PELEPASAN INFORMASI MEDIS

No. Dokumen : SOP/039/00/I/2023

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 11-01-2023
Halaman : 1–2
UPTD
dr. IKE YULIANA
PUSKESMAS
NIP. 198307282011012006
KANIGARAN

Pelepasan informasi medis adalah prosedur melepaskan, mengungkapkan

1. Pengertian
data atau informasi medis.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melakukan pelepasan

2. Tujuan
informasi medis.

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kanigaran Nomor

3. Kebijakan
445/SK/040/425.102.2/2023 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis.

1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran.

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 Tentang Rekam
4. Referensi Medis.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2012 Tentang Rahasia
Kedokteran.
1. Perekam medis:
a. Petugas menerima permintaan pelepasan informasi secara
tertulis dari pasien dan atau atas perintah pengadilan.
b. Jika pasien berumur dibawah 14 tahun, permintaan pelepasan
informasi tertulis dari orang tua atau wali.
c. Memastikan bahwa peminta informasi adalah benar pasien
sendiri dengan melakukan cek kartu identitas pasien.
5. Prosedur d. Apabila permintaan dikuasakan orang lain harus disertai surat
kuasa bermaterai dari pasien dan foto copy identitas pasien.
e. Apabila permintaan pelepasan informasi berasal dari pihak lain/
pihak ketiga (misal; perusahaan, asuransi, dll) harus disertai
Surat Kuasa bematerai cukup dari pasien.
f. Apabila permintaan informasi untuk kepentingan penelitian maka
maka informasi tanpa disertai identitas pemilik data.
 2. Petugas meminta pasien mengisi formulir permintaan informasi medis
dan pemberian kuasa pelepasan informasi medis yang telah disediakan
puskesmas, dengan ketentuan:
a. Formulir diisi oleh pasien dan atau keluarga pasien dan atau
orang yang diberi kuasa oleh pasien.
b. Formulir diisi dengan tulisan tangan.
c. Formulir diisi dengan bolpoint dengan tinta berwarna hitam.
d. Jika yang datang pasien sendiri :
1) Pihak pertama diisi data pasien.
2) Pihak kedua diisi data pasien.
3) Jika pasien masih anak-anak, pihak pertama, dan kedua
diisi data orang tua pasien.
e. Jika yang datang keluarga inti pasien:
1) Pihak pertama diisi data pasien.
2) Pihak kedua diisi data keluarga pasien.
3) Jika pasien sudah meninggal, pihak pertama dan kedua
diisi data keluarga pasien.
f. Jika yang datang orang yang di beri kuasa oleh pasien:
1) Pihak pertama diisi data pasien.
2) Pihak kedua diisi data orang yang diberi kuasa oleh
pasien.
3) Jika pasien sudah meninggal, pihak pertama diisi keluarga
pasien.

6. Diagram Alir
7. Unit Terkait Rekam Medis

8. Rekaman Historis Perubahan

No. Yang dirubah Isi perubahan Tgl mulai diberlakukan

1.
2.
3.
 PELEPASAN INFORMASI MEDIS

No. Dokumen : SOP/039/08/I/2023

DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit : 11-01-2023
Halaman : 1–2
UPTD
PUSKESMAS
KANIGARAN

Unit
Nama petugas yang dinilai
Tanggal pelaksanaan
:
.............................................................................................
:
.............................................................................................
:
.............................................................................................

NO KEGIATAN YA TIDAK TB
1. Petugas menerima permintaan pelepasan informasi secara
tertulis dari pasien dan/atau atas perintah pengadilan.
2. Memastikan bahwa peminta informasi adalah benar pasien itu
sendiri dengan melakukan cek kartu identitas pasien.
3. Jika permintaan dikuasakan orang lain, harus disertai surat
kuasa bermaterai dari pasien dan foto copy identitas pasien.
4. Jika permintaan dari pihak lain/pihak ketiga (misal, perusahaan,
asuransi, dsb), harus disertai surat kuasa bermaterai dari
pasien.
5. Jika permintaan untuk penelitian, informasi diberikan tanpa
identitas pemilik data.

Compliance rate (CR) : .............%

Masalah/hambatan :

Penyebab :

RTL :

Probolinggo, ………………………

Pelaksana/auditor
….…………………………….
NIP.