KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK

KLINIK PT. MC DERMOTT INDONESIA

NOMOR : 000/SK/KPPTMI/II/2024
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU KLINIK

PENANGGUNG JAWAB KLINIK PT. MC DERMOTT INDONESIA

Menimbang : a. bahwa untuk melakukan pengukuran mutu dengan baik dan
benar, dibutuhkan Penetapan Indikator Mutu Klinik.
b. bahwa sehubungan dengan huruf a diatas maka perlu dibuat di
keputusan Penanggung Jawab Klinik tentang Penanggung
Penetapan Indikator Mutu Klinik di Klinik PT. MC DERMOTT
INDONESIA
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 te
ntang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 te
ntang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Ta
hun 2014 tentang Klinik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia 30 Tahun 20
22 Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan Tempat Pra
ktik Mandiri Dokter Dan Dokter Gigi, Klinik, Pusat Kesehatan
Masyarakat, Rumah Sakit, Laboratorium Kesehatan, Dan Unit
Transfusi Darah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 T
ahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat Kli
nik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat P
raktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gi
gi;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.
01.07/MENKES/1983/2022 tentang Standar Akreditasi Klinik;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 11
tahun 2017 tentang keselamatan pasien
 8. Peraturan Pemeritahan Republik Indonesia Nomor 101 tahun
2014 tentang Pengelolahan limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun
9. Peraturan Menteri Republik Indonesia Pemdayagunaan
Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 14 tahun
2017 tentang pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 27
tahun 2017 tentng Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di FasilitasPelayanan Kesehatan.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK TENTA

NG PENETAPAN INDIKATOR MUTU KLINIK.
Kesatu : Memberlakukan Keputusan Penanggung Jawab Klinik tentang
Penetapan Indikator Mutu Klinik di Klinik PT MC DERMOTT
INDONESIA.
Kedua : Lampiran Keputusan Penanggung Jawab Klinik menjadi satu k
esatuan yang tidak dapat dipisahkan dari Keputusan.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dik
emudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini a
kan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di BATAM
Pada tanggal 2024
Penanggung Jawab Klinik,

Dr. Opsi Yandra Putra

Lampiran Keputusan Penanggung Jawab Klinik PT. MC DERMOTT INDONESIA
Nomor :………………
Tentang :Penetapan Indikator Mutu Klinik.

A. Indikator Mutu klinik

1. Indikator Mutu Nasional:
a. Kepatuhan Kebersihan Tangan
b. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
c. Kepatuhan Identifikasi Pasien
d. Kepuasan Pasien.
2. Indikator Mutu Prioritas Klinik:
……………….
3. Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien:
a. Kepatuhan Identifikasi Pasien
b. Kepatuhan Kebersihan Tangan
c. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
d. Kepatuhan Pelabelan Obat High Alert.
e. Tidak adanya kejadian Pasien Jatuh
4. Indikator Mutu Prioritas Unit/Bagian:

5. Indikator Mutu Unit/Bagian:

B. Kamus Indikator / Profil Indikator

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

 Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan
Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pa
Pemikiran sien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pencegahan dan
2. Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Klinik harus memperhatikan kepatuhan seluruh pemberi
pelayanan dalam melakukan kebersihan tangan sesuai de
ngan ketentuan WHO
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai das
ar untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dap
at menjamin keselamatan petugas dan pasien/pengguna layan
an dengan cara mengurangi risiko infeksi yang terkait pelaya
nan kesehatan
Definisi 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencucitangan me
Operasional nggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak k
otor atau terkena cairantubuh, atau menggunakan alkoho
l (alcohol-based handrubs) dengan kandungan alkohol 6
0-80% bila tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah
kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah kebersiha
n tangan sesuai rekomendasi WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilak
ukan pada saat tertentu sebagai upaya untuk menghentik
an penularan mikroba selama perawatan.
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri d
ari:
a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum men
yentuh tubuh/permukaan tubuh pasien.
b. .Sebelum melakukan prosedur aseptik yaitu kebersih
an tangan yang dilakukan sebelum melakukan tinda
kan steril atau aseptik, seperti: pemasangan intra ven
a kateter (infus), perawatan luka, pemasangan katete
r urin, suctioning, pemberian suntikan dan lain-lain.
c. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien se
perti muntah, darah, nanah, urin, feses, produksi drai
n, setelah melepas sarung tangan steril dan setelah
melepas APD.
d. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menye
ntuh tubuh/permukaan tubuh pasien
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien yait
u melakukan kebersihan tangan setelah tangan petug
as menyentuh permukaan, sarana prasarana, dan alat
kesehatan yang ada di lingkungan pasien, seperti: m
enyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang d
i tempat tidur, alat- alat di sekitar pasien atau peralat
an lain yang digunakan pasien.
5. Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tanga
Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pa

Pemikiran sien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai penanggulanga
n penyakit yang dapat menimbulkan wabah atau kedarur
atan
kesehatan masyarakat.
4. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan da
n Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
5. Pedoman Teknis Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
di Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama.
6. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD).
7. Klinik harus memperhatikan kepatuhan pemberi pelayan
an dalam menggunakan APD sesuai dengan prosedur
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas dalam menggunakan AP
D.
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan d
engan cara mengurangi risiko infeksi.
Definisi 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang di
Operasional rancang sebagai penghalang terhadap penetrasi zat, parti
kel padat, cair, atau udara untuk melindungi pemakainya
dari cedera
atau transmisi infeksi atau penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas
dalam menggunakan APD dengan tepat sesuai dengan in
dikasi ketika melakukan tindakan yang memungkinkan t
ubuh atau membran mukosa terkena atau terpercik darah
atau cairan tubuh atau cairan infeksius lainnya berdasark
an jenis risiko
transmisi (kontak, droplet dan airborne).
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian
petugas dalam menggunakan APD sesuai indikasi.
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi menggun
 akan APD, contoh dokter, dokter gigi, bidan, perawat, d
an petugas laboratorium.
5. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau p
enilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah di
tentukan.
6. Periode observasi adalah waktu yang digunakan untuk m
elakukan pengamatan.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indika
(pembilang) si dalam periode observasi
Denominator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD
(penyebut) dalam periode observasi
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan APD
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Jumlah petugas yang patuh menggunakan
APD sesuai indikasi dalam periode
observasi /
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi
menggunakan APD dalam periode observasi x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Penggunaan APD
Pengambilan
Data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Non probability Sampling – Consecutive sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
 Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Penanggung jawab mutu
Jawab

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pas
Pemikiran ien.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk men
jamin keselamatan pasien selama proses pelayanan dan
mencegah insiden keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka dipe
rlukan indikator yang mengukur dan memonitor tingkat
kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan proses i
dentifikasi. Dengan adanya indikator tersebut diharapkan
pemberi pelayanan akan menjadikan identifikasi sebagai
proses rutin dalam proses pelayanan
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan id
entifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan
Definisi 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga k
Operasional esehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikas
i yang dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunak
an minimal dua penanda identitas seperti: nama lengkap,
tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK sesuai dengan ya
ng
ditetapkan di Klinik.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan a
tau verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara
benar pada setiap keadaan terkait tindakan intervensi pas
 ien seperti :
a. Pemberian pengobatan: pemberian obat, pemberian
cairan intravena.
b. Prosedur tindakan: pencabutan gigi, imunisasi, pem
asangan alat kontrasepsi, persalinan, dan tindakan k
egawatdaruratan.
c. Prosedur diagnostik: pengambilan sampel.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayana
n melakukan identifikasi seluruh tindakan intervensi yan
g dilakukan dengan benar.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasie
(pembilang) n secara benar dalam periode observasi
Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode o
(penyebut) bservasi.
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan kese
hatan
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi /
Jumlah pemberi pelayanan yang
diobservasi dalam periode observasi x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
Pengambilan
Data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30
 Cara Non probability Sampling – Consecutive sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Penanggung jawab mutu
Jawab

4. Kepuasan Pasien
Judul Indikator Kepuasan Pasien
Dasar 1. Undang-Undang mengenai pelayanan publik
Pemikiran
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi mengenai Pedoman Penyusunan Su
rvei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayana
n Publik.
3. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Klinik
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar upaya-
upaya peningkatan mutu dan terselenggaranya pelayanan di s
emua unit yang mampu memberikan kepuasan pasien76
Definisi 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian pas
Operasional ien terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh fasili
tas pelayanan kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei sedang b
erada di lokasi unit pelayanan, atau yang pernah meneri
ma pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan sampel
dari Krejcie dan Morga
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan pengukuran sec
ara komprehensif tentang tingkat kepuasan pasien terhad
ap kualitas layanan yang diberikan oleh fasilitas pelayan
an kesehatan kepada pasien.
 5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang terdapat
dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai variabel peny
usunan survei kepuasan untuk mengetahui kinerja unit
pelayanan.
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam
peraturan ini meliputi:
a.Persyaratan.
b.Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
c.Waktu Penyelesaian.
d.Biaya/Tarif.
e.Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
f.Kompetensi Pelaksana.
g.Perilaku Pelaksana
h.Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan.
i.Sarana dan prasarana.
j.Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari kegia
tan Survei Kepuasan berupa angkan
Jenis Indikator Outcome
Satuan Indeks
Pengukuran
Numerator Tidak ada
(pembilang)
Denominator Tidak ada
(penyebut)
Target ≥ 76.61
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Seluruh pasien
Kriteria Eksklusi:
Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi
kuesioner dan/atau tidak ada keluarga yang
mendampingi
Formula Total nilai persepsi seluruh responden /
Total unsur yang terisi dari seluruh responden x 25
Metode Survei
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil survei
Instrumen Kuisioner
Pengambilan
Data
 Besar Sampel Sesuai tabel Sampel Krejcie dan Morgan
Cara Stratified Random Sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Semesteran
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis Semesteran, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Penanggung jawab mutu
Jawab

5. Tidak adanya kejadian Pasien jatuh

Judul Indikator Tidak adanya kejadian pasien jatuh
Dasar Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pemikiran Pasien.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan 1. Mengukur kejadian pasien jatuh di Klinik
2. Menjamin keselamatan pasien.
Definisi Pasien jatuh di lingkungan klinik oleh sebab apapun
Operasional
Jenis Indikator Proses-Outcome
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang diobservasi - jumlah pasien jatuh
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien yang diobservasi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
semua insiden pasien jatuh di klinik
Kriteria Eksklusi:
 Tidak ada
Formula Jumlah pasien yang diobservasi - jumlah pasien jatuh /
Jumlah pasien yang diobservasi x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data laporan insiden
Instrumen Formulir laporan insiden
Pengambilan
Data
Besar Sampel -
Cara -
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Penanggung jawab mutu
Jawab
6. Pemberi Pelayanan Poliklinik
A. Poli Gigi
Judul Indikator Pemberi Pelayanan Poliklinik (Poli Gigi)
Dasar Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pemikiran Pasien.
Dimensi Mutu Efektifitas, Keselamatan, keamanan
Tujuan 1. Mengukur pemberi pelayanan sesuai dengan
standar
2. Menjamin keselamatan pasien.
Definisi Pemberi Pelayanan Poliklinik (Poli Gigi) merupakan
Operasional oleh Dokter Gigi yang memiliki SIP dan STR yang
masih berlaku.
Jenis Indikator Proses-Outcome
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah ketepatan pemberi pelayanan poli gigi
(pembilang)

Denominator Jumlah hari yang diobservasi

(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Poli gigi
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Jumlah ketepatan pemberi pelayanan poli gigi / Jumla
h hari yang diobservasi x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data laporan absensi
Instrumen Formulir laporanmutu poliklinik
Pengambilan
Data
Besar Sampel -
Cara -
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Penanggung jawab mutu
Jawab

B. Poli Umum
Judul Indikator Pemberi Pelayanan Poliklinik (Poli Umum)
Dasar Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pemikiran Pasien.
Dimensi Mutu Efektifitas, Keselamatan, keamanan
Tujuan 1. Mengukur pemberi pelayanan sesuai dengan
standar
2. Menjamin keselamatan pasien.
Definisi Pemberi Pelayanan Poliklinik (Poli Umum)
Operasional merupakan oleh Dokter Umum yang memiliki SIP dan
STR yang masih berlaku.
Jenis Indikator Proses-Outcome
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah ketepatan pemberi pelayanan poli umum
(pembilang)

Denominator Jumlah hari yang diobservasi

(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Poli umum
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Jumlah ketepatan pemberi pelayanan poli Umum / Ju
mlah hari yang diobservasi x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data laporan absensi
Instrumen Formulir laporanmutu poliklinik
Pengambilan
Data
 Besar Sampel -
Cara -
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Penanggung jawab mutu
Jawab

7. Tidak adanya kehilangan rekam medis rawat jalan

Judul Indikator Tidak adanya kehilangan rekam medis rawat jalan
Dasar Peraturan Menteri Kesehatan mengenai rekam medis
Pemikiran
Dimensi Mutu Efektifitas, Efisiensi
Tujuan Mengukur tidak adanya berkas rekam medis rawat
jalan yang hilang saat dibutuhkan.
Definisi Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, an
Operasional amneses, pengobatan, tindakan medis serta pelayanan
lainnya yang diberikan selama di klinik.
Rekam medis yang hilang adalah berkas rekam medis
yang tidak ditemukan pada saat sedang diperlukan, ber
kas rekam medis ini bisa terselip di tempat lain, dipinn
jam untuk keperluan lain ataupun terbawa pasien.
Jenis Indikator Proses-Outcome
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah ketersediaan rekam medis saat dibutuhkan
(pembilang)

Denominator Jumlah rekam medis yang dibutuhkan

(penyebut)
Target 100%
 Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Rawat jalan
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Jumlah ceklis rekam medis yang tersedia saat
diperlukan diruangan / Jumlah ruangan yang diukur
selama 1 bulan x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data laporan kehilangan
Instrumen Formulir laporan mutu
Pengambilan
Data
Besar Sampel 50 berkas rekam medis
Cara -
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung PJ Rekam Medis
Jawab

8. Waktu Penyediaan Rekam Medis Rawat Jalan

Judul Indikator Waktu Penyediaan Rekam Medis Rawat Jalan
Dasar Peraturan Menteri Kesehatan mengenai rekam medis
Pemikiran
Dimensi Mutu Efektifitas, Efisiensi
Tujuan Mengukur kecepatan waktu penyediaan rekam medis
Definisi Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen
Operasional rekam medis pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan
oleh petugas.
Jenis Indikator Proses-Outcome
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah penyediaan rekam medis rawat jalan yang
(pembilang) kurang dari ≤ 30 menit

Denominator Jumlah rekam medis yang dibutuhkan selama 1 bulan

(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
berkas rekam medis rawat jalan
Kriteria Eksklusi:
berkas rekam medis rawat inap / IGD
Formula Jumlah penyediaan rekam medis rawat jalan yang
kurang dari ≤ 30 menit / Jumlah rekam medis yang
dibutuhkan selama 1 bulan x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam medis
Instrumen Formulir laporanmutu / pendaftaran
Pengambilan
Data
Besar Sampel 50 berkas rekam medis
Cara -
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
 Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung PJ Rekam Medis
Jawab

9. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Judul Indikator Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Dasar Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pemikiran Pasien.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kejadian kesalahan pemberian obat
Definisi Tidak adanya kejadian Kesalahan pemberian obat,.
Operasional dengan 5 benar (Benar indentifikasi pasien, benar
nama obat, benar cara pemberian obat, benar dosis
obat, benar waktu pemberian obat).
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pemberian obat dilakukan 5 benar
(pembilang)
Denominator Jumlah resep yang diukur
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Tidak ada
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Jumlah pemberian obat dilakukan 5 benar /
Jumlah resep yang diukur x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Laporan Insiden
Instrumen Formulir insiden / kepatuhan 5 benar
 Pengambilan
Data
Besar Sampel 50 resep
Cara Non probability Sampling – Consecutive sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Penanggung jawab mutu, Farmasi
Jawab

10. Pelaporan Hasil Nilai Kritis Laboratorium

Judul Indikator Pelaporan Hasil Nilai Kritis Laboratorium
Dasar Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pemikiran Pasien.
Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil laboratorium
kritis sangat penting dalam kelanjutan tata laksana
pasien. Hasil kritis menunjukkan kondisi pasien yang
membutuhkan keputusan klinis yang segera untuk
upaya pertolongan pasien dan mencegah komplikasi
akibat keterlambatan.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur waktu pelaporan hasil nilai kritis
laboratorium.
Definisi 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang
Operasional termasuk kategori kritis sesuai kebijakan rumah sakit
dan memerlukan penatalaksanaan segera.
2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu
yang dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan
telah dibaca oleh dokter/analis yang diberi ewenangan
hingga dilaporkan hasilnya kepada dokter yang
meminta pemeriksaan.
 3. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah
waktu pelaporan ≤ 30 menit.

Jenis Indikator proses

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30
(pembilang) menit
Denominator Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang
memenuhi kategori hasil kritis.

Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30
menit / Jumlah hasil kritis laboratorium yang
diobservasi x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari:
Catatan Data Laporan Hasil Tes Kritis Laboratorium
Instrumen Formulir Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Pengambilan
Data
Besar Sampel -
Cara -
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
  Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Penanggung jawab mutu, laboratorium
Jawab

11. Waktu Tunggu Hasil Laboratorium (Kimia Darah & Darah Rutin)
Judul Indikator Waktu Tunggu Hasil Laboratorium (Kimia Darah &
Darah Rutin)
Dasar Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pemikiran Pasien.
Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil laboratorium
kritis sangat penting dalam kelanjutan tata laksana
pasien. Hasil kritis menunjukkan kondisi pasien yang
membutuhkan keputusan klinis yang segera untuk
upaya pertolongan pasien dan mencegah komplikasi
akibat keterlambatan.
Dimensi Mutu Efektifitas, Efisiensi,
Tujuan Mengukur waktu pelaporan hasil nilai kritis
laboratorium.
Definisi Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah
Operasional pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia
darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang
waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi.
Jenis Indikator Proses-outcome
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pelayanan hasil lab kimia darah dan darah
(pembilang) rutin ≤120 Menit.
Denominator Jumlah pelayanan hasil lab kimia darah dan darah
(penyebut) rutin
Target 100%
Pencapaian
 Kriteria: Kriteria Inklusi:
Kimia Darah dan darah rutin
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Jumlah pelayanan hasil lab kimia darah dan darah
rutin ≤120 Menit. / Jumlah pelayanan hasil lab
kimia darah dan darah rutin x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Survey
Instrumen Formulir register pelayanan laboratorium
Pengambilan
Data
Besar Sampel 50 pemeriksaan
Cara -
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Penanggung jawab mutu, laboratorium
Jawab

12. Ketepatan Waktu Pengklaiman BPJS Kesehatan

Judul Indikator Ketepatan Waktu Pengklaiman BPJS Kesehatan
Dasar Instruksi pemilik
Pemikiran
Dimensi Mutu Efektifitas, Efisiensi.
Tujuan Melakukan klaim BPJS kesehatan tepat waktu
Definisi Ketepatan waktu BPJS Kesehatan adalah sebelum tan
Operasional ggal 5 setiap bulannya
Jenis Indikator Input, Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah ketepatan pengkaliaman sebelum tgl 5 bulan d
(pembilang) alam 1 semester
Denominator
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Kimia Darah dan darah rutin
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Jumlah pelayanan hasil lab kimia darah dan darah
rutin ≤120 Menit. / Jumlah pelayanan hasil lab
kimia darah dan darah rutin x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Survey
Instrumen Formulir register pelayanan laboratorium
Pengambilan
Data
Besar Sampel 50 pemeriksaan
Cara -
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Penanggung jawab mutu, laboratorium
Jawab