PENERIMAAN PASBAR.
RISIKO HIPOVOLEMIA
Menerima pasien baru datng berjalan kaki
bersama dengan keluarga, Pasien dengan KU
sedang, airway paten, bernafas spontan, nadi
teraba kuat angkat, reguler, CRT <2 detik,
kesadaran compos mentis, GCS E4M6V5,
perdarahan tidak ada, tampak nyeri area perut
kanan bawah dengan VAS 6/10.
Diagnosa Medis : kolik abdomen suspek
appendicitis
Dokter jaga : dr widya
Diagnosa keperawatan : Nyeri akut b.d proses
penyakit d.d NPRS 6/10
Rencana observasi
Rencana pasang infus
Rencana sampel darah
Rencana pemberian terapi
Rencana USG abdomen
Lapor gizi
Lapor dokter jaga
Edukasi pencegahan resiko jatuh
Edukasi pemasangan gelang identitas
Edukasi pencegahan infeksi : cuci tangan 6
langkah
BHP sementara di proses.
HIPERTERMIA
DIAGNOSA : Hipertermia b.d proses penyakit
EVALUASI
1. Menggigil menurun (3/5)
2. suhu tubuh membaik(3/5)
3. Kulit merah menurun (3/5)
4. Pucat menurun (3/5)
INSTRUKSI:
1. monitor suhu tubuh
2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
3. berikan cairan oral
4. kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena
5. tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
adekuat
PLAN:
Termoregulasi membaik ditandai menggigil
menurun, kulit merah menurun, pucat menurun,
suhu tubuh membaik (3/5)
pasien mengatakan riwayat muntah, dan demam
2 hari terakhir
KU: baik
riwayat muntah 3 kali, hari ini 1 kali
riwatay demam 2 hari
DIAGNOSA
risiko hipovolemia d.d muntah dan riwayat
demam 2 hari
PLAN:
menunjukkan status cairan membaik dibuktikan
dengan kriteria hasil berikut:
kekuatan nadi meningkat (5)
membran mukosa lembab meningkat (5)
frekuensi nadi membaik (5)
tekanan darah membaik (5)
INSTRUKSI :
1. Pemeriksaan tanda dan gejala hipovolemia
2. Monitoring intake dan output cairan
3. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
4. Kolaborasi pemberian cairan isotonis
5. Monitoring frekuensi dan kekuatan nadi
EVALUASI :
tekanan darah membaik (5/5)
membran mukosa lembab meningkat (5/5)
kekuatan nadi meningkat (5/5)
BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF
ASESSMEN :
Bersihan jalan napas tidak efekktif
PLANT:
PANTAU TTV DAN KU
ANJURKAN MINUM AIR HANGAT
Menunjukkan bersihan jalan napas meningkat
dibuktikan dengan frekuensi dan pola napas
membaik
INSTRUKSI :
1. Identifikasi kemampuan batuk
2. Monitor adanya retensi sputum
3. Atur posisi semifowler atau fowler
4. Monitor input dan output cairan
5. Kolaborasi pemberian terapi.
PLANNING:
Pasien masih sesak dan batuk berlendir
 DIARE AKUT KELETHAN
DIAGNOSA: Diare akut b.d irigasi gastrointestinal ASESSMEN :
d.d defekasi Keletihan b.d kondisi fisiologis d.d malaise
PLAN: PLAN:
Menunjukkan eleminasi fekal membaik di Menunjukkan tingkat keletihan menurun di
buktikan dengan: buktikan dengan kriteria hasil :
1. Frekuensi BAB membaik (5/5) - Tenaga meningkat (5)
2. Kontrol pengeluaran feses meningkat (5/5) - Kemampuan melakukan aktivitas rutin
3. Konsistensi feses membaik (5/5) meningkat ( 5)
INSTRUKSI: - Lesu menurun (5)
1. Identifikasi penyebab diare INSTRUKSI:
2. Identifikasi riwayat pemberian makanan 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
3. Monitor tanda dan gejala hipovolemia mengakibatkan kelelahan
4. Berikan Asupan cairan oral 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
5. Berikan cairan intravena 3. Anjurkan tirah baring
6. Kolaborasi pemberian obat pengeras feses. 4. Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai asupan
EVALUASI: makanan
Frekuensi defekasi membaik, tidak ada defekasi EVALUASI :
selam observasi IGD. - Tenaga sedang (3/5)
- Kemampuan melakukan aktivitas rutin sedang
( 3/5)
- Lesu sedang (3/5)
NAUSEA RETENSI URINE
DIAGNOSA : PLAN:
PLAN: berkemih menurun, distensi kandung kemih
mual menurun (5/5), Perasaan ingin muntah menurun dan berkemih tidak tuntas menurun.
menurun (5/5) INSTRUKSI:
INSTRUKSI: 1. Periksa kondisi pasien (Kesadaran, Tanda-
1. Identifikasi pengalaman mual tanda vital, inkontinensia urine)
2. Identifikasi dampak mual terhadap kualitas 2. Lakukan insersi kateter urine dengan prinsip
hidup (Mis: Nafsu makan, aktifitas, kinerja dan aseptik
tidur) 3.Kolaborasi pemberian terapi.
3. Kurangi faktor lingkungan penyebab mual EVALUASI
( bau tidak sedap, Faktor lingkungan) urin ada DAN tidaknya sumbatan pasca
4. Berikan jumlah makanan dalam jumlah kecil pemasangan kateter
dan menarik
5. Kolaborasi Pemberian antiemetik
EVALUASI:
Keluhan mual sedang (3/5)
Perasaan ingin muntah sedang (3/5)
 RISIKO CEDERa
DIAGNOSA :
Risiko cedera d.d penglihatan kabur.
PLAN :
penglihatan meningkat (5/5)
INSTRUKSI:
-Identifikasi area lingkungan yang berpotensi
menyebabkan cedera
-Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan
bahaya dan risiko
-Sediakanpencahayaan yang memadai
EVALUASI :
penglihatan meningkat (5/5)
Pola napas tidak efektif
Menunjukkan pola napas membaik dengan
indikator:
- Dispneu menurun (5)
- Frekuensi napas membaik (5)
- Penggunaan otot bantu napas menurun (5)
1. Monitor pola napas
2. Monitor bunyi napas tambahan
3. Monitor sputum
4. Posisikan semi-fowler atau fowler
5. Berikan minuman hangat
6. Berikan oksigen
7. Ajarkan teknik batuk efektif
8. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Diare
Menunjukkan eliminasi fekal membaik dengan
indikator :
- kontrol pengeluaran feses meningkat (5)
- Frekuensi defekasi membaik (5)
1. Identifikasi penyebab diare
2. Identifikasi riwayat pemberian makanan
3. Monitor warna, volume, frekuensi, dan
konsistensi tinja
4. Monitor tanda dan gejala hipovolemia
RISIKO PERFUSI JARINGAN CEREBRAL
ASESSEMENT:
Resiko perfusi jaringan cerebral tidak efektif d.d Hipertensi
dan penurunan kesadaran
PLAN:
Menunjukkan perfusi serebral meningkat dengan kriteria:
- Tingkat Kesadaran meningkat (5/5)
- Tekanan Intracranial menurun (5/5)
- Sakit Kepala menurun (5/5)
- Nilai rata-rata Tekanan Darah membaik (5/5)
- Gelisah Menurun (5/5)
INSTRUKSI:
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
2. Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
3. Monitor intake dan output cairan
4. Berikan posisi fowler
5. Cegah kejang
EVALUASI :
- Tingkat Kesadaran meningkat (3/5)
- Tekanan Intracranial menurun (3/5)
- Sakit Kepala menurun (4/5)
- Nilai rata-rata Tekanan Darah membaik (2/5)
- Gelisah Menurun (5/5)
Nausea
Menunjukkan tingkat nausea menurun dengan indikator :
- Keluhan mual menurun (5)
- Perasaan ingin muntah (5)
- Takikardia membaik (5)
1. Identifikasi karakteristik muntah
2. Identifikasi faktor penyebab muntah
3. Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah
4. Atur posisi untuk mencegah aspirasi
5. Berikan cairan yang tidak mengandung karbonasi minimal
30 menit setelah muntah
6. Anjurkan membawa kantong plastik untuk menampung
muntah
7. Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
NYERI
INSTRUKSI :
1. Identifikasi lokasi, karakteristi, durasi, frekuensi, kualitas
dan intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Monitor efek samping penggunaan analgetik
4. Fasilitasi istirahatn dan tidur
5. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
PLAN :
5. Berikan asupan cairan oral
6. Berikan cairan intravena
7. Kolaborasi pemberian obat pengeras feses
Penerimaan pasien baru:
pasien datang ke igd bersama anaknya dengan
berjalan kaki, masuk dengan keluhan nyeri perut
bawah, yang di rasakan sejak kemarin dan
memberat hari ini. airway paten, nadi kuat
angkat, akral hangat, CER > 3 detik.
Plan :
1. rencana pasang infus
2. rencana pengmbilan sampel
3. rencana pemberian terapi
4. rencana konsul urologi
5. rencana observasi
Instruksi :
1. triage
2. oreintasi pasien baru
3. pasang gelang identias pasien di tangan kiri
4. edukasi resiko jatuh
5. jelaskan prosedur kerja yang akan di lakukan
6. arahkan ke apotik ambol obat dan BHP
Evaluasi :
pasien bersedia dan kolaboratif
BHP sementara di siapakan
Menunjukkan Tingkat Nyeri (L.08066) menurun
-Keluhan nyeri cukup menurun (4/5)
-Meringis menurun (5/5)
-Kesulitan tidur menurun (5/5)
Evaluasi :
- Keluhan nyeri sedang (3/5)
- Meringis cukup menurun (4/5)
Pasang infus :
Selesai pasang infus line di tangan kanan, IV cath 22G RL 20
tpm
Hasil :
Aliran Infus Paten, bengkak pada area penusukan tidak ada
Ketidaknyamanan area pemasangan infus tidak ada
Pemberian terapi :
Menginjeksi Ranitidine 50 mg/IV
Menginjeksi Keterolac 30 mg/IV
Hasil : Tanda-tanda Alergi Obat Tidak ada (Gatal-gatal tidak
ada, Kemerahan Pada Kulit Tidak ada)