HASIL

EVALUASI
KINERJA
PEGAWAI
YANG
MELAKSANAK
AN TUGAS
BELAJAR

PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 Januari s/d 31 Desember 2023

Nama Pegawai : Siti Nur Aminah, A.P.

NIP : 19950606 201801 2 001

Pangkat Golongan Ruang : Pengatur Muda Tk.I (II/b)
Jabatan : Pegawai Tugas Belajar
Kantor Wilayah BPN Provinsi Kalimantan
Unit Kerja :
Tengah

KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/

BADAN PERTANAHAN NASIONAL
TAHUN 2023
 FORMAT C.1.3

HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI

YANG MELAKSANAKAN TUGAS BELAJAR

PERIODE***: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/ PERIODE PENILAIAN
BADAN PERTANAHAN NASIONAL 01 JANUARI S.D 31 DESEMBER TAHUN 2023

NO PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

1 Nama Siti Nur Aminah, A.P. Nama Dicky Caesar Muharawan, S.T., M.T., Ph.D.
2 NIP 19950606 201801 2 001 NIP 19781204 200212 1 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda Tk.I (II/b) Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tingkat I (IV/b)
4 Jabatan Pegawai Tugas Belajar Jabatan Kepala Bagian Administrasi, Akademik dan Kemahasiswaan
5 Unit Kerja Kantor Wilayah BPN Provinsi Kalimantan Tengah Unit Kerja Sekolah Tinggi Pertanahan Nasional
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
SANGAT BAIK
POLA DISTRIBUSI:

Jangka Waktu Penilaian

HASIL KERJA REALISASI

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
BERDASARKAN
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
BUKTI DUKUNG
A. UTAMA
1 Hasil Evaluasi Akademik Semester 5 dan 6 Memuaskan
IPK yang diperoleh untuk Semester 5
Pimpinan: Berdasarkan transkrip nilai, IPK
Ukuran Keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu dan Target: dan 6 adalah 3,75 Berdasarkan
Semester 5 dan 6 adalah 3,75 (Sangat Baik)
-Nilai Indeks Prestasi Kumulatif diatas 3,75 transkrip nilai
-Ketepatan Waktu Lulus

Sharing Session kepada rekan kerja setingkat tentang hasil pembelajaran/learning resume/learning diary
2
yang diperoleh dari studi
Pimpinan: Mampu melaksanakan
Sharing Session kepada rekan kerja
Ukuran Keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu dan Target: Pimpinan: Kegiatan sharing session
setingkat tentang hasil
-Penyampaian mudah dipahami dilaksanakan dengan diskusi-diskusi yang
pembelajaran/learning
-Menggunakan metode belajar yang menarik dan materi bisa diakses sewaktu-waktu oleh rekan kerja dibangun dalam perkuliahan
resume/learning diary yang diperoleh
setingkat dari studi
-Dilaksanakan secara rutin setiap 1 bulan sekali

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Beriorentasi Pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: Dosen Pembimbing (Mujiati, S.SiT., M.Si. ) :
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Solutif dalam menyelesaikan setiap permasalahan Taruna/i yang bersangkutan mampu
- Melakukan perbaikan tiada henti menyelesaikan permasalahan yang diberikan
oleh para dosen dengan solutif dan kreatif

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Dosen Pembimbing (Mujiati, S.SiT., M.Si. ):
berintegritas tinggi Hadir secara aktif dalam kegiatan perkuliahan dengan Taruna/i selalu hadir dalam perkuliahan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif, dan tingkat kehadiran 80 % sehingga taruna/i yang bersangkutan
efisien. memenuhi syarat untuk mengikuti ujian akhir
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan F30 semester, aktif diskusi selama perkuliahan.

3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: Dosen Pembimbing (Mujiati, S.SiT., M.Si. ) :
- Membantu orang lain belajar Mampu menyelesaikan setiap tugas perkuliahan dengan Taruna/i selalu menyelesaikan tugas yang
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik baik diberikan oleh dosen dengan baik dan tepat
waktu

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: Dosen Pembimbing( Mujiati, S.SiT., M.Si. ) :
- Suka menolong orang lain Menjalin hubungan baik dengan tenaga Telah terjalin hubungan baik antara taruna/i
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif pengajar/dosen/pembimbing, dan seluruh pihak di dan seluruh civitas akademika STPN
lingkungan kampus

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: Taruna/i yang bersangkutan dalam
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Tidak terlibat dalam gerakan separatis, menjaga nama kesehariannya telah menjaga nama baik STPN
pemerintahan yang sah baik ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara dengan mengamalkan nilai-nilai Sapta
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Karakter
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: Taruna/i memiliki rasa
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Mampu beradaptasi terhadap perubahan baik di dunia keingintahuan yang tinggi untuk mempelajari
- Bertindak proaktif kampus maupun dunia kerja perkembangan teknologi di bidang pertanahan

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: Taruna/i selalu hadir dan
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Aktif dalam kegiatan sosial/kegiatan organisasi yang berpartisipasi terhadap kegiatan-kegiatan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama positif sosial dan organisasi di lingkungan STPN

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

Sleman , 02 Januari 2024

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Dicky Caesar Muharawan, S.T., M.T., Ph.D.

(Nama) NIP. 19781204 200212 1 005
(NIP)
NG
ME
LA
KS
AN
AK
AN
TU
GA
S
BE
LA
JA
R FORMAT D.1.1
DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE***: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/ PERIODE PENILAIAN
BADAN PERTANAHAN NASIONAL 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2023

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Siti Nur Aminah, A.P.
NIP : 19950606 201801 2 001
PANGKAT/ GOL RUANG : Pengatur Muda Tk.I (II/b)
JABATAN : Pegawai Tugas Belajar
UNIT KERJA : Kantor Wilayah BPN Provinsi Kalimantan Tengah
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Dicky Caesar Muharawan, S.T., M.T., Ph.D.
NIP : 19781204 200212 1 005
PANGKAT/ GOL RUANG : Pembina Tingkat I (IV/b)
JABATAN : Kepala Bagian Administrasi, Akademik dan
Kemahasiswaan
UNIT KERJA :
Sekolah Tinggi Pertanahan Nasional
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Dr. Ir. Senthot Sudirman, M.S.
NIP : 19640815 199303 1 004
PANGKAT/ GOL RUANG : Pembina Utama Madya (IV/d)
JABATAN : Ketua Sekolah Tinggi Pertanahan Nasional
UNIT KERJA : Sekolah Tinggi Pertanahan Nasional
4 EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : Sangat Baik
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : Baik
5 REKOMENDASI

7. Sleman, 02 Januari 2024 6. Sleman, 02 Januari 2024

Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Siti Nur Aminah, A.P. Dicky Caesar Muharawan, S.T., M.T., Ph.D.
NIP. 19950606 201801 2 001 NIP. 19781204 200212 1 005

* periode disesuaikan dengan periode evaluasi kinerja Pegawai yang berlaku pada Instansi Pemerintah
** pilih salah satu
 FORMAT D.1.3
DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE***: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/ PERIODE PENILAIAN
BADAN PERTANAHAN NASIONAL ….. JANUARI S.D …… DESEMBER 2022
1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : Siti Nur Aminah, A.P.
NIP : 19950606 201801 2 001
PANGKAT/ GOL RUANG : Pengatur Muda Tk.I (II/b)
JABATAN : Pegawai Tugas Belajar
UNIT KERJA : Kantor Wilayah BPN Provinsi Kalimantan Tengah
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Drs. Fauzi
NIP : 19671231 199403 1 011
PANGKAT/ GOL RUANG : Pembina Tingkat I (IV/b)
JABATAN : Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Deli Serdang
UNIT KERJA : Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi
Sumatera Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Askani, S.H., M.H.
NIP : 19641128 199310 1 001
PANGKAT/ GOL RUANG Pembina
: Kepala Utama
Kantor Madya Badan
Wilayah (IV/d) Pertanahan Nasional
JABATAN ProvinsiWilayah
: Kantor Sumatera Utara
Badan Pertanahan Nasional Provinsi
UNIT KERJA : Sumatera Utara
4 EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
5 CATATAN/REKOMENDASI

6 KEBERATAN

7 PENJELASAN PEJABAT PENILAI KINERJA ATAS KEBERATAN

8 KEPUTUSAN DAN REKOMENDASI ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

(tempat, tanggal bulan tahun) (tempat, tanggal bulan tahun)

10. Pegawai yang dinilai, 9. Pejabat Penilai Kinerja,

Siti Nur Aminah, A.P. Drs. Fauzi

NIP. 19950606 201801 2 001 NIP. 19671231 199403 1 011

(tempat, tanggal bulan tahun)

11. Atasan Pejabat Penilai Kinerja,
 Askani, S.H., M.H.
19641128 199310 1 001
* periode disesuaikan dengan periode evaluasi kinerja Pegawai yang berlaku pada Instansi Pemerintah
** pilih salah satu
CATATAN:

FORMAT INI
DIGUNAKAN HANYA JIKA
ADA KEBERATAN
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : Siti Nur Aminah, A.P.
b. NIP : 19950606 201801 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Muda Tk.I (II/b)
d. Jabatan : Pegawai Tugas Belajar

e. Unit Kerja : Kantor Wilayah BPN Provinsi Kalimantan Tengah

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Drs. Fauzi
b. NIP : 19671231 199403 1 011
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tingkat I (IV/b)

d. Jabatan : Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Deli Serdang

e. Unit Kerja : Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi Sumatera Utara

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : Askani, S.H., M.H.
b. NIP : 19641128 199310 1 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Madya (IV/d)
Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi Sumatera
d. Jabatan :
Utara
e. Unit Kerja : Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi Sumatera Utara
4 KETERANGAN UNIVERSITAS
a. Nama : Sekolah Tinggi Pertanahan Nasional
b. Akreditasi Univ. :B
c. Akreditasi Prodi. :B
Indeks Prestasi
d. : 3.75
(Skala 4)
Dokumen berikut dilampirkan dan menjadi satu bagian dengan SKP Pegawai Tugas Belajar :
1. Transkrip Nilai
2. Akreditasi Universitas/Perguruan Tinggi
3. Akreditasi Program Studi (Prodi)
4. Ijazah (Jika Sudah Lulus)
 SASARAN KINERJA PEGAWA
YANG MELAKSANAKAN TUGAS BE

KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

NO PEGAWAI YANG DINILAI

1 Nama Siti Nur Aminah, A.P.

2 NIP 19950606 201801 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda Tk.I (II/b)
4
Jabatan Pegawai Tugas Belajar

5 Unit Kerja Kantor Wilayah BPN Provinsi Kalimantan Tengah

HASIL KERJA
A. UTAMA
1
Hasil Evaluasi Akademik Semester 5 dan 6 Memuaskan

Ukuran Keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu dan Target:

-Nilai Indeks Prestasi Kumulatif diatas 3,75
-Ketepatan Waktu Lulus
2
Sharing Session kepada rekan kerja setingkat tentang hasil pembelajaran/learning resume/learning diary y

Ukuran Keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu dan Target:

-Penyampaian mudah dipahami
-Menggunakan metode belajar yang menarik dan materi bisa diakses sewaktu-waktu oleh rekan kerja setin
-Dilaksanakan secara rutin setiap 1 bulan sekali

B. TAMBAHAN

PERILAKU KERJA**

1 Beriorentasi Pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Solutif dalam menyelesaikan se
- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, Ekspektasi Khusus Pimpinan:
dan berintegritas tinggi Hadir secara aktif dalam kegiata
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung
jawab, efektif, dan efisien.
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
 3
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berubah Mampu menyelesaikan setiap tu
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain Menjalin hubungan baik dengan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif kampus

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik Tidak terlibat dalam gerakan se
Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Mampu beradaptasi terhadap p
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Aktif dalam kegiatan sosial/keg
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan
bersama

Pejabat yang Dinilai,

Siti Nur Aminah, A.P.

* NIP. 19950606 201801 2 001
Dala
m
hal
 FORMAT A.1.7

AN KINERJA PEGAWAI
KSANAKAN TUGAS BELAJAR

PERIODE PENILAIAN
….. JANUARI S.D …… DESEMBER TAHUN …...

PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama Drs. Fauzi

NIP 19671231 199403 1 011
Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tingkat I (IV/b)
Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Deli
Jabatan
Serdang
Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional
Unit Kerja
Provinsi Sumatera Utara

ing resume/learning diary yang diperoleh dari studi

waktu oleh rekan kerja setingkat

ektasi Khusus Pimpinan:

tif dalam menyelesaikan setiap permasalahan

ektasi Khusus Pimpinan:

r secara aktif dalam kegiatan perkuliahan dengan tingkat kehadiran 80 %
ektasi Khusus Pimpinan:
pu menyelesaikan setiap tugas perkuliahan dengan baik

ektasi Khusus Pimpinan:

alin hubungan baik dengan tenaga pengajar/dosen/pembimbing, dan seluruh pihak di lingkungan
pus

ektasi Khusus Pimpinan:

k terlibat dalam gerakan separatis, menjaga nama baik ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara

ektasi Khusus Pimpinan:

pu beradaptasi terhadap perubahan baik di dunia kampus maupun dunia kerja

ektasi Khusus Pimpinan:

dalam kegiatan sosial/kegiatan organisasi yang positif

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja,

Drs. Fauzi
NIP. 19671231 199403 1 011
Panduan bagi pejabat penilai kinerja (atasan) untuk menetapkan Panduan bagi
ekspektasi bagi pegawai tugas belajar yang melaksanakan tugas belajar ekspektasi ba
di dalam negeri : belajar di luar
Panduan bagi pejabat penilai kinerja (atasan) untuk menetapkan
ekspektasi bagi pegawai tugas belajar yang melaksanakan tugas
belajar di luar negeri :
 FORMAT A.1.8
LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/ PERIODE PENILAIAN

BADAN PERTANAHAN NASIONAL ….. JANUARI S.D …… DESEMBER 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

1 Nama Siti Nur Aminah, A.P. Nama Drs. Fauzi

2 NIP 19950606 201801 2 001 NIP 19671231 199403 1 011
3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda Tk.I (II/b) Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tingkat I (IV/b)
4 Jabatan Pegawai Tugas Belajar Jabatan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten
5 Unit Kerja Kantor Wilayah BPN Provinsi Kalimant Unit Kerja Kantor Wilayah Badan Pertanahan
DUKUNGAN SUMBER DAYA Nasional Provinsi Sumatera Utara
1 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)

2 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)

SKEMA PERTANGGUNG JAWABAN

1 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)

KONSEKUENSI
1 (apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)

2 (apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Siti Nur Aminah, A.P. Drs. Fauzi

NIP. 19950606 201801 2 001 NIP. 19671231 199403 1 011
 KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KR

KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

NO PEGAWAI YANG DINILAI

1 Nama Siti Nur Aminah, A.P.

2 NIP 19950606 201801 2 001

3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda Tk.I (II/b)

4 Jabatan Pegawai Tugas Belajar

5 Unit Kerja Kantor Wilayah BPN Provinsi Kalimantan Tengah

NO. RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT

(1) (2) (3)

A. KINERJA UTAMA
1

TOTAL ANGKA KREDIT

 FORMAT A.4.1
AN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN
….. S.D …… 20..

NO PEJABAT PENILAI KINERJA

1 Nama Drs. Fauzi

2 NIP 19671231 199403 1 011
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tingkat I (IV/b)
4 Jabatan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Deli
Serdang
5 Unit Kerja Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provins

ANGKA KREDIT
AK OUTPUT BUTIR KEGIATAN
(TOTAL)

(4) (5) (6)

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pegawai yang Dinilai,

Siti Nur Aminah, A.P.

NIP. 19950606 201801 2 001
Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi Sumatera Utara