Anda di halaman 1dari 2

Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon Penyakit Potensial KLB - INTERNAL USE ONLY

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
Jl. H.R. Rasuna Said, Blok X5, Kav. 4-9, Jakarta Selatan, DKI Jakarta 12950
Telp: (021) 4257125
email: ewars.pusat@gmail.com

Formulir Surveilans Berbasis Kejadian (EBS)


----------------------------------------------------------
No: 26072023796
Dibuat oleh : kkp.kelas.1.medan
Tanggal dibuat : 26-Jul-2023
Terakhir update oleh :
Tanggal update :

A. Informasi Dasar
1. Provinsi : SUMATERA UTARA
2. Kab/Kota : KOTA MEDAN
3. Kecamatan : MEDAN KOTA BELAWAN
4. Subject : Terjaring 1 orang Jemaah Haji Klot 20 emb MES menderita cacar varicella
5. Tanggal Laporan : 26-Jul-2023
6. Status Rumor : Dalam investigasi
7. Sumber Informasi : Petugas KKP
8. Nama Pelapor : dr. Zakirman
9. No Telp Pelapor : 085270451325
10. Latitude :
11. Longitude :

B. Informasi Penyakit
1. Penyakit Rumor : Penyakit lain-lain
2. Penyakit Terverifikasi : Penyakit lain-lain
3. Sumber Verifikasi : Petugas KKP
4. Jumlah Kasus : 1
5. Jumlah Kematian : 0
6. Diperiksa Lab : Tidak
7. Hasil Lab : Tidak memerlukan pemeriksaan lab
8. Pria : 1
9. Wanita : 0
0-7 hr 8-28 hr < 1 th 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-69 th > 70 th
10. Umur :
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

C. Desripsi Kejadian
1. Informasi : Terjaring 1 orang Jemaah Haji Klot 20 emb MES menderita cacar varicella
2. Kronologi : Nama : Rusli Ratip Abdullah
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Teluk Panji Kabupaten Labuan Batu Selatan

Waktu Kronologis
Mulai Demam dan telah muncul
25 Juli 2023 Pukul : 17.00 WIB
bitnik bitnik merah di lengan
Diagnose oleh dokter Poliklinik dan
25 Juli 2023 Pukul : 18:00 WIB dipastikan bahwa Pasien menderita
Cacar varicella
Pasien kembali ke daerhanya
25 Juli 2023 Pukul : 19:00 WIB dengan menggunakan mobil
Ambulance .
Petugas KKP Kelas I Medan
melakukan disinfeksi pada ruangan
25 Juli 2023 Pukul : 19:30 WIB
ruangan yang disinggahi Jemaah
Haji.

3. Tindakan : - Penderita di isolasi dari Jemaah lainnya dan dibawa dengan mobil Ambulance ke
daerahnya.
- KKP Kelas I Medan membuat notifikasi kepada Dinkes Provinsi Sumatera Utara
dan diteruskan kepada Dinkes Kab. Labuhan Batu Selatan.
- KKP Kelas I Medan melakukan disenfeksi di semua ruangan termasuk Poliklinik
4. Saran : - Petugas TKH mengawasi Kesehatan Jemaah Haji lebih intens sebelum masuk
kedalam Pesawat agar bisa segera di isolasi dari Jemaah haji lainnya.
- Koordinasi semua pihak, baik dari Dinkes Kabupaten, dinkes Propinsi SUMUT, ,
KKP Kelas I Medan dalam melaluan penyelidiki epidemilologi.

skdr.surveilans.org 1 Sat, 17 Feb 24 22:03:00 +0700


D. Respon dan KLB
1. Respon 24 Jam : -
2. Formulir W1 : -
3. KLB : -
4. Tgl KLB dimulai/dinyatakan :
5. Tgl KLB berakhir :
6. Tgl rumor diketahui :
7. Tgl rumor ditanggulangi :
7. Status KLB saat ini :
8. No ID KLB : 0

skdr.surveilans.org 2 Sat, 17 Feb 24 22:03:00 +0700

Anda mungkin juga menyukai