidikan Terakhir : S1

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku : Dayak

Bahasa : Dayak

Alamat : Jl. Penyompa

Pembiayaan Kesehatan : BPJS (Tingkat 1)

Kelas Ruangan 3
 Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. D

Pekerjaan : Swasta

Suku : Dayak

Hubungan dengan Klien : Suami

Bahasa : Dayak

Alamat : Jln. Penyompa

No. Telpon : 081353xxxxxx

E. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

7. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Px tampak dengan posisi semi fowler terpasang

stopper di lengan kiri.
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda Vital
- Tekanan Darah : 115/77 mmHg
- Nadi : 77 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,7 o
C
8. Hasil Laboratorium
 Analisa Data
NO Tgl/Jam Data Fokus Etiologi DX
1 24 Nov 2023/14.00 Ds : Agen Pencedera Fisik Nyeri Akut
P: Retensi Urine Post Partum
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : Perut bawah
S : 4 (1-10)
T : Hilang Timbul
Do :
Kesadaran cm
Tampak gelisah
Tampak meringgis jika berpindah posisi
Hasil TTV :
Tekanan Darah : 115/77 mmHg
Nadi : 77 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,7 o
C
2 24 Nov 2023/14.00 Ds : Kurang Kontrol Tidur Gangguan Pola Tidur
Px mengatakan kesulitan tidur
Do :
Kesadaran cm
Tampak adanya kantung mata
Tampak sering menguap
Hasil TTV :
Tekanan Darah : 94/59 mmHg
Nadi : 89
x/menit Pernapasan : 20
x/menit
Suhu : 36,6 o
C
 RENCANA KEPERAWATAN
Tg/Jam DX Tujuan Intervensi ttd
Jumat, 24 Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan Tindakan Mengidentifikasi lokasi, frekuensi dan kualitas nyeri
November Pencedera Fisiologis keperawatan selama 1x7 jam Mengidentifikasi skala nyeri
2023/14.30 diharapkan tingkat nyeri menurun Memberikan tindakan non farmakologis untuk
dengan KH: mengurangi rasa nyeri
SLKI.08066 (Hal.145)
Keluhan nyeri menurun (5)
Meringgis menurun (5)
Jumat, 24 Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan tindakan 1x7 Identifikasi pola aktivitas dan tidur
November b.d Kurang Kontrol Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau
2023/14.30 Tidur psikologis)
Modifikasi lingkungan (mis: pencahayaan, kebisingan,
suhu, matras, dan tempat tidur)
Batasi waktu tidur siang
Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
PENGELOLAAN PASIEN
4. Proses Penerimaan Pasien Baru
Pasien datang dengan rujukan dr untuk melakukan operasi pengangkatan selang
post op dj stand instu pada 1 bulan yang lalu.

Pasien datang di ruangan diterima oleh kepala ruangan/ KaTim / perawat yang
diberi delegasi.

a) Perawat memperkenalkan diri kepada klien dan keluarganya.

b) Perawat menunjukkan kamar/tempat tidur klien dan mengantar ke
tempat yangtelah ditetapkan.

c) Perawat bersama karyawan lain memindahkan pasien ke tempat tidur

(apabilapasien datang dengan branchard/kursi roda) dan berikan posisi
yang nyaman.

d) Perawat melakukan pengkajian terhadap pasien sesuai dengan format.

e) Perkenalkan pasien baru dengan pasien baru yang sekamar.
f) Setelah pasien tenang dan situasi sudah memungkinkan perawat
memberikan informasi kepada klien dan keluarga tentang orientasi
ruangan, perawatan (termasuk perawat yang bertanggung jawab dan
sentralisasi obat), medis (dokter yang bertanggung jawab dan jadwal
visite), dan tata tertib ruangan.

g) Perawat menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah

disampaikan
h) Apabila pasien atau keluarga sudah jelas, maka diminta untuk
menandatangani informed concent sentralisasi obat.

i) Perawat menyerahkan kepada pasien lembar kuesioner tingkat kepuasan

pasien.
2. Proses Orientasi Ruangan pada Pasien

a) Orientasi dilakukan saat pertama kali pasien datang (24 jam pertama) dan
kondisipasien sudah tenang.

b) Orientasi dilakukan oleh PP (perawat primer). Bila PP tidak ada PA

(Perawat asosiet) dapat memberikan orientasi untuk pasien dan keluarga,
selanjutnya orientasi harus dilengkapi kembali oleh PP sesegera
 mungkin. Hal ini penting karena PP yang bertanggung jawab terhadap semua
kontrak atau orientasi yang dilakukan.

c) Orientasi diberikan pada pasien dan didampingi anggota keluarga yang

dilakukan di kamar pasien dengan menggunakan format orientasi.
Selanjutnya pasien diinformasikan untuk membaca lebih lengkap format
orientasi yang ditempelkan di kamar pasien.

d) Orientasi ini diulang kembali minimal setiap dua hari oleh PP atau yang
mewakili, terutama tentang daftar nama tim yang sudah diberikan,
sekaligus menginformasikan perkembangan kondisi keperawatan pasien
dengan mengidentifikasi kebutuhan pasien.

e) Pada saat penggantian dinas (di kamar pasien), ingatkan pasien nama
perawat yangbertugas saat itu.

3. Discharge Planning
a) Discharge planning merupakan proses multidisiplin dalam memenuhi
kebutuhanpasien.

b) Prosedur discharge planning dilaksanakan secara konsisten untuk

semua pasien.

c) Pengkajian juga dilakukan terhadap keluarga sebagai orang yang

akan melanjutkanperawatan.

d) Meyakinkan bahwa pasien dipindahkan ke lingkungan yang aman

dan memadai.

e) Menjamin adanya kontinuitas dalam perawatan setelah pulang dari

rumah sakit.

f) Discharge planning dimulai saat kontak pertama dengan pasien sampai

pasien merasa siap kembali ke lingkungannya. tindakan yang bertujuan untuk
dapat memandirikan pasien setelah pemulangan.

g) Informasi tentang discharge planning disusun berdasarkan hasil diskusi

dankesepakatan antara tenaga kesehatan dengan pasien atau keluarga.

h) Keyakinan/kepercayaan pasien harus dipertimbangkan dalam menyusun

 discharge planning.

4. Tingkat Ketergantungan pasien

PARTIAL CARE 

4. Pasien memerlukan bantuan perawat sebagian

a. Membutuhkan batuan 1 orang untuk naik- turun

tempat tidur
b. Membutuhkan bantuan untuk ambulasi/ berjalan

c. Membutuhkan bantuan dalam menyiapkan makanan

d. Membutuhkan bantuan untuk makan/ disuap

e. Membutuhkan bantuan untuk kebersihan mulut

f. Membutuhkan bantuan untuk berpakaian dan berdandan

g. Membutuhkan bantuan untuk BAB dan BAK (tempat

tidur/ kamar mandi)
h. Post operasi minor 24 jam

i. Melewati fase akut dari post operasi mayor

j. Fase awal dari penyembuhan K. Observasi tanda- tanda

vital setiap 4 jam
k. Gangguan emosional ringan

5. Prinsip Pasien Safety

Prinsip patient safety di ruangan menurut IPSG (International Patient safety Goals)
dengan6 sasaran :
19) IPSG 1-Identifikasi Pasien Secara Tepat (Identify PatientsCorrectly)
Menggunakan minimal 2 identitas pasien dengan kombinasi sebagai
berikut:

j) Nama lengkap dan tanggal lahir, atau

k) Nama lengkap dan nomor medical record, atau
l) Nama lengkap dan alamat
Nama :
No. Rekam Medis :

20) IPSG 2-Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif (Improve Effective

Communication)
 j) Melakukan proses feedback saat menerima instruksi per telepon
k) Melakukan hand over saat serah terima pasien
l) Melakukan critical result dalam waktu 30 menit Menggunakan
singkatan yang dibakukan (menggunakan singkatan bakuan dalam
pendokumentasian seperti HR,TD, RR, dan T)
21) IPSG 3-Meningkatkan Keamanan Penggunaan Obat Yang Membutuhkan
Perhatian (Improve The Safety Of High-Alert Medication)
v) Tidak menyimpan elektrolit konsentrasi tinggi diruang perawatan
(termasuk potassium chlonde/KCL dan Sodium chloride/NaCl
>0.9%) Hal-hal yang perlu diperhatikan dari obat-obat high alert ini
antara lain:
w) Perlunya penandaan obat high alert berupa stiker "HIGH ALERT
DOUBLE CHECK" untuk elektrolit konsentrasi tinggi, jenis injeksi
atau infus tertentu sepertiheparin dan insulin.
x) Penandaan stiker "LASA" untuk obat yang termasuk kelompok
LASA, baik itu pada tempat penyimpanannya maupun apabila obat
dikemas dalam paket untuk kebutuhan pasien.
y) Pentingnya memiliki daftar obat high alert pada setiap depo farmasi,
ruang rawat, dan poliklinik.
z) Kewajiban bagi setiap tenaga kesehatan untuk mengetahui cara
penanganan khususuntuk obat high alert.
aa) Penyimpanan obat high alert diletakkan pada tempat yang terpisah
dengan akses yang terbatas.
bb) Perlunya dilakukan pengecekan obat dengan 2 orang perugas yang
berbeda.Jangan pernah menyimpan obat dengan kategori
kewaspadaan tinggi di meja dekatpasien tanpa pengawasan.

22) IPSG 4-Meningkatkan Benar Lokasi, Benar Pasien, Benar Prosedur

Pembedahan (Ensure Correct-Site, Correct-Procedure, Correct-Patient
Surgery)
j) Melakukan site marking
k) Menggunakan dan melengkapi surgical checklist
l) Melakukan time out
23) IPSG 5-Mengurangi Risiko Infeksi (Reduce The Risk Of Health Care-
Associated Infections)
Melakukan cuci tangan 5 moment:

p) Sebelum kontak dengan pasien

 q) Sebelum melakukan tindakan aseptic

r) Setelah kontak dengan cairan tubuh

s) Setelah kontak dengan pasien

t) Setelah kontak dengan lingkungan pasien

24) IPSG 6-Mengurangi Risiko Pasien Cedera Karena Jatuh (ReduceThe Risk
Of Patient Harm Resulting From Falls)

g) Melakukan pengkajian awal dan berkala mengenai risiko pasien jatuh

h) Melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikası

6. Penilaian Resiko Jatuh (Dewasa : Morse scale, Anak :Humpty Dumpty)

Rekapan Penilaian Resiko Jatuh

Penilaian Resiko Jatuh Skor Tgl: Tgl: Tgl:

Riwayat jatuh : Jatuh satu kali

tidak termasuk atau lebih
kecelakaan kerja dalam kurun
atau rekreasional waktu 6 bulan 25

Status mental Agitasi / konvulsi 15

Dimensia 15
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal 0
Alat bantu jalan Benda sekitar,
kursi, dinding, dll 30

Kruk, tongkat,

tripot, dll 15

Kondisi medis Diagnosa

sekunder 15

Pasien terpasang
infus 20 20
Skor total 50

Keterangan Skor:

Resiko tinggi (RT) : 51 atau

lebih Resiko sedang (RS) : 25 - 50
Resiko rendah (RR) : 0 – 24

Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : skor 50 maka pasien dengan resiko jatuh
sedang
7. Penilaian Resiko Dekubitus

Penilaian Resiko dekubitus Skor Tgl: Tgl: Tgl:

Sangat baik(1) 1

Buruk(2) 2

Kondisi fisik
Sedang(3) 3

Baik(4) 4

Stupor(1) 1
Kondisi Delirium(2) 2
mental
Apatis(3) 3

CM(4) 4

Tirah baring(1) 1

Kursi Roda(2) 2

Aktifitas Dipapah(3) 3

Mandiri(4) 4

Immobile(1) 1

Sangat terbatas(2) 2

Mobilitas Agak terbatas(3) 3

Baik(4) 4

Selalu(1) 1

Sering(2) 2

Inkontinentia Kadang(3) 3

Tidak(4) 4

Skor total

Keterangan Skor:

Tidak beresiko decubitus jika skor ≥

14 Beresiko decubitus jika skor ≤ 14
Interpretasi penilaian resiko dekubitus: skor 18 maka tidak beresiko decubitus
8. Pengkajian Nyeri

Pengkajian Nyeri Dengan Numeric Scale (Dewasa) Dan Face Scale (Anak – Anak)

Cara mengkaji skala nyeri secara subjektif yang sering digunakan adalah Numeric
rating scale (NRS). Metode ini menggunakan angka 0-10. Tujuan dari skala ini untuk
dapat menentukan tingkat derajat nyeri pasien dimana 0 (tidak ada nyen), 1-4 (nyeri
ringan), 5-6 (nyeri sedang), 7-10 (nyeri berat). FLACC adalah singkatan dan face
(ekspresi wajah), legs (posisi kaki), activity (aktivitas tubuh), crying (tangisan), dan
consolability (tenang atau tidaknya pasien). Masing-masing bagian tersebut dinilai dari
angka 0-2, Misalnya, wajah pasien tidak memperlihatkan ekspresi tertentu, maka
nilainya adalah 0. Sementara itu, jika ia terlihat cemberut maka diberi nilai 1. Lalu pada
tangisan, jika pasien tidak menangis maka diberi nilai 0 dan jika menangis kencang
diberi nilai 2. Pada skala ini, pengukuran nyeri dilakukan oleh dokter dan bukan oleh
pasien sendiri. Biasanya, FLACC scale digunakan untuk mengukur nyeri pada bayi atau
orang dewasa yang sulit berkomunikasi. Hasil skala nyeri ini dibagi menjadi empat,
yaitu :

4 : rileks dan tidak terganggu oleh rasa

nyeri 4-9 : ada sedikit nyeri dan rasa tidak

nyaman 4-6 : nyeri sedang

7-13 : nyeri yang parah

9. Pengetahuan Keluarga

Keluarga mengetahui tentang keadaan pasien saat ini dan mengetahui

bagaimana penanganan yang akan diberikan setelah dijelaskan oleh dokter dan
perawat.
Laporan hand over (SUSI)
Format Hand over tanggal........................(Dinas Pagi ke Sore)
Kondisi Pasien Saat Handover :
D. Ny. I
Dx: dj stant instu

S Klien dengan dx

Masalah keperawatan :

B - Klien mengatakan
- Kesadaran :
cm TD :
mmHg
HR : x/mnt
RR : x/mnt
T: O
C

Terapi saat ini

:

R
Lanjutkan Intrevensi
Klien V
E. IDENTITAS
Tanggal masuk : 23 November 2023
Tanggal pengkajian : 24 November 2023
1. Identitas Klien

Nama : Ny. Saniah

No. Rekam Medis : 43.88.60

Tempat, Tanggal lahir : Kuala Kapuas, 17-05-1996

Umur : 27 tahun

Ruang Rawat Inap : Dahlia

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status :

Pendidikan Terakhir : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku : Dayak

Bahasa : Dayak

Alamat : Jl. Kalimantan Gg Mandau

Pembiayaan Kesehatan : BPJS (Tingkat 1)

Kelas Ruangan 3
 Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. H

Pekerjaan : Swasta

Suku : Dayak

Hubungan dengan Klien : Suami

Bahasa : Dayak

Alamat : Jln. Kalimantan Gg Mandau

No. Telpon : 081353xxxxxx

F. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

9. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Px tampak dengan posisi semi fowler terpasang

infus RL di lengan kiri dengan 20 tpm.
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda Vital
- Tekanan Darah : 117/76 mmHg
- Nadi : 73 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,7 o
C
10. Hasil Laboratorium
 Analisa Data
NO Tgl/Jam Data Fokus Etiologi DX
1 24 Nov 2023/14.00 Ds : Agen Pencedera Nyeri Akut
P: STT Femur Sinistra Fisiologis
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : Femur sinistra
S : 8 (1-10)
T : Hilang Timbul
Do :
Kesadaran cm
Tampak gelisah
Tampak meringgis jika berpindah posisi
Hasil TTV :
Tekanan Darah : 94/59 mmHg
Nadi : 89
x/menit Pernapasan : 20
x/menit
Suhu : 36,6 o
C
2 24 Nov 2023/14.00 Ds : - Risiko Infeksi
-
Do :
Kesadaran cm
Op STT Regio Femur Sinistra pukul 13.00
 RENCANA KEPERAWATAN
Tg/Jam DX Tujuan Intervensi ttd
Jumat, 24 Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan Tindakan Mengidentifikasi lokasi, frekuensi dan kualitas nyeri
November Pencedera Fisiologis keperawatan selama 1x7 jam Mengidentifikasi skala nyeri
2023/14.30 diharapkan tingkat nyeri menurun Memberikan tindakan non farmakologis untuk
dengan KH: mengurangi rasa nyeri
SLKI.08066 (Hal.145)
Keluhan nyeri menurun (5)
Meringgis menurun (5)
Jumat, 24 Risiko Infeksi d.d
November Post op STT Regio
2023/14.30 Femur Sinistra
PENGELOLAAN PASIEN
5. Proses Penerimaan Pasien Baru
Pasien datang dengan rujukan dr untuk melakukan operasi pengangkatan selang
post op dj stand instu pada 1 bulan yang lalu.

Pasien datang di ruangan diterima oleh kepala ruangan/ KaTim / perawat yang
diberi delegasi.

a) Perawat memperkenalkan diri kepada klien dan keluarganya.

b) Perawat menunjukkan kamar/tempat tidur klien dan mengantar ke
tempat yangtelah ditetapkan.

c) Perawat bersama karyawan lain memindahkan pasien ke tempat tidur

(apabilapasien datang dengan branchard/kursi roda) dan berikan posisi
yang nyaman.

d) Perawat melakukan pengkajian terhadap pasien sesuai dengan format.

e) Perkenalkan pasien baru dengan pasien baru yang sekamar.
f) Setelah pasien tenang dan situasi sudah memungkinkan perawat
memberikan informasi kepada klien dan keluarga tentang orientasi
ruangan, perawatan (termasuk perawat yang bertanggung jawab dan
sentralisasi obat), medis (dokter yang bertanggung jawab dan jadwal
visite), dan tata tertib ruangan.

g) Perawat menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah

disampaikan
h) Apabila pasien atau keluarga sudah jelas, maka diminta untuk
menandatangani informed concent sentralisasi obat.

i) Perawat menyerahkan kepada pasien lembar kuesioner tingkat kepuasan

pasien.
2. Proses Orientasi Ruangan pada Pasien

a) Orientasi dilakukan saat pertama kali pasien datang (24 jam pertama) dan
kondisipasien sudah tenang.

b) Orientasi dilakukan oleh PP (perawat primer). Bila PP tidak ada PA

(Perawat asosiet) dapat memberikan orientasi untuk pasien dan keluarga,
selanjutnya orientasi harus dilengkapi kembali oleh PP sesegera
 mungkin. Hal ini penting karena PP yang bertanggung jawab terhadap semua
kontrak atau orientasi yang dilakukan.

c) Orientasi diberikan pada pasien dan didampingi anggota keluarga yang

dilakukan di kamar pasien dengan menggunakan format orientasi.
Selanjutnya pasien diinformasikan untuk membaca lebih lengkap format
orientasi yang ditempelkan di kamar pasien.

d) Orientasi ini diulang kembali minimal setiap dua hari oleh PP atau yang
mewakili, terutama tentang daftar nama tim yang sudah diberikan,
sekaligus menginformasikan perkembangan kondisi keperawatan pasien
dengan mengidentifikasi kebutuhan pasien.

e) Pada saat penggantian dinas (di kamar pasien), ingatkan pasien nama
perawat yangbertugas saat itu.

3. Discharge Planning
a) Discharge planning merupakan proses multidisiplin dalam memenuhi
kebutuhanpasien.

b) Prosedur discharge planning dilaksanakan secara konsisten untuk

semua pasien.

c) Pengkajian juga dilakukan terhadap keluarga sebagai orang yang

akan melanjutkanperawatan.

d) Meyakinkan bahwa pasien dipindahkan ke lingkungan yang aman

dan memadai.

e) Menjamin adanya kontinuitas dalam perawatan setelah pulang dari

rumah sakit.

f) Discharge planning dimulai saat kontak pertama dengan pasien sampai

pasien merasa siap kembali ke lingkungannya. tindakan yang bertujuan untuk
dapat memandirikan pasien setelah pemulangan.

g) Informasi tentang discharge planning disusun berdasarkan hasil diskusi

dankesepakatan antara tenaga kesehatan dengan pasien atau keluarga.

h) Keyakinan/kepercayaan pasien harus dipertimbangkan dalam menyusun

 discharge planning.

4. Tingkat Ketergantungan pasien

PARTIAL CARE 

5. Pasien memerlukan bantuan perawat sebagian

a. Membutuhkan batuan 1 orang untuk naik- turun

tempat tidur
b. Membutuhkan bantuan untuk ambulasi/ berjalan

c. Membutuhkan bantuan dalam menyiapkan makanan

d. Membutuhkan bantuan untuk makan/ disuap

e. Membutuhkan bantuan untuk kebersihan mulut

f. Membutuhkan bantuan untuk berpakaian dan berdandan

g. Membutuhkan bantuan untuk BAB dan BAK (tempat

tidur/ kamar mandi)
h. Post operasi minor 24 jam

i. Melewati fase akut dari post operasi mayor

j. Fase awal dari penyembuhan K. Observasi tanda- tanda

vital setiap 4 jam
k. Gangguan emosional ringan

5. Prinsip Pasien Safety

Prinsip patient safety di ruangan menurut IPSG (International Patient safety Goals)
dengan6 sasaran :
25) IPSG 1-Identifikasi Pasien Secara Tepat (Identify PatientsCorrectly)
Menggunakan minimal 2 identitas pasien dengan kombinasi sebagai
berikut:

m) Nama lengkap dan tanggal lahir, atau

n) Nama lengkap dan nomor medical record, atau
o) Nama lengkap dan alamat
Nama :
No. Rekam Medis :

26) IPSG 2-Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif (Improve Effective

Communication)
 m) Melakukan proses feedback saat menerima instruksi per telepon
n) Melakukan hand over saat serah terima pasien
o) Melakukan critical result dalam waktu 30 menit Menggunakan
singkatan yang dibakukan (menggunakan singkatan bakuan dalam
pendokumentasian seperti HR,TD, RR, dan T)
27) IPSG 3-Meningkatkan Keamanan Penggunaan Obat Yang Membutuhkan
Perhatian (Improve The Safety Of High-Alert Medication)
cc) Tidak menyimpan elektrolit konsentrasi tinggi diruang perawatan
(termasuk potassium chlonde/KCL dan Sodium chloride/NaCl
>0.9%) Hal-hal yang perlu diperhatikan dari obat-obat high alert ini
antara lain:
dd) Perlunya penandaan obat high alert berupa stiker "HIGH ALERT
DOUBLE CHECK" untuk elektrolit konsentrasi tinggi, jenis injeksi
atau infus tertentu sepertiheparin dan insulin.
ee) Penandaan stiker "LASA" untuk obat yang termasuk kelompok
LASA, baik itu pada tempat penyimpanannya maupun apabila obat
dikemas dalam paket untuk kebutuhan pasien.
ff) Pentingnya memiliki daftar obat high alert pada setiap depo farmasi,
ruang rawat, dan poliklinik.
gg) Kewajiban bagi setiap tenaga kesehatan untuk mengetahui cara
penanganan khususuntuk obat high alert.
hh) Penyimpanan obat high alert diletakkan pada tempat yang terpisah
dengan akses yang terbatas.
ii) Perlunya dilakukan pengecekan obat dengan 2 orang perugas yang
berbeda.Jangan pernah menyimpan obat dengan kategori
kewaspadaan tinggi di meja dekatpasien tanpa pengawasan.

28) IPSG 4-Meningkatkan Benar Lokasi, Benar Pasien, Benar Prosedur

Pembedahan (Ensure Correct-Site, Correct-Procedure, Correct-Patient
Surgery)
m) Melakukan site marking
n) Menggunakan dan melengkapi surgical checklist
o) Melakukan time out
29) IPSG 5-Mengurangi Risiko Infeksi (Reduce The Risk Of Health Care-
Associated Infections)
Melakukan cuci tangan 5 moment:

u) Sebelum kontak dengan pasien

 v) Sebelum melakukan tindakan aseptic

w) Setelah kontak dengan cairan tubuh

x) Setelah kontak dengan pasien

y) Setelah kontak dengan lingkungan pasien

30) IPSG 6-Mengurangi Risiko Pasien Cedera Karena Jatuh (ReduceThe Risk
Of Patient Harm Resulting From Falls)

i) Melakukan pengkajian awal dan berkala mengenai risiko pasien jatuh

j) Melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikası

6. Penilaian Resiko Jatuh (Dewasa : Morse scale, Anak :Humpty Dumpty)

Rekapan Penilaian Resiko Jatuh

Penilaian Resiko Jatuh Skor Tgl: Tgl: Tgl:

Riwayat jatuh : Jatuh satu kali

tidak termasuk atau lebih
kecelakaan kerja dalam kurun
atau rekreasional waktu 6 bulan 25

Status mental Agitasi / konvulsi 15

Dimensia 15
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal 0
Alat bantu jalan Benda sekitar,
kursi, dinding, dll 30

Kruk, tongkat,

tripot, dll 15

Kondisi medis Diagnosa

sekunder 15

Pasien terpasang
infus 20 20
Skor total 50

Keterangan Skor:

Resiko tinggi (RT) : 51 atau

lebih Resiko sedang (RS) : 25 - 50
Resiko rendah (RR) : 0 – 24

Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : skor 50 maka pasien dengan resiko jatuh
sedang
7. Penilaian Resiko Dekubitus

Penilaian Resiko dekubitus Skor Tgl: Tgl: Tgl:

Sangat baik(1) 1

Buruk(2) 2

Kondisi fisik
Sedang(3) 3

Baik(4) 4

Stupor(1) 1
Kondisi Delirium(2) 2
mental
Apatis(3) 3

CM(4) 4

Tirah baring(1) 1

Kursi Roda(2) 2

Aktifitas Dipapah(3) 3

Mandiri(4) 4

Immobile(1) 1

Sangat terbatas(2) 2

Mobilitas Agak terbatas(3) 3

Baik(4) 4

Selalu(1) 1

Sering(2) 2

Inkontinentia Kadang(3) 3

Tidak(4) 4

Skor total

Keterangan Skor:

Tidak beresiko decubitus jika skor ≥

14 Beresiko decubitus jika skor ≤ 14
Interpretasi penilaian resiko dekubitus: skor 18 maka tidak beresiko decubitus
8. Pengkajian Nyeri

Pengkajian Nyeri Dengan Numeric Scale (Dewasa) Dan Face Scale (Anak – Anak)

Cara mengkaji skala nyeri secara subjektif yang sering digunakan adalah Numeric rating scale
(NRS). Metode ini menggunakan angka 0-10. Tujuan dari skala ini untuk dapat menentukan
tingkat derajat nyeri pasien dimana 0 (tidak ada nyen), 1-4 (nyeri ringan), 5-6 (nyeri sedang), 7-10
(nyeri berat). FLACC adalah singkatan dan face (ekspresi wajah), legs (posisi kaki), activity
(aktivitas tubuh), crying (tangisan), dan consolability (tenang atau tidaknya pasien). Masing-
masing bagian tersebut dinilai dari angka 0-2, Misalnya, wajah pasien tidak memperlihatkan
ekspresi tertentu, maka nilainya adalah 0. Sementara itu, jika ia terlihat cemberut maka diberi
nilai
1. Lalu pada tangisan, jika pasien tidak menangis maka diberi nilai 0 dan jika menangis kencang
diberi nilai 2. Pada skala ini, pengukuran nyeri dilakukan oleh dokter dan bukan oleh pasien
sendiri. Biasanya, FLACC scale digunakan untuk mengukur nyeri pada bayi atau orang dewasa
yang sulit berkomunikasi. Hasil skala nyeri ini dibagi menjadi empat, yaitu :

5 : rileks dan tidak terganggu oleh rasa nyeri

4-10 : ada sedikit nyeri dan rasa tidak

nyaman 4-6 : nyeri sedang

7-14 : nyeri yang parah

9. Pengetahuan Keluarga

Keluarga mengetahui tentang keadaan pasien saat ini dan mengetahui bagaimana
penanganan yang akan diberikan setelah dijelaskan oleh dokter dan perawat.
Laporan hand over (SUSI)
Format Hand over tanggal........................(Dinas Pagi ke Sore)
Kondisi Pasien Saat Handover :
E. Ny. I
Dx: STT Regio Femur Sinistra

S Klien dengan dx Stt Regio Femur Sinistra

Masalah keperawatan : Nyeri Akut, Risiko Ind

B - Klien mengatakan
- Kesadaran :
cm TD :
mmHg
HR : x/mnt
RR : x/mnt
T: O
C

Terapi saat ini

:

R
Lanjutkan Intrevensi