RUMAH SAKIT

“KASIH HERLINA”
Jl. Selat Makassar No.7 Remu Selatan, Sorong
Telp. (0951) 3175567 Hp.08114867445 Fax. (0951) 323026

FORM LAPORAN NILAI KRITIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien : Tanggal / jam Periksa :

Tanggal Lahir : Tanggal / jam Lapor :

No.Rekam Medik : Dokter :

NILAI KRITIS PEMERIKSAAN HEMATOLOGI

Pemeriksaan Hasil Batas Bawah Batas Atas
Hemoglobin ≤7 g/dl ≥21.0 g/dl
Hematokrit ≤ 21 % ≥65 %
Leukosit ≤ 2.0 × 103/µL ≥ 40 × 103/µL
Trombosit ≤ 20 × 103/µL ≥ 1000× 103/µL
LED - ≥ 15 mm/jam

Mengetahui

Pemberi Laporan Penerima Laporan

(……………….) (.……………….)
 RUMAH SAKIT
“KASIH HERLINA”
Jl. Selat Makassar No.7 Remu Selatan, Sorong
Telp. (0951) 3175567 Hp.08114867445 Fax. (0951) 323026

FORM LAPORAN NILAI KRITIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien : Tanggal / jam Periksa :

Tanggal Lahir : Tanggal / jam Lapor :

No.Rekam Medik : Dokter :

NILAI KRITIS PEMERIKSAAN HEMOSTASIS

Pemeriksaan Hasil Batas Bawah Batas Atas
Bleeding Time - ≥ 3Menit
Clothing Time - ≥ 6 Menit
APTT - ≥ 100 Detik
Fibrinogen ≤ 100 mg/dl ≥ 700 mg/dl

Mengetahui

Pemberi Laporan Penerima Laporan

(……………….) (.……………….)
 RUMAH SAKIT
“KASIH HERLINA”
Jl. Selat Makassar No.7 Remu Selatan, Sorong
Telp. (0951) 3175567 Hp.08114867445 Fax. (0951) 323026

FORM LAPORAN NILAI KRITIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien : Tanggal / jam Periksa :

Tanggal Lahir : Tanggal / jam Lapor :

No.Rekam Medik : Dokter :

NILAI KRITIS PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK

Pemeriksaan Hasil Batas Bawah Batas Atas
Bilirubin Total - ≥ 12 mg/dl
Bilirubin Direct - ≥ 5 mg/dl
Cholestrol Total - ≥ 200 mg/dl
Trigliserida - ≥ 200 mg/dl
HDL Cholestrol ≤ 35 mg/dl ≥ 55 mg/dl
LDL Cholestrol - ≥ 160 mg/dl
Glucose Sewaktu ≤ 45 mg/dl ≥ 500 mg/dl
Glucose (Whole Blood POCT) ≤ 40 mg/dl ≥ 450 mg/dl
Glucose Neonatus (Whole ≤ 45 mg/dl ≥ 200 mg/dl
Blood POCT)
Ureum ≤ 2 mg/dl ≥ 80 mg/dl
Creatinin - ≥ 5,0 mg/dl
SGOT - ≥ 40 mg/dl
SGPT - ≥ 38 mg/dl
Asam Urat ≤ 2,5 mg/dl ≥ 7,7 mg/dl

Mengetahui

Pemberi Laporan Penerima Laporan

(……………….) (.……………….)
 RUMAH SAKIT
“KASIH HERLINA”
Jl. Selat Makassar No.7 Remu Selatan, Sorong
Telp. (0951) 3175567 Hp.08114867445 Fax. (0951) 323026

FORM LAPORAN NILAI KRITIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien : Tanggal / jam Periksa :

Tanggal Lahir : Tanggal / jam Lapor :

No.Rekam Medik : Dokter :

NILAI KRITIS PEMERIKSAAN ASTRUP/ANALISA GAS DARAH

Pemeriksaan Hasil Batas Bawah Batas Atas
pH ≤ 7,25 mmHg ≥2,25 mmHg
Pco2 ≤ 20 mmHg ≥60 mmHg
pO2 ≤ 40mmHg -

Mengetahui

Pemberi Laporan Penerima Laporan

(……………….) (.……………….)