Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH V

Kantor Cabang BANDUNG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 013510030124P000530

*013510030124P000530*
FKTP : UPT. PUSKESMAS
SUKAGALIH(01351003)
Kabupaten / Kota :
KOTA BANDUNG(0135)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RS ADVENT BANDUNG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : DEWI OKTAVIA, AMK Umur : 34 Tahun : 16-Oct-1989

No. Kartu BPJS : 0000977344042 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Cerebral infarction due to cerebral
venous thrombosis, nonpyogenic
Catatan :
(I63.6), Thalassaemia trait (D56.3)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

20 January 2024
Tgl. Rencana Berkunjung : 21-Jan-2024

Jadwal Praktek : Minggu : 00:00 - 00:00, 08:00 - 13:00;11:00 - 12:00

dr. ELVIYANA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 18-Apr-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : DEWI OKTAVIA, AMK

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)