ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

R DENGAN
DIAGNOSA GANGGUAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI
PENDENGARAN DI RUANG BENUAS
RSJ KALAWA ATEI BUKIT RAWI

Oleh :

JONATHAN FREDERICK UDA

(NIM: 20231490104036)

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AJARAN 2023/2024
 LEMBAR PERSETUJUAN

Laporan ini di susun oleh :

Nama : Jonathan Frederick Uda
NIM : 2023-14-90104-036
Program Studi : Profesi Ners
Judul : Asuhan Keperawatan Pada Tn. R Dengan Diagnosa
Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi Pendengaran Di
Ruang Benuas Rsj Kalawa Atei Bukit Rawi

Telah melakukan laporan pendahuluan sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan Praktik Profesi Keperawatan Jiwa Program Studi Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangkaraya.

Laporan keperawatan ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Dwi Agustian F.I, Ners., M.Kep Maradona, Ners., M.Kep

2
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,

karena atas berkat dan anugerah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan
Asuhan Keperawatan Pada Tn. R Dengan Diagnosa Gangguan Persepsi Sensori
Halusinasi Pendengaran Di Ruang Benuas Rsj Kalawa Atei Bukit Rawi Laporan
Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan ini disusun guna melengkapi tugas profesi
ners. Laporan pendahuluan dan Asuhan Keperawatan ini tidak lepas dari bantuan
berbagai pihak. Oleh karena itu, saya ingin mengucapkan terima kasih kepada :
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes selaku Ketua STIKES Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners, M.Kep selaku Ketua Program Studi Profesi
Ners STIKES Eka Harap Palangka Raya.
3. Bapak Dwi Agustian Faruk Ibrahim Ners., M.Kep, selaku Pembimbing
akademik Program Studi Profesi Ners.
4. Bapak Maradona, Ners., M.Kep, selaku pembimbing lahan yang telah
banyak memberikan arahan, masukkan, dan bimbingan dalam penyelesaian
laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan ini.
5. Semua pihak yang telah banyak membantu dalam pelaksaan kegiatan
pengabdian kepada masyarakat ini.
Saya menyadari bahwa Laporan Pendahuluan ini mungkin terdapat
kesalahan dan jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu penyusun mengharapkan
saran dan kritik yang membangun dari pembaca dan mudah-mudahan. Laporan
Pendahuluan ini dapat mencapai sasaran yang diharapkan sehingga dapat
bermanfaat bagi kita semua.

Palangka Raya,18 Januari 2024

Penyusun

iii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN..................................................................................ii
KATA PENGANTAR..........................................................................................iii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iv
BAB 1 PENDAHULUAN......................................................................................1
1.1 Latar Belakang...........................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah......................................................................................3
1.3 Tujuan Penulisan........................................................................................3
1.4 Manfaat Penulisan......................................................................................3
BAB 2 TINJAUAN TEORI...................................................................................4
2.1 Konsep Dasar.............................................................................................4
2.2 Proses Terjadinya Masalah........................................................................4
2.2.1 Definisi.......................................................................................................4
2.2.2 Tanda dan gejala........................................................................................4
2.2.3 Rentang Respon.........................................................................................5
2.2.4 Penyebab..................................................................................................13
2.2.5 Sumber Koping........................................................................................16
2.2.6 Mekanisme Koping..................................................................................16
2.4.1 Pengkajian................................................................................................17
2.4.2 Diagnosa Keperawatan............................................................................20
2.4.3 Rencana Keperawatan..............................................................................20
2.2.1 Implementasi............................................................................................21
2.4.4 Evaluasi Keperawatan..............................................................................22
2.5 Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan..........................................24
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN.................................................................35
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................55
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Halusinasi merupakan suatu penyakit yang mempengaruhi otak dan
menyebabkan timbulnya pikiran, persepsi, emosi, gerakkan dan perilaku aneh
yang menggangu. Halusinasi merupakan satu gejala gangguan jiwa dimana
klien mengalami perubahan persepsi sensori, seperti merasakan sensasi palsu
berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan, penciuman. Klien merasakan
stimulus yang sebenarnya tidak ada, selain itu, perubahan persepsi sensori
tentang suatu objek, gambaran, pikiran yang sering terjadi tanpa adanya
rangsangan dari luar meliputi semua system penginderaan, pendengaran,
penglihatan, penciuman, perabaan, atau pengecapan (Keliat dkk, 2017).
Penatalaksanaan halusinasi yaitu membantu mengenali dengan cara melakukan
berdiskusi dengan klien tentang halusinasinya (apa yang didengar/dilihat),
waktu terjadi halusinasi, frekuensi halusinasi, situasi yang menyababkan
halusinasi muncul dan respon klien saat halusinasi muncul. Untuk dapat
mengontrol halusinasi klien dapat mengendalikan halusinasi ketika halusinasi
muncul, Penerapan ini dapat menjadi jadwal kegitan seharihari yang dapat
diterapkan ke klien yang bertujuan untuk mengurangi masalah halusinasi yang
dialami klien dengan persepsi halusinasi pendengaran. Halusinasi pendengaran
adalah klien mendengar suara-suara yang tidak berhubungan dengan nyata
yang orang lain tidak mendengarnya (Dermawan dan Rusdi, 2015). Sedangkan
menurut (Kusumawati,2020) halusinasi pendengaran adalah klien mendengar
suara-suara yang jelas maupun tidak jelas, dimana suara tersebut biasa
mengajak klien berbicara atau melakukan sesuatu.
Menurut World Health Organization (WHO, 2018) Angka kejadian
gangguan mental kronis dan parah yang menyerang lebih dari 221 jiwa dan
secara umum terdapat lebih dari 23 juta orang jiwa di seluruh dunia. Lebih dari
50% orang dengan skizofrenia yang tidak diobati tinggal dinegara
berpenghasilan rendah dan menengah. Berdasarkan data kemenkes prevalensi
gangguan jiwa di Indonesia pada tahun 2013 sebanyak 1,7/mil dan mengalami
peningkatan pada tahun 2018 menjadi 7/mil. (Kemenkes). Data Kemenkes 2018
menunjukan prevalensi gangguan mental emosional yang ditunjukkan dengan
gejala-gejala depresi dan kecemasan untuk usia 15 tahun mencapai sekitar 6,1%
dari jumlah penduduk Indonesia. Sedangkan prevalensi gangguan jiwa berat,
seperti skizofrenia mencapai sekitar 400.000 orang atau sebanyak 1,7/1000
penduduk. Berdasarkan data Riskesdas (2018) diatas, diketahui data penderita
gangguan jiwa berat yang cukup banyak di wilayah Indonesia dan sebagian
besar terbesar di masyarakat dibandingkan yang menjalani perawatan di rumah
sakit, sehingga diperlukan peran serta masyarakat dalam penanggulangan
gangguan jiwa.
Peran masyarakat dalam penanggulangan gangguan jiwa akan dapat
terbangun jika masyarakat memahami tentang peran dan tanggungjawabnya
dalam penaggulangan gangguan jiwa di masyarakat. Kesehatan jiwa di
Indonesia masih menjadi tantangan yang sangat berat karena memiliki perspektif
yang berbeda beda terutama dalam konteks kesehatan. Gangguan kejiwaan atau
gangguan mental masih menjadi perhatian pemerintah Indonesia saat ini.
Menurut data Riset Kesehatan Dasar Kementerian Kesehatan (Riskesdas
Kemenkes), pada tahun 2018 sebanyak 282,654 anggota rumah tangga atau
0,67% masyarakat di Indonesia mengalami Skizofrenia/Psikologis. Riskesdas
Kemenkes juga menuturkan prevalensi (GME) atau Gangguan Mental
Emosional pada gangguan jiwa halusinasi sebesar 9,8% dari total penduduk
berusia lebih dari 15 tahun. Prevalensi ini menunjukan peningkatan sebesar 6%
pada tahun 2013. Provinsi Riau menduduki peringkat ke 24 dari 34 Provinsi di
Indonesia dengan masalah gangguan jiwa berat dengan prevalensi 6,2/1000
penduduk untuk masalah gangguan mental emosional Provinsi Riau dengan
jumlah prevalensi sebesar 10/1000 penduduk (Riskesdas,2018). Hasil survey
awal yang dilakukan di Puskesmas Harapan Raya pada tanggal 3-4 Maret 2021,
bahwa jumlah pasien dengan gangguan jiwa di Puskesmas Harapan Raya pada
tahun 2019 dan 2020 sebanyak 43 kasus dengan diagnosa medis Skizofrenia.
Berdasarkan latar belakang di atas, saya tertarik untuk menulis Laporan
dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Tn. R Dengan Diagnosa Medis
Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi Pendengaran di Ruang Benuas RSJ
Kalawa Atei Bukit Rawi.
 1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas didapatkan rumusan masalah sebagai
berikut: “Bagaimana Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Jiwa pada Tn. R
Dengan Diagnosa Medis Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi Pendengaran ”

1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1 Tujuan Umum

Tujuan umum dari penulisan ini adalah untuk mengidentifikasi pemberian
Asuhan Keperawatan Jiwa Pada Pasien Dengan Masalah Utama Gangguan
Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mahasiswa mengetahui dan mampu menjelaskan konsep tentang
keperawatan jiwa pada pasien dengan masalah utama gangguan persepsi
sensori : halusinasi Pendengaran
2. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian keperawatan pada pasien
dengan masalah utama gangguan persepsi sensori : halusinasi Pendengaran
3. Mahasiswa mampu menetapkan diagnosa keperawatan pada pasien
dengan masalah utama gangguan persepsi sensori : halusinasi Pendengaran
4. Mahasiswa mampu menyusun intervensi keperawatan pada pasien dengan
masalah utama gangguan persepsi sensori : halusinasi Pendengaran
5. Mahasiswa mampu melaksanakan implementasi keperawatan pada pasien
dengan masalah utama gangguan persepsi sensori : halusinasi Pendengaran
6. Mahasiswa mampu melakukan evaluasi keperawatan pada pasien dengan
masalah utama gangguan persepsi sensori : halusinasi Pendengaran

1.4 Manfaat Penulisan

1.4.1 Manfaat Bagi Mahasiswa
1. Menambah pengetahuan tentang keperawatan jiwa pada pasien dengan
masalah utama gangguan persepsi sensori : halusinasi Pendengaran
2. Mengembangkan kreatifitas dan bakat penulis.
 3. Menilai sejauh mana penulis memahami teori yang sudah di dapat
tentang keperawatan jiwa pada pasien dengan masalah utama gangguan
persepsi sensori : halusinasi Pendengaran
1.4.2. Manfaat Bagi Institusi
Sebagai tambahan informasi dan bahan kepustakaan dalam pemberian
materi tentang keperawatan jiwa pada pasien dengan masalah utama gangguan
persepsi sensori : halusinasi Pendengaran
1.4.3. Manfaat Bagi Pembaca
Pembaca dapat mengetahui, memahami dan menguasai tentang keperawatan
jiwa pada pasien dengan masalah utama gangguan persepsi sensori : halusinasi
Pendengaran
 BAB 2
TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep Dasar

2.1.1 Masalah Utama
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
2.2 Proses Terjadinya Masalah
2.2.1 Definisi
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana pasien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca
indra tanda ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu
persepsi melaluipanca indra tanpa stimullus eksteren : persepsi palsu (Prabowo,
2019 : 129).

Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan

rangsangan internal (pikiran) dan rangsagan eksternal (dunia luar). Klien memberi
persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek atau rangsangan yang
nyata. Sebagai contoh klien mengatakan mendengar suara padahal tidak ada orang
yang berbicara (Kusumawati & Hartono, 2019:102).

Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa di mana klien

mengalami perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa suara,
penglihatan, pengecapan, perabaaan atau penghiduan. Klien merasakan stimulus
yang sebetulnya tidak ada (Damaiyanti, 2017: 53).
2.2.2 Tanda dan gejala
Perilaku pasien yang berkaitan dengan halusinasi adalah sebagai berikut:

a. Bicara, senyum, dan ketawa sendiri

b. Menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata cepat, dan respon

verbal lambat

c. Menarik diri dari orang lain,dan berusaha untuk menghindari diri dari
orang lain

d. Tidak dapat membedakan antara keadaan nyata dan keadaan yang

tidak nyata

4
 e. Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah

f. Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa

detik dan berkonsentrasi dengan pengalaman sensorinya.
g. Curiga, bermusuhan,merusak (diri sendiri, orang lain dan
lingkungannya) dan takut
h. Sulit berhubungan dengan orang lain
i. Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung, jengkel dan marah
j. Tidak mampu mengikuti perintah
k. Tampak tremor dan berkeringat, perilaku panik, agitasi dan kataton.
(Prabowo, 2018: 133-134)
2.2.3 Rentang Respon
Persepsi mengacu pada identifikasi dan interprestasi awal dari suatu
stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui panca indra. Respon
neurobiologis sepanjang rentang sehat sakit berkisar dari adaptif pikiran logis,
persepsi akurat, emosi konsisten, dan perilaku sesuai sampai dengan respon
maladaptif yang meliputi delusi, halusinasi, dan isolasi sosial. Rentang respon
dapat digambarkan sebagai berikut:
Rentang Respon
Neurobiologis

Respon Adaptif Respon Maladaptif

Pikiran logis Pikiran kadang menyimpang kelainan pikiran

Persepsi akurat Ilusi Halusinasi

Emosi konsisten Reaksi emosional Ketidakmampuan

Perilaku sesuai Perilaku tidak lazim Emosi

Hubunngan sosial mengalami menarik diri
Ketidakteraturan

Rentang respon neurobiologis (Stuart and Sundeen, 1998)

5
a. Respon adaptif

Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima norma-norma social

budaya yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam batas
normal jika menghadapi suatu masalah akan dapat memecahkan masalah
tersebut. Respon adaptif :

1. Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan

2. Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan

3. Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul

dari pengalaman ahli

4. Perilaku social adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam batas
kewajaran

5. Hubungan social adalah proses suatu interaksi dengan orang lain

dan lingkungan
b. Respon psikososial meliputi:

1. Proses pikir terganggu adalah proses pikir yang menimbulkan gangguan

2. Ilusi adalah miss interprestasi atau penilaian yang salah tentang
penerapan yang benar-benar terjadi (objek nyata) karena rangsangan
panca indra

3. Emosi berlebih atau berkurang

4. Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi batas
kewajaran

5. Menarik diri adalah percobaan untuk menghindari interaksi dengan

orang lain.

c. Respon maladaptif

Respon maladaptive adalah respon individu dalam menyelesaikan masalah

yang menyimpang dari norma-norma social budaya dan lingkungan, ada
pun respon maladaptive antara lain :

12
 1. Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh dipertahankan
walaupun tidak diyakin ioleh orang lain dan bertentangan dengan
kenyataan social.

2. Halusinasi merupakan persepsi sensori yang salah atau persepsi

eksternal yang tidak realita atau tidak ada.

3. Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul dari

hati.

4. Perilaku tidak terorganisir merupakan sesuatu yang tidak teratur

5. Isolasi sosisal adalah kondisi kesendirian yang dialami oleh individu

dan diterima sebagai ketentuan oleh orang lain dan sebagai suatu
kecelakaan yang negative mengancam.(Damaiyanti,2018: 54)
2.2.4 Penyebab
a. Faktor Predisposisi
1. Faktor Perkembangan
Tugas perkembangan pasien terganggu mislnya rendahnya kontrol
dan kehangatan keluarga menyebabkan pasien tidak mampu mandiri
sehjak kecil, mudah frustasi, hilangnya percaya diri dan lebih rentan
terhadap stress.
2. Faktor Sosiokultural
Seseorang yang merasa tidak diterima di ingkungannya sejak bayi
akan merasa disingkirkan, kesepian, dan tidak percaya pada
lingkungannya.
3. Faktor Biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Adanya
stress yang berlebih dialami seseorang maka di dalam tubuh akan
dihasilkan zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia. Akibat
stress berkepanjangan menyebabakan teraktivasinya neutransmitter
otak.
4. Faktor Psikologi
Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah
terjerumus padapenyalahgunaan zat adiktif. Hal ini berpengaruh
13
 pada ketidakmampuan pasien dalam mengambil keputusan yang
tepat demi masa depannya. Pasien lebih memilih kesenangan sesaat
dan lari dari alam nyataa menuju alam hayal.
5. Faktor Genetik dan Pola Asuh
Penelitian menunjukkan bahwaanak sehat yang diasuh oleh orang
tua skizofrenia cenderung mengalamai skizofrenia. Hasil studi
menunjukkan bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan yang
sangat berpengaruh padapenyakit ini. (Prabowo, 2017: 132-133)

b. Faktor Presipitasi

1. Biologis

Gangguan dalam momunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur

proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk
dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara
selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk
diinterprestasikan.
2. Stress Lingkungan
Ambang toleransi terhadap tress yang berinteraksi terhadap stresosor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.

3. Sumber Koping

Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menamggapi

stress. (Prabowo, 2017 : 133)

4. Perilaku

Respons klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan,

perasaan tidak aman, gelisah, dan bingung, perilaku menarik diri,
kurang perhatian, tidak mampu mengambil keputusan serta tidak
dapat membedakan nyata dan tidak.

a. Dimensi fisik

Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti

kelelahan yang luar biasa, penggunaan obat-obatan, demam

14
 hingga delirium, intoksikasi alkohol dan kesulitan untuk tidur
dalamwaktu yang lama.

b. Dimensi emosional

Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak

dapat diatasi merupakan penyebab halusianasi itu terjadi, isi dari
halusinasi dapat berupa peritah memaksa dan menakutkan. Klien
tidak sanggup lagi menentang perintah tersebut hingga dengan
kondisi tersebut klien berbuat sesuatu terhadap ketakutan tersebut.

c. Dimensi intelektual

Dalam dimensi intelektual ini menerangkan bahwa individu

dengan halusinasi akan memperlihatkan adanya penurunan fungsi
ego. Pada awalnya halusinasi merupakan usha dari ego sendiri
untuk melawan impuls yang menekan, namun merupakan suatu
hal yang menimbulkan kewaspadaan yang dapat mengambil
seluruh perhatian klien dan tak jarang akan mengotrol semua
perilaku klien.

d. Dimensi sosial

Klien mengalami gangguan interaksi sosial dalam fase awal dan

comforting, klien menganggap bahwa hidup bersosialisasi dialam
nyata sangat membahayakan. Klien asyik dengan dengan
halusinasinya, seolah- olah ia merupakan tempat untuk memenuhi
kebutuhan akan interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri yang
tidak didapatkan dalam dunia nyata. Isi halusinasi dijadikan
kontrol oleh individu tersebut, sehingga jika perintah
halusinasiberupa ancaman, dirinya atau orang lain individu
cenderung keperawatan klien dengan mengupayakan suatu proses
interkasi yang menimbulkan pengalaman interpersonal yang
memuaskan, serta mengusahakan klien tidak menyendiri sehingga
klien selalu berinteraksi dengan lingkungannya dan halusinasi
tidak berlangsung.

15
 e. Dimensi spiritual
Secara spiritual klien halusinasi mulai dengan kehampaan hidup,
rutinitas, tidak bermakna, hilangnya aktivitas ibadah dan
jarang berupaya secara
Spiritual untuk menyucikan diri, irama sirkardiannya terganggu.
(Damaiyanti, 2012 : 57-58).
2.2.5 Sumber Koping
Sumber koping individu harus dikaji dengan pemahaman tentang
pengaruh gangguan otak pada perilaku. Kekuatan dapat meliputi modal, seperti
intelegensi atau kriativitas yang tinggi. Orang tua harus secara aktif mendidik
anak-anak dan dewasa muda tentang ketrampilan koping karena mereka biasanya
tidak hanya belajar dari pengamatan. Sumber keluarga dapat berupa pengetahuan
tentang penyakit, finansial yang cukup, ketersediaan waktu dan tenaga, dan
kemampuan untuk memberikan dukungan secara berkesinambungan Fitria,
(2012).
2.2.6 Mekanisme Koping
Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi pasien dari pengalaman
yang menakutkan berhubungan dengan respon neurobiologis maladaptif Stuart,
(2006):

1. Regresi berhubungan dengan masalh proses informasi dan upaya untuk

mengatasi ansietas, yang menyisakan sedikit energi untuk aktivitas hidup
sehari- hari.

2. Proyeksi sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi

3. Menarik diri

16
 2.3 Pohon Masalah

Resiko perilaku kekerasan

effect

Perubahan sensori persepsi

Core problem

Isolasi sosial : menarik diri

Penyebab

2.4 Manajemen Asuhan Keperawatan Jiwa

Halusinasi harus menjadi focus perhatian oleh tim kesehatan karena
apabila halusinasi tidak ditangani secara baik, maka akan menimbulkan resiko
terhadap keamanan diri pasien sendiri, orang lain dan juga lingkungan
sekitarnya. Pemberian asuhan keperawatan yang tepat dan sesuai standar
diharapkan mampu meningkatkan kemampuan penderita halusinasi dalam
mengontrol diri dan menurunkan gejala-gejala halusinasi. Berikut adalah proses
keperawatan dimulai dengan pengkajian hingga evaluasi.
2.4.1 Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dalam pelaksanaan asuhan keperawatan.
Pengkajian dapat dilakukan dengan cara observasi dan wawancara pada klien
dan keluarga pasien (O’brien, 2014). Pengkajian awal mencakup :

a. Keluhan atau masalah utama

b. Status kesehatan fisik, mental, dan emosional

c. Riwayat pribadi dan keluarga

d. Sistem dukungan dalam keluarga, kelompok sosial, atau komunitas

17
e. Kegiatan sehari-hari

f. Kebiasaan dan keyakinan kesehatan

g. Pemakaian obat yang diresepkan

h. Pola koping

i. Keyakinan dan nilai spiritual

Dalam proses pengakajian dapat dilakukan secara observasional dan

wawancara. Data pengakajian memerlukan data yang dapat dinilai secara
observasional. Menurut Videbeck dalam Yosep (2014) data pengkajian terhadap
klien halusinasi yaitu:

a. Data Subjektif

1) Mendengar suara menyuruh

2) Mendengar suara mengajak bercakap-cakap

3) Melihat bayangan, hantu, atau sesuatu yang menakutkan

4) Mencium bau darah, feses, masakan dan parfum yang menyenangkan

5) Merasakan sesuatu dipermukaan kulit, merasakan sangat panas atau dingin

6) Merasakan makanan tertentu, rasa tertentu, atau mengunyah sesuatu

b. Data Objektif
1) Mengarahkan telinga pada sumber suara

2) Bicara atau tertawa sendiri

3) Marah-marah tanpa sebab

4) Tatapan mata pada tempat tertentu

5) Menunjuk-nujuk arah tertentu

6) Mengusap atau meraba-raba permukaan kulit tertentu

Selanjutnya dalam pengkajian memerlukan data berkaitan dengan

pengkajian wawancara menurut (Yosep, 2014) yaitu :
a. Jenis Halusinasi
18
 Data yang dikaji ini didapatkan melalui wawancara dengan tujuan untuk
mengetahui jenis dari halusinasi yang diderita oleh klien.
b. Isi Halusinasi
Data yang didapatkan dari wawacara ditujukan untuk mengetahui
halusinasi yang dialami klien.
c. Waktu Halusinasi
Data yang dikaji ini didapatkan melalui wawancara dengan tujuan untuk
mengetahui kapan saja halusinasi itu mncul
d. Frekuensi Halusinasi
Data yang dikaji ini didapatkan melalui wawancara dengan tujuan untuk
mengetahui berapasering halusinasi itu muncul pada klien.
e. Situasi Munculnya Halusinasi
Data yang dikaji ini didapatkan melalui wawancara dengan tujuan untuk
mengetahui klien ketika munculnya halusinasi itu.
f. Respon terhadap Halusinasi
Data yang didapatan melalui wawancara ini ditujukan untuk mengetahui
respon halusinasi dari klien dan dampa dari halusinasi itu.

19
 2.4.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan gangguan
halusinasi menurut (Yosep, 2014) yaitu:
1. Resiko Perilaku Kekerasan D.0146 (effect)
2. Gangguan persepsi sensori D.0085 (Core Problem)
3. Isolasi Sosial D.0121 (Causa)
2.4.3 Rencana Keperawatan
Dalam rencana keperawatan yang akan dilakukan pada klien dengan
gangguan persepsi sensori halusinasi memiliki tujuan yaitu klien mampu
mengelola dan meningkatkan respon, perilaku pada perubahan persepsi terhadap
stimulus (SLKI, 2019) dan kriteria hasil:

1. Perilaku halusinasi klien: menurun (1) – meningkat (5)

2. Verbalisasi panca indera klien merasakan sesuatu: menurun (1) –

meningkat (5)

3. Distorsi sensori klien: menurun (1) – meningkat (5)

4. Perilaku melamun: menurun (1) – meningkat (5)

5. Perilaku mondar-mandir klien: menurun (1) – meningkat (5)

6. Konsentrasi klien terhadap sesuatu: meningkat (1) – menurun (5)

7. Orientasi terhadap lingkungan: meningkat (1) – menurun (5)

Dalam buku Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI, 2018),

tindakan yang dapat dilakukan pada klien dengan gangguan persepsi sensori
halusinasi antara lain: (I.09288)
a. Observasi
1) Monitor perilaku yang mengindikasi halusinasi
2) Monitor sesuai aktivitas sehari-hari
3) Monitor isi, frekuensi, waktu halusinasi
b. Teraupetik
1) Ciptakan lingkungan yang aman
2) Diskusikan respons terhadap munculnya halusinasi
3) Hindarkan perdebatan tentang halusinasi
20
 4) Bantu klien membuat jadwal aktivitas
c. Edukasi
1) Berikan informasi tentang halusinasi
2) Anjurkan memonitor sendiri terjadinya halusinasi
3) Anjurkan bercakap-cakap dengan orang lain yang dipercaya
4) Ajarkan klien mengontrol halusinasi
5) Jelaskan tentang aktivitas terjadwal
6) Anjurkan melakukan aktivitas terjadwal
7) Berikan dukungan dan umpan balik korektif terhadap halusinasi
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian obat antipsikotik dan anti ansietas
2) Libatkan keluarga dalam mengontrol halusinasi klien
3) Libatkan keluarga dalam membuat aktivitas terjadwal

2.2.1 Implementasi
Implementasi keperawatan dilakukan sesuai dengan rencana keperawatan
yang telah disusun. Semua pelaksanaan yang akan dilakukan pada klien dengan
gangguan persepsi sensori halusinasi ditujukan untuk mencapai hasil maksimal.
1. Membina hubungan saling percaya

2. Menciptakan lingkungan yang aman

3. Memonitor isi, frekuensi, waktu halusinasi yang dialaminya

4. Mendiskusikan respon klien terhadap halusinasi

5. Mengajarkan klien mengontrol halusinasi

6. Menganjurkan klien mengontrol halusinasi dengan menerapkan

aktifitas terjadwal
7. Menjelaskan tentang aktivitas terjadwal

8. Menjelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk mengatasi halusinasi

9. Mendiskusikan aktivitas yang biasa dilakukan oleh pasien

21
10. Membantu klien membuat jadwal aktivitas sehari-hari sesuai dengan
aktivitas yang telah dilatih
11. Memantau pelaksanaan jadwal kegiatan dan memberikan penguatan
terhadap perilaku pasien yang positif
12. Menjelaskan klien menggunakan obat secara teratur

13. Melibatkan keluarga dalam mengontrol halusinasi klien

14. Melibatkan keluarga dalam membuat aktivitas terjadwal klien

15. Melibatkan keluarga dalam memantau pelaksanaan aktivitas terjadwal

2.4.4 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan adalah suatu proses dalam keperawatan untuk
menilai hasil dari implementasi keperawatan. Menurut Keliat (2011) evaluasi
keperawatan diperoleh dengan cara wawancara ataupun melihat respon
subjektif atau objektif klien.

a) Evaluasi keperawatan yang diharapkan pada klien

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya

2. Klien mampu mempertahankan lingkungan yang aman

3. Klien mampu mengenal isi, halusinasinya

4. Klien mampu mengontrol halusinasinya dengan melakukan

aktivitas terjadwal dengan baik

5. Klien mampu menerapkan aktivitas terjadwal yang sudah disusun

dengan baik

6. Klien mampu menggunakan obat secara rutin

b) Evaluasi keperawatan yang diharapkan pada keluarga

1. Keluarga klien mampu mengontrol halusinasi klien

2. Keluarga klien mampu membantu membuat jadwal aktivitas klien

22
3. Keluarga klien mampu memantau dan memberi penguatan
terhadap perilaku positif.

23
2.5 Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
Strategi Pelaksanaan 1 (SP 1)
A. Kondisi

Klien terlihat bicara atau tertawa sendiri, marah-marah tanpa sebab,

mendekatkan telinga kearah tertentu, dan menutup telinga. Klien
mengatakan mendengar suara-suara atau kegaduhan, mendengar suara yang
mengajaknya bercakap-cakap, dan mendengar suara menyuruh melakukan
sesuatau yang berbahaya.
B. Diagnosis Keperawatan

Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi

C. Tujuan

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya, dengan criteria sebagai

berikut.

a. Ekspresi wajah bersahabat

b. Menunjukkkan rasa senang

c. Klien bersedia diajak berjabat tangan

d. Klien bersedia menyebutkan nama

e. Ada kontak mata

f. Klien bersedia duduk berdampingan dengan perawat

g. Klien bersedia mengutarakan masalah yang dihadapinya.

2. Membantu klien mengenal halusinasinya

3. Mengajarkan klien mengontrol halusinasinya dengan menghardik

halusinasi

D. Intervensi Keperawatan

1. Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik

a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun nonverbal

24
 b. Perkenalkan diri dengan sopan

c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien

d. Jelaskan tujuan pertemuan

e. Jujur dan menepati janji

f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya

g. Beri perhatian kepada klien dan memperhatikan kebutuhan dasar

klien.

2. Bantu klien mengenal halusinasinya yang meliputi isi, waktu terjadi

halusinasi, frekuensi, situasi pencetus, dan perasaan saat terjadi
halusinasi
3. Latih klien untuk mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.
Tahapan tindakan yang dapat dilakukan meliputi hal-hal sebagai
berikut.
a. Jelaskan cara menghardik halusinasi

b. Peragakan cara menghardik halusinasi

c. Minta klien memperagakan ulang

d. Pantau penerapan cara ini dan beri penguatan pada perilaku klien
yang sesuai

e. Masukkan dalam jadwal kegiatan klien

E. Strategi Pelaksanaan
1. Orientasi
a. Salam Terapeutik
“Selamat pagi, assalamualaikum………….. Boleh Saya kenalan
dengan Ibu? Nama Saya………….. boleh panggil Saya……… Saya
Mahasiswa Ners......., Saya sedang praktik di sini dari pukul sampai
dengan pukul..... siang. Kalau boleh Saya tahu nama Ibu siapa dan
senang dipanggil dengan sebutan apa?”
b. Evaluasi/validasi

25
 “Bagaimana perasaan Ibu hari ini? Bagaimana tidurnya tadi malam?
Ada keluhan tidak?”
c. Kontrak
1) Topik
“Apakah Ibu tidak keberatan untuk ngobrol dengan saya?
Menurut ibu sebaiknya kita ngobrol apa ya? Bagaimana kalau
kita ngobrol tentang suara dan sesuatu yang selama ini Ibu
dengar dan lihat tetapi tidak tampak wujudnya?”
2) Waktu
“Berapa lama kira-kira kita bisa ngobrol? Ibu maunya berapa
menit? Bagaimana kalau 10 menit? Bisa?”
3) Tempat
“Di mana kita akan
bincang-bincang ???
Bagaimana kalau di ruang
tamu saya ???
2. Kerja
“Apakah Ibu mendengar suara tanpa
ada wujudnya?” “Apa yang dikatakan
suara itu?”
“Apakah Ibu melihat sesuatu atau orang atau bayangan
atau mahluk?” “Seperti apa yang kelihatan?”
“Apakah terus-menerus terlihat dan terdengar, atau hanya
sewaktu-waktu saja?” “Kapan paling sering Ibu melihat sesuatu
atau mendengar suara tersebut?”
“Berapa kali sehari Ibu mengalaminya?”
“Pada keadaan apa, apakah pada
waktu sendiri?” “Apa yang Ibu
rasakan pada saat melihat sesuatu?”
“Apa yang Ibu lakukan saat melihat
sesuatu?”

26
“Apa yang Ibu lakukan saat mendengar suara
tersebut?” “Apakah dengan cara itu suara dan
bayangan tersebut hilang?”
“Bagaimana kalau kita belajar cara untuk mencegah suara-suara atau
bayangan agar tidak muncul?”
“Ibu ada empat cara untuk mencegah suara-suara
itu muncul.” “Pertama, dengan menghardik
suara tersebut”.
“Kedua, dengan cara bercakap-cakap
dengan orang lain.” “Ketiga, melakukan
kegiatan yang sudah terjadwal.” “Keempat,
minum obat dengan teratur.”
“Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan
menghardik.” “Caranya seperti ini:
a. Saat suara-suara itu muncul, langsung Ibu bilang dalam hati, “Pergi
Saya tidak mau dengar … Saya tidak mau dengar. Kamu suara palsu.
Begitu diulang-ulang sampai suara itu tidak terdengar lagi. Coba ibu
peragakan! Nah begitu…………..
bagus! Coba lagi! Ya bagus Ibu sudah bisa.”
b. Saat melihat bayangan itu muncul, langsung Ibu bilang, pergi Saya
tidak mau lihat………………. Saya tidak mau lihat. Kamu palsu.
Begitu diulang-ulang sampai bayangan itu tak terlihat lagi. Coba
Ibu peragakan! Nah begitu………..
bagus! Coba lagi! Ya bagus Ibu sudah bisa.”

27
3. Terminasi
a. Evaluasi subjektif
“Bagaimana perasaan Ibu dengan obrolan kita tadi? Ibu merasa
senang tidak dengan latihan tadi?”
b. Evaluasi objektif
“Setelah kita ngobrol tadi, panjang lebar, sekarang coba Ibu
simpulkan pembicaraan kita tadi.”
“Coba sebutkan cara untuk mencegah suara dan atau bayangan
itu agar tidak muncul lagi.”
c. Rencana tindak lanjut
“Kalau bayangan dan suara-suara itu muncul lagi, silakan Ibu coba
cara tersebut! Bagaimana kalau kita buat jadwal latihannya. Mau jam
berapa saja latihannya?” (Masukkan kegiatan latihan menghardik
halusinasi dalam jadwal kegiatan harian klien, Jika ibu melakukanya
secara mandiri makan ibu menuliskan M, jika ibu melakukannya
dibantu atau diingatkan oleh keluarga atau teman maka ibu buat
ibu, Jika ibu tidak melakukanya maka ibu tulis T. apakah ibu
mengerti?).
d. Kontrak yang akan dating
1) Topik
“Ibu, bagaimana kalau besok kita ngobrol lagi tentang caranya
berbicara dengan orang lain saat bayangan dan suara-suara itu
muncul?”
2) Waktu
“Kira-kira waktunya kapan ya? Bagaimana kalau besok jam 09.30
WITA, bisa?”
3) Tempat
“Kira-kira tempat yang enak buat kita ngobrol besok di mana
ya? Sampai jumpa besok.
Wassalamualaikum,……………

28
Strategi Pelaksanaan 2 (SP 2)
A. Kondisi klien
DO : Klien tenang
DS : Klien mengatakan mendengar ada suara-suara tapi suara itu tidak jelas
B. Diagnosa Keperawatan
Gangguan Persepsi Sensori : halusinasi
C. Tujuan
Ajarkan cara mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan
orang lain.
D. Intervensi Keperawatan
Diskusikan dengan klien cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-
cakap dengan orang lain.
E. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1. Fase Orientasi :
 Salam terapeutik : ” Selamat pagi, mas? Bagaimana kabarnya
hari ini? mas masih ingat dong dengan saya? Ibu sudah mandi
belum? Apakah massudah makan?
 Evaluasi validasi : ”bagaimana perasaan mas hari ini? Kemarin
kita sudah berdiskusi tentang halusinasi, apakah mas bisa
menjelaskan kepada saya tntang isi suara-suara yang mas dengar
dan apakah mas bisa mempraktekkan cara mengontrol halusinasi
yang pertama yaitu dengan menghardik?”
 Konsep Topik :
”sesuai dengan kontrak kita kemarin, kita akan berbincang-
bincang di ruamg tamu mengenai cara-cara mengontrol suara yang
sering mas dengar dulu agar suara itu tidak muncul lagi dengan
cara yang kedua yaitu bercakap-cakap dengan orang lain.
Waktu :
Berapa lama kita akan bincang-bincang, bagaimana kalau 10
menit saja, bagaimana mas setuju?”
Tempat :
”dimana tempat yang menurut mas cocok untuk kita berbincang-
29
 bincang? Bagaimana kalau di ruang tamu? mas setuju?”
2. Fase kerja
 ”kalau mas mendengar suara yang kata mas kemarin mengganggu
dan membuat mas jengkel. Apa yang mas lakukan pada saat itu?
Apa yang telah saya ajarkan kemarin apakah sudah dilakukan?”
 ”cara yang kedua adalah mas langsung pergi ke perawat. Katakan
pada perawat bahwa mas mendengar suara. Nanti perawat akan
mengajak mas mengobrol sehingga suara itu hilang dengan
sendirinya.
3. Fase terminasi
a. Evaluasi subyektif : ”tidak terasa kita sudah berbincang-bincang
lama. Saya senag sekali mas mau berbincang-bincang denagan
saya. Bagaimana perasaan mas setelah kita berbincang-bincang?”
b. Evaluasi obyektif : ”jadi seperti yang mas katakan tadi, cara yang
mas pilih untuk mengontrol halusinasinya adalah......
c. Tindak lanjut : ”nanti kalau suara itu terdengar lagi, mas terus
praktekkan cara yang telah saya ajarkan agar suara tersebut tidak
menguasai pikiran mas.”
d. Kontrak yang
akan datang :
Topik :
”bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang lagi tentang cara
mengontrol halusinasi dengan cara yang ketiga yaitu menyibukkan
diri dengan kegiatan yang bermanfaat.”
waktu :
”jam berapa mas bisa? Bagaimana kalau besok jam ? mas setuju?”
tempat :
”besok kita berbincang-bincang di sini atau tempat lain?
Termakasih mas sudah berbincang-bincang dengan saya. Sampai
ketemu besok pagi.”

30
Strategi Pelaksanaan 3 (SP 3)
A. Kondisi klien
DO : Klien tenang
DS : Klien mengatakan sudah lebih mendengar suara-suara yang tidak jelas
B. Diagnosa Keperawatan : halusinasi
C. Tujuan
Agar klien dapat memahami tentang cara mengontrol halusinasi dengan
melakukan aktifitas / kegiatan harian.
D. Intervensi Keperawatan
Ajarkan klien mengontrol halusinasi dengan cara melakukan aktifitas harian
klien.

E. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

1. Fase Orientasi :
 Salam terapeutik : ” Selamat pagi, bu? Masih ingat saya ?
 Evaluasi validasi : ”ibu tampak segar hari ini. Bagaimana
perasaannya hari ini ? sudah siap kita berbincang bincang ? masih
ingat dengan kesepakatan kita tadi, apa itu ? apakah mas masih
mendengar suara- suara yang kita bicarakan kemarin
 Konsep Topik

”Seperti janji kita, bagaimana kalau kita sekarang berbincang-

bincang tentang ang sering mas dengar agar bisa dikendalikan engan
cara melakukan aktifitas / kegiatan harian.”
Tempat :”dimana tempat yang menurut mas cocok untuk kita
berbincang-bincang? Bagaimana kalau di ruang tamu? Ibu setuju?”
Waktu : ”kita nanti akan berbincang kurang lebih 10 menit,
bagaimana mas setuju?”

2. Fase Kerja
 ”cara mengontrol halusinasi ada beberapa cara, kita sudah berdiskusi
tentang cara pertama dan kedua, cara lain dalam mengontrol
halusinasi yaitu caar ketiga adalah mas menyibukkan diri dengan

31
 berbagi kegiatan yang bermanfaat. Jangan biarkan waktu luang
untuk melamun saja.”
 ”jika mas mulai mendengar suara-suara, segera menyibukkan diri
dengan kegiatan seperti menyapa, mengepel, atau menyibukkan
dengan kegiatan lain.”
3. Fase Terminasi
 Evaluasi subyektif : ”tidak terasa kita sudah berbincang-bincang
lama, saya senag sekali mas mau berbincang-bincang dengan saya.
Bagaimana perasaan mas setelah berbincang-bincang?”
 Evaluasi obyektif : ”coba mas jelaskan lagi cara mengontrol
halusinasi yang ketiga?
 Tindak lanjut : ”tolong nanti mas praktekkan cara mengontrol
halusinasi seperti yang sudah diajarkan tadi?
 Kontrak yang
akan datang
Topik:
”bagaimana mas kalau kita berbincang-bincang lagi tentang cara
mengontrol halusinasi dengan cara yang keempat yaitu dengan patuh
obat.”
Waktu :
”jam berapa mas bisa? Bagaimana kalau jam 08.00? ibu setuju?”
Tempat :
”Besok kita berbincang-bincang di sini atau tempat lain?
Terimakasih mas sudah mau berbincang-bincang dengan saya.
Sampai ketemu besok pagi.”

32
Strategi Pelaksanaan 4 (SP 4)
A. Kondisi klien
DO : Klien tenang
DS : Klien mengatakan sudah lebih mendengar suara-suara yang tidak
jelas
B. Diagnosa Keperawatan : halusinasi
C. Tujuan: Agar klien dapat mengontrol halusinasi dengan patuh obat.
D. Intervensi Keperawatan
Ajarkan klien mengontrol halusinasi dengan cara patuh obat yaitu
penggunaan obat secara teratur (jenis, dosis, waktu, manfaat, dan efek
samping)
E. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1. Fase Orientasi :
a. Salam terapeutik : ” Selamat pagi, mas? Masih ingat saya ???
b. Evaluasi validasi : ”mas tampak segar hari ini. Bagaimana
perasaannya hari ini ? sudah siap kita berbincang bincang ? masih
ingat dengan kesepakatan kita tadi, apa itu ? apakah mas masih
mendengar suara- suara yang kita bicarakan kemarin.

c. Konsep Topik :
”Seperti janji kita, bagaimana kalau kita sekarang berbincang-
bincang tentang obat-obatgan yang mas minum.”
Tempat :
”dimana tempat yang menurut mas cocok untuk kita berbincang-
bincang? Bagaimana kalu di ruang tamu? mas setuju?”
Waktu :
”kita nanti akan berbincang kurang lebih.......menit, bagaimana mas
setuju?”

2. Fase Kerja
”ini obat yang harus diminum oleh mas setiap hari. Obat yang
warnanya………ini namanya....dosisnya.....mg dan yang
warna.....dosisnya.....mg. kedua obat ini diminum....sehari siang dan
malam, kalau yang warna...minumnya....kali sehari.
33
 Obat yang warnanya....ini berfungsi untuk mengendalikan suara yang
sering mas dengar sedangkan yang warnanya putih agar mas tidak
merasa gelisah. Kedua obat ini mempunyai efek samping diantaranya
mulut kering, mual, mengantuk, ingin meludah terus, kencing tidak
lancar. Sudah jelas mas? Tolong nanati mas sampaikan ke dokter apa
yang mas rasakan setelah minum obat ini. Obat ini harus diminum
terus, mungkin berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. Kemudian mas
jangan berhenti minum obat tanpa sepengetahuan dokter, gejala
seperti yang mas alami sekarang akan muncul lagi, jadi ada lima hal
yang harus diperhatikan oleh mas pada saat mionum obat yaitu beanr
obat, benar dosis, benar cara, benar waktu dan benar frekuensi. Ingat
ya mas..?!!
3. Fase Terminasi
 Evaluasi subyektif : ”tidak terasa kita sudah berbincang-bincang
lama, saya senag sekali mas mau berbincang-bincang dengan saya.
Bagaimana perasaan mas setelah berbincang-bincang?”
 Evaluasi obyektif : ”coba mas jelaskan lagi obat apa yang
diminum tadi? Kemudian berapa dosisnya?
 Tindak lanjut : ”tolong nanti mas minta obat ke perawat kalau
saatnya minum obat.”
 Kontrak yang
akan datang
Topik:
”bagaimana mas kalau kita akan mengikuti kegiatan TAK (Terapi
Aktifitas Kelompok) yaitu menggambar sambil mendengarkan
musik.”
Waktu :
”jam berapa mas bisa? Bagaimana kalau jam ? mas setuju?”
Tempat :
”Besok kita akan melakukan kegiatan di ruang makan. Terimakasih
mas sudah mau berbincang-bincang dengan saya. Sampai ketemu
besok pagi.”

34
35
BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jalan Beliang No. 110 Palangka Raya Telp/Fax.(0536) 3227707
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruangan Rawat : Benuas (Ranap Inap)

Tanggal Dirawat : 18 Januari 2024

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. R (L)
Umur : 16 Tahun
Tanggal Pengkajian : Kamis 03 Februari 2024
Informan : Perawat dan Pasien

II. ALASAN MASUK DAN FAKTOR PENCETUS

Pasien masuk ke Rs di bawa keluarga untuk berobat ke poli rawat jalan

ternyata pada ssat di edukasi pasien cenderung tidak kooperatif sehingga di
wajibkan untuk rawat inap berdasarkan arahan dpjp, saat mrs klien marah tanpa
sebab, ngelantur, bingung, mengatakan bosan minum obat, sulit tidur, saat
pengkajian klien tampak tidak bisa diam, penampilan rapi dan bersih,
pembicaraan kurang nyambung.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya  Tidak

2. Pengobatan sebelumnya : Berhasil kurang berhasil  tidak berhasil

36
 3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
− −  − − −
Aniaya fisik

Aniaya seksual − − − − −

− −  − − −
Penolakan

Kekerasan dalam keluarga − − − − − −

Tindakan kriminal − − − − − −

Jelaskan No. 1, 2, 3 :
Pasien Riwayat putus obat, selama kurang lebih 2 tahun ini pasien baru rutin control ke
RS.
Masalah Keperawatan : Regimen Terapi Efektif

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : Ya − Tidak 

Jelaskan : Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami gangguan

jiwa.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Jelaskan :
Klien mengatakan pernah di pukul paman nya dan di jauhi oleh teman temannya
Masalah Keperawatan : Respon pasca trauma

IV. FISIK
1. Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg N : 83 x/menit
S : 36,2 C
0
RR : 20 x/menit
2. Ukur
TB : - cm BB : - Kg
3. Keluhan fisik : Ya / Tidak
Jelaskan :
Tanda-tanda vital pasien dalam rentang normal
Masalah keperawatan : Tidak Ada

37
V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Keterangan :
: Perempuan : Klien
: Laki-laki : Hubungan keluarga
: Meninggal -------: Tinggal serumah

Jelaskan : Jelaskan: Klien memiliki kaka laki - laki 2 orang dan klien adalah anak
terakhir dari 3 bersaudara
Masalah Keperawatan : Tidak ada

2. Konsep diri

A Gambaran diri : Pasien mengatakan menyukai seluruh bagian

tubuhnya dan tidak ada yang cacat
B Identitas : Pada saat pengkajian pasien mengatakan puas
dengan dirinya sebagai laki-laki serta klien juga
mengetahui nama, umur, alamat tinggal
C Peran : Pasien mengatakan bahwa perannya adalah sebagai
saudara yang bisa membantu pekerjaan kakanya
D Ideal diri : Pasien berharap bisa cepat keluar di RSJ dan
bertemu keluarga di rumah dan menjadi pribadi
yang baik

38
 e Harga diri : Pada saat pengakajian pasien mengatakan dirinya
berharga bagi orang lain.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada

3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien mengatakan beragama islam
b. Kegiatan ibadah : Klien mengatakan beribadah Ketika di ajak sholat
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Klien berpenampilan cukup rapi, bersih, mandi sendiri area kepala tampak
bersih
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

2. Pembicaraan

Saat dilakukan pengkajian klien dapat berkomunikasi dengan baik tetapi

nada bicara sangat cepat.

Masalah Keperawatan : Tidak ada

3. Aktivitas Motorik

Klien mampu melakukan aktivitas fisik sehari-hari dan bisa mengikuti

kegiatan dengan baik, klien terlihat lesu dan gelisah

Masalah Keperawatan : Tidak Ada

4. Alam perasaan

Klien mengatakan takut, kadang mendengar suara orang-orang yang di

kenalnya

Masalah keperawatan : Ketakutan

39
5. Afek

Klien tampak tidak fokus saat di ajak berbicara kadang tertawa dan bisa
diam tiba tiba

Masalah keperawatan : Kerusakan komunikasi

6. Interaksi saat wawancara

Saat di ajak wawancara pasien terlihat sesekali berdiam, kontak mata

kurang

Masalah Keperawatan : Kerusakan Komunikasi

7. Persepsi Halusianasi

Persepsi sensori halusinasi pendenggaran

Klien mengatakan mendengar suara suara orang yang di kenalnya ada di
sekitarnya siang dan malam tidak menentu, jika mendengar itu klien
merasa takut
Masalah Keperawatan : Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

8. Proses Pikir

Klien saat di ajak berbicara sangat sulit mempertahankan topik

pembicaraan

Masalah Keperawan : perubahan proses pikir

9. Isi Pikir

Obsesi, klien saat di ajak berbicara tampak mengulang ulang ceritanya

Masalah Keperawan : Perubahan proses pola pikir

10. Tingkat Kesadaran
Pasien dalam keadaan sadar (compos mentis) serta tau sedang berada
dimana, tapi saat di tanya teman sekitarnya klien tampak bingung dan
tidak kenal

Masalah Keperawan : Perubahan Proses pikir

11. Memori
Pasien mampu mengingat dengan baik, nama, usia, alamat, tempat

40
 dilahirkan

Masalah Keperawan : Tidak ada

12. Tingkat Konsentrasi dan berhitung

Pasien mampu berkonsentrasi, pasien mampu berhitung sederhana seperti
berhitung dari 1 sampai 10.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada

13. Kemampuan Penilaian

Pasien mampu mengambil keputusan yang sederhana dan pasien mampu

membedakan mana perawat laki-laki dan perawat perempuan

Masalah Keperawatan : Tidak Ada

14. Daya Tilik Diri

Pasien mengatakan tidak menyadari penyakit yang di deritanya

Masalah Keperawatan : Tidak Ada

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Pasien dapat dibantu secara minimal dan harus mampu makan secara
mandiri.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada

2. BAB/BAK
Pasien dapat BAB/BAK sendiri tanpa di bantu
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

3. Mandi
Pasien harus mampu mandi 2x sehari secara mandiri.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

4. Berpakaian / Berhias
Pasien harus mempu berpakaian secara mandiri menggunakan pakaiannya

41
 dengan benar, sesuai, dan tidak terbalik.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

5. Istirahat Dan Tidur

Tidur siang 13.00 WIB – 14.30 WIB, tidur malam 20.00 WIB – 04.00
WIB.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

6. Penggunaan Obat

Pasien minum obat harus dibantu secara total oleh keluarga dan selalu
berikan dengan motivasi serta didampingi saat meminum obat.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
7. Pemeliharaan Kesehatan

Pasien disarankan untuk perawatan lanjutan untuk kontrol dan ambil obat
rutin dan perawatan pendukung dari keluarga
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
8. Kegiatan Di Dalam Rumah

Pasien harus mampu mempersiapkan makanannya, menjaga kerapihan

rumah, mencuci pakaian sendiri, dan pengaturan keuangan secara mandiri
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
9. Kegiatan di luar rumah

pasien mengatakan kegiatan di luar rumah yaitu berbelanja dan biasanya

bertransportasi dengan motor.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
VIII. Mekanisme Koping

- Adaktif
Pasien mengatakan selalu menghindar masalah yang dihadapi
Pasien mengatakan terkadang sulit mempercayai orang lain

- Maladaktif

42
 -
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan : Klien Mengatakan mendapat dukungan dari

dukungan kelompok, keluarga untuk cepat sembuh
spesifik
Masalah : Klien mengatakan menerimanya lingkungan
berhubungan dengan sekitarnya baik dan mau
lingkungan, spesifik
Masalah dengan : Klien mengatakan ia tidak lulus sekolah
pendidikan, spesifik
Masalah dengan : Klien mengatakan tidak bekerja
pekerjaan, spesifik
Masalah dengan : Klien mengatakan tinggal bersama ayah, ibu dan
perumahan, spesifik kaka nya
Masalah ekonomi, : -
spesifik
Masalah dengan : Klien jarang sakit dan jarang berobat
pelayanan kesehatan,
spesifik
Masalah lainnya, : Tidak Ada
spesifik

Masalah Keperawatan : Tidak Ada

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

 Penyakit jiwa system pendukung

 Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping  obat-obatan

Lainnya :

Masalah Keperawatan : Tidak Ada

43
 ANALISA DATA

Data Masalah
Ds
- Klien mengatakan mendengar
suara bisikan orang yang di
kenalnya ada di sekitar klien
- Klien mengatakan susah tidur
Karena mendengar suara-suara
seperti bisikan Gangguan Persepsi Sensori :
Halusinasi Pendenggaran
Do
- Klien terlihat bicara sendiri
- Klien terlihat melamun
- Klien terlihat mendengar dan
berhenti berbicara di tengah-
tengah kalimat untuk mendengar
sesuatu
- Klien tampak mengarahkan telinga
ke arah tertentu
- Klien tampak menutup telinga
- Terlihat konsentrasi rendah
- Pikiran cepat Berubah- ubah
- Terlihat berjalan kesana kemari

44
Ds
- Pasien mengatakan pernah
melakukan pengobatan
sebelumnya namun berhenti
minum obat selama kurang lebih 2 Regimen Terapi Infektif
tahun
Do :
- Pengobatan pasien sebelumnya
tampak kurang berhasil sehingga
pasien masuk rumah sakit jiwa.
- Pasien tampak minum obat harus
dibantu secara total oleh keluarga
dan selama di rs diawasi oleh
perawat
- Pasien tidak rutin kontrol ke
rumah sakit Jiwa untuk
melanjutkan pengobatan.

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik :
F 70.1 + Retardasi Mental Ringan
Terapi medik
Nama Obat : Rizperindon
Dosis : Oral : 1 – 0 – 1 1 mg
Indikasi : - Indikasi utama risperindone adalah untuk terapi
schizophrenia, sebagai monoterapi atau terapi
adjuvant pada episode manik atau campuran
pasien gangguan bipolar.

Kontra Indikasi : - Kontraindikasi pemberian risperidone adalah

penggunaan pada pasien dengan hipersensivitas
terhadap risperidone atau paliperodone sebagai
metabolitnya

45
Efek Samping : - Efek samping yang sering terjadi adalah agitasi,
kecemasan, konstipasi, mengantuk peningkatan
berat badan, dan gejala ekstrapiramidal.

Nama Obat : clozepin

Dosis Oral 25 mg 1-0-1
Indikasi Clozapine juga diindikasikan untuk
schizophrenia yang resistan terhadap
pengobatan pada pasien yang gagal merespons
pengobatan antipsikotik standar secara
memadai.
Kontra Indikasi Clozapine tidak boleh dikonsumsi oleh orang
yang alergi terhadap obat ini. Beri tahu dokter
jika memiliki kelainan darah, gangguan
pernapasan, penyakit hati, penyakit ginjal,
glaukoma, kolesterol tinggi, pheochromocytoma,
depresi, diabetes, pembesaran prostat, atau
epilepsi.

46
 Efek Samping - Sama seperti penggunaan obat lainnya,
clozapine juga bisa mengakibatkan beberapa
efek samping. Berikut adalah beberapa efek
samping yang kerap ditemukan pada lebih
dari 5% pasien. Mengantuk. Pusing.

XII. Daftar Masalah Keperawatan

1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

2. Regimen Terapeutik inefektif

XIII. Daftar Diagnosa Keperawatan (Sesuai urutan prioritas)

1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

2. Regimen Terapeutik inefektif

POHON MASALAH

Risiko Mencederai diri, Orang lain, dan Lingkungan (Effect)

↑
Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran (Core Problem)
↑
Regimen Terapeutik Inefektif (Cause)

Palangka Raya, 18 Januari 2024

Mahasiswa,

Nama : Jonathan Frederick Uda

NIM : 20231490104036

47
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN
PERSEPSI SENSORI HALUSINASI PENDENGGARAN

Nama klien : Tn. R Diagnosa Medis : F 70.1 + Retardasi Mental Ringan

No. RM : - Ruangan : Benuas

Diagnosa Perencanaan
NO
Keperawatan Tujuan Umum Tujuan Khusus Intervensi
1 Risiko Perilaku TUM: Setelah 3 x interaksi Lakukan tindakan SP 1 Halusinasi
Kekerasan 1. Pasien dapat 1. Klein mampu membina hubungan 1. Identifikasi halusinasi : dengan
mengontrol saling percaya mendiskusikan isi, frekuensi,
Halusinasi 2. Klien mampu mengidenfikasi waktu terjadi situasi pencetus,
halusinasi dengan mendiskusikan isi, perasaan dan respon
2. Latih cara mengontrol halusinasi
frekuensi, waktu, situasi pencetus, dengan menghardik
perasaan dan reson. 3. Masukkan pada jadwal kegiatan
3. Klien mampu klien mampu untuk latihan menghardik
menjelaskan cara mengontrol
halusinasi: hardik, obat, bercakap- Lakukan SP 2 Halusinasi
cakap dan melakukan kegiatan 1. Evaluasi kegiatan menghardik. Beri
4. Klien mampu mengontrol halusinasi pujian
dengan menghardik 2. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan obat (jelaskan 6 benar
Setelah 3 x interaksi obat, jenis, guna, dosis, frekuensi,
1. Klien mampu mengevaluasi kegiatan kontinuitas minum obat)
menghardik 3. Jelaskan pentingnya penggunaan
2. Klien mampu mengetahui cara obat pada gangguan jiwa
mengontrol halusinasi dengan obat, 4. Jelaskan akibat jika obat tidak
mengetahui dan mampu menjelaskan

48
 jenis, guna, dosis, frekuensi, diminum sesuai program
kontiuntas minum obat. 5. Jelaskan akibat putus obat
6. Jelaskan cara berobat
3. Klien mampu memahami pentingnya
7. Masukkan pada jadwal kegiatan-
penggunaan obat jiwa
kegiatan untuk latihan menghardik
4. Klien mampu mengetahui akibat
dan beri pujian
jika tidak meminum obat
5. Klien mampu melakukan
Lakukan SP 3 halusinsi
kegiatan harian
1. Evaluasi kegiatan latihan
menghardik dengan obat. Beri
Setelah 3 x interaksi
pujian
1. Klien mampu mengevaluasi kegiatan
2. Latih cara mengontrol
latihan menghardik dan meminum
halusinasi dengan cara
obat
bercakap-cakap ketika muncul
2. Klien mampu mengontrol halusinasi
halusinasi
dengan bercakap-cakap ketika
3. Masukkan pada jadwal
halusinasi muncul
kegiatan untuk latihan
3. Klien mampu melakukan kegiatan
menghardik, minum obat dan
latihan menghardik, minum
bercakap-cakap.
obat,bercakap-cakap

Setelah 3 x interaksi Lakukan SP 4 Halusinasi

1. Evaluasi kegiatan latihan
1. Klien mampu mengevaluasi kegiatan
latihan menghardik, penggunaan menghardik, penggunaan obat
obat, dan bercakap- cakap dan bercakap-cakap. Beri
2. Klien mampu mengontrol halusinasi
pujian
2. Latih cara mengontrol
dengan melakukan kegiatan harian ke
2 halusinasi dengan melakukan
3. Klien mampu memasukkan pada
kegiatan harian (latihan ke 2)

49
jadwal kegiatan harian untuk latihan 3. Masukkan pada jadwal
menghardik, minum obat, bercakap- kegiatan untuk latihan
cakap dan latihan harian menghardik, minum bercakap-
cakap dan kegiatan harian.

50
 CATATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ

Nama : Tn. R RM No. :-

TINDAKAN
DIAGNOSIS EVALUASI
KEPERAWATAN
Gangguan SP 1 Gangguan Persepsi S:
Persepsi Sensori : Halusinasi
- Pasien mengatakan
Sensori : Pendengaran
mendengar suara bisikan
Halusinasi
yang mengatakan
Pendengaran 1. Membina hubungan
menyuruhnya untuk
saling percaya berokok di dalam
Pertemuan Ke- - Menyapa pasien ruangan
1
dengan ramah baik
Sabtu 03 - Pasien merasa takut dan
Februari 2024 verbal dan non marah saat mendengar
Pukul : 10.00 verbal suara bisikan tersebut
WIB - Perkenalkan diri
- Pasien mengatakan
dengan sopan dan
senang berinteraksi
berjabat tangan. dengan perawat dan
- Menanyakan nama mau melakukan cara
lengkap dan menghardik halusinasi
panggilan pasien
- Menjelaskan tujuan O:
interaksi.
- Pasien Tampak mau
- Membuat kontrak berjabat tangan
topik, waktu, dan
- Pasien tampak binggung
tempat setiap kali
bertemu pasien - Pasien tampak kooperatif
- Beri perhatian - Pasien tampak tidak focus
kepada pasien berbincang
- Pasien tampak
2. Identifikasi
mengarahkan telinga ke
halusinasi : dengan
arah tertentu
mendiskusikan isi,
- Pasien masih belum
frekuensi, waktu
mampu mengontrol
terjadi situasi
halusinasi dengan cara
pencetus, perasaan
menghardik
dan respon
- Pasien Terlihat
Mengantuk Dan
3. Latih cara mengontrol Menguap
halusinasi dengan - TTV:
menghardik TD : 120/95 mmhg
- Latihan menghardik N : 90x/menit
2x sehari (09:00 WIB RR : 20x/menit

51
dan 15:00 WIB S : 36,50 C
A:
- Gangguan Persepsi
Sensori:Halusinasi
Pendengaran Belum
tercapai
P:
- Pertahankan SP 1
Untuk hari ke-2
- Evaluasi Latihan
mengendalikan
halusinasi cara
menghardik
- Anjurkan berlatih
mengendalikan
halusinasi dengan cara
menghardik
- Memasukkan pada
jadwal kegiatan harian

52
 DAFTAR PUSTAKA

Keliat BA, Ria UP, Novy H. 2017. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa.Edisi 2.
Jakarta.EGC.

Maramis W. F.2018. Catatan Keperawatan Kesehatan Jiwa, Jakarta : EGC.

Residen bagian Psikiatri UCLA. 1990. Buku Saku Psikiatri. Jakarta:
EGC

Putri, V. S., & Fitrianti, S. (2018). Pengaruh Strategi Pelaksanaan Komunikasi

Terapeutik Terhadap Resiko Perilaku Kekerasan Pada Pasien Gangguan
Jiwa Di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jambi. Jurnal Akademika Baiturrahim
Jambi, 7(2), 138- 147

Stuart & Laraia. 2018. Principles and practice of psychiatric nursing.USA:

Mosby Company.

Stuart & Sudeen. 2018. Buku Saku Keperawatan Jiwa .Edisi 3.Jakarta : EGC.

Stuart, G. W. 2017. Buku Saku Keperawatan Jiwa .Edisi 5. Jakarta. EGC.

Trimelia. 2018. Asuhan Keperawatan Klien Halusinasi. Jakarta : TIM

Yosep, (2020). Keperawatan Jiwa. Edisi revisi, cetakan III. Bandung : PT. Refika
Aditama.

Yusuf, A., Fitryasari PK, R., & Nihayati, H. E. (2019). Buku ajar keperawatan
kesehatan jiwa.

53