Laporan Kasus

RESPIRATORY FAILURE ON MECHANICAL VENTILATION + SYOK

SEPSIS + POST REPAIR BURST + ADHESIOLISIS AI BURST
ABDOMEN POST LAPAROTOMY NEPHRECTOMY SINISTRA +
ANEMIA + CKD ON HD

Diajukan sebagai Salah Satu Tugas dalam Mengikuti Kepaniteraan Klinik di

Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang

Oleh:

Annisa Susanne Sarjono 04084822225203

Pembimbing:

dr. Agustina Br Haloho, Sp.An-TI, Subsp. TI(K), M. Kes

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2023
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus

RESPIRATORY FAILURE ON MECHANICAL VENTILATION + SYOK

SEPSIS + POST REPAIR BURST + ADHESIOLISIS AI BURST
ABDOMEN POST LAPAROTOMY NEPHRECTOMY SINISTRA +
ANEMIA + CKD ON HD

Disusun Oleh :

Annisa Susanne Sarjono 04084822225203

Pembimbing:

dr. Agustina Br Haloho, Sp.An-TI, Subsp. TI(K), M. Kes

Laporan kasus ini diajukan untuk memenuhi salah satu tugas dalam mengikuti
Kepaniteraan Klinik di Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang
periode 11 September – 8 Oktober 2023.

Palembang, Oktober 2023

Pembimbing,

dr. Agustina Br Haloho, Sp.An-TI, Subsp. TI(K), M. Kes

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas
berkat dan rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan Laporan Kasus ini dengan
judul “Respiratory Failure On Mechanical Ventilation + Syok Sepsis + Post
Repair Burst + Adhesiolisis Ai Burst Abdomen Post Laparotomy Nephrectomy
Sinistra + Anemia + CKD on HD” sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan
Kepaniteraan Klinik di Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.
Laporan kasus ini tidak mungkin dapat terselesaikan tepat pada waktunya
tanpa bantuan dari berbagai pihak. Untuk itu, pada kesempatan ini penulis
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Agustina Br
Haloho, Sp.An-TI, Subsp. TI(K), M. Kes, selaku pembimbing yang telah
memberikan bimbingan dan arahan dalam penyelesaian laporan kasus ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan laporan ini masih jauh dari
sempurna, baik isi maupun penyajiannya sehingga diharapkan saran dan kritik
yang membangun dari berbagai pihak guna penyempurnaan laporan kasus di masa
yang akan datang. Semoga laporan kasus ini bermanfaat bagi kita semua.

Palembang, Oktober 2023

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................... ii

KATA PENGANTAR .......................................................................................... iii
DAFTAR ISI ......................................................................................................... iv
BAB 1 PENDAHULUAN ................................................................................... 1
BAB 2 STATUS PASIEN ................................................................................... 2
2.1 Identitas Pasien ......................................................................................... 2

2.2 Anamnesis ................................................................................................ 2

2.3 Pemeriksaan Fisik..................................................................................... 3

2.4 Pemeriksaan Penunjang ............................................................................ 7

2.4.1 Pemeriksaan Laboratorium ............................................................... 7

2.4.2 Pemeriksaan EKG ............................................................................. 8

2.4.3 Pemeriksaan Radiologi...................................................................... 9

2.4.4 Pemeriksaan Patologi Anatomi ....................................................... 11

2.5 Diagnosis ................................................................................................ 11

2.6 Planning .................................................................................................. 11

2.7 Rencana Anestesi ................................................................................... 11

2.8 Anestesi Pre Anestesi ............................................................................. 12

2.9 Follow up ................................................................................................ 17

BAB 3 ANALISIS MASALAH ........................................................................ 27

3.1 Kadar Serum Laktat ................................................................................ 32

3.2 Kultur darah ............................................................................................ 33

3.3 Cairan Intravena ..................................................................................... 33

3.4 Pemberian Vasopressor .......................................................................... 33

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 36

iv
 BAB 1
PENDAHULUAN

Sepsis merupakan keadaan disfungsi organ yang mengancam jiwa

disebabkan oleh ketidakmampuan respon imun tubuh menanggulangi infeksi.
Syok sepsis didefinisikan sebagai bagian dari sepsis dimana terjadi abnormalitas
sirkulasi dan selular atau metabolik yang dapat meningkatkan mortalitas atau
kematian. Kriteria dalam menilai sepsis menggunakan Sequential Organ Failure
Assessment (SOFA) digunakan untuk identifikasi keadaan sepsis dan penggunaan
quick SOFA (qSOFA) untuk identifikasi pasien sepsis di luar ICU.1,2,3,4

Berdasarkan data dari World Health Organization (WHO) bahwa pada

tahun 2017 terdapat 48,9 juta kasus dan 11 juta kematian terkait sepsis di seluruh
dunia, yang menyumbang hampir 20% dari semua kematian global. Menurut The
European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC II study) sepsis dan
syok sepsis paling umum disebabkan oleh infeksi bakteri gram negatif sebesar
62%, diikuti oleh infeksi gram positif sebesar 47%.4,5

Manajemen sepsis dan syok sepsis dengan cepat dan baik merupakan
langkah yang harus dilakukan untuk menurunkan tingkat mortalitas pasien.
Manajemen awal sepsis mencakup one-hour bundle of sepsis pada surviving
sepsis campaign 2021 yang berisi 5 langkah tatalaksana.6 Menurut Standar
Nasional Program Profesi Dokter Indonesia tahun 2019, syok memiliki tingkat
kemampuan 3B gawat darurat, dimana lulusan dokter mampu membuat diagnosis
klinik berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan hasil pemeriksaan
penunjang dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi
menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien.
Lulusan dokter mampu menentukan usulan rujukan yang paling tepat bagi
penanganan pasien selanjutnya.7

1
 BAB 2
STATUS PASIEN

2.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Umur : 51 tahun

Tanggal lahir : 24 Maret 1972

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Tanjung rancing, kayu agung

Pekerjaan : Buruh harian lepas

Bangsa : Indonesia

Tanggal pemeriksaan : 1 Oktober 2023

No. RM : 0001357408

MRS : Rabu, 27 September 2023

2.2 Anamnesis
Dilakukan alloanamnesis dengan istri pasien pada 1 Oktober 2023, pukul 11.00
WIB
Keluhan utama:
Luka operasi pada perut terbuka sejak 7 hari SMRS.

Riwayat perjalanan penyakit:

Sejak lebih kurang 1 tahun yang lalu, pasien mengeluhkan sering nyeri pada
bagian pinggang kiri, nyeri dirasakan hilang timbul disertai pembesaran pada
perut sisi kiri. Keluhan juga disertai BAK berdarah, mual ada dan nafsu makan
menurun.
Sejak 1 bulan SMRS, keluhan pasien masih dirasakan dan semakin
memberat. Pasien mengeluh tidak bisa BAB dan Flatus. Perut pada sisi kiri
semakin membesar, pada saat dilakukan perabaan teraba keras dan terasa nyeri

2
saat ditekan. Keluhan juga disertai mual-muntah, BAK berdarah yang semakin
sering dan penurunan berat badan progressif. Kemudian pasien di bawa ke RSUD
kayuagung, dilakukan dekompresi dan dirujuk ke RS swasta. Di RS swasta
dikatakan adanya massa pada ginjal dan dilakukan pengangkatan massa dan ginjal
kiri. Setelah 2 minggu pasca operasi pasien datang ke RS swasta untuk kontrol
jahitan operasi, dilakukan pengangkatan beberapa jahitan yang sudah mengering.
Sejak 7 hari SMRS, pasien mengeluhkan luka operasi. Luka operasi pada
perut terbuka saat pasien batuk dan luka terbuka semakin meluas. Pasien juga
mengeluh nyeri pada luka (+), keluar cairan (+) berwarna putih seperti susu dan
tampak usus terlihat dari luka terbuka, darah (-), demam (-), sesak (-), batuk (-),
BAB terasa sulit dikeluarkan dan BAK tidak ada keluhan. Pasien kembali datang
ke RS swasta kemudian dirujuk ke RSMH untuk diberikan tatalaksana lebih
lanjut.

Riwayat AMPLE

Allergy - Riwayat alergi amoksilin

Medication - Tidak ada

Past Illness - Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat diabetes mellitus disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat operasi laparatomi + nefrektomi (7/9/2023)
- Riwayat HD inisiasi 29/9/2023

Last Meal Konsumsi makanan ± 6 jam SMRS

Events Keluar cairan dari luka bekas operasi sejak 1 minggu yang
lalu post laparatomi nefrektomi 2 minggu yll

2.3 Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Fisik (28 September 2023)

3
Status generalisata
- Sensorium : Compos Mentis
- TD : 111/84 mmHg
- HR : 94 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
- RR : 24 x/menit
- Suhu : 37,8oC
- BB : 45 kg
- TB : 160 cm
- IMT : 17,6 kg/m2 (underweight)
Keadaan spesifik

Kepala : Normosefali

Mata : Konjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik (-), pupil

isokor, refleks cahaya (+/+)

Hidung : Napas cuping hidung (-), deviasi septum (-), polip (-), epistaksis
(-)

Telinga : Sekret (-), nyeri tekan (-), nyeri tarik (-) MAE lapang

Leher : Massa (-), pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar

tiroid/struma (-), JVP 5-2 cmH2O

Thoraks

Pulmo

Inspeksi : statis dinamis simetris, kanan sama dengan kiri

Palpasi : stem fremitus paru kanan sama dengan kiri, krepitasi (-).

Perkusi : sonor pada lapangan paru

Auskultasi : vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-).

Cor

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis tidak teraba, thrill (-)

Perkusi : Batas atas jantung ICS II linea sternalis sinistra

Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra

4
 Batas kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Tampak luka operasi terbuka ukuran 5x3 cm, dasar usus, pus (-),
slough (-)

Auskultasi : bising usus (+)

Palpasi : lemas

Perkusi : Timpani-redup

Gambar 1. Burst abdomen

Genitalia : Tidak diperiksa

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik

2. Pemeriksaan fisik (1 Oktober 2023, pukul 13.00 WIB di ICU IGD)

Status generalisata

- Sensorium : E3M5Vt
- TD : 122/80 mmHg (dengan support)
- HR : 84 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
- RR : Terintubasi on Ventilator dengan mode SIMV 12 VT 400
PEEP 5 PS 10 FiO2 50% I:E 1:2 didapatkan VT 376 - 476 RR 14-16
x/menit SpO2 100%
- Suhu : 36,7oC

5
Keadaan spesifik

Kepala : Normosefali

Mata : Konjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik (-), pupil

isokor, refleks cahaya (+/+)

Hidung : Napas cuping hidung (-), deviasi septum (-), polip (-), epistaksis
(-)

Telinga : Sekret (-), nyeri tekan (-), nyeri tarik (-) MAE lapang

Leher : Massa (-), pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar

tiroid/struma (-), JVP 5-2 cmH2O

Thoraks

Pulmo

Inspeksi : statis dinamis simetris, kanan sama dengan kiri

Palpasi : stem fremitus paru kanan sama dengan kiri, krepitasi (-).

Perkusi : sonor pada lapangan paru

Auskultasi : vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-).

Cor

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi : iktus kordis tidak teraba, thrill (-)

Perkusi : Batas atas jantung ICS II linea sternalis sinistra

Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra

Batas kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar, luka operasi tertutup kassa, rembes (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : lemas, nyeri tekan (+)

Perkusi : Timpani-redup, nyeri ketuk (+)

6
 Genitalia : Tidak diperiksa

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik

2.4 Pemeriksaan Penunjang

2.4.1 Pemeriksaan Laboratorium
Tabel 1. Pemeriksaan Laboratorium 30 September 2023 (sebelum operasi)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Darah rutin
Hemoglobin 7,4 13,48-17,4 g/dL
Eritrosit 2,56 4,40-6,30 106/μL
Leukosit 28,98 4,73-10,89 103/μL
Trombosit 374 170-396 103/μL
Hematokrit 22 41-51 %
Kimia klinik
Kalsium 1,24 1,09 - 1,30 mg/dL
Kreatinin 8,23 0,50-0,90 mg/dL
Kalium 4,9 3,5 – 5,5 mEq/L
Natrium 136 135 – 155 mEq/L
Ureum 165 16,6 – 48,5 mg/dL
Analisis Gas Darah
pH 7,39 7,35 – 7,45
pCO2 18 35 – 45 mmHg mmHg
pO2 95,1 83 – 108 mmHg mmHg
SO2% 97,4
HCO3 11 21 – 28 Mmol/L
FIO2 41 %
PO2/FiO2 231,9 mmHg
Laktat 1,1 0,7 – 2,5 mmol/L
Bilirubin total 1,9 0,1 – 1,0 mg/dL
GDS 159 <200 mg/dL
Faal Hemostasis
INR 1,11
Pasien (APTT) 24,1 27 - 42 detik
Kontrol (APTT) 31,1
Kontrol (PT) 15,50
Pasien (PT) 15,1 12 - 18 detik

7
2.4.2 Pemeriksaan EKG

Gambar 2. Hasil pemeriksaan EKG tanggal 27 September 2023

Interpretasi :

- Irama sinus, reguler

- Hr : 96 x/menit
- Aksis : Aksis normal
- Gelombang P normal
- PR interval 0,12 S
- QRS kompleks 0,1 s
- Segmen ST normal
- R di V5 + S di V1 < 35 = LVH (-)
- R/S di V1 > 1 = RVH (-)
- Drop beat (-) = AV block (-)
Kesan :

Normal sinus rhythm, HR 96 x/menit, Left Axis Deviation

8
2.4.3 Pemeriksaan Radiologi
Rontgen Thorax PA/AP (28 September 2023)

Gambar 3. Hasil pemeriksaan foto thorax PA/AP

Pada pemeriksaan foto thorax PA/AP, didapatkan :

- Jantung tidak membesar

- Trakea di tengah, mediastinum superior tidak melebar
- Sinuses lancip, diafragma normal
- Pulmo : kedua hilus tidak melebar, corakan bronkovaskuler tidak
meningkat.
- Tidak tampak infiltrat ataupun nodul dikedua lapang paru
- Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
Kesan :

Tidak tampak kelainan radiologis pada foto thorax

9
Rontgen Thorax PA/AP (30 September 2023)

Gambar 4. Hasil pemeriksaan foto thorax PA/AP Evaluasi Post

Pemasangan CVC tanggal 30 September 2023

Pada pemeriksaan foto thorax PA/AP, didapatkan :

- Terpasang ETT dan CVC dengan kedudukan baik

- Jantung tidak membesar
- Trakea di tengah, mediastinum superior tidak melebar
- Sinuses lancip, diafragma normal
- Pulmo : kedua hilus tidak melebar, corakan bronkovaskuler tidak
meningkat.
- Tidak tampak infiltrat ataupun nodul dikedua lapang paru
- Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
Kesan :

- Tidak tampak kelainan radiologis pada foto thorax

- Kedudukan ETT dan CVC dengan tip baik

10
2.4.4 Pemeriksaan Patologi Anatomi
(12 September 2023 dari RS Swasta)
Makroskopis : Sepotong jaringan ginjal, warna putih kecoklatan, ukuran
16 x 10 x 5 cm, pada potongan berongga-rongga, dijumpai massa warna
putih seperti papiler, kenyal sebagian rapuh ukuran 8 x 6 cm. Dijumpai
pula batu di area central ukuran 2x2 cm, warna hitam
Mikroskopis : Sediaan berasal dari ginjal. Dijumpai massa tumor
membentuk struktur sarang-sarang, papiler, dilapisi sel epitel neoplasia
hyperplasia, stratifikasi, inti pleomorfik, kromatin kasar, vesikuler, anak
inti terlihat, sitoplasma luas eosinofilik sebagian jernih. Mitosis abnormal
dijumpai. Massa tumor sudah menginvasi jaringan stroma fibrokolagen.
Masih dijumpai struktur ginjal yang terdiri dari nefron, tubulus dalam
batas normal. Tampak pula jaringan lipid, sebukan padat sel radang
limfosit, dan sel plasma
Kesan : Mengarah suatu Metastase urothelial carcinoma pada ginjal

2.5 Diagnosis
Respiratory Failure On Mechanical Ventilation + Syok Sepsis + Post
Repair Burst + Adhesiolisis Ai Burst Abdomen Post Laparotomy
Nephrectomy Sinistra + Anemia + CKD on HD

2.6 Planning
Repair Burst dan Adhesiolisis

2.7 Rencana Anestesi

General Anestesi

11
2.8 Anestesi Pre Anestesi
Pre Anestesi

Tanggal pemeriksaan : 30 September 2023

TB
: 160 cm
BB
: 45 kg
IMT
: 17,6
Riwayat operasi
: Laparotomy nefrektomi (7/09/2023)
Riwayat obat-obatan
: Tidak ada
Alergi
: Ada (amoksilin)
Sistem Organ
Penyakit Kardiovaskuler : Tidak ada
Penyakit Respirasi : Tidak ada
Penyakit Neurologis : Tidak ada
Diabetes : Tidak ada
Masalah Tiroid : Tidak ada
Masalah Ginjal/Buli/Prostat : Post nefrektomi ginjal kiri
Masalah Gastrointestinal : Tidak ada
Kelainan Darah : Tidak ada
Penyakit Mata : Tidak ada
Penyakit Telinga : Tidak ada
Kanker/Kemoterapi : Tidak ada
Kelainan Psikiatri : Tidak ada
Penyakit atau kelainan lain : Tidak ada
Riwayat Anestesi : General anesthesia 7/09/2023
Interaksi obat-obatan : Tidak Ada
Psikologis dan Kultural
Psikologis : Baik
Kultural : Tidak ada

12
Tanda Vital
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4M6V5 pupil
bulat isokor, refleks cahaya (+/+)
TD : 123/87 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,7oC
Respiratory Rate : 22 x/menit
SpO2 : 98%
Evaluasi Jalan Nafas menggunakan Kriteria “LEMON”
L (Look externally) : Gigi lengkap, trauma wajah tidak ada,
large tongue or incisor (-)
E (Evaluate 3– 3– 2 rule) : Jarak antar insisivus: 3 jari
Jarak mental-hyoid: 3 jari
Jarak hyoid-thyroid: 2 jari
M (Mallampati score) : I
O (Obstruction/Obesity) : Tidak ada
N (Neck Deformity) : Tidak ada
Evaluasi Jalan Nafas menggunakan Kriteria “OBESE”
O (Overweight: BMI>26 kg/m2) : Tidak ada
B (Beard) : Tidak ada
E (Elderly:usia>55 tahun) : Tidak ada
S (Snoring) : Tidak ada
E (Edentulous) : Tidak ada

13
Evaluasi Pre Induksi
Kesadaran : GCS E4M6V5
Nadi : 90 x/menit, regular, adekuat
Pernapasan : 22 x/menit
SpO2 : 98%
Status fisik : ASA III E
Jenis anestesi : Anestesi umum
Induksi : - Midazolam 2 mg
- Propofol 100 mg
- Fentanyl 100 mcg IV
- Rocuronium 30 mg IV
Monitoring : EKG, SpO2, TD, ouput urin
Pengaturan nafas : Controlled

Monitoring Anestesi Intraoperatif

Keadaan Selama Operasi
Posisi : Supine
Ventilasi : Single lumen ETT no 7,5
Cairan
Input
- Kristaloid : Kristaloid 1000 ml
- Koloid :-
- Darah : 200 cc
- Komponen darah :-
Output
- Perdarahan : 100 cc
- Urin : 500 cc

14
Waktu TD HR RR on SpO2 Udara Keterangan
(WIB) (mmHg) (x/m) Ventilator (%) O2 Air Volatil
(x/m) (L/m) (L/m) (Vol%)
11.30 120/70 90 13 100 8 - 2 - Persiapan pasien
MAP 86 - Pemasangan
monitoring EKG,
SpO2
- Telah terpasang
jalur IV line
- Cairan ringer
laktat 500cc
- Induksi
Midazolam 2 mg,
Propofol 100 mg,
Fentanyl 200 mcg,
Atracurium 20 mg
11.45 100/70 92 12 100 2 2 2 Cairan ringer laktat
MAP 80 Paracetamol 1 gram
Asam traneksamat
1 gram
Dexametasone 10
mg
12.00 100/70 94 12 100 2 2 2 Cairan ringer laktat
MAP 80

12.15 90/60 98 12 100 2 2 2 - Cairan ringer

MAP 70 laktat habis 1
kolf, lanjut kolf 2
- Operasi dimulai
- Luka lama dibuka
dilakukan
pencucian dengan
normal salin
12.30 80/58 100 13 100 2 2 2 - Ditemukan
MAP 65 perlengketan usus
ke dinding
abdomen dan
didapatkan pus
pada kuadran kiri
atas dan cavum
pelvis
- Dilakukan
adhesiolisis
12.45 70/56 110 12 100 2 2 2 Cairan ringer laktat
MAP 60 support
norepinefrin 0,3
mcg/kgbb/menit
13.00 90/65 110 13 100 2 2 2 - Cairan ringer
MAP 73 laktat support
norepinefrin 0,3
mcg/kgbb/menit

15
13.15 98/62 100 13 100 2 2 2 - Cairan ringer
MAP 74 laktat support
norepinefrin 0,3
mcg/kgbb/menit
- Operasi selesai,
dipasang 1 buah
drain dan luka
ditutup dengan
jahitan teknik
smead jone
- Pasien di
transport ke icu
emergency

Monitoring Pasca Operasi

Pasien sebelum transfer ke ruang ICU Emergency (pukul 15.00)

Kesadaran : DPO

Tekanan Darah : 100/60 mmHg, dengan support Norepinefrin 0,3

mcg/kgbb/menit

HR : 80 x/menit,regular

RR : SIMV 12 PS 10 PEEP 5 VT 350 FiO2 50%

didapatkan TV 301 – 476, RR 18-20 x/m, SpO2
100%

SpO2 : 100% on ventilator

Monitoring pasien di ICU Emergency pukul 16.00

CNS : DPO, pupil isokor 3/3 mm, RC +/+

CVS : TD 111/78 mmHg, HR 85 x/menit dengan support

Norepinefrin 0,3 mcg/kgbb/menit

Respirasi : SIMV 12 PS 10 PEEP 5 VT 350 FiO2 50%

didapatkan TV 301 – 476, RR 18-20 x/m, SpO2
100%

GIT : NGT (+) residu (+)

GUT : Urine (+)

16
2.9 Follow up
Hari rawat ke 1 S Belum dapat di nilai
Post OP
(30/09/2023)
pukul 16.00
O CNS : DPO, pupil isokor 3/3 mm, RC +/+

CVS : TD 111/78 mmHg, HR 85 x/menit dengan

Norepinefrin dosis 0,3 mcg/kgbb/menit

Respirasi: SIMV 12 PS 10 PEEP 5 VT 350 FiO2 50%

didapatkan TV 301 – 476, RR 18-20 x/m, SpO2 100%

GIT: NGT(+) Residu (-)

GUT: Urin (+) 630 cc/ 6 jam
Regio Abdomen
I: Luka operasi tertutup kassa, drain (- cc)
A Respiratory Failure on Mechanical Ventilation + Syok sepsis
+ Post Repair Burst + Adhesiolisis ai Burst Abdomen ec
Laparotomy nefrektomi sinistra
P IVFD: Ringerfundin gtt 20 tpm
Inj. Meropenem 1 gram/ 8jam IV (D1)
Inj. Fentanyl 500 mcg/10cc
Omeprazole 40 mg / 24jam
Norepinephrine 8 mg / 50cc
Dexmedetomidin 400 mcg / 40 cc
Kidmin 1 fls/24 jam (H1)
Insulin 10 IU dalam D40%

F : Puasa
A : Fentanyl cont
S : Dexmedetomidin cont
T : PADUA IMPROVE
H : Head Up 30°
U : Omeprazole 40 mg/24 jam
G : Glucose control 140 – 180 mg/dL
B : Bowel sound (+)
I : Indwelling catheter (+)
D : Meropenem 500 mg/ 12 jam

Pemeriksaan Laboratorium (30 September 2023)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Darah rutin
Hemoglobin 8,6 13,48-17,4 g/dL
Eritrosit 3,15 4,40-6,30 106/μL
Leukosit 35,21 4,73-10,89 103/μL
Trombosit 355 170-396 103/μL
Hematokrit 26 41-51 %
MCV 82,9 85-95 fL
MCH 27 28-32 pg
MCHC 33 33-35 g/dL
Diff. count
- Basofil 0 0-1 %

17
 - Eosinofil 0 1-6 %
- Netrofil 96 50-70 %
- Limfosit 2 20-40 %
- Monosit 2 2-8 %
LED 82 <15 mm/jam
Kimia klinik
Kalsium 1,18 1,09 - 1,30 mg/dL
Kreatinin 8,17 0,50-0,90 mg/dL
Kalium 6,9 3,5 – 5,5 mEq/L
Natrium 128 135 - 155 mEq/L
Ureum 344 16,6 – 48,5 mg/dL
Albumin 2,4 3,5 – 5,0 g/dL
Bilirubin 1,5 0,1-1,0
Analisis Gas Darah
pH 7,261 7,35 – 7,45
pCO2 20 35 – 45 mmHg mmHg
pO2 208,8 83 – 108 mmHg mmHg
SO2% 99,4
HCO3 9,1 21 - 28 Mmol/L
FIO2 50 %
Laktat 0,9 0,7 – 2,5 Mmol/L
PO2/FiO2 417,7 mmHg
Faal Hemostasis
INR 1,17
Pasien (APTT) 23,9 27 - 42 detik
Kontrol (APTT) 29
Kontrol (PT) 16,40
Pasien (PT) 16,0 12 - 18 detik

Hari rawat ke 2 S Belum dapat dinilai

Post OP
(01/10/2023)
pukul 16.00
O CNS: E3M5VT, pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
CVS: TD: 140/80 mmHg HR: 98x/menit dengan norepinefrin
dosis 0,05 mcg/kgbb/menit
Resp: SIMV 12 PS 10 PEEP 5 VT 350 FIO2 50% didapatkan
VT 376-476 RR:14-16 x/m SpO2 : 100%
GIT : NGT (+) Residu (150 cc/6 jam)
GUT : Urin (+) 200 cc/ 3 jam
Regio Abdomen
I: Luka operasi tertutup kassa
A Respiratory Failure on Mechanical Ventilation + Syok sepsis +
Post Repair Burst + Adhesiolisis ai Burst Abdomen ec Post
laparotomi nefrektomi sinistra

18
 P IVFD: NS 0,9% gtt 20 F : Puasa
tpm A : Fentanyl cont
Inj. Meropenem 500 S : Dexmedetomidin 0,2 – 0,5
gram/ 12 jam IV (D2) mcg/kgBB (400 mcg / 40 cc)
Inj. Kidmin fls/24 jam T : PADUA 2 IMPROVE 4,5
(H3) H : Head Up 30°
Inj. Omeprazole 40 mg / U : Omeprazole 40 mg/24 jam
24 jam G : Glucose control 140 – 180
Norepinephrine 8 mg / 50 mg/dL
cc B : Bowel sound (+)
Dexmedetomidin 400 mcg I : Indwelling catheter (+)
/ 40 cc D : Meropenem 500 gram/ 12 jam
Fentanyl cont

Hari rawat ke 3 S Belum dapat dinilai

Post OP
(02/10/2023)
pukul 16.00

O CNS: E3M5VT, pupil isokor, reflek cahaya (+/+)

CVS: TD: 135/78 mmHg HR: 99x/menit dengan norepinefrin
dosis 0,05 mcg/kgBB/menit
Resp: SIMV 12 PS10 PEEP 5 VT 400 FIO2 50% didapatkan
VT 420-450 RR:16 - 20 SpO2 : 100%
GIT: NGT(+) Residu (+) 50 cc/ 3 jam
GUT: Urin (+) 100 cc/ 3 jam
Regio Abdomen
I: Luka operasi rembes tertutup kassa
A Respiratory Failure on Mechanical Ventilation + Syok sepsis +
Post Repair Burst + Adhesiolisis ai Burst Abdomen ec Post
laparotomi nefrektomi sinistra
P IVFD: NaCl 0,9% gtt 20 F : puasa
tpm A : paracetamol 1 gram/ 8 jam
Inj. Meropenem 1 gram/ S : Dexmedetomidin 0,2 - 0,5
12 jam IV (E3) mcg/kgBB (400 mcg / 40 cc)
Inj. Metronidazole 500 T : PADUA 2 IMPROVE 4,5
mg/8 jam IV (E1) H : Head Up 30°
Inj Paracetamol 1 g/8 jam U : Omeprazole 40 mg/24 jam
IV G : Glucose control 140 – 180
Inj Omeprazole 40 mg / mg/dL
24 jam B : Bowel sound (+)
Norepinephrine 8 mg / 50 I : Indwelling catheter (+)
cc D : Meropenem 1 gram/ 8 jam
Dexmedetomidin 400 mcg
/ 40 cc
VIP albumin 2 tab/8 jam
Metoclopramide 10 mg / 8
jam

Pemeriksaan Laboratorium (2 Oktober 2023)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Darah rutin
Hemoglobin 9,2 13,48-17,4 g/dL
Eritrosit 3,3 4,40-6,30 106/μL
Leukosit 27,26 4,73-10,89 103/μL

19
 Trombosit 321 170-396 103/μL
Hematokrit 28 41-51 %
MCV 83,6 85-95 fL
MCH 28 28-32 Pg
MCHC 33 33-35 g/dL
Diff. count
- Basofil 0 0-1 %
- Eosinofil 0 1-6 %
- Netrofil 90 50-70 %
- Limfosit 5 20-40 %
- Monosit 5 2-8 %
Kimia klinik
Kalsium 7,8 8,4 – 9,7 mg/dL
Kreatinin 8,69 0,50-0,90 mg/dL
Kalium 5,9 3,5 – 5,5 mEq/L
Natrium 139 135 - 155 mEq/L
Ur/Cr 8,36
Albumin 2,6 3,5 – 5,0 g/dL
Bilirubin 1,3 0,1-1,0
Analisis Gas Darah
pH 7,255 7,35 – 7,45
pCO2 24,1 35 – 45 mmHg mmHg
pO2 164,1 83 – 108 mmHg mmHg
SO2% 99,2
HCO3 10,8 21 - 28 Mmol/L
FIO2 50 %
Laktat 1 0,7 – 2,5 Mmol/L
PO2/FiO2 328,1 mmHg
Faal Hemostasis
INR 1,17
Pasien (APTT) 24,1 27 - 42 Detik
Kontrol (APTT) 32,3
Kontrol (PT) 15,6
Pasien (PT) 15,9 12 - 18 Detik

Hari rawat ke 4 S Belum dapat dinilai

Post OP
(03/10/2023)
pukul 11.00

20
 O CNS: E3M5VT, pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
CVS: TD: 130/70 mmHg HR: 104x/menit dengan norepinefrin
dosis 0,05 mcg/kgbb/menit
Resp: SIMV 16 PS10 PEEP 5 VT 400 FIO2 50% didapatkan
VT 408-510 RR:16 - 20 SpO2 : 100%
GIT: NGT(+) Residu (-)
GUT: Urin (+) 100 cc/ 3 jam
Regio Abdomen
I: Luka operasi rembes tertutup kassa

Hasil Kultur PUS

Kuman : Enterobacter cloaceae complex
A Respiratory Failure on Mechanical Ventilation + Syok sepsis +
Post Repair Burst + Adhesiolisis ai Burst Abdomen ec Post
laparotomi nefrektomi sinistra
P IVFD: Ringerfundin gtt F : diet cair
20 tpm A : paracetamol 1 gram/ 8 jam
Kidmin 1 fls/24 jam (H5) S : Dexmedetomidin 0,2-0,5
Inj. Meropenem 1 mcg/kgBB (400 mcg / 40 cc)
gram/12 jam IV (E3) T : PADUA 2 IMPROVE 8,5
Inj. Metronidazole 500 H : Head Up 30°
mg/8 jam IV (E2) U : Omeprazole 40 mg/24 jam
Vip Albumin 2 tab /8 jam G : Glucose control 140 – 180
Paracetamol 1 gram / 8 mg/dL
jan B : Bowel sound (+)
Norepinephrine 8 mg / 50 I : Indwelling catheter (+)
cc D : Meropenem 1 gram/ 12 jam
Dexmedetomidin 400 mcg
/ 40 cc
Metoclopramide 10 mg / 8
jam

Pemeriksaan Laboratorium (3 Oktober 2023)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Darah rutin
Hemoglobin 8,9 13,48-17,4 g/dL
Eritrosit 3,24 4,40-6,30 106/μL
Leukosit 29,28 4,73-10,89 103/μL
Trombosit 292 170-396 103/μL
Hematokrit 27 41-51 %
MCV 84 85-95 fL
MCH 28 28-32 pg
MCHC 33 33-35 g/dL
Diff. count
- Basofil 0 0-1 %
- Eosinofil 0 1-6 %
- Netrofil 93 50-70 %
- Limfosit 3 20-40 %
- Monosit 4 2-8 %
Kimia klinik
Kalsium 7,7 8,4 – 9,7 mg/dL
Kreatinin 8,97 0,50-0,90 mg/dL

21
 Kalium 6,1 3,5 – 5,5 mEq/L
Natrium 143 135 – 155 mEq/L
Ureum 295 16,6 – 48,5 mg/dL
Albumin 2,4 3,5 – 5,0 g/dL
Bilirubin 1,9 0,1-1,0
Analisis Gas Darah
pH 7,167 7,35 – 7,45
pCO2 26,7 35 – 45 mmHg mmHg
pO2 124,8 83 – 108 mmHg mmHg
SO2% 97,6
HCO3 9,8 21 – 28 Mmol/L
FIO2 50 %
Laktat 1,3 0,7 – 2,5 Mmol/L
PO2/FiO2 249,6 mmHg
Faal Hemostasis
INR 1,27
Pasien (APTT) 26,3 27 – 42 detik
Kontrol (APTT) 27,7
Kontrol (PT) 14
Pasien (PT) 17,2 12 – 18 detik

Hari rawat ke 5 S Belum dapat di nilai

Post OP
(04/10/2023)
pukul 16.00
O CNS : E4M6Vt, pupil isokor 3/3 mm, RC +/+

CVS : TD 100/87 mmHg, HR 103 x/menit

Respirasi: SIMV 8 PS 5 PEEP 5 VT 488-699 FiO2 40%

didapatkan TV 488-699, RR 22 x/m, SpO2 99%

GIT: NGT(+) Residu (-)

GUT: Urin (+) 100 cc/ 3 jam
Regio Abdomen
I: Luka operasi tertutup kassa, drain (- cc)
A Respiratory Failure on Mechanical Ventilation + Syok sepsis
+ Post Repair Burst + Adhesiolisis ai Burst Abdomen ec
Laparotomy nefrektomi sinistra

22
 P IVFD: Ringerfundin gtt 20 tpm
Inj. Meropenem 1 gram/ 12jam (D6)
Inj. Metronidazole 500mg/8jam (E4)
Vip Albumin 2 tab/8 jam
Metoclorpamide 10 mg/8 jam
Paracetamol 1 gr/8 jam
Omeprazole 40 mg / 24jam
Dexmedetomidin 400 mcg / 40 cc

F : Diet cair
A : Paracetamol
S : Dexmedetomidin cont
T : PADUA 2 IMPROVE 8,5
H : Head Up 30°
U : Omeprazole 40 mg/24 jam
G : Glucose control 140 – 180 mg/dL
B : Bowel sound (+)
I : Indwelling catheter (+)
D : Meropenem 1 g/ 12 jam
Ditemukan kuman : Candida tropicalis

Pemeriksaan Laboratorium (4 Oktober 2023)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Darah rutin
Hemoglobin 10,7 13,48-17,4 g/dL
Eritrosit 3,78 4,40-6,30 106/μL
Leukosit 33,23 4,73-10,89 103/μL
Trombosit 272 170-396 103/μL
Hematokrit 30 41-51 %
MCV 79,1 85-95 fL
MCH 28 28-32 pg
MCHC 36 33-35 g/dL
Diff. count
- Basofil 0 0-1 %
- Eosinofil 0 1-6 %
- Netrofil 92 50-70 %
- Limfosit 3 20-40 %
- Monosit 5 2-8 %
Kimia klinik
Kalsium 7,8 8,4 – 9,7 mg/dL
Kreatinin 3,92 0,50-0,90 mg/dL
Kalium 4,6 3,5 – 5,5 mEq/L
Natrium 133 135 – 155 mEq/L
Ureum 138 16,6 – 48,5 mg/dL
Albumin 2,3 3,5 – 5,0 g/dL
Bilirubin 1,9 0,1-1,0
Analisis Gas Darah
pH 7,37 7,35 – 7,45
pCO2 21 35 – 45 mmHg mmHg
pO2 92,5 83 – 108 mmHg mmHg

23
 SO2% 97,3
HCO3 12,3 21 – 28 Mmol/L
FIO2 50 %
Laktat 1,7 0,7 – 2,5 Mmol/L
PO2/FiO2 185,1 mmHg
Faal Hemostasis
INR 1,38
Pasien (APTT) 27,7 27 – 42 detik
Kontrol (APTT) 31,7
Kontrol (PT) 16,1
Pasien (PT) 18,6 12 – 18 detik

Hari rawat ke 6 S Nyeri pada luka operasi

Post OP
(05/10/2023)
pukul 11.00
O CNS : E4M6V5, pupil isokor 3/3 mm, RC +/+

CVS : TD 110/80 mmHg, HR 94 x/menit

Respirasi: 20 x/min, SpO2 100% nasal canul 5 lpm

GIT: NGT(+) Residu (-)

GUT: Urin (+) 60 cc/ 2 jam
Regio Abdomen
I: Luka operasi tertutup kassa, drain (20 cc)
A Post Repair Burst + Adhesiolisis ai Burst Abdomen ec
Laparotomy nefrektomi sinistra
P IVFD: Ringerfundin gtt 20 tpm
Paracetamol 1gr/24 jam
Inj. Meropenem 1 gr/ 12 jam (D6)
Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam (E5)
Vip Albumin 2 tab/8 jam
Metoclopramide 10 mg/8 jam
Omeprazole 40 mg / 24 jam
Fluconazole 200 mg/24 jam (D1)

F : Diet cair
A : Paracetamol 1 gr/24 jam
S:-
T : PADUA 2 IMPROVE 8,5
H : Head Up 30°
U : Omeprazole 40 mg/24 jam
G : Glucose control 140 – 180 mg/dL
B : Bowel sound (+)
I : Indwelling catheter (+)
D : Meropenem 1gr/ 12 jam

Pemeriksaan Laboratorium (5 Oktober 2023)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Darah rutin
Hemoglobin 11,2 13,48-17,4 g/dL
Eritrosit 3,99 4,40-6,30 106/μL

24
 Leukosit 29,1 4,73-10,89 103/μL
Trombosit 279 170-396 103/μL
Hematokrit 32 41-51 %
MCV 80,7 85-95 fL
MCH 28 28-32 pg
MCHC 35 33-35 g/dL
Diff. count
- Basofil 0 0-1 %
- Eosinofil 0 1-6 %
- Netrofil 90 50-70 %
- Limfosit 4 20-40 %
- Monosit 6 2-8 %
Kimia klinik
Kalsium 7,0 8,4 – 9,7 mg/dL
Kreatinin 4,88 0,50-0,90 mg/dL
Kalium 4,2 3,5 – 5,5 mEq/L
Natrium 143 135 – 155 mEq/L
Ureum 191 16,6 – 48,5 mg/dL
Albumin 2,2 3,5 – 5,0 g/dL
Bilirubin 1,3 0,1-1,0
Analisis Gas Darah
pH 7,35 7,35 – 7,45
pCO2 21,9 35 – 45 mmHg mmHg
pO2 144,1 83 – 108 mmHg mmHg
SO2% 99,3
HCO3 12,2 21 – 28 Mmol/L
FIO2 80 %
Laktat 1,8 0,7 – 2,5 Mmol/L
PO2/FiO2 180,1 mmHg
Faal Hemostasis
INR 1,45
Pasien (APTT) 30,7 27 – 42 detik
Kontrol (APTT) 27,7
Kontrol (PT) 13,6
Pasien (PT) 19,4 12 – 18 detik

Hari rawat ke 7 S Nyeri pada luka operasi hilang timbul, mual (-), muntah (-)
Post OP
(06/10/2023)
pukul 16.00
O CNS : E4M6V5, pupil isokor 3/3 mm, RC +/+

CVS : TD 118/74 mmHg, HR 100 x/menit

Respirasi: 24x/m , SpO2 99% dengan nasal canula 4 lpm

GIT: NGT(+) Residu (-)

GUT: Urin (+) 80 cc/ 3 jam
Regio Abdomen
I: Luka operasi tertutup kassa, drain (20 cc)

25
A Post Repair Burst + Adhesiolisis ai Burst Abdomen ec
Laparotomy nefrektomi sinistra + AKI Stage 3 on HD
P IVFD: Ringerfundin gtt 20 tpm
Inj. Meropenem 1 gram/ 8jam IV (D7)
Metronidazole 500 mg/ 8 jam (E5)
Vip Albumin 2 tab/8 jam
Paracetamol 1 gr/24 jam
Fluconazole 200mg/.24 jam (D2)
Metoclopramide 1 mg/24 jam
Omeprazole 40 mg / 24jam

F : Diet NB
A : Paracetamol 1 gr/24 jam (PRN)
S:-
T : PADUA 2 IMPROVE 5
H : Head Up 30°
U:-
G : Glucose control 140 – 180 mg/dL
B : Bowel sound (+)
I : Indwelling catheter (+)
D : Meropenem 1gr/ 12 jam (D7)
Metronidazol 500g/8 jam IV (E5)
Fluconazol 200 mg/24 jam (D2)

26
 BAB 3
ANALISIS MASALAH

Pasien Tn. S, 51 tahun datang keluhan luka operasi pada perut yang terbuka,
pasien juga mengeluh nyeri pada luka (+), keluar cairan (+) berwarna putih
seperti susu dan tampak usus terlihat dari luka terbuka, darah (-), demam (-), sesak
(-), batuk (-), BAB terasa sulit dikeluarkan dan BAK tidak ada keluhan. Pasien
kembali datang ke RS swasta kemudian dirujuk ke RSMH untuk diberikan
tatalaksana lebih lanjut. Pasien dirawat 3 hari di bangsal RSMH dengan diagnosis
burst abdomen lalu dilakukan stabilisasi untuk dilakukan tindakan operasi repair
luka dan adhesiolisis.
Burst abdomen adalah abdominal wound dehiscence dimana terdapat
kegagalan mekanis penyembuhan luka insisi bedah yang melibatkan kerusakan
pada lokasi sayatan bedah, dimana terjadi pemisahan lapisan muskulo-aponeurotik
perut pasca operasi dan termasuk komplikasi pasca operasi yang parah.9 Bisa
disertai infeksi dan cedera saraf,10 juga dengan atau tanpa inflamasi dan/atau
nekrosis jaringan yang terkait.11 Observasi oleh Complicated IAI Observational
World (CIAOW) 2014 menyebutkan bahwa infeksi intraabdominal menempati
urutan ketiga dalam mengakibatkan terjadinya syok sepsis yaitu sebesar 14,3%.12
Pada syok terjadi penurunan suplai oksigen ke pembuluh darah, ke organ
dan jaringan, atau penggunaan oksigen yang buruk secara fungsional oleh jaringan
perifer dan berakhir pada malfungsi organ akhir. Terbagi menjadi 4 kategori
utama, yaitu syok hipovolemik, syok distributif, syok kardiogenik, dan syok
obstruktif. Syok hipovolemik dibagi lagi menjadi 4 subkategori dan syok
distributif dibagi menjadi 3 subkategori.

Empat jenis syok (di dalam, latar putih) dengan sistem organ yang utamanya terkait (sudut
luar), lokasi dan mekanisme manifestasi (di luar lingkaran), serta fitur patogenetik dan

27
patofisiologis (sektor luar dan tengah lingkaran). Untuk menjaga kejelasan, jenis-jenis campuran
dari syok tidak digambarkan

Pasien ini dicurigai adanya sepsis yang berasal dari infeksi pada burst
abdomen post laparotomi nefrektomi pada 7 september lalu, kemudian dilakukan
penilaian dengan qSOFA sebelum dilakukan tindakan operasi. Terdiri dari tiga
komponen penilaian, yaitu Glasgow Coma Scale (GCS) < 15, respiratory rate ≥
22 kali/menit, tekanan darah sistolik ≤ 100 mmHg. Dikatakan positif apabila
terdapat 2 dari 3 kriteria, namun pada pemeriksaan hanya memenuhi 1 skor
kriteria adanya tanda sepsis berdasarkan qSOFA. Menurut guideline SSC 2023,
penggunaan qSOFA saja dalam penegakkan syok sepsis tidak lebih baik dari
penilaian sepsis berdasarkan SOFA score, MEWS dan NEWs. Perpaduan
penilaian dengan berbagai modalitas scoring lebih baik dalam menilai pasien
dengan sepsis atau syok sepsis.
Pada pemeriksaan sebelum dilakukan operasi, didapatkan TD 111/84 mmHg
, HR 94 kali/menit, RR 24 kali/menit, Suhu 37,8 ◦C, PaCO2 18mmHg,
Leukosit 28.980 µL. Dalam konsep SIRS, kriteria SIRS terpenuhi jika minimal 2
dari empat kriteria SIRS terpenuhi, yaitu 1) Suhu tubuh >38◦C atau <36◦C per
oral; 2) frekuensi nadi >90 kali permenit; 3) frekuensi napas >90 kali/menit atau
PaCO2 <32 mmHg; 4) jumlah leukosit >12.000/µL atau <4.000/ µL atau > 10%
bentuk imatur( batang), pasien sudah memenuhi kriteria SIRS. Saat ini, kriteria
SIRS apabila terpenuhi menandakan pasien mengalami suatu infeksi.

28
 Dikarenakan memiliki fokal infeksi yang jelas dan disertai adanya tanda-
tanda infeksi dari penilaian SIRS yang telah dilakukan, maka dilanjutkan dengan
penilaian status sepsis dengan menggunakan SOFA score. Pada pasien didapatkan
PaO2/FiO2 231,9 (skor 2), TD 111/84 MAP 93 (skor 0-1) , Bilirubin 1,9 (skor
1), kreatinin 8,23 (skor 4), Trombosit 374 (skor 0), GCS 15 (skor 0) SOFA skor
pada pasien adalah 7, sudah cukup dalam menegakkan sepsis.

Gambar 1. Alur Diagnosis Sepsis dan Syok Sepsis2

Sepsis merupakan disfungsi organ akibat gangguan regulasi respons tubuh

terhadap terjadinya infeksi. Kondisi sepsis merupakan gangguan yang bisa
menyebabkan kematian. Pada pasien ini direncanakan untuk menjalani operasi
repair burst segera sebagai tindakan source control, pengendalian sumber infeksi
dilakukan pada pasien sepsis dengan kontaminasi bakteri yang terus berlangsung,
resusitasi yang dilakukan pada pasien mungkin tidak berhasil sampai
dilakukannya source control dan tindakan tersebut tidak ditunda untuk mencapai
tujuan resusitasi. Source control merupakan komponen terpenting untuk
menghilangkan sumber infeksi dan kontaminasi yang sementara berlangsung.
Pada saat tindakan operasi berlangsung, pasien sempat mengalami fase
shock dengan MAP <65, lalu MAP dapat dipertahankan 70-80 dengan pemberian
support berupa norepinefrin 0,3 mcg/kgBB. Pada pasien yang menjalani tindakan
source control memiliki keadaan kardiovaskuler yang tidak stabil sebagai
kombinasi efek sepsis, obat-obatan anestesi, kehilangan cairan intravaskuler,

29
perdarahan, serta stress akibat pembedahan, hal inilah yang mungkin menjadi
penyebab pasien menjadi syok sepsis.
Syok sepsis merupakan abnormalitas sirkulasi dan metabolisme seluler.
Syok sepsis dapat diidentifikasi dengan adanya klinis sepsis dengan hipotensi
menetap, meskipun resusitasi cairan telah diberikan adekuat. Hipoperfusi jaringan
juga dapat dimanifestasikan dengan tanda-tanda kerusakan organ. Mediator
inflamasi (histamin, serotonin, enzim lisosom) diuraikan sebagai respons terhadap
endotoksin bakteri menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler dan perubahan
resistensi pembuluh darah perifer. Pada syok sepsis terkompensasi, penurunan
volume stroke diakibatkan oleh peningkatan denyut jantung. Secara klinis, pasien
dengan dynamic precordium yang ditandai dengan takikardia dan pulsasi nadi
perifer. Pemeriksan fisik dijumpai sensasi hangat jika disentuh dan penurunan
pengisian kapiler, khususnya bagian akral. Kondisi ini disebut dengan istilah
warm shock. Ketika syok berlanjut, peningkatan produksi katekolamin mengarah
pada peningkatan resistensi pembuluh darah perifer, kondisi ini disebut dengan
cold shock.
Selama tindakan pembedahan ditemukan adanya pus pada kuadran kiri tas,
perlengketan antara usus dengan dinding abdomen dan dilakukan adhesiolisis.
Pasca tindakan repair luka burst abdomen, luka ditutup dengan jahitan smead jone,
kemudian pasien direncanakan dirawat di ICU emergensi.
Pasien didiagnosis sepsis disertai syok sepsis. Disfungsi organ dapat
diidentifikasi sebagai perubahan akut sebagai konsekuensi dari adanya infeksi.
Skor SOFA meliputi 6 fungsi organ, yaitu pernapasan (PaO2/FiO2), koagulasi
(trombosit), hepar (bilirubin), kardiovaskular (MAP), sistem saraf pusat (GCS),
dan ginjal (kreatinin) dan urine output masingmasing memiliki nilai 0 (fungsi
normal) sampai 4 (sangat abnormal). Skoring SOFA tidak hanya dinilai pada satu
saat saja, namun dapat dinilai berkala dengan melihat peningkatan atau penurunan
skornya. Sepsis bisa ditegakkan dengan SOFA dengan skor ≥ 2. Skor SOFA Pada
pasien ini saat sebelum operasi didapatkan adalah 7.
Dilakukan perhitungan skor SOFA saat perawatan hari kedua, didapatkan
hasil PaO2/FiO2 328,1 (skor 1), TD 135/78 MAP 97 dengan support norepinefrin
0,05 mcg/kgBB (skor 3) , Bilirubin 1,3 (skor 1), kreatinin 8,69 (skor 4), Trombosit

30
321 (skor 0), E3M5Vt (skor tidak dapat dinilai), sehingga didapatkan total skor
SOFA pada pasien adalah 9. Dengan ini, dapat menegakkan bahwa pasien ini
terdiagnosis sepsis.
Pada saat operasi berlangsung terjadi fase shock selama 5 menit dengan
MAP dapat dipertahankan pada rentang 70-80 dengan pemberian norepinefrin 0,3
mcg/kgBB/menit. Pada pasien dengan kecurigaan syok sepsis dapat dilakukam
pemberian resusitasi cairan 1500 ml RL terlebih dahulu, jika MAP masih <65
mmHg, maka diberikan norepinefrin 0,05 – 0,5 mcg/kgBB/menit MAP mencapai
>65 mmHg, kemudian juga melihat kadar serum laktat > 2 mmol/L.13 Pada
pemeriksaan post operasi, didapatkan kesadaran E3M5Vt (tidak dapat dinilai),
tekanan darah 111/78 mmHg dengan support berupa norepinefrin 0,3
mcg/kgBB/menit (skor 4), Bilirubin 1,5 (skor 1), kreatinin 8,17 (skor 4),
Trombosit 355 (skor 0).

Sesuai dengan Surviving Sepsis Campaign 2021 bahwa tatalaksana awal

pada pasien sepsis dan syok sepsis adalah dengan Hour-1 Bundle. Terdapat
manajemen resusitasi awal, terutama mencakup penanganan hipotensi pada syok
septik. Rangkaian 1 jam awal (one-hour bundle) mencakup sebagai berikut :8
1. Mengukur kadar laktat

2. Melakukan kultur darah sebelum diberikan antibiotik

3. Memberikan antibiotik spektrum luas

4. Pemberian cepat 30mL/kg kristaloid untuk hipotensi atau laktat lebih dari
4 mmol/L
5. Memberikan vasopresor jika hipotensi selama atau sesudah pemberian
cairan resusitasi untuk menjaga MAP lebih dari 65mmHg.

31
 Gambar 2.Hour-1 Bundle8

Seluruh elemen dari rangkaian 1 jam awal sedapat mungkin terselesaikan

dalam waktu 1 jam. Surviving sepsis campaign menganjurkan untuk bertindak
sesegera dan secepat mungkin saat sepsis dan syok septik telah diketahui,
meminimalkan waktu untuk memulai tatalaksana dikarenakan sepsis dan syok
septik termasuk kegawatdaruratan medis, monitor ketat untuk setiap respon dari
intervensi, mengkomunikasikan status pasien sepsis dengan tim klinisi terkait.

3.1 Kadar Serum Laktat

Walau pengukuran laktat serum bukan perwakilan secara langsung dari

kualitas perfusi jaringan, peningkatannya dapat merepresentasikan hipoksia
jaringan, dimana stimulasi beta-adrenergik berlebih memacu laju glikolisis
aerobik. Jika laktat awal meningkat (>2 mmol/L), harus diukur kembali dalam 2-4
jam sebagai acuan resusitasi guna menormalkan laktat pada pasien hipoperfusi,
penurunan angka mortalitas dengan acuan resusitasi laktat ini terbuktikan dalam
penelitian tingkat RCT.8

32
3.2 Kultur darah

Pengambilan kultur darah harus dilakukan segera. Hal tersebut berguna

untuk meningkatkan optimalisasi pemberian antibiotik dan identifikasi patogen.
Sterilisasi biakan dapat terjadi dalam beberapa menit setelah pemberian dosis
pertama antibiotik yang sesuai dengan patogen. Kultur darah yang tepat sebaiknya
menggunakan 2 set preparat, terutama untuk kuman aerobik dan anaerobik.
Seharusnya, pemberian terapi antibiotik tidak boleh ditunda untuk mendapatkan
kultur darah. Pengujian kultur dapat menyingkirkan penyebab sepsis, apabila
infeksi patogen tidak ditemukan maka pemberian antibiotik dapat dihentikan.8

3.3 Cairan Intravena

Pemberian cairan merupakan terapi awal resusitasi pasien sepsis, atau sepsis
dengan hipotensi dan peningkatan serum laktat. Cairan resusitasi paling tidak 30
mg/kgBB cairan kristaliod. Tidak ada perbedaan manfaat antara koloid dan
kristaloid. Pada kondisi tertentu seperti penyakit ginjal kronis, dekompensasi
kordis, harus diberikan lebih hati-hati. Albumin dapat digunakan sebagai
tambahan kristaloid untuk resusitasi awal maupun pada penggantian volume
intravascular selanjutnya.8

3.4 Pemberian Vasopressor

Manajemen resusitasi awal bertujuan untuk mengembalikan perfusi

jaringan, terutama perfusi organ vital. Jika tekanan darah tidak meningkat setelah
resusitasi cairan, pemberian vasopressor tidak boleh ditunda. Vasopressor harus
diberikan dalam 1 jam pertama untuk mempertahankan MAP >65 mmHg.
Norepinefrin direkomendasi sebagai vasopresor lini pertama. Penambahan
vasopressin (sampai 0,03 U/menit) atau epinefrin untuk mencapai target MAP
dapat dilakukan. Penggantian norepinefrin dengan dopamin hanya
direkomendasikan untuk pasien tertentu, misalnya pada pasien dengan risiko
rendah takiaritmia dan bradikardi relatif. Dobutamin disarankan diberikan pada
hipoperfusi menetap meskipun sudah diberi cairan adekuat dan vasopresor.

33
Steroid dapat digunakan apabila dengan norepinefrin target MAP masih belum
tercapai.8

Gambar 3. Rekomendasi pemberian vasopressor dan steroid

pada manajemen syok sepsis.14

Maka bila sudah ditegakkan adanya sepsis atau syok sepsis segera lakukan
penanganan berdasarkan surviving sepsis campaign pada tahun 2021 yaitu “hour-
1 bundle”. Pertama lakukan pengukuran kadar laktat, pengukuran ulang dilakukan
bila nilai awal laktat >2mml/L, lanjutkan dengan kultur darah sebelum pemberian
antibiotik spesifik. Antibiotik spektrum luas bisa digunakan sembari menunggu
hasil kultur darah keluar dan sangat direkomendasikan pada manajemen awal,
antibiotik empiris dapat disesuaikan dengan bakteriogram masing-masing fasilitas,
atau protokol setempat.6
Cairan kristaloid harus diberikan selama 3 jam pertama. Pada resusitasi
cairan, teknik “fluid challenge” bisa dilakukan untuk mengevaluasi efektivitas dan
keamanan dari pemberian cairan. Ketika status hemodinamik membaik dengan
pemberian cairan, pemberian cairan lebih lanjut dapat dipertimbangkan. Namun,
pada kasus syok sepsis sembari diberikan cairan, bisa langsung untuk diberikan
vasopressor. Vasopressor harus diberikan dalam 1 jam pertama untuk

34
mempertahankan MAP >65 mmHg. Norepinefrin direkomendasikan sebagai
vasopressor lini pertama. Penambahan vasopressin atau epinefrin untuk mencapai
target MAP dapat dilakukan.6
Pasien ini telah diberikan resusitasi cairan dengan ringer laktat
menyesuaikan kondisi ginjal pasien dan pemberian vasopressor berupa
norepinefrin 0,05 – 0,5 mcg/kgbb/menit. Pasien dijalankan hour-1 bundle dengan
rekomendasi Surviving Sepsis Campaign 2021 diatas, yang meliputi: memeriksa
kadar laktat; mengambil kultur darah sebelum pemberian antibiotik berupa
meropenem 1 gram; resusitasi cairan dengan kristaloid berupa RL 1500 cc (30
cc/kgBB) selama 60 menit; dan diberikan vasopressor berupa titrasi norepinefrin
sampai target MAP > 65 mmHg.

35
 DAFTAR PUSTAKA

1. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C,

et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of
sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med [Internet].
2021;47(11):1181–247. Available from: https://doi.org/10.1007/s00134-021-
06506-y
2. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer
M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic
Shock (Sepsis-3). 2016;1:1–23.
3. Hotchkiss RS, Moldawer LL, Opal SM, Reinhart K, Turnbull IR, Vincent JL.
Sepsis and septic shock. Nat Rev Dis Prim. 2017;2(June).
4. World Health Organization. GLOBAL REPORT ON THE EPIDEMIOLOGY
AND BURDEN OF SEPSIS Current evidence, identifying gaps and future
directions. 2020. 1–56 p.

5. Mahapatra S, Heffner AC. Septic Shock. In Treasure Island (FL); 2023.

6. Ruiqiang Z, Yifen Z, Ziqi R, Wei H, Xiaoyun F. Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021,
Interpretation and Expectation. Vol 33.; 2021.
doi:10.3760/cma.j.cn12143020211009-01442
7. Konsil Kedokteran Indonesia. Standar Nasionl Pendidikan Profesi Dokter
Indnesia. Jakarta: Konsil Kedokteran Indonesia; 2019. 1–247 p.
8. Levy M, Evans L, Rhodes A. The surviving sepsis campaign bundle: 2019
update Intensive Care Med. 2018;44:925–8.
9. Jaiswal NK, Shekhar S. Study of burst abdomen: it’s causes and management.
Int. Surg. J. 2018; 5.
10. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical
complications: A new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients
and results of a survey. Ann. Surg. 2004; 240(205–213).
11. Cheeti VS, Asha D, Raju B. Study of Risk Factors and Management of
Abdominal Wound Dehiscence. Int. J. Contemp. Med. Surg. Radiol. 2018; 3.

36
12. Tambajong RN, Lalenoh DC, Kumaat L. Profil penderita sepsis di ICU RSUP
Prof. Dr. R.D. Kandou Manado periode Desember 2014 – November 2015.
Jurnal e-Clinic (eCl) 2016;4(1):452-7.
13. Arifin. Definisi dan kriteria syok septik. In: Frans J, Arif M, editors.
Penatalaksanaan sepsis dan syok septik optimalisasi FASTHUGSBID.
Jakarta: PERDICI; 2017 .p. 1-3.

14. Aristo I, Putra S, Septic E, Process S. Update Tatalaksana Sepsis. CDK-

280.2019;46(11):681–5.

37