PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jalan Dharma Praja Gunung Tinggi Batulicin Kabupaten Tanah Bumbu Kode Pos 72271
Telp : (0518) 70664 Fax: (0518) 75264 e-mail: dispmptsp@gmail.com, Provinsi Kalimantan Selatan

SYARAT KELENGKAPAN ADMINISTRASI

Surat Izin Toko Obat

No. Persyaratan administrasi

1. Surat Permohonan

2. Surat Pernyataan Bersedia Sebagai Penanggung Jawab Toko Obat

3. Surat Pernyataan Memenuhi Peraturan Perundang undangan yang Berlaku

4. Surat Rekomendasi Puskesmas Tempat Kedudukan

5. Surat Rekomendasi Profesi

6. Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan

7. Fotocopy KTP Pemohon dan Penanggung Jawab

8. Denah Lokasi Toko Obat

9. Pas Photo 4 X 6 3 Lembar

10. Fotocopy Ijazah Penanggung Jawab yang Telah di Legalisir

11. Surat Perjanjian Pemilik Toko Obat dengan Penanggung Jawab

12. Daftar Obat yang di Jual

13. Fotocopy SITU HO SIUP TDP

14. Fotocopy STRTTK

15. Fotocopy SIPTTK

16. Sertifikat Kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan

17. Izin Asli Yang Sudah Tidak Berlaku Lagi