PA

Machine Translated by Google

Penul
Pe
PANa
Nask
NI
NIH- Akses Publik NIH
Naskah Penulis
Tulang Rawan Osteoartritis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2013 01 Juni.
Diterbitkan dalam bentuk editan akhir sebagai:

Tulang Rawan Osteoartritis . Juni 2012; 20(6): 476–485. doi:10.1016/j.joca.2011.12.018.

PERBANDINGAN HISTOPATOLOGI KARTILA

SISTEM PENILAIAN SENDI LUTUT MANUSIA SECARA SEMUA
TAHAP PERKEMBANGAN OSTEOARTHRITIS
C. Pauli1,2, R. Whiteside3, F. Las Heras4, D. Nesic5, J. Koziol11, SP Grogan1,2, J. Matyas6, KPH Pritzker7, DD
D'Lima1,2, dan MK Lotz1,*

1Departemen Kedokteran Molekuler dan Eksperimental, The Scripps Research Institute, La Jolla,
California, AS 2Pusat Ortopedi dan Pendidikan Shiley di Scripps Clinic, La Jolla,
California, AS 3Layanan Praklinis Arthroteq, Guelph, Kanada 4Departemen Patologi,
Universitas Chili, Rumah Sakit Klinis, Santiago, Chili 5Kelompok Penelitian Osteoartikular,
Departemen Penelitian Klinis, Universitas Bern, Bern, Swiss 6 Institut McCaig untuk Kesehatan Tulang dan Sendi, Departemen
Biologi Komparatif & Kedokteran Eksperimental, Fakultas
Kedokteran Hewan, Universitas Calgary, Kanada 7Patologi dan Laboratorium Kedokteran, Mount
Rumah Sakit Sinai, Universitas Toronto, Kanada

Abstrak
Tujuan—Untuk membandingkan sistem penilaian histopatologi tulang rawan MANKIN dan OARSI yang
menggunakan tulang rawan artikular manusia dari sejumlah besar donor dalam spektrum usia dewasa yang
mewakili semua tingkat degradasi tulang rawan.

Desain—Lutut manusia (n=125 dari 65 donor; rentang usia 23-92) diperoleh dari bank jaringan. Semua
permukaan tulang rawan dinilai secara makroskopis. Lembaran osteochondral yang mewakili seluruh wilayah
tengah kondilus femoralis, dataran tinggi tibialis, dan patela diproses untuk histologi dan pewarnaan Safranin O –
Fast Green. Slide yang mewakili jaringan normal, tua, dan OA dipindai dan gambar elektronik dinilai secara online
oleh lima pengamat. Analisis statistik dilakukan untuk variabilitas, reproduktifitas, dan keandalan antar dan intra-
pengamat.

Hasil— Variabilitas antar-pengamat di antara lima pengamat untuk sistem MANKIN menunjukkan koefisien intra-
kelas yang sama baiknya (ICC >0,81) seperti untuk sistem OARSI (ICC >0,78). Pemberian skor ulang oleh
tiga dari lima pembaca menunjukkan persetujuan yang sangat baik (ICC >0,94). Kedua sistem menunjukkan
reproduktifitas yang tinggi di antara empat dari lima pembaca seperti yang ditunjukkan oleh nilai rho Spearman.
Untuk sistem MANKIN, permukaan yang diwakili oleh kedalaman lesi adalah parameter dimana semua pembaca
menunjukkan persetujuan yang sangat baik. Parameter lain seperti seluleritas, intensitas pewarnaan
Safranin O, dan tanda pasang surut memiliki ketidaksepakatan antar pembaca yang lebih besar.

*Ajukan permintaan korespondensi dan cetak ulang ke: Department of Molecular and Experimental Medicine, The Scripps
Research Institute, 10550 North Torrey Pines Road, La Jolla, CA 92037, USA Telp: 858-784-8960 Faks: 858-784-2744 mlotz@scripps .edu.
Kontribusi penulis
Pelajari konsepsi dan desain: Chantal Pauli, Darryl D'Lima, Martin Lotz.
Akuisisi data: Chantal Pauli, Robert Whiteside, Nesic Dobrila, Facundo Las Heras, John Matyas.
Analisis statistik: Jim Koziol.
Menyusun artikel atau merevisinya secara kritis untuk konten intelektual penting: Chantal Pauli, Jim Koziol, Darryl D'Lima, Shawn Grogan,
Ken Pritzker, Robert Whiteside, Dobrila Nesic, Facundo Las Heras, John Matyas dan Martin Lotz.
Konflik kepentingan
Tidak ada penulis yang memiliki konflik kepentingan terkait dengan karya ini.
 Machine Translated by Google
PA
Penul
Pe
PANa
Nask
NI
NIH- Pauli dkk.

Kesimpulan—Kedua sistem penilaian tersebut dapat diandalkan namun tampaknya terlalu rumit dan memakan waktu
lama untuk menilai tingkat keparahan lesi, yang merupakan parameter utama yang ditentukan dalam sistem penilaian standar.
Untuk menilai tingkat keparahan degradasi tulang rawan dengan cepat dan dapat direproduksi, kami mengusulkan untuk
mengembangkan sistem volume lesi yang disederhanakan.
Halaman 2

Kata kunci

Osteoartritis; tulang rawan; histologi; penilaian

Perkenalan
Sistem penilaian histologis/histokimia (sistem MANKIN) yang diusulkan oleh Mankin et al. pada tahun 1971 telah
banyak digunakan untuk evaluasi tulang rawan osteoartritis (OA) [1, 2]. Sistem ini awalnya dikembangkan untuk
penilaian tulang rawan OA pinggul manusia dan kemudian juga digunakan untuk mengevaluasi
degradasi, perbaikan dan regenerasi tulang rawan pada berbagai model hewan OA. Sistem MANKIN menilai
empat parameter, struktur tulang rawan, seluleritas, pewarnaan Safranin O, dan integritas tanda pasang surut.
Setiap parameter memiliki subkategori dan skor dijumlahkan untuk menghasilkan skor total mulai dari 0
(normal) hingga 14 (OA paling parah).

Selama empat dekade terakhir, beberapa “skor Mankin yang dimodifikasi” telah dikembangkan. Sistem ini
menilai parameter serupa dengan sistem MANKIN asli, namun parameter seperti intensitas pewarnaan Safranin
O atau seluleritas misalnya diberi skor dengan cara yang berbeda, atau skor keseluruhan biasanya
diterapkan alih-alih subskor terpisah [3-8]. Karena sistem MANKIN didasarkan pada spesimen dengan OA
lanjut, sistem ini mungkin mempunyai keterbatasan untuk OA ringan dan sedang [9]. Selain itu, sejauh mana
permukaan tulang rawan dipengaruhi oleh proses penyakit secara horizontal tidak dinilai dengan sistem ini.
Ciri-ciri penilaian seperti 'pannus' dan 'ketidakteraturan permukaan' memperburuk skor, namun ciri-ciri ini juga
dapat ditemukan di area tertentu pada jaringan sehat atau regeneratif. Di masa lalu, penulis yang berbeda
memvalidasi [10] tetapi juga mempertanyakan reproduktifitas dan validitas sistem MANKIN [9, 11].
Juga, ada laporan yang bertentangan sehubungan dengan variabilitas intra dan antar pengamat [9, 10, 12].

Untuk mengatasi keterbatasan sistem MANKIN dan mendapatkan metode yang berguna untuk aplikasi dalam
penilaian OA klinis maupun eksperimental, Kelompok Kerja Sistem OARSI mengembangkan Sistem
Penilaian Histopatologi Tulang Rawan Osteoartritis (dalam naskah ini disebut sebagai 'sistem OARSI')
[13] . Dengan sistem ini, “tahapan” OA didasarkan pada luasnya permukaan tulang rawan sendi, luas atau
volume yang terlibat dalam proses OA lokal, dan poin ditetapkan mulai dari 0 [normal] hingga 4 [>50%]. “Grade”
OA didasarkan pada luasnya patologi hingga kedalaman tulang rawan dan poin diberikan mulai dari 0 [permukaan
utuh] hingga 6 [kehilangan seluruh ketebalan tulang rawan dan deformasi tulang].

“Subgrade” opsional juga diusulkan, mulai dari 1,0 (sel utuh) hingga 6,5 (batas sendi dan osteofit sentral). Untuk
“stadium” OA, skor 0 sampai 4 diberikan untuk menunjukkan sejauh mana permukaan, luas atau volume
terpengaruh. Nilai “tahap” dan “nilai” dikalikan untuk menghasilkan “skor” gabungan keseluruhan. Sistem
OARSI dimaksudkan agar lebih sensitif terhadap tingkatan OA ringan yang berbeda dan dapat diterapkan secara
lebih konsisten oleh pengamat yang kurang berpengalaman dibandingkan sistem MANKIN. Sistem OARSI
dipublikasikan sebagai model untuk divalidasi dalam penelitian lain.

Sejauh ini, tiga studi perbandingan sistem MANKIN dan OARSI telah dilakukan, menggunakan jaringan
kambing [12] dan manusia dari pasien yang menjalani artroplasti lutut unilateral [14, 15]. Studi pada jaringan
manusia menggunakan OA lutut dengan penyakit yang sangat lanjut dan tidak melibatkan lutut dengan
perubahan OA dini.

Tulang Rawan Osteoartritis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2013 01 Juni.

 Machine Translated by Google
PA
Penul
Pe
PANa
Nask
NI
NIH- Pauli dkk.

spektrum usia dewasa dan mencakup keseluruhan patologi tulang rawan untuk membandingkan kedua
sistem. Analisis data yang terperinci mengungkapkan potensi keterbatasan masing-masing sistem dan
Halaman 3

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menggunakan kumpulan besar sendi lutut manusia dari donor di seluruh

menyarankan agar sistem tersebut disederhanakan lebih lanjut untuk digunakan sebagai alat penilaian tingkat
keparahan lesi yang terstandarisasi dan mudah digunakan, atau dimodifikasi untuk menjawab pertanyaan
spesifik mengenai mekanisme penyakit.

Bahan dan metode

Pengadaan tulang rawan manusia
Lutut manusia (n=125) dari 65 donor (29 laki-laki, 36 perempuan; rentang usia = 23–92)
diperoleh dari bank jaringan (disetujui oleh Scripps Institutional Review Board) dan diproses
dalam 24-72 jam post mortem.

Pengambilan dan pengolahan jaringan

Lembaran osteokondral sagital diambil dari kedua kondilus femoralis. Lempengan
osteokondral koronal melalui bagian tengah dataran tinggi tibialis diambil. Lokasi pelat dipilih
untuk mewakili wilayah tengah di setiap kompartemen yang paling terkena pembebanan
mekanis. Lempengan osteochondral transversal diambil dari patela (Gambar Tambahan 1).
Sampel diperbaiki di Z-Fix (Anatech, Battle Creek, MI) segera setelah panen dan kemudian
didekalsifikasi dengan TBD-2 (Thermo Fisher). Spesimen yang telah didekalsifikasi
dipotong menjadi blok jaringan yang lebih kecil di lokasi yang ditentukan. Setiap kondilus
femoralis dibagi menjadi 5-7 blok jaringan, patela menjadi 3 blok dan seluruh tibia menjadi 4
blok jaringan. Setelah dehidrasi dalam rangkaian alkohol dan dibersihkan dalam Pro-
Par (Anatech), blok jaringan diinfiltrasi dan ditanamkan dalam parafin. Dari kumpulan 125 lutut
ini, kami menyiapkan sekitar 1600 blok jaringan osteokondral. Bagian setebal lima mikron
dipotong dari setiap blok dan diwarnai dengan Safranin O - Fast Green. Bagian ini dinilai oleh
pengamat berpengalaman dengan menggunakan sistem Mankin dan OARSI.

Penilaian histologis
Dari koleksi sekitar 1600 slide yang diberi skor, satu set yang terdiri dari 300 slide dipilih.
Slide ini mewakili semua lokasi (kondilus femoralis, tibia, patela) dan semua tingkatan dan
subkelas. Semua bagian dipindai dengan pemindai slide digital (Aperio ScanScope
System, Aperio Technologies, Vista, CA) pada perbesaran 40x (ukuran piksel = 0,25
mikrometer2 ) dan pemindaian dievaluasi secara online dengan WebScope (Spectrum
Digital Information Management System, Aperio Technologies ). Kami merekrut lima pengamat
yang akrab dengan histopatologi tulang rawan dan memiliki tingkat pengalaman berbeda dengan
kedua sistem penilaian. Para pengamat tidak mengetahui mengenai usia donor, jenis kelamin
dan kondisi penyakit untuk semua spesimen serta nilai dari pengamat lainnya. Tiga pengamat
menilai 300 slide dua kali, setidaknya selang waktu tiga minggu dengan kedua sistem
penilaian (Tabel Tambahan 1–3).

Naskah Pritzker dkk. digunakan sebagai templat penilaian sistem OARSI [13]. Parameter
pementasan sistem OARSI diterapkan pada seluruh bagian jaringan pada setiap slide. Untuk
sistem MANKIN, kami menyiapkan templat dengan gambar yang representatif (Gambar 2–5).

Analisis statistik
Keandalan dan reproduktifitas—dinilai dengan membandingkan skor dari semua pengamat
untuk semua spesimen histologis dan untuk kedua sistem penilaian. Dua metode digunakan
untuk mengukur dan merangkum kesepakatan intra dan antar pengamat. Korelasi intra kelas

Tulang Rawan Osteoartritis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2013 01 Juni.

 Machine Translated by Google
PA
Penul
Pe
PANa
Nask
NI
NIH- Pauli dkk.

koefisien (ICCs) [16, 18] ditentukan untuk semua perbandingan berpasangan di antara dan di dalam
pengamat. Ini dihitung dari analisis varians efek acak dua arah, dengan kesepakatan absolut yang
obyektif [17]. Dalam hal ini, ICC intra-pengamat dihitung dengan skor awal dan ulangan dari 3
pengamat, dan ICC antar-pengamat dihitung dengan skor awal dari 5 pengamat. Pengambilan sampel
Halaman 4

ulang bootstrap dengan 1000 sampel digunakan untuk membangun interval kepercayaan 95% untuk
ICC, melalui metode persentil. Kami juga menggunakan metode batas kesepakatan (LOA) Bland-
Altman [18, 19] untuk menilai kesepakatan intra dan antar pengamat. Kami melaporkan 95%
batas persetujuan untuk perbandingan berpasangan ini.
Perbandingan tersebut memberikan interval di mana 95% perbedaan antara kedua pengukuran
diharapkan terjadi.

Korelasi antara 2 sistem penilaian—Kami menggunakan koefisien korelasi nonparametrik Spearman

rho untuk membandingkan skor sistem penilaian MANKIN dan OARSI. Rho Spearman lebih
disukai daripada koefisien korelasi Pearson (parametrik) dalam pengaturan ini karena kedua sistem
penilaian mewakili skala ordinal daripada skala kontinu.
Pengambilan sampel ulang bootstrap dengan 1000 sampel digunakan untuk membangun interval
kepercayaan 95% untuk rho melalui metode persentil. Perhitungan dilakukan di Stata 9.2 (Statacorp,
College Station, TX) dan SPSS 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).

Hasil
Keandalan sistem MANKIN

Variabilitas antar pengamat antara lima pengamat untuk sistem MANKIN menunjukkan kisaran
koefisien intra kelas (ICC) yang baik yaitu 0,811 hingga 0,961. ICC antar pembaca untuk parameter
permukaan berkisar antara 0,832 hingga 0,945, sedangkan parameter lain seperti seluleritas,
intensitas pewarnaan Safranin O, dan tanda pasang surut menunjukkan kisaran ICC yang lebih rendah.
ICC untuk variabilitas intra-pengamat antara pembaca lebih tinggi untuk semua parameter dan skor
keseluruhan (Tabel 4).

Reproduksibilitas sistem MANKIN

Perbedaan rata-rata dan 95% batas kesepakatan (LOA) untuk perbedaan intra-pengamat dan
antar-pengamat diberikan pada Tabel 5. LOA 95% untuk perbedaan intra-pengamat [tes-tes ulang]
biasanya berada dalam 2 poin untuk skor total, dan 1 titik untuk permukaan, seluleritas, intensitas
pewarnaan safranin O dan skor tanda pasang surut. LOA 95% agak lebih lebar untuk perbedaan
antar pengamat: dengan pengecualian pengamat E, perbedaan antar pengamat biasanya berkisar
antara 3 poin untuk skor total, dalam 2 poin untuk skor permukaan dan seluleritas, dan 1 poin untuk
intensitas pewarnaan safranin O dan skor tanda pasang surut. LOA menunjukkan bahwa skor dari
pengamat E lebih rendah, dan memiliki variabilitas yang jauh lebih tinggi dibandingkan skor dari
pengamat lainnya: tidak dapat dipungkiri bahwa terdapat perbedaan 5 poin dalam total skor MANKIN
antara siswa kelas E dan masing-masing pengamat lainnya, pada skala 14 poin .

Keandalan sistem OARSI

Untuk sistem OARSI, ICC untuk nilai antara lima pengamat berkisar antara 0,781 hingga 0,965. Untuk
komponen pementasan, ICC berkisar antara 0,365 hingga 0,902 untuk variabilitas antar-pengamat.
Variabilitas yang tinggi ini terutama disebabkan oleh perbedaan skor dari salah satu pengamat. Skor
sistem OARSI menunjukkan kisaran koefisien intra kelas (ICC) sebesar 0,790 hingga 0,974. ICC
berkisar antara 0,698 hingga 0,895 untuk variabilitas intra-pengamat (Tabel 6).

Reproduksibilitas sistem OARSI

Untuk skor total, 95% LOA untuk perbedaan intra-pengamat [tes-tes ulang] biasanya berkisar antara 3
poin dengan pengamat B, 4 poin dengan pengamat A, dan 5 poin dengan pengamat C (Tabel 7).

Tulang Rawan Osteoartritis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2013 01 Juni.

 Machine Translated by Google
PA
Penul
Pe
PANa
Nask
NI
NIH- Pauli dkk.

LOA 95% intra-pengamat agak lebih ketat untuk tingkatan dan tahapan: perbedaan biasanya berkisar
antara 2 poin untuk tahapan, dan 1 poin untuk tingkatan. Perbedaan antar-pengamat agak lebih besar:
dengan pengecualian pengamat E, 95% LOA biasanya berada dalam rentang 2 (dalam nilai absolut)
untuk tingkatan dan tahapan, dan dalam rentang 5 untuk skor total.
Halaman 5

Korelasi antara sistem MANKIN dan OARSI

Seperti yang diharapkan, terdapat korelasi positif yang kuat antara kedua sistem penilaian tersebut.
Secara individual, nilai rho Spearman (95% CI) dari dua sistem penilaian adalah: pengamat A, 0,921 (95% CI
0,898 hingga 0,937); pengamat B, 0,945 (95% CI 0,928 hingga 0,956); pengamat C, 0,939 (95% CI 0,917
hingga 0,955); pengamat D, 0,915 (95% CI 0,888 hingga 0,935); pengamat E, 0,886 (95% CI 0,835
hingga 0,926). Kami juga menghitung rata-rata skor dari pengamat A, B, C, dan D, dan menemukan bahwa
rho meningkat menjadi 0,960 (95% CI 0,949 menjadi 0,970). Rata-rata adalah teknik yang terbukti
menghaluskan fluktuasi kecil, dan dapat menghasilkan skor yang lebih stabil. Kami menganggap
skor pengamat E menunjukkan lebih dari sekedar fluktuasi kecil dibandingkan dengan yang lain, oleh karena
itu skor individu ini dikeluarkan dari penghitungan ringkasan.

Plot rata-rata MANKIN versus rata-rata sistem OARSI di antara siswa kelas 4 menunjukkan hubungan
monotonik yang kuat antara kedua sistem penilaian [yang mencerminkan nilai spearman rho mendekati 1],
yang kira-kira linier (Gbr. 6).

Tingkat pengalaman

Kami berhipotesis bahwa tingkat pengalaman dapat menjadi faktor penting dalam variabilitas antar dan intra
pengamat. Dalam penelitian kami, semua siswa kelas telah familiar dengan analisis tulang rawan
artikular setidaknya selama lebih dari 5 tahun namun dengan tingkat pengalaman yang berbeda untuk
kedua sistem dan juga untuk spesies yang berbeda.

Dari pemeriksaan tabel LOA (Tabel 5, 7), rata-rata pengamat A dan C mendapat skor keparahan OA
sedikit lebih rendah dibandingkan pengamat B dan D pada kedua skala, dengan tingkat variabilitas yang
sebanding. Pengamat E memberi skor pada slide dengan tingkat keparahan yang jauh lebih rendah
dibandingkan penilai lainnya: rata-rata, perbedaannya adalah 1 hingga 1,5 untuk skor total sistem MANKIN,
dan 2 hingga 3 dengan skor total sistem OARSI; dan, LOA biasanya berukuran dua kali lebar semua
perbandingan berpasangan lainnya. Tingkat variabilitas yang tinggi pada pengamat E juga tercermin
dalam penurunan nilai ICC, dan peningkatan lebar interval LOA, dibandingkan dengan pengamat lainnya.

Diskusi
Sistem penilaian histologis standar untuk tulang rawan diperlukan untuk menilai tingkat keparahan
degradasi pada jaringan manusia dan model eksperimental. Sistem MANKIN yang dikemukakan oleh
Mankin pada tahun 1971 merupakan sistem yang paling banyak digunakan namun memiliki beberapa
keterbatasan [9, 10, 12]. Untuk mengatasi keterbatasan ini, Kelompok Kerja sistem OARSI mendalilkan lima
prinsip untuk sistem histopatologi tulang rawan yang ideal: kesederhanaan, kegunaan, skalabilitas,
ekstensibilitas, dan komparabilitas. Pada tahun 2006, Sistem Penilaian Histopatologi Tulang Rawan
Osteoartritis (sistem OARSI) diterbitkan [13]. Sejauh ini, sistem MANKIN masih menjadi sistem yang
paling banyak digunakan, dengan modifikasi pada berbagai penelitian [2-4]. Sebagai
konsekuensinya, penelitian dengan model hewan sulit untuk dibandingkan karena beragamnya sistem
penilaian yang digunakan [20]. Di sisi lain, sistem OARSI belum diterapkan secara luas, sebagian karena
bias historis terhadap sistem MANKIN, dan sebagian lagi karena sistem tersebut belum divalidasi secara
memadai.

Tiga penelitian membandingkan sistem MANKIN dan OARSI. Para pengamat berpengalaman dengan
MANKIN, namun baru mengenal sistem OARSI [12, 14, 15]. Dalam penelitian yang menggunakan
kambing, bagian tulang rawan dikumpulkan dari empat hewan yang mengalami kerusakan tulang rawan
pada kondilus femoralis akibat artikulasi dengan implan kromium-kobalt pada tibialis.

Tulang Rawan Osteoartritis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2013 01 Juni.

 Machine Translated by Google
PA
Penul
Pe
PANa
Nask
NI
NIH- Pauli dkk.

dataran. Meskipun sistem MANKIN dan OARSI sama-sama dapat direproduksi, sistem OARSI lebih dapat
diandalkan. Pengalaman pengamat tampaknya kurang penting ketika menggunakan sistem OARSI namun nilai
komponen pementasannya sulit ditentukan [12]. Dalam penelitian yang dilakukan oleh Pearson et al., pada sepuluh
spesimen OA lutut manusia, kedua sistem terbukti dapat diandalkan, dapat direproduksi, dan menunjukkan
variabilitas yang serupa [14]. Kekalahan dkk. Al. melakukan penelitian pada enam belas kasus yang menjalani
Halaman 6

artroplasti lutut unicompartmental dan menyimpulkan bahwa sistem MANKIN dan OARSI yang dimodifikasi berguna
untuk penilaian histologis, meskipun sistem OARSI lebih mudah dan lebih cepat untuk digunakan [15].
Meskipun studi-studi ini memberikan informasi yang berguna mengenai kegunaan relatif dari kedua sistem dalam
degradasi tulang rawan yang parah atau tahap akhir, validasi pada berbagai tingkat keparahan masih harus
dilakukan. Untuk mengatasi hal ini, penelitian ini menggunakan koleksi sendi lutut manusia yang luas di seluruh
spektrum usia dewasa pada semua tahap keparahan OA.

Penelitian ini merupakan perbandingan pertama sistem OARSI dan MANKIN yang menggunakan sejumlah
besar sendi lutut manusia termasuk sejumlah donor yang mewakili semua tahap keparahan OA. Untuk setiap lutut,
sampel topografi standar untuk setiap kompartemen sendi digunakan. Persiapan histologi standar dan pewarnaan
bagian digunakan untuk meminimalkan variabilitas teknis.

Variabilitas, reproduktifitas, dan keandalan intra dan antar pengamat

Dalam penelitian kami, variabilitas antar pembaca baik untuk kedua sistem, dengan kisaran ICC untuk skor total
sistem MANKIN sedikit lebih tinggi dibandingkan dengan sistem OARSI.
Di antara lima pembaca, kedua sistem penilaian tampaknya dapat diandalkan dan dapat direproduksi terutama di
antara empat pembaca untuk semua tahap OA dan tidak hanya untuk jaringan OA normal dan tahap akhir seperti
yang telah divalidasi sebelumnya.

Tidak ada standar emas untuk penilaian MANKIN atau OARSI. Namun demikian, penelitian kami memberikan
beberapa pedoman untuk kinerja penilai, relatif terhadap individu yang melakukan penilaian MANKIN atau
OARSI. Kami menyarankan bahwa korelasi intra-penilai dalam kelas pada skor MANKIN atau OARSI
harus melebihi 0,95, dan korelasi antar-penilai dalam kelas harus melebihi 0,90, dalam sampel yang
representatif. Atau, dalam skenario pengujian seperti yang dilakukan di sini, sekitar 95% perbedaan antar penilai
pada skor MANKIN harus berada dalam jarak 2 unit satu sama lain, dan 95% perbedaan antar penilai harus
berada dalam jarak 3 unit satu sama lain. Dengan skor OARSI, sekitar 95% perbedaan antar penilai harus berada
dalam jarak 1 unit satu sama lain, dan 95% perbedaan antar penilai harus berada dalam jarak 2 unit satu sama lain.

Dilaporkan bahwa sistem OARSI lebih mudah dan cepat digunakan, mungkin karena memerlukan penilaian
parameter yang lebih sedikit dibandingkan dengan sistem MANKIN. Namun, sistem OARSI nampaknya lebih sulit
diterapkan oleh pembaca yang tidak berpengalaman. Bahkan pembaca berpengalaman dalam penelitian
ini menemukan sistem OARSI lebih kompleks untuk digunakan dan kurang terdapat kesepakatan terutama dalam
parameter pementasan.

Mendeteksi perubahan histologis secara dini

Sistem OARSI dirancang untuk mendeteksi gambaran histologis sebelum diketahuinya OA klinis yang nyata. Tak
satu pun dari pendekatan validasi yang dipublikasikan menyertakan sampel dengan perubahan OA awal [12, 14, 15].
Data kami menunjukkan tingkat kesepakatan yang tinggi antara kedua sistem dalam skor keseluruhan dan skor
kompartemen. Menurut sistem OARSI, pembengkakan matriks tulang rawan merupakan perubahan paling awal
yang dapat dideteksi secara histologis, yang dalam bentuk ekstrim akan menyebabkan hipertrofi tulang rawan.
Edema pada tulang rawan mungkin mencerminkan kondensasi serat kolagen pada zona superfisial dan/atau
tengah atas atau variasi pewarnaan matriks kationik [13]. Kami mempertanyakan seberapa akurat parameter
ini dapat dikenali dan apakah dapat dibedakan dari artefak karena pemrosesan. Pendekatan untuk mendeteksi dini

Tulang Rawan Osteoartritis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2013 01 Juni.

 Machine Translated by Google
PA
Penul
Pe
PANa
Nask
NI
NIH- Pauli dkk.

perubahan tergantung pada jenis studi dan pertanyaan yang ditangani. Perubahan yang diamati pada
bagian yang diwarnai dengan Toluidine Blue atau Safranin O bukan merupakan indikator kuantitatif dari
penipisan proteoglikan dan mungkin setidaknya sampai batas tertentu dapat dibalik. Di sisi lain,
cacat struktural makroskopis seperti fibrilasi dan erosi parsial merupakan gambaran yang relatif
Halaman 7

terlambat yang didahului oleh perubahan molekuler. Dalam hal ini, deteksi perubahan ekspresi gen
melalui hibridisasi in situ atau ekspresi protein dan degradasi komponen matriks dengan
imunohistokimia akan lebih sensitif dan akurat. Misalnya, imunohistokimia untuk
kolagen tipe II dan aggrecan membantu mengidentifikasi perbedaan dalam tingkat histologis
terendah dari tulang rawan artikular [21]. Meskipun penanda tersebut berguna untuk mendeteksi
perubahan dini yang mendahului manifestasi histologi standar, perubahan tersebut juga dapat
bersifat reversibel dan tidak mencerminkan inisiasi OA. Namun, pendekatan ini lebih tepat untuk
studi mekanistik tertentu dibandingkan sebagai alat penilaian rutin.

Potensi keterbatasan sistem MANKIN

Sistem MANKIN menggambarkan fitur-fitur seperti ketidakteraturan permukaan dengan pannus

dan disorganisasi total (Tabel Tambahan 1). Kami menganggap kedua parameter ini penting untuk
penilaian degradasi tulang rawan. Karakteristik seperti pannus dan ketidakteraturan permukaan
tanpa klasifikasi yang tepat juga dapat ditemukan pada tulang rawan yang sehat dan menyebabkan skor
yang lebih rendah [2].

Intensitas pewarnaan Safranin O atau Toluidine Blue sebagai parameter dalam sistem penilaian dapat
memberikan hasil yang salah. Pada tulang rawan dimana pewarnaan Safranin O tidak terdeteksi,
antibodi monoklonal menunjukkan adanya keratan sulfat dan kondroitin sulfat [22]. Selain itu, fiksasi,
dekalsifikasi dan variabilitas protokol dapat mempengaruhi intensitas pewarnaan Safranin O [23]
dan oleh karena itu harus dipertanyakan seberapa sensitifnya untuk mendeteksi perubahan dini. Ada
pendapat bahwa menilai parameter tertentu seperti seluleritas, morfologi sel, dan tanda pasang
surut memerlukan lebih banyak konsensus pembaca atau ilustrasi yang lebih baik. Dalam penelitian
kami, kami memiliki variabilitas pembaca tertinggi untuk penilaian tanda pasang surut dan
seluleritas. Selain itu, sistem MANKIN tidak menyertakan komponen penentuan stadium untuk tingkat
degenerasi di seluruh jaringan dan oleh karena itu sistem ini terutama berguna untuk lesi lokal.
Yang terakhir, deteksi perubahan hanya terbatas pada tulang rawan, sedangkan perubahan pada tulang tidak
dipertimbangkan.

Potensi keterbatasan sistem OARSI

Sistem OARSI menggambarkan tingkatan sebagai indeks keparahan proses OA dan dapat berfungsi
sebagai indikator perkembangan penyakit yang baik (Tabel Tambahan 2, 3A dan 3B).
Tingkat 1 dalam sistem OARSI dianggap sebagai ambang batas OA. Kriteria utama untuk Derajat 1
adalah permukaan yang utuh dengan ciri-ciri OA lainnya seperti permukaan yang tidak rata atau
fibrilasi di dalam zona superfisial. Tantangannya adalah untuk mencetak skor edema ringan hingga
ringan, permukaan tidak rata, atau sedikit fibrilasi secara berulang dan membedakannya dari
artefak permukaan selama pemrosesan jaringan. Penentuan stadium bukanlah pengukuran representatif
ketika hanya wilayah tertentu yang dianalisis seperti halnya bagian histologi dari sendi hewan atau
manusia yang lebih besar. Dalam penelitian kami, kami mengamati ICC yang lebih kecil untuk komponen
pementasan perjanjian antar pembaca dibandingkan dengan nilai dan skor total. Hal ini
terutama disebabkan oleh ketidaksepakatan antara tingkat 0 (tulang rawan normal, tanpa OA), yang
memerlukan tingkat 0 (tidak ada keterlibatan OA) dan tingkat 1 (ambang batas untuk OA), yang dalam
banyak kasus ditetapkan dengan tingkat 4 (lebih lanjut). dari 50% keterlibatan). ICC jauh lebih
rendah karena kita dapat mengamati 0 (untuk nilai 0) dan 4 (untuk nilai 1) dalam ulangan, karena 0
dan 4 tidak dianggap "mendekati" dalam rentang 0–4. Masing-masing komponen – tingkatan dan
tahapan – bisa saja menyesatkan, namun mungkin terbukti lebih berguna bila digunakan untuk
menghitung skor keseluruhan (yang berkisar antara 0–24), namun tahapannya jelas lebih penting untuk disepakati. Perubahan tula

Tulang Rawan Osteoartritis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2013 01 Juni.

 Machine Translated by Google
PA
Penul
Pe
PANa
Nask
NI
NIH- Pauli dkk.

diperiksa dalam sistem MANKIN. Dalam sistem OARSI, lesi tulang subkondral tidak termasuk dalam deteksi
perubahan dini karena OARSI tingkat 1–4 hanya menangani perubahan tulang rawan. OARSI kelas 5 dan
6 mengintegrasikan perubahan tulang. Susunan ini menyiratkan perkembangan dari kerusakan awal
tulang rawan hingga keterlibatan tulang selanjutnya, yang mungkin tidak berlaku untuk semua kasus OA pada
manusia. Perubahan tulang pada tahap OA selanjutnya termasuk sklerosis tulang subkondral, fraktur mikro
Halaman 8

dengan jaringan reparatif, kista subkondral, perbaikan tulang dan osteofitosis [24, 25]. Parameter sistem
OARSI untuk deformasi tulang bergantung pada lokasi di dalam sendi yang diwakili oleh bagian tersebut dan oleh
karena itu tidak berguna sebagai alat rutin.

Meskipun sistem OARSI belum divalidasi melalui korelasi dengan parameter makroskopis atau biokimia [2],
sistem MANKIN dikorelasikan dengan skor makroskopis [9] dan parameter biokimia [1].

Kesimpulan

Pertanyaan paling umum dan penting yang ditangani dengan sistem penilaian tulang rawan adalah tingkat
keparahan lesi. Untuk memperoleh informasi ini kedua sistem tampak rumit, memakan waktu dan menghasilkan
variabilitas. Faktanya, sebagian besar publikasi yang menilai sejumlah besar parameter pada kedua sistem tidak
membahasnya secara rinci namun hanya menafsirkan tingkat keparahan lesi secara keseluruhan.

Sistem penilaian histologis semi-kuantitatif seperti sistem MANKIN dan OARSI bergantung pada pengamat dan
karenanya subjektif. Histomorfometri terkomputerisasi otomatis memungkinkan analisis tulang rawan yang lebih
obyektif, akurat dan dapat direproduksi [26, 27]. Program analisis gambar otomatis berdasarkan sistem
MANKIN telah dikembangkan [28].
Di antara empat subkomponen skala MANKIN, korelasi program komputer dengan skor pengamat adalah yang
terbaik untuk cacat permukaan dan penipisan proteoglikan, namun kurang menguntungkan untuk seluleritas
dan invasi tanda pasang surut. Hasil ini serupa dengan pengamatan kami saat ini, yang menggarisbawahi
keunggulan sistem berdasarkan parameter yang lebih sedikit dan paling dapat diandalkan.

Sebagai kesimpulan, untuk tujuan menilai tingkat keparahan degradasi tulang rawan dengan cepat, kami
mengusulkan untuk mengembangkan sistem yang disederhanakan untuk menilai volume lesi yang diukur
berdasarkan kedalaman dan lebar lesi. Sistem serupa mengenai kedalaman lesi diusulkan oleh Glasson
untuk eksperimen OA pada tikus [29] dan dapat berfungsi sebagai model untuk sistem yang dapat diterapkan secara umum.
Selain itu, perpustakaan gambar dan ilustrasi bagian jaringan yang diwarnai, serupa dengan yang digunakan
untuk menilai radiografi [30], akan menjadi alat yang berharga untuk melatih pengamat dan memfasilitasi
penilaian yang dapat direproduksi dan konsisten dalam dan di antara penelitian. Perpustakaan ini juga dapat
digunakan untuk mengembangkan program pelatihan online.

Materi tambahan
Lihat versi Web di PubMed Central untuk materi tambahan.

Ucapan Terima Kasih

Kami berterima kasih kepada Lilo Creighton, Margaret Chadwell dan Anita San Soucie atas pemrosesan histologis spesimen,
dan kepada Thomas Kryton atas digitalisasi slide. Penelitian ini didukung oleh National Institutes of Health (AG007996), oleh
Donald dan Darlene Shiley, Arthritis Foundation dan Sam and Rose Stein Endowment Fund, dan Canadian Arthritis
Network, Network Centers of Excellence.

Referensi
1.Mankin HJ. Aspek biokimia dan metabolik osteoartritis. Klinik Orthop Utara Am. 1971;
2:19–31. [PubMed: 4940528]

Tulang Rawan Osteoartritis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2013 01 Juni.

 Machine Translated by Google
PA
Penul
Pe
PANa
Nask
NI
NIH- Pauli dkk.

2. Rutgers M, van Pelt MJ, Dhert WJ, Creemers LB, Saris DB. Evaluasi penilaian histologis
sistem untuk tulang rawan rekayasa jaringan, perbaikan dan osteoartritis. Tulang Rawan Osteoartritis. 2010;
18:12–23. [PubMed: 19747584]
3. Kuroki H, Nakagawa Y, Mori K, Ohba M, Suzuki T, Mizuno Y, dkk. Kekakuan akustik dan perubahan tulang rawan
sumbat seiring waktu setelah pencangkokan osteochondral autologous: korelasi antara intensitas sinyal ultrasound
Halaman 9

dan skor histologis pada model kelinci. Artritis Res Ada. 2004; 6:R492–R504.
[PubMed: 15535827]
4. Thomas CM, Fuller CJ, Whittles CE, Sharif M. Kematian kondrosit akibat apoptosis dikaitkan dengan degradasi
matriks tulang rawan. Tulang Rawan Osteoartritis. 2007; 15:27–34. [PubMed: 16859932]
5. Piskin A, Gulbahar MY, Tomak Y, Gulman B, Hokelek M, Kerimoglu S, dkk. Osteoartritis
model setelah reseksi ligamen anterior dan menisektomi medial pada tikus. Sebuah studi histologis dan
imunohistokimia. Saudi Med J. 2007; 28:1796–1802. [PubMed: 18060205]
6. Irlenbusch U, Schaller T. Investigasi pada osteoartritis umum. Bagian 1: studi genetik pada kelenjar Heberden.
Tulang Rawan Osteoartritis. 2006; 14:423–427. [PubMed: 16443379]
[ PubMed ] 7. Otte P. [Sifat coxarthrosis dan prinsip pengelolaannya]. Dtsch Med J. 1969; 20:341–1
346. [PubMed: 5396910]
8. Saal A, Gaertner J, Kuehling M, Swoboda B, Klug S. Penilaian makroskopis dan radiologi
osteoartritis tidak berkorelasi secara memadai dengan tinggi tulang rawan dan kerusakan struktur tulang rawan
yang dapat dibuktikan secara histologis. Reumatol Int. 2005; 25:161–168. [PubMed: 15703954]
9. Ostergaard K, Andersen CB, Petersen J, Bendtzen K, Salter DM. Validitas histopatologis
penilaian tulang rawan artikular dari sendi lutut osteoartritis. Ann Rheum Dis. 1999; 58:208–213.
[PubMed: 10364898]
10. Van der Sluijs JA, Geesink RG, Van der Linden AJ, Bulstra SK, Kuyer R, Drukker J. Keandalan skor
Mankin untuk osteoartritis. J Orthop Res. 1992; 10:58–61. [PubMed: 1727936]

11. Ostergaard K, Petersen J, Andersen CB, Bendtzen K, Salter DM. Sistem penilaian histologis/histokimia untuk tulang
rawan artikular osteoartritis: reproduktifitas dan validitas. Artritis Reum. 1997; 40:1766–1771. [PubMed: 9336409]

12. Custers RJ, Creemers LB, Verbout AJ, van Rijen MH, Dhert WJ, Saris DB. Keandalan,
reproduktifitas dan variabilitas Sistem Penilaian Histologis/Histokimia tradisional vs Sistem Penilaian Histopatologi
Tulang Rawan Osteoartritis OARSI yang baru. Tulang Rawan Osteoartritis.
2007; 15:1241–1248. [PubMed: 17576080]
13. Pritzker KP, Gay S, Jimenez SA, Ostergaard K, Pelletier JP, Revell PA, dkk. Osteoartritis
histopatologi tulang rawan: grading dan staging. Tulang Rawan Osteoartritis. 2006; 14:13–29. [PubMed: 16242352]

14. Pearson RG, Kurien T, Shu KS, Scammell BE. Sistem penilaian histopatologi untuk
karakterisasi osteoartritis lutut manusia - reprodusibilitas, variabilitas, reliabilitas, korelasi, dan validitas. Tulang
Rawan Osteoartritis. 2011; 19:324–331. [PubMed: 21172446]
15. Rout R, McDonnell S, Benson R, Athanasou N, Carr A, Doll H, dkk. Gambaran histologis gonarthrosis anteromedial
- perbandingan dua sistem penilaian pada fenotip osteoartritis manusia. Lutut. 2011; 18:172–176. [PubMed:
20570154]
16. Schuster C. Catatan tentang interpretasi kappa tertimbang dan hubungannya dengan penilai lainnya
statistik kesepakatan untuk skala metrik. Pengukuran Pendidikan dan Psikologis. 2004; 64:243–253.

17. McGraw KO, SP W. Membuat kesimpulan tentang beberapa koefisien korelasi intrakelas.
Metode Psikologis. 1996; 1:30–46.
18. Bland JM, DG A. Kesepakatan antara metode pengukuran dengan beberapa observasi per individu. Jurnal
Statistik Biofarmasi. 2007; 17:571–582. [PubMed: 17613642]
19. Bland JM, DG A. Mengukur kesepakatan dalam studi perbandingan metode. Metode Statistik dalam Penelitian
Medis. 1999; 8:135–160. [PubMed: 10501650]
20. Aigner T, Cook JL, Gerwin N, Glasson SS, Laverty S, Little CB, dkk. Atlas histopatologi sistem model hewan -
ikhtisar prinsip panduan. Osteoartritis dan tulang rawan / OARS, Lembaga Penelitian Osteoartritis. 2010;
18(Tambahan 3):S2–S6.

Tulang Rawan Osteoartritis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2013 01 Juni.

 Machine Translated by Google
PA
Penul
Pe
PANa
Nask
NI
NIH- Pauli dkk.

21. Barley RD, Bagnall KM, Jomha NM. Penilaian histologis tulang rawan artikular saja memberikan gambaran
yang tidak lengkap mengenai perkembangan penyakit osteoartritis. Histol Histopatol. 2010; 25:291–297.
[PubMed: 20054801]
22. Camplejohn KL, Allard SA. Keterbatasan pewarnaan safranin 'O' pada tulang rawan yang kekurangan
proteoglikan ditunjukkan dengan antibodi monoklonal. Histokimia. 1988; 89:185–188. [PubMed:
Halaman 10

3135283]
23. Hyllested JL, Veje K, Ostergaard K. Studi histokimia matriks ekstraseluler tulang rawan artikular manusia -
sebuah tinjauan. Tulang Rawan Osteoartritis. 2002; 10:333–343. [PubMed: 12027534]
24. Gelse K, Soder S, Eger W, Diemtar T, Aigner T. Perkembangan osteofit - molekuler
karakterisasi tahapan diferensiasi. Tulang Rawan Osteoartritis. 2003; 11:141–148. [PubMed: 12554130]

25. Felson DT, Gale DR, Elon Gale M, Niu J, Hunter DJ, Goggins J, dkk. Osteofit dan
perkembangan osteoartritis lutut. Reumatologi (Oxford). 2005; 44:100–104. [PubMed: 15381791]

26. O'Driscoll SW, Marx RG, Fitzsimmons JS, Beaton DE. Metode histomorfometri tulang rawan
otomatis. Jaringan Eng. 1999; 5:13–23. [PubMed: 10207186]
27. O'Driscoll SW, Marx RG, Beaton DE, Miura Y, Gallay SH, Fitzsimmons JS. Validasi sistem penilaian
tulang rawan histologis-histokimia sederhana. Jaringan Eng. 2001; 7:313–320.
[PubMed: 11429151]
[ PubMed ] 28. Moussavi-Harami SF, Pedersen DR, Martin JA, Hillis SL, Brown TD. Tujuan otomatis
penilaian degenerasi tulang rawan yang tampak secara histologis menggunakan program analisis gambar
khusus. J Orthop Res. 2009; 27:522–528. [PubMed: 18972361]
29. Glasson SS, Chambers MG, Van Den Berg WB, Little CB. Inisiatif histopatologi OARSI - rekomendasi untuk
penilaian histologis osteoartritis pada tikus. Tulang Rawan Osteoartritis. 2010; 18(Tambahan 3):S17–
S23. [PubMed: 20864019]
30. Altman RD, GE Emas. Atlas gambaran radiografi individu pada osteoartritis, direvisi.
Tulang Rawan Osteoartritis. 2007; 15(Tambahan A):A1–A56. [PubMed: 17320422]

Tulang Rawan Osteoartritis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2013 01 Juni.

 Machine Translated by Google
PA
Penul
Pe
PANa
Nask
NI
NIH- Pauli dkk. Halaman 11

Gambar 2.

Penilaian histologis parameter struktur permukaan menurut MANKIN on

bagian dari kondilus femoralis: (A) Normal (permukaan halus utuh), skor 0. (B) Permukaan
ketidakteraturan (undulasi), skor 1. (C)
Ketidakteraturan pannus dan permukaan (fibrilasi), skor 2. (D) Celah pada zona transisi, skor
3. (E) Celah hingga zona radial, skor 4. (F) Celah hingga zona kalsifikasi, skor 5. (G) Lengkap
disorganisasi, skor 6. Safranin O - Fast Green, gambar diambil dengan objektif 4x dan 40x.

Tulang Rawan Osteoartritis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2013 01 Juni.

 Machine Translated by Google
PA
Penul
Pe
PANa
Nask
NI
NIH- Pauli dkk. Halaman 12

Gambar 3.

Penilaian histologis seluleritas menurut MANKIN pada bagian femoral

1–2 sel/kondroklaster
kondilus: (A) Normal (), skor 0. (B) Hiperseluleritas difus, skor 1.
(C) Kloning kondrosit (), skor 2. (D) Hiposeluleritas, skor 3. Safranin O – cepat
hijau, gambar diambil dengan objektif 4x dan 40x.

Tulang Rawan Osteoartritis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2013 01 Juni.

 Machine Translated by Google
PA
Penul
Pe
PANa
Nask
NI
NIH- Pauli dkk. Halaman 13

Gambar 4.

Penilaian histologis parameter intensitas pewarnaan Safranin O menurut

MANKIN pada bagian dari kondilus femoralis. (A) Normal (pewarnaan kecuali permukaan
zona), skor 0. (B) Sedikit pengurangan (khususnya zona superfisial, skor 1). (C) Sedang
reduksi (meluas hingga zona tengah), skor 2. (D) Reduksi parah (seluruh tulang rawan
ketebalan), skor 3. (E) Tidak ada pewarna yang dicatat, skor 4. Pewarnaan Safranin O-fast green, gambar
diambil dengan tujuan 4x dan 40x.

Tulang Rawan Osteoartritis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2013 01 Juni.

 Machine Translated by Google
PA
Penul
Pe
PANa
Nask
NI
NIH- Pauli dkk. Halaman 14

Gambar 5.

Penilaian tanda pasang surut histologis menurut MANKIN pada bagian femoral
kondilus: (A) Tidemark utuh, skor 0. Noda H&E, gambar diambil dengan 4x dan 40x
tujuan. (B) Tidemark dilintasi pembuluh darah (± duplikasi Tidemark), skor 1.
Safranin O - noda hijau cepat, gambar diambil dengan objektif 4x dan 40x.

Tulang Rawan Osteoartritis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2013 01 Juni.

 Machine Translated by Google
PA
Penul
Pe
PANa
Nask
NI
NIH- Pauli dkk. Halaman 15

Gambar 6.

Ringkasan plot rata-rata MANKIN versus rata-rata sistem OARSI: Ringkasan plot
terdiri dari elips kepercayaan 95%, dan histogram marginal dari distribusi frekuensi.
Grafik menunjukkan hubungan monotonik yang kuat antara kedua sistem penilaian,
mencerminkan nilai Spearman rho sebesar 0,96, Hubungannya kira-kira, tetapi tidak sempurna,
linier: Berdasarkan skor MANKIN [atau OARSI] tertentu, terdapat cukup banyak penyebaran
di sekitar skor OARSI [atau MANKIN] yang sesuai. MANKIN yang marginal dan
Distribusi sistem OARSI agak datar.

Tulang Rawan Osteoartritis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2013 01 Juni.

 Nask
Penul
NIH-
PANa
Pe
NI
PA
Tabel
naknng
naan
agn
:g
.ia
rn
tda
n
e
a
n
,ynin
N
lk
e
u
d
tim
a
e
-g
ka
si,e
n
a
:u
g
ilsm
In
hn
b.h
a
c
tiiK
m
a
,sb
ta
p
na
ku
ir)o
ktivu
a
s )sa
ir-g
a
N
m
.e
u
lk
a
s
h
ifC
w a
d
%
h
b
u
ire
h
s
g
la
rte
lrC
d
0
a
n
klip
e
co
tiA
n
p
ra
b
te
g
s
n
h
,C
lim
o
n
re
tio
0
d
5
a
n p
)C
k.B
A
,e
d
io
tm
M
n
e
u
ilD
C
K
A
B
S
E
T
Ip
u
3
o
e
9
b
d
a
yir(tIli
s
k
Pauli dkk.

AB
D
DAN

Nilai
C
Machine Translated by Google

SkorTotal
A
.966,
.950,
.946,
.933,
.847,
,7
3579. ,5
1369. ,3
7359. ,3
2059. ,4
19
169.

B
.983,
.959,
.961,
.839,
,9
6789. ,1
0479. ,1
9569. ,08
259.

C
.963,
.932,
.844,
,4
1579. ,5
4958
9. ,4
51
079.

D
.811,
,4
98
049.

AB
D
DAN

Nilai
C

Permukaan
A
.948,
.920,
.912,
.907,
.840,
,5
8359. ,0
6039. ,1
9928
9. ,4
6828
9. ,17
259.

Tulang Rawan Osteoartritis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2013 01 Juni.

.975,
.945,
.914,
.879,
,9
0689. ,1
6359. ,9
3838
9. ,5
07
469.

C
.964,
.915,
.867,
,5
1579. ,4
2938
9. ,7
22
459.

D
.832,
,7
81
249.

AB
D
DAN

Nilai
C

Sel
A
.831,
.720,
.746,
.673,
.714,
,4
7867
8. ,2
1615
8. ,00
368. ,1
0204
8. ,9
33
767.
Halaman 16
 Nask
Penul
NIH-
PANa
Pe
NI
PA
Nilai
SkorTotal
.912,
.824,
.839,
.731,

,0
1399
8. ,8
4588
7. ,0
1708. ,18
776.
Pauli dkk.

.874,
.799,
.736,

,9
3948. ,0
848
7. ,4
9877
6.
Machine Translated by Google

.720,

,2
8837
6.

Nilai
Safranin
.921,
.860,
.844,
.832,
.780,

,7
2309. ,78
28. ,78
787. ,4
3698
7. ,7
2878
4.
.920,
.842,
.919,
.772,

,6
1309. ,9
3938
7. ,5
9399
8. ,2
0978
3.
.902,
.826,
.799,

,1
9279
8. ,6
5818
7. ,9
4508
7.
.757,

,1
7878
3.
Nilai
tanda
.720,
.658,
.534,
.568,
.523,

,0
1767
6. ,8
9187
5. ,6
1486
3. ,0
1656
4. ,1
6036
4.

Tulang Rawan Osteoartritis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2013 01 Juni.

.905,
.635,
.701,
.675,

,3
2289
8. ,3
6217
5. ,6
7617
6. ,3
9307
6.
.711,
.636,
.541,

,3
0657
6. ,9
3966
5. ,9
8316
4.
.607,

,5
0816
5.
Halaman 17
 Nask
Penul
NIH-
PANa
Pe
NI
PA
Tabel
nakngnana.n
g
).:itrtda
n
e
a
:inn
N
.,g
ilke
n
u
a
tm
la
n
-ig
kae
in
a
:a
g
u
Id
m
kan
b,h
a
m
iK
m
a
,b
ga
p
knse
u
i)a
so
g
ta
u
isra
.,-g
N
m
la
u
rse
o
kw
ia
-r%
h
b
ia
w
sg
ilh
n
rw
trlta
u
a o
d
0
n
ria
e
b
clso
tiA
ra
ltb
o
g
s
e
n
h
a
,klim
a
e
n
skte
0
d
5
a
n
itp
)C
A
B
.k
,id
b
a
o
te
M
k
m
ln
iu
C
D
A
B
S
E
T
3
o
e
9
–
u
b
d
a
p
yi(rtli
s
k
Pauli dkk.

A
B
D
DAN

Nilai
C
Machine Translated by Google

SkorTotal
A
1.140,
,313,2ÿ ,784270.2.5ÿ

ÿ0.144,
ÿ0.288,
0,060,
ÿ0.441,
,367
96.1.1
ÿ ,60
9250.2.2
ÿ 334,2 ,964690.2.2ÿ

B
,596,1ÿ ,444.2ÿ

ÿ0,054,
0,348,
ÿ0.154,
1.428,
,81
6643,1,1
ÿ 193,2 ,582129.2.1ÿ 003.5

C
,119.2ÿ

ÿ0.120,
ÿ0.502,
1.080,
,22
1707.2.1
ÿ ,638899.2.1ÿ 270.5

D
,124.2ÿ

1.582,
485.5

A
B
D

Nilai
C
NAD

A
,729,0ÿ ,703,1ÿ ,701.1ÿ

0,067,
0,064,
ÿ0,030,
ÿ0.114,
0.611,
160,1 434,1 ,44
2643,1,1
ÿ ,698542.1.1ÿ 832.2

Tulang Rawan Osteoartritis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2013 01 Juni.

,389,0ÿ

ÿ0,037,
ÿ0,094,
ÿ0.177,
0,550,
,07
687,0,0
ÿ ,14
8920,1,1
ÿ ,49352.1.1ÿ 480,2

C
,728,0ÿ

ÿ0,064,
ÿ0,084,
0,641,
,47
8598,0,0
ÿ ,817143,1,1ÿ 901,2

D
,568,0ÿ 0,725,

513,2

A
B
D

Nilai
C
NAD

Sel
A
ÿ0,140,
ÿ0,334,
ÿ0,294,
ÿ0,408,
ÿ0.207,

,33
5729,1,0
ÿ ,12
8160,1,1
ÿ ,68
9049,1,0
ÿ ,481978,1,0ÿ ,389762.1.1ÿ
Halaman 18
 Nask
Penul
NIH-
PANa
Pe
NI
PA
A
B
D
DAN

Nilai
C

SkorTotal
B
Pauli dkk.

,787,0ÿ ,062,1ÿ

0,000,
ÿ0,972,
ÿ0,074,
0,127,

787,0 ,23
7590
,0,1ÿ ,69
2708
,1,0ÿ 415,1

C
,602,1ÿ

ÿ0,064,
ÿ0,114,
0,087,

,58
186
,0,0ÿ ,81
7508
,1,0ÿ 083,1
Machine Translated by Google

D
,480,1ÿ
0,201,

584,1

A
B
D

Nilai
C NAD

Safranin
A
0.194,
ÿ0.074,

93,21.5
18.0ÿ 261.,1
903.1ÿ

,967,0ÿ

ÿ0,043,
ÿ0,060,
0,455,

,03
5687
,0,0ÿ ,664
10,1,1ÿ 876,1

B
0,254,
ÿ0,013,

78,28,7
17,0ÿ 668,0
298,0ÿ

,107,0ÿ
ÿ0,043,
0,515,

,14
8987
,0,0ÿ 137,1

C
0,007,
ÿ0.268,

90,86,9
07,0ÿ 848.,0
383.1ÿ

,199,0ÿ
0,261,

315,1

D
,967,0ÿ
0,528,

528,1
A
B
D

Nilai
C

NAD
tanda
A
0,191,

65,05,7
16,0ÿ

Tulang Rawan Osteoartritis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2013 01 Juni.

0,154,

,367,0ÿ ,301
70,0,1ÿ ,629,0ÿ
ÿ0,027,
0,043,
0,030,

,17
6077
,0,0ÿ 058,0 789,0
B
0,147,

31,99,1
06,0ÿ
0,110,

,593,0ÿ ,23
0268
,0,0ÿ
0,027,
ÿ0,013,

844,0 ,14
0787
,0,0
ÿ
C
0,000,
ÿ0,037,

18,61,8
06,0ÿ 837,0
218,0ÿ
ÿ1,029,ÿ0,161,

707,0

D
ÿ0,124,

,79
496
,0,0
ÿ
Halaman 19
 Nask
Penul
NIH-
PANa
Pe
NI
PA
Tabel
naknng
naan
agn
g.ia
tn
tda
na
n
,yninlm
e
kd
u
n
m
ia
e
-g
ka
i,tn
a
:u
slm
g b
n
h
a
In
a
h
.c
ia
iS
a
s,b
ta
n
ka
u
ip
mr)o
kvtiu
g
a
s g
a
s
ir-g
a
m
u
e
.l:R
sifd
k
h h
b
%
u
a
re
iw
h
n
s
g
lra
tn
e
lia
rC
d
0
n
kip
e
a
clo
tin
rA
h
b
a
te
g
n
,iln
o
e
srl5
0
n
e
d
a
tio
p
)C
.kl,id
A
B e
a
o
tm
ie
n
u
lO
iN
C
D
K
P
E
A
B
T
n
3
o
5
e
u
p
b
9
a
d
i(rtIli
k
s
y
Pauli dkk.

A
B
D
DAN

Nilai
C
Machine Translated by Google

Nilai
A
.968,
.940,
.920,
.934,
.829,
,5
0769. ,3
4529. ,6
1309. ,188. ,576.

B
.979,
.954,
.965,
.810,
,38
79. ,5
7639. ,849. ,495.

C
.942,
.926,
.827,
,3
8529. ,168. ,517.

D
.781,
,614.

B
D
DAN

Grader
A
.698,
.889,
.870,
.840,
.365,
,2
4537
6. ,3
6159
8. ,5
8938. ,2
7878
7. ,12
651.

B
.895,
.900,
.902,
.464,
,6
0179
8. ,0
6279
8. ,878. ,372.

C
.752,
.834,
.394,
,9
797
6. ,497. ,512.

D
.440,
,082.

Tulang Rawan Osteoartritis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2013 01 Juni.

A
B
D
DAN

Nilai
C

A
.964,
.956,
.934,
.951,
.815,
,2
5759. ,6
3649. ,7
8419. ,339. ,446.

B
.980,
.951,
.974,
.798,
,4
5879. ,2
6639. ,869. ,545.

C
.941,
.942,
.820,

,3
7529. ,229. ,366.

D
.790,

,415.
Halaman 20
 Nask
Penul
NIH-
PANa
Pe
NI
PA
Tabel
nakngnanan
g.:ittda
nann
.,ilm
ke
n
u
a
m
la
n
-ig
k.a
,in
a
:a
)m
g
ukd
a
b
In
h
a
m
u
a
iS
a
,b
ga
p
kne
sip
u )o
a
g
sktu
jig
sa
r.,-g
a
m
:e
ln
sR
o
u
kiw
a
-b
%
h
ia
,ug
islh
n
ra
tn
wirla
d
0
n
ria
e
b
u
lcto
sira
lA
h
tb
o
g
e
n
a
,lin
atle
e 0
d
5
u
a
n
itp
)C
A
.B
lk,id
b
a
o
te
m
ikO
ln
u
N
C
D
S
A
B
P
E
T
3iksy(rtli
o
5
n
e
9
–
u
b
d
a
p
Pauli dkk.

A
B
D
DAN

Nilai
C
Machine Translated by Google

Nilai
A
,696,0ÿ ,772,1ÿ ,292,1ÿ

0,072,
ÿ0,109,
0,040,
ÿ0,259,
0,513,
938,0 ,92
1020
,1,1ÿ 753,1 ,790837
,1,0ÿ 913,2

B
,858,0ÿ ,292,1ÿ

ÿ0,012,
0,149,
ÿ0,151,
0,622,
,51
9766
,0,0ÿ 651,1 ,328896
,0,0ÿ 635,2

C
,580,1ÿ ,874,1ÿ

0,047,
ÿ0,299,
0,473,
871,1 ,576648
,1,0ÿ 424,2

D
,921.1ÿ

0.773,
476.2

A
B
D
DAN

Nilai
C

A
,728,0ÿ ,179,0ÿ ,788,0ÿ ,300,2ÿ

ÿ0,094,
0,120,
0,077,
0,191,
0,833,
,35
6742
,1,1ÿ 860,1 521,1 962,1 866,3

B
,610,1ÿ ,678,0ÿ ,610,2ÿ

Tulang Rawan Osteoartritis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2013 01 Juni.

0,000,
ÿ0,043,
0,070,
0,712,
610,1 ,693409,1,0ÿ 710,1 044,3

C
,021.1ÿ ,771.2ÿ

ÿ0.127,
0,114,
0.756,
,405
63.1.1ÿ 843,1 986.3

D
,631.2ÿ

0.642,
024.3

A
B
D
DAN

siswa
C

Skor
A
,043,3ÿ ,778,4ÿ ,054.5ÿ

0,154,
ÿ0.485,
0,057,
ÿ0.627,
2.251,

846,3 ,11
3644
.4.3ÿ 199,4 ,05
7175
.4.3ÿ 259.9
Halaman 21
 Machine Translated by Google
PA
Penul
Pe
PANa Pauli dkk.

2.194,
Halaman 22

ÿ 369.9
,575.5ÿ
Nask
NI
NIH-
ÿ0.142,D
ÿ0.684,
268,2 577,4,064530.3.3
ÿ

066.4,797029.5.3
C
0.100,0,542,
,886,2ÿ,296,3ÿ

,064.4ÿ

B
0,087,

B C D
Nilai
Nilai

Tulang Rawan Osteoartritis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2013 01 Juni.