KEPERAWATAN JIWA

LAPORAN PENDAHULUAN HALUSINASI

PADA Tn. I DI YAYASAN DHIRA SUMANTRITOHA KAB. SERANG

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Mata Kuliah Keperawatan Jiwa
Dosen Pembimbing : Laitul Fadilah., S. Kep.,Ners.,M.Kep & Drs. H Nasihin, M.Kes

CI : Rindi Amd. Kep

Disusun Oleh :
Anicah Sovianti
P27901121056

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

2023
 GANGGUAN SENSORI PERSEPTUAL : HALUSINASI

I. Kasus (Masalah Utama)

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

A. Pengertian

Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien mengalami perubahan

sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan,

perabaan atau penghidu. Klien merasa stimulus yang sebetul-betulnya tidak ada

(Damaiyanti,2012).

Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan rangsangan

interna (pikiran) dan rangsangan eksterna (dunia luar). Klien memberi persepsi atau

pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek atau rangsangan yang nyata. Sebagai contoh

klien mengatakan mendengar suara padahal padahal tidak ada orang yang berbicara

(Direja, 2011).

Halusinasi adalah pencerapan tanpa adanya rangsangan apapun pada panca indera

seorang pasien, yang terjadi dalam keadaan sadar/bangun, dasarnya mungkin organik,

fungsional, psikotik atapun histerik (Trimelia, 2011).

B. Penyebab

Faktor-faktor penyebab halusinasi dibagi dua (Yosep, 2010 )yaitu :

1. Faktor predisposisi

a. Faktor Perkembangan

Tugas perkembangan klien yang terganggu mislanya rendahnya control

dan kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri sejak kecil,

mudah frustasi, hilangnya kepercayaan diri dan lebih rentan terhadap stress.
b. Faktor Susiokultur

Seseorang yang tidak diterima oleh lingkungannya sejak bayi akan merasa

disingkirkan, kesepian dan tidak percaya pada lingkungannya.

c. Faktor Biokimia

Stress yang berlebihan dialami seseorang maka di dalam tubuh akan

dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia seperti

Buffofenon dan Dymetytranferse (DMP). Akibat stress bekepanjangan

menyebabkan teraktivasinya neurotransmitter otak. Misalnya terjadi

ketidakseimbangan acetylcholine dan dopamine.

d. Faktor Psikologis

Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah terjerumus

pada penyalahgunaan zat adaktif. Hal ini berpengaruh pada ketidakmampuan

klien dalam mengambil keputusan yang tepat demi masa depannya. Klien

lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata menuju alam hayal.

e. Faktor Genetik dan Pola Asuh

Anak sehat yang diasuh oleh orang tua yang mengalami gangguan jiwa

cenderung mengalami gangguan jiwa dan faktor keluarga menunjukkan

hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit.

Pada kasus Tn. I faktor predisposisi klien mempunyai pengalaman masa

kini yang tidak mengenakan yaitu klien merasa kesepian.

2. Faktor presipitasi

a. Dimensi Fisik

Halusinasi dapat timbul oleh beberapa kondisi fisik seperti kelelahan yang

luar biasa, penggunaan obat-obatan, demam hingga delirium, intoksikasi

alkohol dan kesulitan dalam waktu lama.

b. Dimensi Emosional

Perasaaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak dapat

diatasi merupakan penyebab halusinasi terjadi. Isi dari halusinasi dapat berupa

perintah memaksa dan menakutkan.

c. Dimensi Intelektual

Dalam dimensi intelektual ini menerangkan bahwa individu dengan

halusinasi akan memperlihatkan penurunan fungsi ego seseorang yang pada

awalnya halusinasi merupakan usaha dari ego itu sendiri untuk melawan

implus yang menekan, namun merupakan suatu hal yang menimbulkan

kewaspadaan yang dapat mengambil seluruh perhatian klien dan tak jarang

akan mengontrol semua perilaku klien.

d. Dimensi Sosial

Dalam dimensi sosial ini klien mengalami gangguan interaksi sosial dan

menganggap bahwa hidup bersosialisasi di alam nyata sangat membahayakan.

e. Dimensi Spriritual

Secara spriritual klien dengan halusinasi dimulai dengan kehampaan

hidup, rutinitas tidak bermakna, hilangnya keinginan untuk beribadah dan

 jarang berupaya secara spriritual untuk menyucikan diri. Klien sering memaki

takdir tetapi lemah dalam upaya menjemput rejeki, menyalahkan lingkungan

dan orang lain yang menyebabkan memburuk.

Pada kasus Tn. I klien mengatakan klien masuk di Yayasan Dhira

Sumantritoha diantar oleh anaknya karena dirumah klien sering bicara

sendiri ,klien sering mendengar suara-suara yang menyuruh klien untuk

pergi jauh dari rumahnya..

C. Jenis Halusinasi

Menurut Yosep dalam Prabowo, 2014 halusinasi terdiri dari beberapa jenis dengan

karakteristik tertentu, diantaranya:

1. Halusinasi pendengaran (audotorik) Gangguan stimulus dimana pasien mendengar

suara-suara terutama suara orang. Biasanya mendengar suara orang yang sedang

membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan

sesuatu.

2. Halusinasi pengelihatan (visual) Stimulus visual dalam bentuk beragam seperti

bentuk pancaran cahaya,gambaran geometric, gambar kartun, panorama yang luas

dan bayangan yang menakutkan.

3. Halusinasi penghidu (Olfaktori) Gangguan stimulus pada penghidu, yang ditandai

dengan adanya bau busuk, amis, dan bau menjijikan, tapi kadang terhidu bau harum.

4. Halusinasi peraba (taktil) Gangguan stimulusyang ditandai dengan adanya rasa sakit

atau tidak enak tanpa ada stimulus yang terlihat, seperti merasakan sensasi listrik

datang dari tanah, benda mati atau orang lain.

5. Halusinasi pengecap (gustatorik) Gangguan stimulus yang ditandai dengan

merasaan sesuatuyang busuk, amis, dan menjijikan.

6. Halusinasi sinestetik Gangguan stimulus yang ditandai dengan merasakan fungsi

tubuh seperti darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau

pembentuan urine.
D. Fase – Fase

Fase Halusinasi Karakteristik Perilaku Klien

Fase I: Klien mengalami - Tersenyum, tertawa
Comforting ansietas, kesepian, rasa yang tidak sesuai
Ansietas sedang bersalah dan takut, - Menggerakkan bibir
Halusinasi- mencoba untuk tanpa suara
Menyenangkan berfokus pada pikiran - Pergerakan mata yang
“Menyenangkan” yang menyenangkan cepat
untuk meredakan - Respon verbal yang
Ansietas. lambat
Individu mengenali - Diam, dipenuhi rasa
bahwa pikiran dan yang mengasyikkan
pengalaman sensori
Dalam kendali
kesadaran jika ansietas
dapat ditangani (non
psikotik)
Fase II: Pengalaman sensori - Meningkatkan tanda-
Condemning Menjijikan dan tanda sistem saraf
Ansietas berat menakutkan klien lepas otonom akibat ansietas
Halusinasi kendali dan mungkin (Nadi, RR, TD)
menjadi mencoba untuk meningkat
menjijikkan. Mengambil jarak - Penyempitan
“Menyalahkan” dirinya dengan sumber kemampuan untuk
yang dipersepsikan. konsentrasi
Klien mungkin - Asyik dengan
mengalami pengalaman sensori
dipermalukan oleh dan kehilangan
pengalaman sensori dan Kemampuan
 menarik diri dari orang membedakan
lain. Psikotik Ringan. halusinasi dan
realita
Fase III: Klien berhenti atau - Lebih cenderung
Controlling menghentikan mengikuti petunjuk
Ansietas berat perlawanan terhadap halusinasinya
Pengalaman halusinasi dan - Kesulitan berhubungan
sensori menjadi menyerah pada dengan orang lain
berkuasa halusinasi tersebut. Isi - Rentang perhatian
“Mengendalikan” halusinasi menjadi hanya dalam beberapa
menarik,klien mungkin menit atau detik
mengalami pengalaman - Gejala fisik Ansietas
kesepian jika sensori berat, berkeringat,
halusinasi berhenti. tremor, tidak
Psikotik. mampu
mengikuti petunjuk
Fase IV: Pengalaman sensori - Perilaku teror akibat
Conquering menjadi mengancam panik
panik umumnya jika klien mengikuti - Potensial suicide atau
menjadi melebur perintah halusinasi. homocide
dalam Halusinasi berahir dari - Aktivitas fisik
halusinasinya. beberapa jam atau hari merefleksikan isi
jika tidak ada intervensi halusinasi seperti
terapiutik. kekerasan, agitasi,
Psikotik Berat menarik diri,
katatonia
- Tidak mampu
merespon terhadap
perintah yang
kompleks
- Tidak mampu
merespon > 1 orang
E. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala seseorang yang mengalami halusinasi adalah :

1. Tahap 1 (Comforting)

a. Tertawa tidak sesuai dengan situasi

b. Menggerakkan bibir tanpa bicara

c. Bicara lambat

d. Diam dan pikirannya dipenuhi pikiran yang menyenangkan.

2. Tahap 2 (Condeming)

a. Cemas

b. Kosentrasi menurun

c. Ketidakmampuan membedakan realita

1. Tahap 3

a. Pasien cenderung mengikuti halusinasi

b. Kesulitan berhubungan dengan orang lain

c. Perhatian dan konsentrasi menurun

d. Efek labil

e. Kecemasan berat (berkeringat, gemetar, tidak mampu mengikuti petunjuk)

2. Tahap 4 (Controlling)

a. Pasien mengikuti halusinasi

b. Pasien tidak mampu mengendalikan diri

c. Berisiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

A. Rentang Respon

Respon Adaftif Respon Maladaftif

 Pikiran logis Distorsi pikiran Gangguan pikiran

 Persepsi akurat Ilusi Halusinasi

 Emosi konsisten dengan pengalaman Reaksi emosi Sulit berespon emosi

 Perilaku sesuai Perilaku tidak biasa Perilaku disorganisasi

 Berhubungan sosial Menarik diri Isolasi sosial

B. Mekanisme Koping

Kaji mekanisme koping yang sering digunakan klien, meliputi :

1. Regresi : Menjadi malas beraktifitas sehari-hari

2. Proyeksi : Mengalihkantanggung jawab kepada orang lain atau sesuatu benda.

3. Menarik diri : Sulit mempercayai orang lain dan dengan stimulus internal

4. Keluarga mengingkari masalah yang dialami oleh klien.

C. Akibat

Akibat dari perubahan sensori persepsi halusinasi adalah resiko mencederai diri

sendiri, orang lain dan lingkungan adalah suatu perilaku mal adaktive dalam dalam

memanifestasikan perasaan marah yang dialami seseorang. Perilaku tersebut dapat

berupa mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan. Marah sendiri merupakan

perasaan jengkel yang timbul sebagai respon terhadap kecemasan atau kebutuhan

yang tidak terpenuhi yang dirasakan sebagai ancaman. Perasaan marah sendiri
 merupakan hal yang wajar sepanjang perilaku yang dimanifestasikan berada pada

rentang adaptif.

D. Pohon Masalah

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan sensori perseptual : Halusinasi

dengar

Interaksi sosial menarik diri

Harga diri rendah

E. Data yang Perlu Dikaji

Masalah keperawatan Data yang perlu dikaji

A. Perubahan Persepsi Subjektif:

Sensori: Halusinasi 1. Klien mengatakan mendengar

(pendengaran, sesuatu.

Penglihatan, Perabaan, 2. Klien mengatakan melihat

penciuman, pengecapan ) bayangan putih.

3. Klien mengatakan adanya ajakan

dari bisikan.

4. Klien mengatakan dirinya

merasakan ada sesuatu yang

 berbeda pada dirinya.

Objektif:

1. Klien terlihat bicara atau tertawa

sendiri saat dikaji.

2. Bersikap seperti mendengarkan

sesuatu.

3. Berhenti bicara di tengah- tengah

kalimat untuk mendengarkan

sesuatu.

4. Kurangnya pendengaran saat

sedang dikaji

5. Disorientasi.

6. Kosentrasi rendah.

7. Pikiran cepat berubah-ubah.

8. Kekacauan alur pikiran.

Data dikaji dengan menanyakan suara

siapa yang didengar,berkata apabila

halusinasi yang dialami adalah

B. Isi Halusinaasi halusinas dengar, atau apa bentuk

bayangan yang dilihat oleh klien bila

jenis halusinasi adalah halusinasi

penglihatan, bau apa yang tercium

untuk halusinasi penghidu, rasa apa

 yang dikecap untuk halusinasi

pengecapan, atau merasakan apa di

permukaan tubuh bila halusinasi

perabaan.

Data yang dikaji dengan menanyakan

kepada klien kapan pengalaman

halusinasi muncul, berapa kali sehari,

C. Waktu dan Frekuensi seminggu atau bulan, pengalaman

Halusinasi halusinasi itu muncul, bila mungkin

klien diminta menjelaskan kapan

persisnya waktu terjadi halusinasi

tersebut. Informasi ini penting untuk

mengidentifasi pencetus halusinasi dan

menentukan bilamana klien perlu

diperhatikan saat mengalami halusinasi.

Perlu diidentifikasi situasi yang dialami

klien sebelum mengalami halusinasi.

Data dapat dikaji dengan menanyakan

D. Situasi Pencetus kepada klien peristiwa atau kejadian

Halusinasi yang dialami sebelum halusinasi

muncul. Selain itu, juga bisa

mengobservasi apa yang dialamai klien

menjelang muncul halusinasi untuk

 memvalidasi klien.

Untuk menentukan sejauh mana

halusinasi telah mempengaruhi klien

bisa dikaji dengan menanyakan apa

E. Respon Klien yang dilakukan oleh klien saat

mengalami pengalaman halusinasi.

Apakah klien masih bisa mengontrol

stimulus halusinasi atau sudah tidak

berdaya lagi terhadap halusinasi.

F. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan persepsi sensorik: halusinasi (pendengaran, penglihatan, perabaan,

penciuman, pengecapan).

G. Rencana Tindakan Keperawatan :

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN GANGGUAN PESEPSI SENSORI :

HALUSINASI

No Diagnosis Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1. GANGGUAN Setelah dilakukan SP I pasien
PESEPSI SENSORI : tindakan keperawatan 1. Mengidentifikasi jenis
HALUSINASI selama 3 x24 jam didapat halusinasi pasien
(D.0085) persepsi sensori 2. Mengidentifikasi isi halusinasi
membaik dengan kriteria pasien
3. Mengidentifikasi waktu
Data mayor hasil (L.09083) halusinasi pasien
Subjektif : 1. Verbalisasi 4. Mengidentifikasi frekuensi
1. Mendengar mendengar bisikan halusinasi pasien
suara bisikan atau menurun (5) 5. Mengidentifikasi situasi yang
melihat bayangan 2. verbalisasi menimbulkan halusinasi
2. merasakan melihat bayangan 6. Mengidentifikasi respons
sesuatu melalui menunurn (5) pasien terhadap halusinasi
indera perabaan, 3. verbalisasi 7. Mengajarkan pasien
penciuman, merasakan sesuatu menghardik halusinasi
perabaan, atau melalui indra 8. Menganjurkan pasien
pengecapan perabaan (menurun) memasukkan cara menghardik
4. verbalisasi halusinasi dalam jadwal kegiatan
Objektif : merasakan sesuatu harian
1. distorsi sensori melalui indra SP II p
2. respons tidak penciuman (menurun) 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
sesuai 5. verbalisasi harian pasien
3. bersikap merasakan sesuatu 2. Memberikan pendidikan
seolah melihat melalui indra kesehatan tentang penggunaan obat
mendengar, pengecapan menurun secara teratur
mengecap, meraba, (5) 3. Menganjurkan pasien
atau mencium 6. distorsi sensori memasukkan dalam jadwal
sesuatu menurun (5) kegiatan harian
7. perilaku SP III p
haliusinasi menurun 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
Data minor (5) harian pasien
Subjektif 8. menarik diri 2. Melatih pasien mengendalikan
menurun (5) halusinasi dengan cara bercakap-
1. menyatakan
9. melamun cakap dengan orang lain
kesal
menurun(5) 3. Menganjurkan pasien
10. curiga menurun memasukkan dalam jadwal
Objektif
(5) kegiatan harian
1. menyendiri
11. mondar mandir SP IV P
2. melamun
menurun (5) 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
3. konsentrasi
harian pasien
buruk 2. Melatih pasien mengendalikan
4. disorientasi halusinasi dengan melakukan
waktu, tempat, kegiatan (kegiatan yang biasa
orang atau situasi dilakukan pasien di rumah)
5. curiga 3. Menganjurkan pasien
6. melihat kesatu memasukkan dalam jadwal
arah kegiatan harian
7. mondar
mandir SP I keluarga
8. bicara sendiri 1. Mendiskusikan masalah yang
dirasakan keluarga dalam merawat
pasien
2. Menjelaskan pengertian, tanda
dan gejala halusinasi, dan jenis
halusinasi yang dialami pasien
beserta proses terjadinya
3. Menjelaskan cara-cara
merawat pasien halusinasi
SP II k
1. Melatih keluarga
mempraktekkan cara merawat
pasien dengan Halusinasi
2. Melatih keluarga melakukan
cara merawat langsung kepada
pasien Halusinasi

SP III K
1. Membantu keluarga membuat
jadual aktivitas di rumah termasuk
minum obat (discharge planning)
2. Menjelaskan follow up pasien
setelah pulang
 DAFTAR PUSTAKA

Damayanti, Nidya. 2012. Buku Bimbingan Konseling. Yogyakarta: Araska

Keliat &Akemat, (2010). Jurnal Terapi Aktivitas Kelompok. Jakarta
S. N. Ade Herma Direja. (2011).Asuhan Keperawan Jiwa Yogyakarta : Nuha Medik
W. Stuart, G. (2007).Buku Saku Keperawatan Jiwa . Edisi 5.Buku saku
kedokteran .Jakarta : EG
Yosep, Iyus. 2007.Keperawatan Jiwa. Reflika Aditama