Lampiran II

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

NO 001 KELURAHAN/DESA BALANG PESOANG KECAMATAN
BULUKUMPA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Iskandar,S.I.Pust
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : Bulukumba, 10 januari 1991
4. Pekerjaan / Jabatan : honorer
5. Agama : islam
6. Alamat : talleang lumu , desa balang pesoang

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS

No:001 Desa Balang pesoang berdasarkan pengumuman Panwaslu
Kecamatan Bulukumpa Nomor : 063/KP.01.00/K.SN-04-03/12/2023
tanggal, 22 Desember 2023

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum sebagaimana yang telah diubah terakhir dengan
Undang- Undang Nomor 7 Tahun 2023 yaitu:

1………
2………
3…….
4.dst

Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………

Pendaftar,

(………………………………………….)

* diisi sesuai dengan wilayah