Anda di halaman 1dari 1

KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN UTARA No.

RM : ……………………………………………………………
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN Nama Pasien : ……………………………………………………………
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TARAKAN Tanggal Lahir : …………………………………………………………..

KRITERIA MASUK DAN KELUAR ICU


Diagnosa :
Asal Ruang :
Masuk : Keluar :
NO URAIAN NILAI/YA/TIDAK NO URAIAN NILAI/YA/TIDAK
1.  Pasien Dewasa 1.  Pasien Dewasa
EWS skor 5-6 atau ≥ 7 EWS skor 5-6 atau ≥ 7
(RR≥25x/mnt,SPO2≤ 93%, (RR≥25x/mnt,SPO2≤ 93%, suhu
suhu ≥39 atau ≤35 derajat ≥39 atau ≤35 derajat celcius,
celcius, nadi ≤41 x/mnt nadi ≤41 x/mnt atau
atau ≥140x/mnt, tekanan ≥140x/mnt, tekanan darah
darah sistolik sistolik
≥221 atau ≤70 mmHg. ≥221 atau ≤70 mmHg.
 Pasien Anak-anak  Pasien Anak-anak
pada pasien anak dengan pada pasien anak dengan skor
skor >5 (kesadaran iritabel >5 (kesadaran iritabel
cardiovaskuler, sianosis, cardiovaskuler, sianosis,
takipnea). takipnea).
 Pasien Hamil 20 mgg-  Pasien Hamil 20 mgg-6mgg
6mgg setelah melahirkan setelah melahirkan EWS skor
EWS skor 5-6 atau ≥7, 5-6 atau ≥7,
Tekanan darah Tekanan darah ≥160mmHg,
≥160mmHg, nadi ≥120 nadi ≥120 atau <50x/mnt, RR
atau <50x/mnt, RR ≥25 ≥25 atau ,12/mnt, suhu ≥37,7
atau ,12/mnt, suhu ≥37,7 atau ≤36 derajat, kesadaran
atau ≤36 derajat, dengan panggilan atau nyeri
kesadaran dengan
panggilan atau nyeri
2. Pasien yang membutuhkan 2. Pasien yang membutuhkan
ventilator ventilator
3. Pasien prioritas 1, prioritas 2, 3. Pasien prioritas 1, prioritas 2,
prioritas 3 prioritas 3
4. Nilai Laborat 4. Nilai Laborat
Kalium <2.0 atau >7.0 Kalium <2.0 atau >7.0 mmo/L,
mmo/L, Natrium <110 Natrium <110 mmo/L, GDA .600
mmo/L, GDA .600
MASUK ICU KELUAR ICU

Petugas Kesehatan Petugas Kesehatan

(………………………………………………..) (…………………………………………………….)

Anda mungkin juga menyukai