Tatalaksana Anemia Pada CKD

dr. SUYANTO, SpPD, FINASIM

Jumat, 12 Maret 2021

PENYAKIT GINJAL KRONIK ( PGK )
1. Kerusakan ginjal ≥ 3 bulan, yaitu kelainan
struktur atau fungsi ginjal dengan atau
tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus
berdasarkan :
• histopatologi atau
• petanda kerusakan ginjal seperti
kelainan pd komposisi darah atau
urine
• Atau kelainan pada pemeriksaan
pencitraan.

2. Laju filtrasi glomerulus < 60 ml/m/1,73m2

selama ≥ 3 bln dengan atau tanpa
kerusakan ginjal.
 KOMPLIKASI PENYAKIT GINJAL
KRONIK
Derajat Penjelasan LFG ml/m Komplikasi
1. kerusakan ginjal dg LFG normal ≥ 90
2. kerusakan ginjal dg penurunan 60—89 tekanan darah mulai naik
LFG ringan
3. penurunan LFG sedang 30—59  Hiperfosfatemia
 Hipokalsemia
 ANEMIA
 Hiperparathyroid
 Hipertensi
 Hiperhomosisteinemia

4. Penurunan LFG berat 15—29  Malnutrisi

 Asidosis metabolik
 Cenderung hiperkalemia
 Dislipidemia
5. GAGAL GINJAL < 15  GAGAL JANTUNG
 UREMIA
PENURUNAN FUNGSI GINJAL BERKAITAN DENGAN
PEMBURUKAN ANEMIA
 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)
 Population-based epidemiological study
 15,419 subyek usia ≥20 tahun
 Dilakukan tahun 1988–1994

17 17

Hb level in women (g/dL)

Hb level in men (g/dL)

15 15
13 13
11 11
95th Percentile 95th Percentile
9 9
Median Median
7 5th Percentile 7 5th Percentile

0 30 60 90 120 150 0 30 60 90 120 150

Estimated GFR, (mL/min/1.73 m2) Estimated GFR, (mL/min/1.73 m2 )

GFR, glomerular filtration rate

Pola Hb menurut eGFR pada pasien CKD di Jepang

Tadashi Sofue, et al., 2020, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0236132

 KRITERIA kadar Hb
ANEMIA
LAKI-LAKI DWS PEREMPUAN DWS
(g/dl) (g/dl)
WHO 1968 < 13 < 12 DEFINISI
<13
EBPG 2004 <11,5
>70 thn: <12  ANEMIA =
KDOQI 2006 < 13,5 < 12 penurunan jumlah
PERNEFRI 2011 <14 <12
massa eritrosit
sehingga tidak
KDIGO 2012 <13 <12 dapat memenuhi
<60 th: <13,5 <11,5 fungsinya untuk
JSDT 2015 60-69 th: < 12,0 <10,5 membawa oksigen
≥70 th: <11,0 <10,5 dalam jumlah yg
Spanyol 2017 <13,0
Premeopaus: <11,0 cukup ke jaringan
Posmenopaus: <12,0 perifer.
PATOGENESIS
ANEMIA
 FAKTOR PENYEBAB ANEMIA PADA PGK
(UREMIC ASSOCIATED ANEMIA)
 Gangguan eritropoiesis
KDOQI:
 Akibat defisisensi zat besi
 Kehilangan darah akibat perdarahan saluran pencernaan,
Laki-laki: hematuri, perdarahan per vaginam, pengambilan contoh
Hb <13,5 g/dl darah untuk pemeriksaan lab rutine
 Penurunan masa hidup eritrosit / hemolisis yang antara
Perempuan: lain disebabkan oleh guanidine compound (guanidine
Hb <12 g/dl succinic acid)
 Defisisiensi vitamin B 12, asam folat
 Penekanan sumsum tulang oleh substansi uremik
 Proses inflamasi akut maupun kronik
 Malnutrisi
 Kehilangan darah selama prosedur hemodialisis
EVALUASI :  Toksisitas aluminium
 Hipothyroid
 Hyperparathyroid berat
 MENGAPA ANEMIA PADA PGK ?

Kepentingan Anemia pada PGK :

identifikasi anemia  Anemia renal
pada PGK:  Defisiensi besi
 Ada penyakit lain   Pemendekan umur eritrosit
perlu perhatian / tx
 FR terhadap outcome  Hiperparatiroidisme
PGK;  Infeksi-inflamasi
• Morbiditas/mortalitas  Penyakit lain
• Hospitalisasi
• QOL
• Hemodinamik/jantung
• Kognitif
• Progresi ginjal
 Hb Trade Offs
Death and CV Complications
Hypertension
Faster progression of CKD
Increased Risk of Stroke
Vascular access thrombosis

Low Hb High Hb

Tiredness and exhaustion

Poor quality of life
High transfusion rate
Higher rate of death and CV complications
 Aorta

Pulmonar
y
Left
Artery
Atrium Coronary
Artery
Mitral
Pulmonary Valve
Valve
Aortic
Right Atrium Valve

Left
Tricuspid
Ventricle

Anemia – CKD - CHF

Valve

Right
Ventricle
Pengaruh Anemia pada Ginjal dan Jantung

• LVH
• Sindrom Kardiorenal
• CHF
 • 60 + 60 pasien
• Ada hubungan anemia dengan LVH.
• Walau banyak factor berpengaruh terhadap LVH
pada pasien HD, namaun RR menunjukkan
anemia adalah risiko terbanyak
P J M H S Vol. 14, NO. 3, JUL –SEP 2020

Hasil yang sama didapatkan oleh Ying Jun, el, 2015. Effect of
Renal Anemia on Left Ventricular Hypertrophy in Patients with Risiko independen timbulnya LVH
Non-dialysis Chronic Kidney Disease, sebesar 32% lebih tinggi setiap
http://dx.doi.org/10.1016/j.hkjn.2015.09.171: Anemia berkaitan penurunan kadar hemoglobin 0.5 g/dL
Am J Kidney Dis 34:125–134
dengan LVH pada CKD sebelum menjalani dialisis
HUBUNGAN ANEMIA RENAL DENGAN CHF
Rev Esp Cardiol. 2007;60(8):848-60
 • 14.415 pasien usia >18 tahun dengan
CKD stage 3b – 5
• Pasien dengan dialysis dan tanpa
dialysis
• Anemia lebih banyak pada pasien
dialysis
• Penambahan besi pada terapi ESA
lebih tinggi pada HD dibanding PD
• Dosis ESA pada pasien non dialysis
lebih rendah
• Pasien dialysis lebih mengejar target Hb
(10-12 g/dl)
• Ada hubungan inflamasi dengan dosis
tinggi ESA
• Risiko kardiovaskuler berhubungan
Anemia Renal dan Risiko dengan dosis tinggi ESA
Kardiovaskuler
CKD
dan
CHF
 • Penelitian Fase 4-5 dengan 4.604
pasien HD dari 21 Negara
• Hb saat 4 bulan HD >10 g/dl
• Pasien sebagian mendapat terapi ESA,
sebagian mendapat besi IV
• Pasien dengan Hb rendah saat inisial
HD (bulan 1) berkaitan dengan
mortalitas  kadar Hb berbanding
terbalik dengan mortalitas (kematian
pada bulan 4 – 12)
• Pasien yang mendapat ESA: kematian
tertinggi pada dosis > 25.000 unit/pekan
• Pasien yang mendapatkan besi:
kematian terendah pada dosis 200–399
mg/bulan
Anemia Renal dan Kematian
 MANAJEMEN ANEMIA PADA PGK

Tujuan : Tatalaksana :
Mengurangi Komprehensif &
kebutuhan transfusi terintegrasi
Mengurangi gejala o Deteksi anemia
anemia o Evaluasi penyebab
Mengurangi risiko KV o Terapi besi
o Terapi ESA
Menurunkan
o Transfusi darah
morbiditas/mortalitas
o Nutrisi penunjang
Meningkatkan QOL
 GUIDELINES
• KDOQI 2006
• Pernefri 2011
• KDIGO 2012
• Jepang 2015
• NICE 2015
• UK Renal Association 2017
GUIDELINES/KONSENSUS
PERNEFRI
 1. DIAGNOSIS
• Anemia renal = anemia pada PGK, terutama akibat
 kapasitas produksi eritropoetin
ANEMIA • Faktor lain atas anemia renal: defisiensi besi, umur
eritrosit , hiperparatiroid, inflamasi
PERNEFRI
GUIDELINES Anemia:
ANEMIA RENAL KADAR • Kadar Hb di bawah 14 g/dl pada laki-laki
Hb
2011 • Kadar Hb di bawah 12 g/dl pada perempuan
Defisiensi besi absolut:
• Saturasi transferin < 20%, DAN
• Feritin serum < 100 ng/ml (non HD) atau < 200
DEFISIENSI ng/ml (HD)
BESI Defisiens besi fungsional:
• Saturasi transferrin < 20%, DAN
1 ng/ml = 1 mcg/L • Feritin serum ≥ 100 ng/ml (non HD) atau ≥ 200
ng/ml (HD)
 2. EVALUASI
• Laboratorium awal : penyebab lain anemia, selain defisiensi
SKRINING eritropoetin
PENYEBAB • Faktor lain terhadap anemia renal: defisiensi besi, umur eritrosit
, hiperparatiroid, inflamasi, dll

PERNEFRI Cek Hb pada PGK minimal sekali setahun

GUIDELINES Bila terdapat anemia, dilanjutkan:
ANEMIA RENAL SKRINING • Darah lengkap: Hb, Hmt, indeks eritrosit (MCH, MCV, MCHC),
LAB lekosit dan difftel, angka trombosit
2011
• Apusan darah tepi
• Hitung retikulosit
• Uji darah samar feses
• Evaluasi status besi:
SKRINING • Besi serum
LAB • Kapasitas ikat besi total (TIBC)
• Saturasi transferrin
• Feritin serum
1 ng/ml = 1 mcg/L SKRINING
LAB
Evaluasi penyebab anemia lainnya dilakukan bila ada
kecurigaan klinis
 3. KECUKUPAN BESI
• Status besi harus diperiksa sebelum terapi ESA
• Status besi harus cukup untuk optimalisasi respon eritropoesis
STATUS • Saturasi transferrin =
BESI
• Besi cukup =
• Saturasi transferrin ≥ 20% dan ferritin serum ≥ 100 ng/ml (nonHD)
PERNEFRI • Saturasi transferrin ≥ 20% dan ferritin serum ≥ 200 ng/ml (HD)
GUIDELINES
ANEMIA RENAL Indikasi:
2011 • Defisiensi besi absolut
TERAPI • Defisiensi besi fungsional
BESI • Tahap pemeliharaan
Kontraindikasi:
• Hipersensitivitas
• Gangguan fungsi hati berat
• Kelebihan besi tubuh

Sediaan besi:
TERAPI
BESI • Parenteral: besi sukrosa, besi dextran
1 ng/ml = 1 mcg/L • Oral: ferus glukonat, ferus sulfat, ferus fumarat, besi
polisakarida
 3. KECUKUPAN BESI
• Besi oral : untuk psien non HD (yaitu pasien yang tidak dialisis
TERAPI atau pasien yang dengan peritoneal dialysis)
ORAL • 3 bulan  ≠ saturasi transferrin ≥ 20% dan ferritin serum ≥ 100
ng/ml,  besi parenteral

PERNEFRI Besi parenteral terutama untuk pasien HD

GUIDELINES Fase koreksi:
ANEMIA RENAL • Tujuan: Tercapai kecukupan besi
TERAPI • Dosis uji coba: sebelum inisiasi untuk mengetahui reaksi
2011 PARENTERAL • Iron sucrose atau iron dextran 25 mg + 25 ml NaCl 0,9% drip
IV selama 15 menit
• Amati tanda hipersensitivitas
• Dosis terapi fase koreksi: 100 mg 2x perpekan saat HD, perkiraan
dosis total 1.000 mg (10x pemberian)

• Pemberian IV:
• 100 mg besi sucrose atau dekstran + 100 ml NaCl 0,9%
TERAPI didripkan IV selama 15-30 menit
PARENTERAL • Bolus dapat dilakukan tanpa pengenceran dalam waktu 15 menit.
1 ng/ml = 1 mcg/L
• Evaluasi status besi 1 pekan setelah fase koreksi
 3. KECUKUPAN BESI

Fase pemeliharaan:
• Target:
• Saturasi transferrin 20-50 %
TERAPI • Feritin serum 100-500 ng/ml (non HD) dan
PARENTERAL 200-500 ng/ml (HD)
PERNEFRI
GUIDELINES • Status besi diperiksa setiap 1-3 bulan
ANEMIA RENAL • Penyesuaian dosis:
2011

1 ng/ml = 1 mcg/L
 3. KECUKUPAN BESI

TERAPI Fase pemeliharaan:

PARENTERAL • Penyesuaian dosis:

PERNEFRI
GUIDELINES
ANEMIA RENAL
2011

EFEK
SAMPING
Efek samping pada besi intravena adalah reaksi hipersensitivitas
1 ng/ml = 1 mcg/L
 4. HEMOGLOBIN PADA ESA

• Inisiasi ESA pada Hb < 10 g/dl

• Target Hb pada terapi ESA : 10 – 12 g/dl
PERNEFRI • Kadar Hb tidak boleh > 13 g/dl
GUIDELINES
ANEMIA RENAL
2011

1 ng/ml = 1 mcg/L
 5. INDIKASI ESA
• Hb < 10 g/dl tanpa penyebab lain
• Syarat:
INDIKASI • Tidak ada def besi absolut
• Def besi dikoreksi dahulu
PERNEFRI • Tanpa infeksi
GUIDELINES
ANEMIA RENAL KONTRA
Hipersensitivitas terhadap ESA
INDIKASI
2011

PERLU • Tekanan darah tinggi

PERHATIAN • Hiperkoagulasi

1 ng/ml = 1 mcg/L
 6. TERAPI ESA
• Sampai target Hb tercapai
• Dianjurkan subkutan
FASE • Dosis inisial:
KOREKSI • Epo 2000-5000 IU 2x sepekan (80-120 IU/kgBB/pekan)
• CERA 50-75 µg (0,6 µg/kgBB) tiap 2 pekan
• Respon diharapkan: Hb  0,5 – 1,5 g/dl dalam 4 pekan
PERNEFRI • Monitor Hb tiap 4 pekan
GUIDELINES
ANEMIA RENAL • Respon tercapai: dosis ESA dipertahankan sampai tercapai target Hb
• Respon belum tercapai: naikkan dosis 25%
2011
FASE • Respon berlebih: turunkan dosis 25%
KOREKSI • Hb 12-13 g/dl: turunkan dosis 25%
• Hb > 13 g/dl: stop ESA
• Monitor status besi selama pemberian ESA

Saat target Hb tercapai (10-12 g/dl)

• Epo : 2000-5000 IU/pekan
FASE
• CERA: 50-75 µg tiap 4 pekan
PEMELI
1 ng/ml = 1 mcg/L HARAAN
• Monitor Hb tiap bulan
• Periksa status besi secara berkala
 6. TERAPI ESA

FASE
PEMELI Pada fase pemeliharaan bila Hb >12 g/dl  dosis
HARAAN diturunkan 25%
PERNEFRI
GUIDELINES
ANEMIA RENAL
2011

1 ng/ml = 1 mcg/L
 7. HIPORESPONSIF ESA
Dengan dosis 8.000-10.000 IU/pekan SC, gagal untuk:
BATASAN • Mencapai target  Hb 0,5-1,5 g/dl dalam 4 pekan, selama 12
pekan (pada fase koreksi)
• Mempertahankan Hb dalam rentang target pemeliharaan

• Defisiensi besi (absolut/fungsional)

PERNEFRI
• Kehilangan darah akut atau kronik
GUIDELINES • Malnutrisi
ANEMIA RENAL PENYEBAB • Hiperparatiroid sekunder
2011 • Obat-obatan RAS dosis tinggi
• Penyakit darah lain

1 ng/ml = 1 mcg/L
 8. EFEK SAMPING ESA
• Bila kenaikan Hb terlalu cepat, atau dosis ESA tinggi
HIPERTENSI
• Pada fase koreksi perlu perhatian tekanan darah
• Membutuhkan peningkatan dosis obat antihipertensi

PERNEFRI TROMBOSIS Bila Hb meningkat cepat melebihi target

GUIDELINES
ANEMIA RENAL • Bila Hb > 10 g/dl dengan peningkatan cepat
2011 KEJANG • Tekanan darah tak terkontrol
• Terutama pada fase koreksi

• Pure red cell aplacia dicurigai bila dalam terapi ESA > 4 pekan
dengan gejala:
PRCA • Hb  mendadak 0,5-1 g/dl/pekan, atau perlu transfuse 1-
2x /pekan
• Lekosit dan trombosit normal
1 ng/ml = 1 mcg/L • Retikulosit absolut < 10.000/µl
 8. EFEK SAMPING ESA

• Didiagnosis dengan pemeriksaan antibody anti eritropoetin

PRCA • Biopsi sumsum tulang tampak sel progenitor eritroid 
• ESA harus distop

PERNEFRI
GUIDELINES
ANEMIA RENAL
2011

1 ng/ml = 1 mcg/L
 9. TRANSFUSI DARAH
• Transfusi darah sebaiknya dihindari
• Indikasi:
• Hb < 7 g/dl dengan,tanpa gejala anemia/CV
INDIKASI
• Hb < 8 g/dl dengan gangguan CV
• Perdarahan akut  gangguan hemodinamik
PERNEFRI • Pre operasi
GUIDELINES
ANEMIA RENAL TARGET Target Hb post transfusi: 7-9 g/dl
2011
• Transfusi dihindari pada pasien pre transplan
TRANSPLAN • Bila terpaksa transfuse, harus menggunakan filter lekosit

1 ng/ml = 1 mcg/L
 9. TRANSFUSI DARAH
• Overload cairan
• Transmisi infeksi
• Febris non hemolitik
RISIKO • Reaksi hemolitik
• Reaksi alergi/anafilaksis
PERNEFRI • Overload besi
GUIDELINES • Aloimunisasi
• TRALI
ANEMIA RENAL
2011

• Dalam jumlah kecil dan bertahap

PEMBERIAN • Diberikan saat HD
• Kecepatan tetesan 1 ml/menit selama 15 menit pertama, bila
tak ada reaksi  dilanjutkan 4 ml/menit

1 ng/ml = 1 mcg/L
GUIDELINES/KONSENSUS
THE RENAL ASSOCIATION
UK
 1. DIAGNOSIS & EVALUASI
Kadar Hb harus dicek rutin:
SKRINING • Minimal sekali setahun pada CKD grade 3
• Minimal dua kali setahun pada CKD grade 4-5 tanpa dialisis

UK GUIDELINES Semua anemia kronik pada CKD harus dicari penyebab dan
kemungkinan terapinya, bila:
ANEMIA RENAL KADAR Hb
• Kadar Hb di bawah 11 g/dl
• Terdapat gejala-gejala yang mengarah anemia
Dipikirkan bahwa CKD adalah penyebab anemia:
FUNGSI • Kemungkinan bila GFR < 60 ml/mnt/1,73 m3
GINJAL • Hampir dipastikan bila GFR < 30 ml/mnt/1,73 m3 (< 45 ml/mnt/1,73 m3
pada DM) dengan tanpa penyebab lain: perdarahan, defisiensi folat
Stabiliser HIF dan atau vit B12
Hepsidin
modulator belum KADAR Epo Pemeriksaan kadar eritropoietin rutin tidak dianjurkan, baik dalam
masuk rangka diagnosis ataupun tatalaksana

Darah lengkap:
PEMERIKSAAN • Sel darah merah meiputi: MCH, MCV, MCHC
1 ng/ml = 1 mcg/L DASAR • Lekosit dan difftel
• Trombosit
 1. DIAGNOSIS & EVALUASI
PEMERIKSAAN Angka retikulosit absolut bila curiga keterlibatan sumsum tulang
DASAR

Periksa status besi:

• Persen hipokromik eritrosit (% HRC), (pemeriksaan dlm 6 jam sampling)
UK GUIDELINES atau
PEMERIKSAAN • Angka Hb retikulosit (CHr) atau sejenisnya
ANEMIA RENAL DASAR atau
• Saturasi transferrin dan Feritin serum, bila kedua di atas tidak bisa

PEMERIKSAAN
LANJUT Feritin serum untuk melihat kelebihan besi tersimpan

Stabiliser HIF dan PEMERIKSAAN

Hepsidin LANJUT CRP plasma/serum untuk melihat inflamasi
modulator belum
masuk Cari penyebab anemia:
• Kadar Vit B12 dan asam folat serum
• Tes penanda hemolysis (bilirubin, LDH, Comb’s test)
PEMERIKSAAN • Elektroforesis protein plasma/serum dan/atau urin
LANJUT • Elektroforesis Hb
1 ng/ml = 1 mcg/L
• Pemeriksaan sumsum tulang
 2. TERAPI DENGAN BESI
Semua pasien dicek kecukupan besinya
KECUKUPAN Kecukupan besi adalah:
BESI • % HRC <6% atau
• CHr >29 atau
UK GUIDELINES • Feritin > 200 mcg/L dan Sat Transferin >20%
ANEMIA RENAL
• Defisiensi besi absolut (Feritin <100 mcg/L): tunda inisiasi ESA
• Defisiensi besi fungsional: suplemen besi dapat diberikan
INISIASI sebelum atau saat inisiasi ESA
ESA • Feritin serum rendah adalah penanda defisiensi besi absolut
• Feritin serum normal atau tinggi tidak menghilangkan
kemungkinan defisiensi besi, yakni pada infeksi/inflamasi
Stabiliser HIF dan
Hepsidin
modulator belum • Besi oral cukup mempertahankan dan mencapai target Hb untuk
masuk inisiasi ESA, pada: CKD tanpa dialysis dan CKD dengan PD
• Pemilihan besi oral atau parenteral pada CKD tanpa
PEMBERIAN
hemodialysis, tergantung pada berat defisiensi besi, respon
BESI
sebelumnya, efek samping, akses vena, dan kebutuhan inisiasi
1 ng/ml = 1 mcg/L ESA
• Pasien HD memerlukan besi intravena
 2. TERAPI DENGAN BESI

• Saat menawarkan terapi zat besi intravena kepada orang

yang tidak dirawat di layanan HD, pertimbangkan dosis
tinggi frekuensi jarang sebagai pilihan
PEMBERIAN
UK GUIDELINES BESI
• Pemberian tersebut mempertimbangkan:
• Kemudahan akses vena
ANEMIA RENAL
• Edukasi kepada pasien dan keluarganya
• Biaya perawatan
• Ketersediaan obat
• Ketersediaan fasilitas resusitasi

Stabiliser HIF dan • Pasien bukan HD: Feritin serum tidak melebih 800 mcg/L
Hepsidin • Bila ferritin serum mencapai >500 mcg/L maka terapi
modulator belum
besi dievaluasi
masuk
BATAS ATAS • Pasien HD: dosis tinggi besi sukrosa 400 mg/bulan (atau
BESI
yang ekuivalen)
• Dihentikan bila ferritin >700 mcg/L atau saturasi
1 ng/ml = 1 mcg/L transferrin > 40%
 3. TERAPI ESA
ESA dipilih untuk pasien CKD dengan anemia, karena:
• Memperbaiki kualitas hidup
PILIHAN
• Memperbaiki fungsi fisik
• Menghindari transfuse
• Khususnya pada pasien yang direncanakan trnsplantasi
UK GUIDELINES
ANEMIA RENAL SEDIAAN ESA yang dipakai adalah yang tersedia lokal

Hb yang akan dicapai:

TARGET Hb
• 10 – 12 g/dl pada dewasa dan anak-anak di atas 2 tahun
• 9,5 – 11,5 g/dl pada anak di bawah 2 tahun

TARGET Hb Target Hb ini untuk pasien yang menerima ESA dan tidak untuk
Stabiliser HIF dan
pasien yang menerima terapi zat besi tanpa menggunakan ESA.
Hepsidin
modulator belum Dosis inisial ditentukan dari Hb pasien, target Hb, kenaikan Hb,
masuk DOSIS INISIAL
dan kondisi klinis

• Rute ESA tergantung grade CKD, efikasi, keamanan, golongan

RUTE ESA
• Subkutan merupakan pilihan pada pasien non HD
• Pasien HD pemberian IV mungkin lebih nyaman
 3. TERAPI ESA
FREKUENSI Frekuensi jarang dengan ESA aksi panjang dipilih untuk
pasien non HD

UK GUIDELINES • Penyesuaian dosis ESA diperlukan saat Hb <10,5 g/dl

ANEMIA RENAL PENYESUAIAN
DOSIS atau Hb >11,5 mg/dl
• Ambang intervensi dosis tersebut untuk mencapai rata-
rata Hb 11,0 g/dl dengan rentang 10,0 – 12,0 mg/dl

PENYESUAIAN Dosis ESA idealnya harus diturunkan saat tercapai tingkat Hb

DOSIS
diinginkan
Stabiliser HIF dan
Hepsidin
Pemberian ESA tetap dilanjutkan pada kondisi akut,
modulator belum KELANJUTAN
masuk pembedahan dan aneka penyebab rawat inap, kecuali
pada pasien yang jelas hipertensi tidak terkontrol

PERHATIAN
Perhatian ESA pada CKD ditujukan kepada pasien dengan
riwayat stroke atau keganasan
 4. MONITORING
Kadar Hb dipantau:
Hb
• Setiap 2-4 pekan pada fase koreksi
SELAMA
ESA • Setiap 1-3 bulan pada fase pemeliharaan
• Pemantauan lebih sering tergantung kondisi klinis
• Pasien yang mendapat besi IV dipantau rutin setiap 1-3 bulan
UK GUIDELINES TERAPI
• Feritin tetap tinggi > 800 mcg/L tanpa tanda inflamasi (CRP normal)
ANEMIA RENAL BESI
menggambarkan kelebihan besi
Petugas dan peralatan resusitasi terhadap kemungkinan anafilaksis
BESI IV
setiap pemberian besi IV

INFEKSI Terapi besi parenteral dihindari pada pasien dengan infeksi aktif

Stabiliser HIF dan Respon inadekuat terapi ESA adalah:

Hepsidin • Gagal mencapai target Hb pada epoetin SC dosis >300 IU/kg/pekan
RESISTENSI (IV dosis > 450 IU/kg/pekan)
modulator belum ESA
masuk • Gagal mencapai target Hb pada darbepoetin dosis > 1,5
mcg/kg/pekan
• Bila besi cukup, harus dicari penyebab anemia lainnya
• Rute ESA tergantung grade CKD, efikasi, keamanan, golongan ESA
1 ng/ml = 1 mcg/L RUTE
• Subkutan merupakan pilihan pada pasien non HD
• Psien HD pemberian IV mungkin lebih nyaman
 4. MONITORING

• Skrining rutin antibody anti-eritropoetin tidak dianjurkan

• Diagnosis PRCA akibat ESA dipikirkan bila pasien mendapat
ESA jangka panjang (> 8 pekan) menunjukkan:
UK GUIDELINES PRCA
• Penurunan Hb mendadak 0,5 – 1 g/dl per pekan, atau
memerlukan transfusi 1-2 kali per pekan
ANEMIA RENAL
• Angka Lekosit dan trombosit normal
• Angka retikulosit absolut < 10.000/µl
• Pada PRCA semua pemberian ESA distop
• Pasien yang tetap tergantung ransfusi saat ESA dihentikan,
harus diobati dengan imunosupresan tergantung kadar
antibody anti-Epo
Stabiliser HIF dan
Hepsidin
modulator belum
masuk
• Tekanan darah harus dipantau pada semua pasien yang
HIPERTENSI mendapat ESA
• Kalau ada hipertensi ditangani dengan membuang
volume cairan dan/atau obat antihipertensi
 5. TRANSFUSI
Pasien anemia pada CKD, terutama yang menjalani
transplantasi, transfuse darah harus dihindari

UK GUIDELINES Bila transfuse darah menjadi penting (misalnya karena

ANEMIA RENAL perdarahan akut, hemolysis akut, atau sepsis berat),
transfuse dijalankan berdasarkan pedoman transfusi lokal,
bukan berdasarkan target Hb untuk terapi ESA

Stabiliser HIF dan Pasien transplantasi ginjal, atau kandidat transplantasi, atau
Hepsidin pasien menjalani terapi imunosupresif, sebaiknya hanya
modulator belum mendapat komponen darah bebas Hepatitis E
masuk
 PERBANDINGAN
GUIDELINES/KONSENSUS
 UK The Spanyol 2017
Pernefri KDIGO Japan SDT NICE
Guidelines Renal Ass [nefrologia.2018;38(1):8
2011 2012 2015 2015 –12]
2017

<60th: < 13,5

Dx. Anemia  < 14 < 13 60-69th: < 12,0
≥70th: <11,0
< 11 < 11 < 13
Kadar Hb
<60th: < 11,5 Posmenopaus < 12
(g/dl)
 < 12 < 12 60-69th: < 10,5 < 11 < 11 Premenopaus < 11
≥70th: <10,5
Drh lkp Drh lkp Drh lkp Darh lkp
Retikulosit Retikulosit Retikulosit Retikulosit
Skrining MDT B12 & folat Kadar Epo Status besi
Uji samar Status besi Status besi B12 dan folat
Status besi
G3: 1x/thn G3: 1x/th Sesuai KDIGO
Anemia
1x /tahun G4-5: 2x/th G4-5: 2x/th
(-)
Freku G5D: 1x/3bl
ensi Anemia Lanjut cek G3-5: 1x/3bl ND / PD: 1x/3bln
(+) penyebab G5 PD: 1x/3bl HD : 1x/bln
G5 HD: 1x/bl
 Pernefri KDIGO Japan SDT NICE UK The Renal Spanyol 2017
Guidelines [nefrologia.2018;3
2011 2012 2015 2015 Ass 2017 8(1):8–12]

Non HD 11-13
Target Hb 10,0–12,0 10,0 – 11,5
HD 10-12
•Non HD 3 bln tak 3 bln gagal per
•3 bln tak • Non HD 100-200 capai oral  IV
Besi oral Non HD
tercapai • 1-3 bln mg/hari target 
 IV IV
Non ESA: feritin %HRC <6 Def absolut (FS 1. Def absolut
Non ESA: ST 2. Inisiasi ESA, ST
< 50 ng/ml CHr < 29pg <100)
≤30, FS ≤500 <25, FS <200
Def besi
Indikasi tx besi +ESA: ST FS tdk Def fungsional:
(ND/PD) atau
absolut +ESA: untuk ≤300 (HD)
<20% FS <100 boleh >800 + ESA 3. ESA, ST <30
 dosis ESA
FS <300
ST >20 ST >30 ? ST >20 ST >20 % HRC <6% ST >20
FS >500 ? atau
FS >100 Pediatri:
FS >100 FS >100 FS >100
(non HD) CHr >29 atau
ST >20
Feritin > 200
Kecukupan besi FS >200 FS >100
mcg/L dan Sat
(HD) KDOQI 2006:
ST > 20 Transferin
FS nonHD >100 >20%
FS HD >200
 UK The Spanyol 2017
KDIGO Japan SDT
Guidelines Pernefri 2011 NICE 2015 Renal Ass [nefrologia.2018;
2012 2015
2017 38(1):8–12]

Non HD: 40-80 mg

Dosis coba 25 mg 500-1000 mg
Dosis besi saat ke RS HD: 400
Dosis koreksi 100 HD: 40 mg/pekan di dosis tunggal
koreksi mg 2x/pekan atau terbagi mg/bulan
akhir HD

HD: FS tdk >800.

Variatif sesuai ST HD: 50-60 FS >500 
Dosis besi
dan FS Siklus = 13x mg/pekan evaluasi.
rumatan FS >700 atau
Siklus = 10x
ST> 40% stop.
Koreksi: 1 pekan Terapi: 1x/bulan Non HD:
paska koreksi 1x/3 bulan
Monitoring 1x/3 bulan Tanpa terapi: HD: 1x/1-3
Rumatan: 1-3
1x/3 bulan bulan
bulan
Kecukupan besi FS >500 Stop besi bila FS >500: Target:
Target ST >30 evaluasi dosis FS 200-500
tercapai FS ≥300 FS >800: stop ST ~30
Hipersensitif 60’ paska tx Hipersensitif,
Perhatian gangguan hati
Sirosis child C, Infeksi Infeksi, hepatitis
Dihindari Hepatitis akut, virus,
Overload besi hemoglobinuria
 UK The Spanyol 2017
Japan SDT NICE
Guidelines Pernefri 2011 KDIGO 2012 Renal Ass [nefrologia.2018;
2015 2015
2017 38(1):8–12]

Hb <10 G3-5: Hb <10 Non HD: SC Dosis SC <

Inisiasi G5D: Hb 9-10 HD: IV IV
ESA SC
Epo: 1500-3000
Epo: 2000-5000 IU 3x/pekan
DA: 20 µg 1x/pekan
Dosis inisiasi 2x/pekan
Epo  DA: 15-60
ESA CERA: 50-75 µg/2 µg 1x/pekan
pekan CERA: 50 µg/2
pekan
Respon: Hb  0,5-
Respon Hb  1-
1,5 dlm 4 pekan Respon Hb
2/bln
Target koreksi Target: Hb 10-12
Dosis  bila Hb
 1-2/
ESA  25% bulan
 1/ 2 pkn
Hb >13  stop ESA

Hb 10-12 Hb 10-12 Hb 10-12

Dosis = koreksi, DA: 30-120 µg/2 Dosis ESA= Hb <10,5 atau
Dosis ESA Hb <11,5 pertahankan >11,5 mg/dl :
frekuensi lambat 2x pkn
rumatan Non HD: SC
CERA: 25-250
Hb 10,5-11,5 sesuaikan dosis.
HD: SC atau IV Pemakai Intervensi dosis
Hb >12  ESA  µg/4 pkn ACEi/ARB capai rata-2 Hb
25% dosis ESA  11,0 (10,0 – 12,0)
 UK The
Japan SDT Spanyol
Guidelines Pernefri 2011 KDIGO 2012 NICE 2015 Renal Ass
2015 2017
2017
Target Hb tak Target Hb tak
Dosis 8.000-10.000 tercapai dg: tercapai dg:
SC gagal: • Epo SC 300 • Epo SC >300
• Hb 0,5-1,5/4 pkn UI/kg/pkn UI/kg/pkn
Tak respon
selama 12 pkn • EPO IV 450 • EPO IV >450
• Hb bertahan di UI/kg/pkn UI/kg/pkn
rentang target • DA 1,5 • DA >1,5
µg/kg/pkn µg/kg/pkn
Keganasan, Keganasan: emboli.
Perhatian Hb >13  stop ESA riwayat stroke. CVD: Hb >12 
Hb >13  stop stop

Koreksi: /2-4 Koreksi: /bln

Koreksi: /2-4 Rumat:
pekan
Monitor 1x/bulan pkn
Rumat: /1-3
ND /3bln
Rumat: /1-3 bln PD /2bln
bulan HD /bln

Cari penyebab respon Bila besi

tak adekuat: def besi,
cukup, cari
Tindak lanjut perdarahan, malnutrisi,
inflamasi, ACEi/ARB, penyebab
dialysis tak adekuat, dll lainnya
 UK The
Pernefri Japan SDT Spanyol
Guidelines KDIGO 2012 NICE 2015 Renal Ass
2011 2015 2017
2017
• Pre Pre transplan
transplantasi: dan pasien dgn
Transfusi Sebaiknya hindari Hindari bila imunosupresan
darah dihindari transusi memungkinkan : komponen
• Transfusi darah bebas
minimal Hepatitis E
• Hb <7 tanpa • ESA tidak efektif Bila ESA perdarahan
gejala • Ada risiko resisten akut,
• Hb <8 dg pemakaian ESA Evaluasi
Indikasi keluhan • Kondisi akut: transfuse
hemolysis
• Ggn koreksi anemia setalh 1-3 bln akut, atau
hemodinamik segera, pre operasi stop ESA sepsis berat

Target Hb 7-9
Modifikasi dari KDIGO
2019
Available Treatments for Anemia in CKD

Absolute/Functional Iron Deficiency:

EPO Deficiency
(absolute or functional) Iron supplementation
(PO, IV or Dialysate iron)
Erythropoiesis
Stimulating RBC
Agents transfusion

Treatment modalities
TERAPI BESI
Indikasi
dan batas
atas untuk
terapi besi
Protein
yang
berperan
pada
sirkulasi
besi
 EPO
Asam Folat
B12
Feritin

Transferin
 Eritropoietin (EPO) besi penting dalam eritropoiesis

Besarab A et al. The Oncologist 2009;14:22-33

 Eritropoiesis pada PGK

+ +

 Fas Ag
 EPO production
EPO Iron Apoptosis

Pro-inflammatory
cytokines
hepcidin  Fe absorption
(IL-1, TNFα, IL-6, IFNγ)  Fe transport
 Fe availability
(EPO-R, Tf, TfR,
Ferriportin, DMT-1)
 Negative Iron Balance in CKD
• Blood losses associated with lab tests & hospitalization,
hemodialysis (from dialyzer and access)
• GI losses due to anticoagulant or antiplatelet drugs.
• Reduced iron absorption due to medications (e.g., PPI, Pi binders).
• Reduced iron absorption due to increased hepcidin levels.
• Reduced iron intake due to poor appetite, diet, and malnutrition.

Healthy ND-CKD Hemodialysis

Daily Blood Loss 0.83 ml/d 3.2 ml/d 5.0 ml/d
Annual Blood Loss 0.3 L/yr 1.2 L/yr 2–5 L/yr
Annual Iron Loss 0.1 g/yr 0.4 g/yr 1–2 to 4–5 g/yr

1. Sargent JA et al. Blood Purif 2004;22:112-113.

2. Rosenblatt SG et al. Am J Kidney Dis 1982;1:232-236.
3. Wizemann V et al. Kidney Int Suppl 1983;16:S218-S220.
Causes of Functional Iron Deficiency

• Inflammation results in:

• Sequestration of iron within reticuloendothelial system (RES).
• Reduced total iron binding capacity.
• Lowered absolute amount iron available for erythropoiesis.

ESAs can create increased demand for iron and worsen iron availability in
chronically inflamed patients.
 Treatment Options: PO vs IV iron
Treatment Potential benefits Potential risks Challenges
Accumulation in
Improved Hb levels
tissue
Delayed need for transfusion or Transient increase in More costly
ESA use oxidative stress(?) than oral
IV iron Reduced ESA dosing Risk of infection (?) iron (drug,
travel and iv
Decreased fatigue and improved costs
physical performance
Improved QOL
Interference with
concomitant Pill burden
Same as IV medications
PO iron ? Alternate day schedule of oral Limited use in Limited
iron therapy? (hepcidin era) patients with chronic intestinal
inflammatory bowel absorption
disease GI AEs
 Preparat Besi Oral

Dosis minimal 200 mg besi elemental/hari, dalam dosis terbagi

2-3x/hari.

• Generic ferrous sulphate(325 mg), besi elemental : 65 mg

• Iron polysaccharide, besi elemental: 50-300 mg tergantung
sediaannya.
• Ferrous gluconate(325 mg), besi elemental: 35 mg
• Ferrous fumarate(325 mg), besi elemental: 108 mg
 Benefits & risks of IV iron therapy

Potential Benefits Risk of Harms

• Avoiding or minimize • Anaphylactoid and other
– Blood transfusions acute reactions
– ESA therapy • Oxidative stress
– Anemia-related • Unknown long-term risks
symptoms – Mortality
– CV events
– Infections
– Tissue depositions
Immediate effects on surrogate biomarkers …
but LONG-TERM OUTCOMES UNCLEAR
KDIGO 2012
Classification of Hypersensitivity Reactions
KDIGO suggests classifying the severity of reactions
and then determining subsequent approaches to
therapy.
Anaphylactic reactions
• Characterized by 2 or more organ systems involved (skin, gut, respiratory,
CV)
• Objective evidence of bronchoconstriction, stridor, hypotension, severe
generalized urticaria, nausea, abdominal pain

Minor infusion reaction

• Often described as pressure in the chest or lumbar region, associated with
flushing, with or without minor urticaria, but no hypotension or other organ
involvement

Flare in pre-existing immune and/or inflammatory conditions, particularly

rheumatoid arthritis
• Manifesting as arthralgia
 SERIOUS IV IRON REACTIONS:
THREE SYNDROMES
 Anaphylaxis or anaphylactoid reaction
 Sensitivity reaction, marked by allergic manifestations
 Hypotension with dyspnea, chest pain, angioedema, or urticaria
 Immediate, sudden, severe, usually with test dose or 1 st dose
 Labile iron reaction
 Non-allergic, commonly dose-related
 Intolerance reaction
 Presumed sensitivity reaction of any kind, may not be
anaphylactic, preclude further treatment

 Incidence of adverse reactions increases with underlying

autoimmune disease or infection
 LABILE IRON REACTIONS

Incidence, severity varies by

 Total dose administered
 Rate of administration
 Iron agent chemical class
Findings include:
 Cramping, flank pain, chest pain
 Hypotension without allergic manifestations
 Lowering dose or slowing administration prevents recurrence (not a
sensitivity reaction)
Intolerance reactions: Common,
Mild IV Iron Reactions
 Taste disturbance
 “Minty” or “metallic” taste
 Flushing
 Without hypotension
 Like labile iron reaction:
 Transient
 Abate after slowing infusion rate
Suggested Management of Reactions to IV Iron
 Dosis Besi IV yang
Direkomendasikan
Iron Ferric Iron
Ferumoxytol
Sucrose Gluconate Dextran

100 mg/ 2 min

Observe patient for 510 mg/ 17 sec
at least one hour Observe patient for at
100 mg over 2-5 min 125 mg over after test dose for least 30 minutes after
signs and symptoms
Push (HDD-CKD)
200 mg over 2-5 min 10 min of anaphylaxis
administration for signs
& symptoms of
(HDD-CKD) (Documented iron deficiency
(NDD-CKD) in whom oral adminstration hypersensitivity
is unsatisfactory or (CKD)
impossible)

100 mg/100 ml over 15 min

(HDD-CKD)
125 mg/100 1000 mg at 6
Infusion 300 mg/250 ml over 1.5hr
ml over 1 hr mg/min
Not
(0.9% NaCl)
(PDD-CKD) recommended
400 mg/250 ml over 2.5hr (HDD-CKD) (Not FDA-approved)
(PDD-CKD)
Algoritme Terapi Besi ST

ST >50% ST 20-50% ST <20%

TUNDA BESI FS >500 ng/ml

FS 501-800 ng/ml FS >800 ng/ml
Tunda Besi

FS <200 ng/ml
BESI FASE KOREKSI

Terapi ESA dilanjutkan

Iron Sucrose/Iron Dextran
Terapi besi ditunda
Terapi besi ditunda
100mg 2x/pekan
Observasi 1 bulan Cari : inflamasi ?
Hb tak naik: Fe sukrosa/dekstran
100mg/410xpekan
Observasi 13pekan
bulan
Cek FS dan ST
BESI FASE PEMELIHARAAN

FS <200 ng/ml FS 200-300 ng/ml FS 301-500 ng/ml FS 200-300 ng/ml FS 301-500 ng/ml

Iron Sucrose/ Iron Sucrose/ Iron Sucrose/ Iron Sucrose/ Iron Sucrose/
Iron Dextran Iron Dextran Iron Dextran Iron Dextran Iron Dextran

100 mg/2 pekan 100 mg/4 pekan 100 mg/6 pekan 100 mg/pekan 100 mg/2 pekan

3 bulan 3 bulan 3 bulan 3 bulan 3 bulan

Terapi Besi IV pada Saturasi Transferin 20-50%

Iron Sucrose atau Iron Dextran

Feritin Terapi
(ng/ml) Lama ESA
Dosis Interval
evaluasi
<200 100 mg tiap 2 pekan 3 bulan lanjutkan
200-300 100 mg tiap 4 pekan 3 bulan lanjutkan
301-500 100 mg tiap 6 pekan 3 bulan lanjutkan
>500 tunda
 Terapi besi IV pd Saturasi Transferin < 20%
Iron Sucrose atau Iron Dextran
Feritin (ng/ml) Terapi ESA
Dosis Interval Lama evaluasi
<200 100 mg tiap HD 1-2 bulan tunda
200-300 100 mg tiap 1 pekan 3 bulan lanjutkan
301-500 100 mg tiap 2 pekan 3 bulan lanjutkan
501-800 tunda lihat keterangan 1 bulan lanjutkan

>800 tunda lihat keterangan

Keterangan:
• Bila ST <20% dan FS 501-800 ng/ml lanjutkan terapi ESA dan tunda terapi besi, observasi dalam satu
bulan. Bila Hb tidak naik, dapat diberikan iron sucrose atau iron dextran 100 mg satu kali dalam 4
pekan, observasi 3 bulan.
• Bila ST <20% dan FS >800 ng/ml terapi besi ditunda. Dicari penyebab kemungkinan adanya keadaan
infeksi-inflamasi.
Kidney International Reports (2021) 6, 501–512
 Dosis Dosis 10 x Dosis
coba koreksi rumat
Besi
IV
Besi 3 bulan
Oral

ST < 20%
dan/atau
FS < 100
Kidney Med Vol 2 | Iss 3 | May/June 2020
Numerous I.v. Iron Preparations
are Available
Epoetin b Darbepoetin a Methoxy
Epoetin a Epoetin d PEG-epoetin b Biosimilar
t1/2 6–24 hours t1/2 6–24 hours t1/2 25–72 hours epoetins
(CERA)
t1/2 130 hours

20XX
Hematide

1950s 1970s 1990s 2000s 2010

Iron sucrose Sodium ferric gluconate

45 kDa 12 kDa Ferumoxytol Ferric carboxymaltose
t1/2 5 hours t1/2 1–2 hours 308–750kDa 150 kDa
t1/2 9.3–14.5 hours t1/2 16 hours

High MW iron dextran Low MW iron dextran

265 kDa 72–90 kDa
t1/2 60 hours t1/2 5–35 hours
Fishbane S. Curr Opin Nephrol Hypertens 2009;18:112–115
Macdougall IC & Ashenden M. Adv Chron Kid Dis 2009;16:117–130
MW, molecular weight
 Evolution & Options for iron replacement
1981 1999 2000 2009 2013 2014 2015

HIF-PHI
Oral iron

Ferrous salts, iron

polysaccharide, heme iron Ferric
polypeptide citrates

Sodium
Iron Iron Ferric
IV iron

ferric Ferumoxytol
dextran gluconate sucrose carboxymaltose
complex
in
sucrose
Ferric
Dialysate

pyrophosphate
citrate

Hepcidin
Am J Kidney Dis 68: 677-690, 2016 modulators?
New Treatment options for iron
replacement
• Dialysate iron replacement

– Ferric pyrophosphate citrate

• Oral iron replacement

– Ferric citrate

• Oral hypoxia inducible factor modulators

– HIF-PHIs
 Hypoxia-inducible factor-prolyl hydroxylase inhibitors
(HIF-PHI)

• Coordinately regulates transcription of EPO gene,

mobilization of iron and overcomes suppression of
anti-erythropoietic cytokine effects
– Improves iron absorption, transport, and bioavailability for heme
synthesis, including reducing the expression of hepcidin to relieve block
on iron bioavailability
– Increases endogenous EPO and enhances sensitivity to EPO
– Overcomes suppression of EPO production by TNFalpha & IL-6
• Stimulate erythropoiesis at MUCH lower peak EPO
levels
• Corrects anemia in Dialysis and NDD-CKD
• Concerns: several hundred genes are HIF dependent
 Benefit modalitas baru
• Ferric pyrophosphate citrate, iron that is delivered by
dialysate, has been shown to be highly effective in
maintaining TSAT and reducing IV iron and ESA dose.

• The iron-based phosphate binder (ferric citrate) has

been shown to be highly effective in increasing serum
ferritin, TSAT,
and Hb values and significantly reduce IV iron & ESA
requirements.

• HIF stablizers suppress hepcidin and effectively

promote iron bioavailability
TERAPI ESA
 Numerous ESAs are Currently Available
with more Development

Epoetin a Epoetin b Darbepoetin a Methoxy

Epoetin d PEG-epoetin b Biosimilar
t1/2 6–24 hours t1/2 6–24 hours t1/2 25–72 hours epoetins
(CERA)
t1/2 130 hours

20XX
Hematide

1989 1990 2002 2007

CERA = continuous erythropoietin receptor activator

Fishbane S. Curr Opin Nephrol Hypertens 2009;18:112–115
Macdougall IC & Ashenden M. Adv Chron Kid Dis 2009;16:117–130
 STRATEGI PEMBERIAN ESA

1. Mencapai target Hb secepat

mungkin
2. Mempertahankan target stability
selama mungkin.
 Indikasi dan Kontraindikasi Terapi ESA

I. Indikasi:
 Bila Hb <10 g/dl dan penyebab lain anemia sudah disingkirkan.
 Syarat pemberian:
a. Tidak ada anemia defisiensi besi absolut, yaitu:
 ST <20% dan
 FS <100 ng/ml (PGK-nonD & PGK-PD), <200 ng/ml (PGK HD)
Bila didapatkan anemia defisiensi besi absolut, harus dikoreksi
terlebih dahulu.
b. Tidak ada infeksi yang berat.

II. Kontraindikasi:
 Hipersensitivitas terhadap ESA

III. Keadaan yang perlu diperhatikan pada terapi ESA:

 Tekanan darah tinggi
 Hiperkoagulasi
 Terapi ESA fase KOREKSI:
Tujuan : Untuk mengoreksi anemia renal sampai target Hb tercapai.
a. Terapi ESA dianjurkan untuk diberikan secara subkutan.
b. Dosis ESA dapat dimulai dengan:
1.Epoetin α dan β: dimulai dengan 2000-5000 IU 2x sepekan
atau 80-120 unit/kgBB/pekan SC.
2.Continuous Erythropoiesis Receptor Activator (C.E.R.A.)
dapat diberikan 0,6 µg/kgBB atau 50-75 µg setiap 2 pekan.
c. Target respon yg diharapkan: Hb naik sekitar 0,5-1,5 g/dl dlm 4 pekan
d. Monitor Hb tiap 4 pekan.
e. Bila target respon tercapai: pertahankan dosis ESA sampai target Hb tercapai (10-12
g/dl).
f. Bila target respon belum tercapai naikkan dosis 25%.
g. Bila Hb naik >1,5 g/dl dalam 4 pekan atau Hb mencapai 12-13 g/dl turunkan dosis
25%.
h. Bila Hb >13 g/dl, hentikan pemberian ESA.
i. Monitoring status besi : Selama terapi ESA monitor status besi, berikan suplemen
sesuai dengan panduan terapi besi
 Terapi ESA fase PEMELIHARAAN

A. Dilakukan bila target Hb sudah tercapai (Hb 10-12 g/dl). Dosis

epoetin α dan β 2000-5000 IU/pekan; dosis C.E.R.A sama dengan
dosis fase koreksi dengan interval pemberian setiap 4 pekan.
• Monitor Hb setiap bulan.
• Periksa status besi secara berkala sesuai dengan panduan terapi besi
B. Bila dengan terapi pemeliharaan Hb mencapai >12 g/dl maka
dosis ESA diturunkan 25%
 JENIS ESA DI PASARAN
Jenis Nama dagang Dipasarkan di Keterangan
Generasi pertama :
Epoetin alfa Epogen AS, Indonesia
Procrit AS
Eprex Seluruh dunia, termasuk Sediaan 2000, 4000
Indonesia (kecuali AS) dan 10000 U
Hemapo Indonesia Sediaan 3000 dan
10000 U
Epoetin beta NeoRecormon Eropa, Sediaan 2000, 5000,
Recormon Indonesia 10000 dan 30000 U
Generasi kedua :
Darbepoetin Aranesp Amerika Utara, Kanada,
Eropa, Indonesia
Generasi ketiga :
Continuous erythropoietin Mircera Eropa, Indonesia Sediaan 50, 75, 100
receptor activator (methoxy dan 150 mcg/0,3 ml
polyethylene glycol-epoetin
beta)
Algoritme Terapi ESA
Hb <10 g/dl

Status Besi

ST >50% Anemia Defisiensi Besi Absolut

ST >20% dan FS >500 ng/dl
ST <20% dan FS >800 ng/ml Tunda ESA
Terapi Besi Fase Koreksi
Cukup Anemia Defisiensi Besi Fungsional

Terapi ESA fase koreksi

Epoetin α atau Epoetin β: 2000-5000 IU,
2x sepekan atau 80-120 IU/kgBB/pekan
C.E.R.A: 0.6 µg/kgBB atau 50-75 µg setiap 2 pekan

Target Respon
Hb ↑ 0,5 – 1,5 g/dl dalam 4 pekan

Belum tercapai Melebihi target

Tercapai Dosis ↑ 25%

tiap 4 pekan Hb 12-13 g/dl atau Hb >13 g/dl
Hb ↑ >1.5 g/dl
dalam 4 pekan
Belum tercapai
Pertahankan dosis ESA sampai
target Hb tercapai (Hb 10-12 g/dl) Dosis ↓ 25% STOP ESA
Cari penyebab respon
ESA tidak adekuat Evaluasi 1 bulan
Tercapai
*Keterangan:
Dosis ESA fase pemeliharaan Kotak hijau = terapi besi tidak diberikan
Epoetin α dan β: 2000-5000 IU/pekan Kotak biru = diberikan terapi besi fase koreksi, ESA ditunda sementara
C.E.R.A: sama dengan kebutuhan dosis fase koreksi Kotak merah = ESA diberikan bersamaan dengan terapi besi fase
dalam 1 bulan diberikan setiap 4 pekan pemeliharaan
BATASAN RESPON TIDAK ADEKUAT TERHADAP ESA:

Apabila pada dosis 8000-10.000 IU/pekan SC:

 Gagal mencapai target kenaikan Hb 0,5-1,5
g/dl dalam 4 pekan berturut-turut selama 12
pekan (fase koreksi).
 Gagal mempertahankan Hb dalam rentang
target pemeliharaan.
PENYEBAB RESPON TIDAK ADEKUAT TERHADAP ESA:

a. Defisiensi besi absolut dan fungsional

b. Kehilangan darah kronik (clotting pada dialiser, perdarahan
post dialisis, pengambilan darah berulang, perdarahan saluran
cerna)
c. Malnutrisi
d. Dialisis tidak adekuat
e. Hiperparatiroid sekunder
f. Inflamasi (infeksi dan non-infeksi)
g. Kehilangan darah akut (perdarahan intra abdomen,
pembedahan)
h. Obat-obatan (ACE inhibitor, ARB, Renin inhibitor) dosis tinggi.
i. Lain-lain (defisiensi asam folat dan vitamin
B12,hemoglobinopati, mieloma multipel, mielofibrosis,
hemolisis dan keganasan)
Faktor berpengaruh pada hiporesponsif ESA
 EFEK SAMPING TERAPI ESA

1. Hipertensi
Terapi ESA berpotensi meningkatkan tekanan darah terutama bila
kenaikan Hb terlalu cepat atau menggunakan ESA dosis tinggi.
Selama terapi ESA perlu perhatian khusus terhadap tekanan darah
terutama pada fase koreksi.
Pasien kemungkinan membutuhkan peningkatan dosis obat anti
hipertensi

2. Trombosis
Trombosis dapat terjadi jika Hb meningkat secara cepat melebihi target.
 EFEK SAMPING TERAPI ESA
3. Kejang
 Sangat jarang dijumpai.
 Umumnya terjadi pada Hb >10 g/dl dengan peningkatan yang cepat
disertai tekanan darah yang tidak terkontrol.
 Terutama terjadi pada terapi ESA fase koreksi.

4. Pure red cell aplasia (PRCA)

 PRCA dicurigai bila pasien dlm terapi ESA >4 pekan ditemukan semua
gejala berikut:
Penurunan Hb mendadak 0.5-1 g/dl/pekan atau membutuh-kan transfusi 1-2
kali/pekan, DAN
Hitung leukosit dan trombosit normal, DAN
Hitung retikulosit absolut <10.000/µL.
 Diagnosis PRCA ditegakkan berdasarkan pemeriksaan Anti-erythropoie-
tin antibody yang positif dan/atau pada biopsi sumsum tulang ditemu-
kan Erythroid progenitor cells yang berkurang.
 Pada keadaan tersebut pemberian ESA harus dihentikan.
Efek sampingESA
Pendekatan
saat
hiporesponsif
ESA
Faktor yang
dapat
dikoreksi
pada
defisiensi
ESA
Pro dan
kontra
ESA
dan HIF-
PHi
 TRANSFUSI DARAH
1. Indikasi transfusi darah
2. Risiko transfusi darah
Transfusi darah pada pasien PGK
a. Circulation overload
sedapat mungkin dihindari, hanya b. Transmisi penyakit infeksi
diberikan pada keadaan khusus. (hepatitis, HIV, malaria, dan
a. Hb <7 g/dl dengan atau tanpa lain-lain)
gejala kardiovaskuler. c. Febrile non hemolytic reaction
d. Reaksi alergi atau anafilaktik
b. Hb <8 g/dl dengan gangguan
e. Reaksi hemolitik
kardiovaskular yang nyata. f. Iron overload
c. Perdarahan akut dengan gejala g. Alloimunisasi
gangguan hemodinamik. h. Tranfusion Related Acute Lung
d. Pasien yang akan menjalani Injury (TRALI)
operasi.
3. Target Hb .
Target pencapaian Hb dengan transfusi: 7-9 g/dl
(tidak sama dengan target Hb pada terapi ESA).
Kasus yang memerlukan transfuse darah
 Cara pemberian
transfusi darah

Efek tidak diinginkan

• Menambah cairan
Dianjurkan dalam • Menambah Kalium

jumlah kecil dan

bertahap. Pada pasien HD
. sebaiknya diberikan
saat HD
Transfusi darah sebaiknya
diberikan dengan kecepatan
tetesan 1 ml/ menit pada 15 dan bila tidak ada
menit pertama reaksi transfusi,
dilanjutkan 4 ml/menit
Perkiraan risiko transfuse darah
Keputusan
transfusi
Berbagai issue
penanganan
anemia renal
 Transfusi darah

Adv Ther (2021) 38:52–75

Opsi terapi anemia CKD saat ini: besi, ESA, dan transfusi

• Transfusi merupakan modalitas utama terapi anemia pada CKD

sebelum era ESA
• Saat ini hanya 20% pasien CKD tanpa dialysis menerima transfuse
• Dapat terjadi: overload volume darah, hiperkalemia, overload besi,
penularan infeksi, demam, alosensitisasi.
• Transfusi hanya diberikan kepada pasien yang tidak dapat
mendapatkan ESA, atau atas indikasi khusus.
 Besi

Adv Ther (2021) 38:52–75

• Defisiensi besi sering ditemui pada pasien CKD, dimediasi oleh

hepcidin, suatu peptide hepar yang menghambat: absorbsi besi dan
pembebasan besi dari simpanan dan makrofag
• Suplementasi besi dapat memperbaiki fungsi fisik, kognisi dan imun
• Efektivitas besi oral tergantung kemampuan absorbsi
• Besi IV berisiko: overload besi, infeksi, dan memperburuk inflamasi
• Besi dextran lebih banyak menimbulkan hipersensitivitas
 ESA

Adv Ther (2021) 38:52–75

• ESA mengurangi dampak morbiditas akibat anemia

• Risiko kardiovaskuler terjadi akibat hiporespon dan target Hb yang
tinggi
• Kelemahan ESA adalah pemberiannya parenteral, mahal,
penyimpanan dingin, dan dapat menimbulkan PRCA
• Koreksi anemia dengan ESA dapat memperbaiki ejeksi fraksi dan
mencegah LVH
• Untuk mengurangi risiko kardiovaskuler, target Hb pada ESA 11,5
g/dl
 Populasi Khusus

Adv Ther (2021) 38:52–75

1. Lansia
• Kejadian kardiovaskuler meningkat pada pasien CKD lansia dengan
anemia
• Pasien CKD lansia memiliki kecenderungan lebih tinggi atas:
inflamasi, defisiensi nutrisi, komorbiditas kardiovaskuler, dan kadar
hepcidin, serta potensial komplikasi terapi besi atau ESA
• Eritropoiesis pada lansia berkurang, sehingga target Hb juga rendah
 Populasi Khusus
Adv Ther (2021) 38:52–75

2. Diabetes
• Diabetes sebagai suatu kondisi inflamasi yang terpicu hiperglikemia,
obesitas, hipertensi dan dislipidemia, di mana peningkatan inflamasi
menyebabkan defisiensi Epo
• Defisiensi Epo dan besi, serta hiporesponsif Epo merupakan
mekanisme anemia pada CKD diabetic
• Anemia pada diabetes terjadi pada stage awal CKD dan berat,
berisiko kardiovaskuler
• Ateroskelrosis akibat komplikasi makrovaskuler dapat mempersulit
tatalaksana anemia
• ESA pada diabetes meningkatkan risiko mortalitas, kardiovaskuler,
dan stroke
 Populasi Khusus
Adv Ther (2021) 38:52–75

3. PGK terminal
• CKD G3 dengan anemia lebih cepat progresinya ke G4 dan G5
• Pasien dengan HD meningkatkan kehilangan darah, meningkatkan
kebutuhan transfuse darah
• Overload besi ditemui pada 84% pasien HD dengan terapi ESA dan
besi
 Infeksi dan Besi IV ?

Faktor
berperan
dalam
infeksi di
CKD
 Infeksi dan Besi IV ?

Pada
pasien
bukan
CKD
 Berbagai dosis

Berbagai dosis
Pada
pasien
CKD
dengan Dosis tinggi
HD

Dosis tinggi

Lama pemberian
Pada IV vs oral
pasien
CKD
tanpa
dialisis IV vs oral

IV vs oral
Administration of high doses of IV iron in routine clinical HD practice
may not be associated with considerable harm (penelitian pada 1.247
pasien)
 Infeksi dan Besi IV ?

intravenous iron supplementation did not increase short-term

infection risk among HD patients (penelitian pada 1.410 pasien)
Apa peran
layanan primer ?
Who Should be Involved in the
Patient Safety Approach to CKD?

Kidney Kidney
damage and damage and Moderate Severe Kidney
normal or  GFR mild   GFR  GFR failure
GFR

Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4 Stage 5

GFR 90 60 30 15

Primary Care Practitioner Nephrologist

Consult?

Patient safety
The Patient (always)
and other subspecialists (as needed)
Diperiksa,
Apakah
ada
anemia?
 Algorithm for Management of Anemia1
Check Hb every 3 months

Patient is anemic? *

Perform complete workup for

Yes
anemia including iron studies No

Iron deficiency**
identified?
Yes
Iron Therapy

No

Patient remains
anemic? *
Prescribe EPO/analogue No
and check BP at every Yes
dose
1RPA CPG #3: Appropriate Patient Preparation for Renal Replacement Therapy.
*Anemia = <12 g/dL for women, <13 g/dL for men
**Iron deficiency = TSAT < 20% or ferritin < 100 mcg/mL
133
 KESIMPULAN

• Anemia pada CKD sangat kompleks factor pengaruhnya

• Anemia memperburuk progresi CKD, dan berdampak kardiovaskuler
• Setiap pasien CKD harus diperiksa kemungkinan anemia
• Setiap anemia pada CKD harus dicari penyebabnya
• Status besi harus dikoreksi dulu sebelum pemberan ESA
• Besi oral dapat digunakan untuk koreksi defisiensi besi walau dengan
keterbatasan
• Berbagai panduan diterbitkan memberikan batasan target Hb dan
besi pada CKD
• Di antara modalitas terapi saat ini (besi, ESA, dan transfuse), ESA
merupakan modalitas utama
• Transfusi darah sebaiknya dihindari, kecuali atas indikasi khusus
• Pengembangan modalitas terapi baru ditujukan untuk optimalisasi
efek besi dan Epo
TERIMA
KASIH