INSTITUT TEKNOLOGI SAINS DAN KESEHATAN RS dr.

SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Kharisma Kusuma Nagari Tempat Praktik :
NIM : 2211074 Tgl Praktik :

A. Identitas Klien
Nama : No. RM :
Usia : Tanggal Masuk :
Jenis kelamin : Tanggal Pengkajian :
Alamat : Sumber Informasi :
No. Telepon : Nama klg. dekat yang bisa dihubungi:
Status pernikahan :
Agama : Status :
Suku : Alamat :
Pendidikan : No. telepon :
Pekerjaan : Pendidikan :
Lama bekerja : Pekerjaan :

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama :
2. Lama keluhan :
3. Kualitas keluhan:
4. Faktor pencetus:
5. Faktor pemberat:
6. Upaya yang telah dilakukan:
7. Keluhan saat pengkajian:

Diagnosa Medis:

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

D. Riwayat Kesehatan Dahulu
1. Penyakit Yang Pernah Dialami
a. Kecelakaan (Jenis &waktu)
b. Operasi (Jenis &waktu)
c. Penyakit :
• Kronis :
• Akut :
d. Terakhir masuk RS:
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) :
3. Imunisasi
( )BCG ( )Hepatitis
( )Polio ( )Campak
( )DPT ( )……………
4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

5. Obat-obatan yang digunakan

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

F. Genogram
G. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
• Kebersihan
• Bahaya Kecelakaan
• Polusi
• Ventilasi
• Pencahayaan

H. Pola Aktivitas – Latihan

Jenis Rumah Rumah sakit
Sebelum sakit Sesudah sakit
• Makan minum
• Mandi
• Berpakaian/berdandan
• Toileting
• Mobilitas di tempat tidur
• Berpindah
• Berjalan
• Naik tangga
Pemberian skor : 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu>1 orang, 4 =
tidak mampu
I. Pola Nutrisi Metabolik
Jenis Rumah Rumah sakit
• Jenis diet
• Frekuensi/pola
• Porsi yng dihabiskan
• Komposisi menu
• Pantangan
• Nafsu makan
• Fluktuasi BB 6 bulan terakhir
• Jenis minuman
• Frekuensi/pola
J. Pola Eliminasi
Rumah Rumah sakit
BAB
• Frekuensi/pola
• Konsistensi
• Warna & bau
• Kesulitan
• Upaya mengatasi
BAK
• Frekuensi/pola
• Konsistensi
• Warna & bau
• Kesulitan
• Upaya mengatasi
K. Pola Tidur – Istirahat
Rumah Rumah sakit
Tidur siang : lamanya
• Jam….s/d…..
• Kenyamanan stlh tidur
Tidur malam : lamanya
• Jam….s/d…..
• Kenyamanan stlh tidur
• Kebiasaan sblm tidur
• Kesulitan
• Upaya mengatasi

L. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah sakit
• Mandi : frekuensi
Penggunaan sabun
• Keramas : frekuensi
Penggunaan sampo
• Gosok gigi : frekuensi
Penggunaan odol
• Ganti baju : frekuensi
• Potong kuku : frekuensi
• Kesulitan
• Upaya yg dilakukan

M. Pola Toleransi Koping-Stress

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll)
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah
4. Harapan setelah menjalani perawatan:
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:
N. Konsep Diri
1. Gambaran
2. Ideal diri
3. Harga diri
4. Peran
5. Identitas diri
O. Pola Peran dan Hubungan
1. Peran dalam keluarga: kepala keluarga
2. Sistem pendukung: suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
3. Kesulitan dalam keluarga: -
 ( ) hubungan dengan orang tua ( ) hubungan dengan pasangan
( ) hubungan dengan sanak saudara ( ) hubungan dengan anak
( ) lain-lain sebutkan,
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi
P. Pola Komunikasi
1. Bicara ( ) Normal ( ) bahasa utama
( ) Tidak jelas ( ) bahasa daerah
( ) bicara berputar putar ( ) rentang perhatian
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) afek
Q. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti
R. Pola Nilai dan Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, dan kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan di rumah (jenis dan frekuensi)
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melakukan ibadahnya
S. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
• Kesadaran :
• Tanda tanda vital :
Tekanan Darah : Suhu :
Nadi : RR :
• Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg

2. Kepala & Leher

a. Kepala
• Bentuk:
• Massa:
• Distribusi rambut:
• Warna kulit kepala:
• Keluhan: pusing/sakit kepala/migraine, lainnya:
b. Mata
• Bentuk:
• Konjungtiva:
• Pupil: ( ) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor ( ) miosis ( ) pin point ( ) midriasis
• Tanda radang:
• Fungsi penglihatan:
• Penggunaan alat bantu:
c. Hidung
• Bentuk :
• Warna :
 • Pembengkakan :
• Nyeri tekan :
• Perdarahan :
• Sinus :
d. Mulut & Tenggorokan
• Warna bibir :
• Mukosa :
• Ulkus :
• Lesi :
• Massa :
• Warna lidah :
• Perdarahan gusi :
• Karies :
• Gangguan bicara :
e. Telinga
• Bentuk :
• Warna :
• Lesi :
• Massa :
• Nyeri :
• Nyeri tekan :
f. Leher
• Kekakuan :
• Benjolan/massa :
• Vena jugularis :
• Nyeri :
• Nyeri tekan :
• Keterbatasan gerak :
• Keluhan lain :
3. Thorak & Dada
• Jantung
- Inspeksi :

Palpasi :....................................................................................................................................
-
. .................................................................................................................................................
- Perkusi : ....................................................................................................................................
. .................................................................................................................................................
- Auskultasi : ...............................................................................................................................
. .................................................................................................................................................
• Paru
- Inspeksi . ...................................................................................................................................
. .................................................................................................................................................
- Palpasi : ....................................................................................................................................
. .................................................................................................................................................
- Perkusi : . ..................................................................................................................................
. .................................................................................................................................................
- Auskultasi : ...............................................................................................................................
. .................................................................................................................................................
4. Payudara & Ketiak
• Benjolan/massa : ............................................................................................................................
• Bengkak : ........................................................................................................................................
• Nyeri : .............................................................................................................................................
 • Nyeri tekan : . .................................................................................................................................
• Kesimetrisan : .................................................................................................................................
5. Punggung & Tulang Belakang
...............................................................................................................................................................
. ..............................................................................................................................................................
6. Abdomen
• Inspeksi ..............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
• Palpasi. ...............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
• Perkusi................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
• Auskultasi. ..........................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

7. Genitalia & Anus

• Inspeksi : ............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
• Palpasi. ...............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
8. Ekstremitas (kekuatan otot, kontraktur, deformitas, edema, luka, nyeri/nyeri tekan, pergerakan)
• Atas : ..................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
• Bawah ................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
9. Sistem Neurologi 9SSP : I-XII, reflek, motorik, sensorik)
. ..............................................................................................................................................................
. ..............................................................................................................................................................
. ..............................................................................................................................................................
. ..............................................................................................................................................................
. ..............................................................................................................................................................
10. Kulit & Kuku
• Kulit : (warna, lesi, turgor, jaringan parut, suhu, tekstur, diaphoresis)
. .......................................................................................................................................................
. .......................................................................................................................................................
• Kuku : (warna, lesi, bentuk, CRT)
. .......................................................................................................................................................
.
T. Hasil Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, USG, Rontgen, MRI)
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
U. Terapi (Medis, RehabMedik, Nutrisi)
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................

. ....................................................................................................................................................................
V. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................

. ....................................................................................................................................................................
W. Kesimpulan
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................................
X. Perencanaan Pulang
• Tujuan Pulang. .......................................................................................................................................
• Transportasi pulang...............................................................................................................................
• Dukungan keluarga................................................................................................................................
• Antisipasi bantuan biaya setelah pulang...............................................................................................
• Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang................................................................................
• Pengobatan. ..........................................................................................................................................
• Rawat jalan ke. ......................................................................................................................................
• Hal hal yang perlu diperhatikan di rumah. ............................................................................................
• Keterangan lain......................................................................................................................................

Malang,
Pengkaji
 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah keperawatan

1. Data Subjektif :
-Klien mengeluh perutnya Malnutrisi Disfungsi motilitas
membesar secara perlahan gastrointestinal
2,5 bulan sebelum masuk
rumah sakit.
-Klien juga mengeluh nyeri
ulu hati seperti ditusuk-
tusuk,skala 3 didaerah
epigastrium dan terus
menerus dirasakan
sepanjang hari.
- Keluhan nyeri disertai
mual dan muntah setelah
makan. Klien juga mengeluh
lemas sejak 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit.
-Klien mengatakan buang
air besarnya berwarna hitam
dengan konsistensi sedikit
lunak sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit,
dengan frekuensi 2x/hari.
Buang air kecil dikatakan
berwarna seperti teh sejak 1
minggu sebelum masuk
rumah sakit, dengan
frekuensi 3-4x/hari dan
volumenya kurang lebih ½
gelas tiap kencing.

2. Data Objektif :
-BB: 69kg
-TD: 110/80mmHg
-N: 92x/mnt
-RR: 20x/mnt
-pemeriksaan abdomen,
inspeksi tampak adanya
distensi, palpasi didapati Ketidakmampuan mengabsorbsi Defisit Nutrisi
hepar dan lien sulit nutrien
dievaluasi dan nyeri tekan
pada regio epigastrium dan
hipokondrium. Dari perkusi
abdomen didapatkan fluid
wave test (+), shifting
dullness test (+).
 Data Subjektif :
-Nyeri ulu hati dikatakan
seperti ditusuk, didaerah
epigastrium dan terus
dirasakan sepanjang hari.
-Keluhan nyeri disertai mual
dan muntah yang terjadi
setelah makan membuat
pasien malas makan .

-Klien mengatakan buang

air besarnya berwarna hitam
dengan konsistensi sedikit
lunak sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit,
dengan frekuensi 2x/hari.
Buang air kecil dikatakan
berwarna seperti teh sejak 1
minggu sebelum masuk
rumah sakit, dengan
frekuensi 3-4x/hari dan
volumenya kurang lebih ½
gelas tiap kencing.

Data Objektif
-Bilirubin total : 3,8 mg/dl
-Bilirubin direk : 3,5 mg/dl
-Bilirubin indirek : 3,2
mg/dl
-SGOT : 147 u/L
-Kreatinin : 5,3 mg/dl
-Albumin : 2,55 g/dl
-USG abdomen : pengecilan
hepar dengan splenomegali
dan ascites.

3. Data Subjektif : Gejala penyakit Gangguan rasa nyaman

-Klien mengeluh nyeri ulu
hati di regio epigastrium dan
terus – menerus dirasakan
sepanjang hari. Keluhan
nyeri disertai keluhan mual
dan muntah yang biasanya
terjadi setelah makan.
-Klien lemas sejak 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit,
lemas dirasakan terus
menerus dan tidak
menghilang walaupun
beristirahat/tidur. Klien
tampak lesu, mengeluh lelah
dan merasa kurang
bertenaga.
-Pasien merasa gelisah
beberapa hari terakhir dan
susah tidur di malam hari.

Data objektif:
-Kesadaran kompos mentis
-Tampak konjungtiva
anemis
-Bilirubin total : 3,8 mg/dl
-Bilirubin direk : 3,5 mg/dl
-Bilirubin indirek : 3,2
mg/dl
-SGOT : 147 u/L
-Kreatinin : 5,3 mg/dl
-Albumin : 2,55 g/dl
-USG abdomen : pengecilan
hepar dengan splenomegali
dan ascites.
-Dari pemeriksaan
esophagogastroduodenoscop
y didapatkan varises
esofagus grade I.
3
3
 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah keperawatan

 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA KLIEN :
NO.REG :

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / Usia : Dx / No.Reg :

No Tgl Dx Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / Usia : Dx / No.Reg :

No Tgl Dx Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Ruangan : RM No. : Dx medis :

No. Tanggal/
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx Jam