LAPORAN

CASE BASED DISCUSSION

“ ”
HEMOROID INTERNA GRADE IV

OLEH:

Ni Nyoman Sulindri Intan Sari

018.06.0065

PEMBIMBING :
dr. Ngurah Gede Boyke Arsa Wibawa, Sp,B

PROGRAM KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KLUNGKUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR
MATARAM
2024
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah

memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan

penyusunan laporan Case Based Discussion ini tepat pada waktunya. Laporan ini
membahas mengenai “ Hemoroid Interna Grade IV ”. Penyusunan laporan ini
tidak akan berjalan lancar tanpa bantuan dari berbagai pihak, maka dari itu dalam
kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih kepada:
1. dr. Ngurah Gede Boyke Arsa Wibawa sebagai dosen tutor yang
senantiasa memberikan saran serta bimbingan dalam pelaksanaan Case
Based Discussion.
2. Semua sumber literatur dan jurnal ilmiah yang relevan sebagai referensi

dalam berdiskusi.
Mengingat pengetahuan dan pengalaman saya yang terbatas untuk menyusun
laporan ini, maka kritik dan saran yang membangun dari semua pihak sangat
diharapkan demi kesempurnaan laporan ini. Saya berharap semoga laporan ini
dapat bermanfaat bagi kita semua.

Klungkung, 5 Febuari 2
2024
024

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ......................

..............................................
...............................................
..............................................
....................... i

DAFTAR ISI .....................

.............................................
................................................
...............................................
.....................................
.............. ii
BAB I PENDAHULUAN ............................................
....................................................................
.........................................
................. 4
1.1 Latar Belakang .....................................................
............................................................................
.........................................
.................. 4
BAB II LAPORAN KASUS .......................
...............................................
................................................
.................................
......... 1
2.1 Identitas Pasien ........................................
................................................................
...............................................
.........................
.. 1
2.2 Anamnesis ...............................................
.......................................................................
...............................................
.........................
.. 1
2.3 Pemeriksaan Fisik ............................
....................................................
................................................
.................................
......... 3
2.4 Status Lokalis ..................................................................
.........................................................................................
.........................
.. 6
2.5 Diagnosa Banding ...............................................
.......................................................................
.....................................
............. 6
2.6 Usulan Pemeriksaan Penunjang ..................................
.........................................................
.............................
...... 7

2.7 Hasil Pemeriksaan Penunjang ................................................

..................................................................
.................. 7
2.8 Diagnosis Kerja ..................................................................
........................................................................................
...................... 8
2.9 Terapi ...........................................
...................................................................
...............................................
.....................................
.............. 8
2.10 Prognosis..............................................................
.....................................................................................
.................................
.......... 9
2.11 Follow up .........................................................
................................................................................
.....................................
.............. 9
PUSTAKA DAN PEMBAHASAN .......................
BAB III TINJAUAN PUSTAKA ...............................
........ 11
3.1 Definisi ............................................
....................................................................
...............................................
...............................
........ 11
3.2 Etiologi dan Faktor Resiko .............................................
....................................................................
....................... 13
3.3 Epidemiologi ...............................................
......................................................................
...........................................
.................... 15
3.4 Patofisiologi.............................................................
....................................................................................
...............................
........ 15

3.5 Klasifikasi ............................................

....................................................................
...............................................
...........................
.... 16
3.6 Gejala Klinis ................................................
.......................................................................
...........................................
.................... 19
3.7 Diganosis .............................................
.....................................................................
...............................................
...........................
.... 21
3.8 Diagnosa Banding ...............................................
.......................................................................
...................................
........... 22
3.9 Penatalaksanaan...............................................................
......................................................................................
....................... 22
BAB IV PENUTUP ......................
.............................................
...............................................
...............................................
....................... 26
DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………...………38

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hemoroid, wasir atau masyarakat lebih mengenal dengan sebuatan ambeien
merupakan pelebaran pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal dari plexus
hemoroidalis yang berfungsi sebagai katup untuk mencegah inkontinensia flatus dan
cairan. Hemoroid dibagi menjadi 2 yaitu hemoroid internal dan hemoroid eksternal.
Hemoroid eksternal disebabkan oleh beberapa penyakit sedangkan hemoroid internal
disebabkan oleh beberapa faktor diantaranya adalah usia, kehamilan, dan lama duduk
(Damayanti, 2017).
Pelebaran dan peradangan pada pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal
dari pleksus hemoroid dikenal dengan penyakit hemorid atau ambeien, atau yang oleh
masyarakat umum disebut sebagai wasir. Wasir adalah kondisi serius yang dapat
mempengaruhi aktivitas sehari- hari dan menurunkan kualitas hidup. Selain itu, hemoroid
sering memburuk dari tahun ke tahun
Hasil penelitian epidemiologi melaporkan prevalensi kejadian hemoroid di Amerika
serikat berkisar 4,4% yang terjadi pada orang dewasa, puncaknya terlihat pada usia 45-65
tahun. Sekitar setengah dari orang- orang yang berumur 50 tahun pernah mengalami
hemoroid. Hal tersebut terjadi karena orang lanjut usia sering mengalami konstipasi,
sehingga terjadi penekanan berlebihan pada pleksus hemoroidalis karena proses mengejan
(Sjamsuhidajat, 2016). Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya hemoroid
antara lain: aktivitas fisik, pola makan, kebiasaan BAB, konstipasi, kurang mobilisasi,
pekerjaan, anatomi, dan usia (Sudarsono,
(Sudarsono, 2019).
Data dari WHO tahun 2017, jumlah kasus hemoroid mencapai 230 juta orang. Pada
tahun 2017 presentase kejadian hemoroid di seluruh dunia meningkat hingga 54%.
Bahkan 2/3 penduduk dunia yang sehat terdeteksi memiliki penyakit hemoroid (WHO,
2017). Berdasarkan hasil studi penelitian hemoroid di Amerika Serikat pada tahun 2020,
hemoroid menjadi penyakit anorektal keempat tersering yang dilaporkan pada tahun 2020.
Sekitar 3,3 juta kasus kunjungan rawat jalan. Hemoroid umum ditemukan pada saat
skrining anorektal, sehingga pasien baru menyadari terdapat hemoroid karena pasien
selama ini tidak merasakan adanya gejala (Mott et al., 2018; Sheikh et al., 2020).
Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar pada tahun 2015 prevalensi kasus hemoroid

4
berkisar 5,7% atau 12,5 juta orang dari total populasi di Indonesia (Riskesdas, 2015).
Penyakit hemoroid umum
umum terjadi karena penyakit ini merupakan salah salah satu penyakit
yang tidak memandang sosial ekonomi seseorang

5
 BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. NPY
Tanggal Lahir : 13-07-1995
Usia : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Kasir
Alamat : Banjarakan , Klungkung

Agama : Hindu
Status Perkawinan : Menikah
No. RM : 193983
Waktu Pemeriksaan d : 25 januari 2024
Poli Bedah Umum :

2.2 Anamnesis
a. Keluhan Utama :
Benjolan keluar lewat anus
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien perempuan berusia 29 tahun datang Poli Bedah Umum
RSUD Klungkung pada tanggal 25 Januari 2024 dengan keluhan terdapat
benjolan yang
yang keluar
keluar dari anus sejak satu bulan dan tidak dapat dimasukkan
kembalii dengan jari pasien.
kembal pas ien. Pada
Pada awal
awalny
nyaa keluar benjolan dar
darii anus dapat
dimasukan kembali dan muncul benjolan saat pasien sedang mengedan
saat BAB,namun keluhan tersebut dalam 7 hari terakhir benjolan tersebut
tidak dapat dimasukan .keluhan ini baru pertama kali dialami pasien.
Keluhan lain yang dialami pasien yaitu BAB pasien disertai dengan darah
merah segar menetes diakhir BAB, tidak bercampur dengan feses dan tidak
berlendir,nyeri pada anus terutama saat mengejan, duduk dan batuk. Pasien

1
 mengatakan seringkali BAB tidak teratur dan bila BAB harus berlama-lama
jongkok di WC dan mengejan karena BAB-nya keras.
keras . Pasien mengatakan
pola makan dan minumnya
minumnya kurang baik, pasien cenderung tidak
t idak suka makan

sayuran, suka mengkonsumsi makanan pedas serta jarang minum air

mineral. pasien juga sehari hari lebih sering duduk karena perkerjaan.
Keluhan pasien ini menyebabkan perasaan tidak nyaman ketika berjalan
maupun duduk dan menyebabkan pasien merasa lemas dan tidak produktif.
Keluhan seperti demam, mual, muntah, nyeri peru,berat badan menurun
drastis disangkal oleh pasien. Nyeri uluh hati + BAK +.
c. Riwayat Penyakit Terdahulu

• Riwayat Keluhan yang sama : (+) Pasien sempat berobat ke poli

bedah umum 5 hari yang lalu dengan keluhan serupa namun tidak

membaik dengan pengobatan

• Riwayat Asma : (-)
• Riwayata hamil : lahir normal pervaginam P1A0
• Riwayat Hipertensi : (-)
• Riwayat Diabetes Mellitus : (-)
• Riwayat Masalah Jiwa : (-) disangkal
• Riwayat Tumor : (-)
• Riwayat Jantung : (-)
• Riwayat HIV : (-)
• Riwayat Hepatitis : (-)
d. Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat Keluhan yang sama : (-)

• Riwayat Hipertensi : (-)
• Riwayat Diabetes Mellitus : (-)
• Riwayat Asma : (-)
• Riwayat Masalah Jiwa : (-)
• Riwayat Jantung : (-)

e. Riwayat Pengobatan : Poli Bedah Umum 20 Januari 2024

2
 • Asam traneksamat 500 mg tab dengan dosis 3x1
• Lactulose 3,335 g/5 ml sirup dengan dosis 3xC1
f. Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien berkerja sebagai kasir ko

koperasi
perasi dan aktifitas sehari harinya
didominiasi dengan duduk
• Pasien mengaku jarang melakukan aktifitas olahraga
• Pasien jarang makan sayur dan buah buahan yang mengandung serat
• Riwayat merokok : (+)
• Riwayat alkohol : (+)
• Konsumsi obat-obatan
obat-obatan terlarang : (-)
g. Riwayat Alergi : tidak ada

2.3 Pemeriksaan Fisik

a. Status Present
1. Keadaan Umum : tampak sakit sedang
2. Kesadaran/GCS
Kuantitatif : Compos Mentis
Kualitatif : E4V5M6
3. Tanda Vital
• Tekanan Darah: 120/80 mmHg
• Denyut Nadi : 78 x/menit, reguler, isi cukup
• Respirasi rate : 18 x/menit, thorako-abdominal
• Suhu Aksila : 36,5 0C
• CRT : < 2 detik
4. SpO2 : 98%
b. Status Generalis
Kepala Normocephali, warna rambut hitam, distribusi
merata, tidak mudah dicabut, tidak ditemukan
cedera kepala.

3
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil bulat isokor (3mmx3mm), refleks pupil
(+/+),

Telinga Otorea (-/-), nyeri tekan tragus dan mastoid (-

/-), discharge (-/-), serumen (-/-)
Hidung Bentuk normal, tidak ada nafas cuping hidung,
septum deviasi (-/-), discharge (-/-), serumen (-
/-)
Tenggorokan Uvula di tengah, tonsil T1-T1 tidak hiperemis,
faring hiperemis (-)
Mulut Bentuk normal, bibir pucat (-), sianosis (-),
lidah kotor (-)
Leher Bentuk leher normal, , nyeri tekan (-), kelenjar
tiroid tidak membesar, trakea di tengah, JVP
PR+2 cm H2O.
Kelenjar getah bening Kelenjar getah bening di preaurikular,
retroaurikular, submandibula, submental,
supraklavikula dan aksila tidak teraba
pembesaran
Thorax Normochest, tidak ada lesi, tidak ada jejas,
gerakan simetris saat statis dan dinamis, tidak
terdapat retraksi suprasternal.
Pulmo Inspeksi Gerakan simetris saat statis dan dinamis, tidak
ada retraksi
Palpasi Nyeri tekan (-), taktil fremitus simetris pada
kedua lapang paru
Perkusi Sonor Redup Pekak
+ + - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -

4
 Auskultasi
Vesikuler Ronkhi Wheezing
+ + - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -
Anterior
Jantung Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi Iktus kordis teraba kuat angkat, melebar (-),
thrill (-)
Perkusi Batas jantung kanan: ICS V linea parastrernal
dextra
Batas jantung kiri: ICS V linea midclavicularis
sinistra
Batas jantung atas: ICS II linea parasternalis
sinistra
Batas pinggang jantung: ICS III linea
parastrenal sinistra
Auskultasi S1S2 tunggal reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen Inspeksi Asites (-), tidak sikatrik, massa (-), distensi (-)
Auskultasi Bising usus (+), peristaltik usus
usus (8x/2 menit)
Perkusi Timpani
+ + +
+ + +
+ + +
Palpasi Tidak ada defans muscular, hepar tidak teraba,
lien tidak teraba
Nyeri tekan
- - -
- - -
- + -

5
 Ketok CVA (-)
Ekstremitas Akral hangat (+), Nyeri tekan (-), Deformitas
(-)

2.4 Status Lokalis

Gambar 1.

Lokasi : Anorektal
Inspeksi tampak benjolan arah jam 10, 1, dan 5, berbatas tegas,warna
tampak kemerahan, darah (+), pus (-). Edema (+), fluktuatif (-)
Palpasi : Palpasi : Nyeri tekan (+) teraba hangat (+),Konsistensi teraba
kenyal, batas tegas, benjolan sulit dimasukkan
Rectal Tonus sfingter ani kuat, mukosa licin,
lici n, ampula recti
Toucher
tidak kolaps, teraba massa yang menonjol
menonjol keluar anus pada arah
ar ah
jam 6. Nyeri tekan (+), konsistensi lunak permukaan rata.
Handscoen darah (+), lendir (-), feses (+)

2.5 Diagnosa Banding

-Hemoroid interna Grade IV

6
 -Karsinoma Kolorektum
-Prolaps reki

2.6 Usulan Pemeriksaan Penunjang

-Darah lengkap
- Gula darah Sewaktu
-BT CT

2.7 Hasil Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan 25 Januari 2024 11.31

Jenis Pemeriksan Hasil Satuan Rujukan Keterangan

Hematologi
Darah Lengkap
Hemoglobin 8,7 g/dL 11-13,5 Menurun
Leukosit 2,58 ribu/uL 3,5-10 Meningkat
Hitung Jenis Leukosit
Neutrofil 34 % 39,3-73,7 Menurun
Limfosit 51,3 % 18,0-48,3 Normal
Monosit 9,2 % 4,4-12,7 Normal
Eusinofil 4,54 % 0,600-7,30 Normal
Basofil 1,13 % 0,00-1,70 Normal
Eritrosit 43,6 juta/uL 3,5-5,5 Normal
Hematokrit 27,9 % 35-55 Menurun
Index Eritrosit
MCV 77,0 fL 81,1-96 Normal
MCH 24,1 Pg 27,0-31,2 Normal
MCHC 31,3 % 31,5-35,0 Normal
RDW-CV 13,4 % 11,5-14,5 Normal
Trombosit 212 ribu/uL 145-450 Normal
MPV 5,43 fL 6,90-10,6 Normal
 7

2.8 Diagnosis Kerja

- Hemoroid interna grade IV
- Anemia

2.9 Terapi
a. Non Farmakologi
o Rendam duduk dengan betadine 2x/hari
2x/hari
o Tirah baring untuk membantu mempercepat berkurangnya
pembengkaka
pembengkakan.
n.
o Koreksi konstipasi dengan meningkatkan konsumsi serat (25-30 gr
sehari), dan menghindari obat-obatan yang dapat menyebabkan
konstipasi.
o Meningkatkan konsumsi cairan (6-8 gelas sehari).
o Menghindari mengejan saat BAB, dan segera ke kamar mandi saat
merasa akan BAB, jangan ditahan karena akan memperkeras feses.
o Menjelaskan kepada pasien mengenai Tindakan pembedahan yang
kemungkinan dilakukan yaitu hemorrhoidektomi.
b. Farmakologi
-Suportif :
IVFD RL 20 tpm
- Transfusi PRC 2 kolf Preop

-Simptomatis :
IVFD RL 20 tpm
Painlose 400mg/4ml inj dengan dosis 3x1
Omeprazole 2x40mg

Asam tranexamat
-Causatif : Hemoridektomi
Antibitik profilaksis ceftriaxone 2gr IV

c. KIE
 8

- Edukasi kepada pasien dan keluarga

keluar ga mengenai penyaitnya, kemungkinan
penyebab/pencetusnya dan penting upaya untuk menghindarinya,
perjalanan penyakitnya jenis dan cara penggunaan obat yang benar
- Menghindari bahan
bahan irian atau mengunakan
mengunakan alat pelindung diri sebelum
terpapar bahan iritan
- Identifikasi dan menghindari allergen yang sduah terbukti sebagai
etiologi

2.10 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad cosmeticam : dubia ad bonam

2.11 Follow up
Kamis 26 Januari 2024
S : Post op, pasien mengeluhnkan benjolan yang keluar lewat anus
nyeri +, tidak dapat dimasukan kembali, postranfusi 2 kolf
O : KU : Sakit Sedang Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : E4V5M6 - konjuntiva anemis -/-
TTV Pemeriksaan Penunjang

- TD : 110/70 ➢ Pemeriksaan Laboartorium Hb

- N : 77 x/m meningkat 11,3 , neutrofil 77,
- R : 18x/m trombosit 146
- T : 36,8 0C
SpO2 : 98%

A : Hemoroid interna grade IV

P : Pro hemoroidektomy 26 /1/2 Kie berdoa
berdoa Preop ceftriaxone 2g,
Jumat ,27 Januari 2024

S : Nyeri post op +, BAB keluar darah

 9

O : KU : Sakit Sedang Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : E4V5M6 Konjungtiva anemis -/-
TTV R. Anal : Tampak luka post op, rembesan
-- TD : 110/70 darah (+),
- N : 77 x/m Pemeriksaan Penunjang
- R : 18x/m ➢ Pemeriksaan Laboartorium
- T : 36,8 0C Hb menurun 10,6, trombosit 166
SpO2 : 98%

A : Hemoroid interna grade IV post t hemoroidektomi, Anemi pasca

hemoragi (perdarahan) akut
P : inj seftriaxome 2x1g Painloss 3x1 Omeprazole 2x40mg,
(Omeprazol 40mg inj dengan dosis 2x40mg), (Ceftriaxone
(Ceftria xone 1g inj
dengan dosis 2x1g), (Peinlos 400mg/4ml inj dengan dosis 3x1)
Sabtu, 28 Januari 2024
S : Nyeri luka post op berkurang, BAB berdarah -
O : KU : Sakit Sedang Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : E4V5M6 Konjungtiva anemis -/-
TTV R. Anal : Tampak luka post op, rembesan
- TD : 110/70 darah (+),
- N : 77 x/m
- R : 18x/m
- T : 36,8 0C
SpO2 : 98%

A : Hemoroid interna grade IV post t hemoroidektomi, Anemi pasca

hemoragi (perdarahan) akut
P : KIE
BPL
Rawat luka
 10

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA DAN PEMBAHASAN

3.1 Definisi

Hemoroid merupakan jaringan normal yang dimiliki semua orang.

Hemoroid terdiri dari pleksus arteri-vena (plexus hemoroidalis) yang
berfungsi sebagai katup di dalam saluran anus untuk membantu system
s ystem
sfingter anus, mencegah inkontinensia, flatus dan cairan dan dapat
membantu melindungi m.sfingter ani dari cedera saat buang air besar.
Hemoroid sering dijumpai pada tiga posisi primer yaitu posisi kanan

depan, kanan belakang, dan kiri lateral. Hemoroid berasal dari kata
haemorrhoides (Yunani) yang berarti aliran darah (haem: darah, rhoos:
aliran) jadi dapat diartikan sebagai darah yang mengalirkeluar. Apabila
hemoroid mengalami pelebaran dan inflamasi maka akan ditandai
dengan perdarahan dan prolaps pada bantalan anal kanal yang
mengakibatkan perubahan struktur anatomi, fisiologis dan manifestasi
klinis dari perubahan ini memerlukan penanganan lebih lanjut (Lalisang,
2018; Sjamsuhidajat, 2018).
Hemoroid adalah pelebaran dan inflamasi yang terjadi pada

pembuluh darah vena dari pleksus hemoroidalis. Hemoroid dibedakan

menjadi dua bagian yaitu hemoroid eksterna dan hemoroid interna
berdasarkan letaknya dari garis mukokutan (garis dentata). Hemoroid
eksterna timbul dari pelebaran dan inflamasi vena subkutan (dibawah
kulit) di bawah atau di luar garis dentate dan hemoroid interna timbul dari
dilatasi vena submukosa (di bawah mukosa) di atas garis dentata
(Sudarsono, 2019).
 11

Anatomi Kanalis
Anal

Pembuluh Darah Vena di Kanalis Anal

 12

Pembuluh Darah Arteri di Kanalis Anal

Pada kasus sudah sesuai dengan teori terjadi pelebaran pelebaran dan
inflamasi yangterjadi pada pembuluh darah vena dari pleksus hemoroidalis
sehingga menimbulan keluhan benjolan dan tanda inflamasi

3.2 Etiologi dan Faktor Resiko

Faktor-faktor yang dapat memengaruhi terjadinya hemoroid adalah

(Sherwood, 2018; Sandler & Peery, 2019):
a. Diet tinggi serat

Rendahnya mengkonsumsi makanan yang berserat tinggi

mengakibatkan feses mengeras schingga dapat menyebabkan trauma
pada plexus hemoroidalis.
b. Konstipasi

Konstipasi merupakan etiologi hemoroid yang paling sering.

Konstipasi terjadi apabila feses menjadi terlalu kering, yang timbul
karena defekasi yang tertunda terlalu lama. Jika isi kolon tertahan dalam
waktu lebih lama dari normal, jumlah H 2O yang diserap akan melebihi
normal, sehingga feses menjadi kering dan keras. Konstipasi merupakan
 13

suatu keadaan kesulitan untuk melakukan buang air besar dan di perlukan
mengedan yang kuat ketika buang air besar. Hal ini disebabkan oleh feses
yang kering dan keras pada colon descenden yang menumpuk karena
absorpsi cairan yang berlebihan. Keadaan konstipasi menyebabkan waktu
mengedan yang lebih lama sehingga tekanan yang kuat pada saat
mengedan dapat mengakibatkan trauma pada plexus hemoroidalis dan
terjadi penyakit hemoroid. Keyakinan saat ini adalah bahwa konstipasi
kronis dan feses yang keras dapat mengakibatkan degenerasi jaringan
pendukung di
di saluran anus dan pergeseran dari bantalan anal kanal.
c. Usia lanjut

Pada usia lanjut terjadi degenerasi jaringan-jaringan tubuh. M.

sphincter menjadi tipis dan terjadi penurunan kontraksi m. sphincter.

Kedua hal tersebut menyebabkan kelemahan m. sphincter dan timbul
prolaps pada anus.
d.Aktifitas fisik berat.

Seseorang yang mempunyai aktifitas fisik berat,dalam jangka

waktu yang. lama dan frekuensi rutin,maka akan menyebabkan
peningkatan tekanan venahemoroid sehingga menyebabkan penyakit
hemoroid.

e. Kehamilan.

Wanita hamil mengalami peningkatan hormon progesteron yang

mengakibatkan peristaltik saluran pencernaan melambat dan otot-ototnya
berelaksasi. Relaksasi mengakibatkan konstipasi. Wanita hamil juga
mengalami peningkatan tekanan intra abdomen yang akan menekan dari
vena di rektum. Proses melahirkan juga dapat menyebabkan hemorid
karena adanya penekanan yang berlebihan pada plexus hemoroidalis.
f. Sirosis Heoatik

Pada sirosis hepatik terjadi anatomosis normal antara sistem vena

sistemik dan portal pada daerah anus mengalami pelebaran. Kejadian ini
 14

biasa terjadi pada hipertensi portal. Hipertensi portal menyebabkan

peningkatan tekanan darah (>7 mmHg) dalam vena portal hepatica, dengan
peningkatan darah tersebut berakibat terjadinya pele
pelebaran
baran pembuluh darah
vena di daerah anus.
Pada kasus sudah sesuai dengan teori etiologi dan faktor resiko
yaitu sebagai berikut diet rendah, faktor perkerjaan dengan aktivitas minimal
lebih dominan duduk, riwayat konstipasi.

3.3 Epidemiologi

Hemoroid merupakan kondisi yang sangat umum dan mempengaruhi

sekitar 10 juta orang per tahun. Satu studi memperkirakan bahwa lebih dari
50% populasi AS yang berusia di atas 50 tahun memiliki pengalaman

penyakit hemoroid (Foxx- Orenstein, 2014).

2014).
Hemoroid sebelum usia 20 tahun jarang terjadi namun, tidak menutup
kemungkinan untuk terjadi. Orang kulit putih dan status sosial ekonomi yang
lebih tinggi lebih sering
seri ng terkena dampak daripada orang kulit hitam dan orang
yang status sosial ekonomi rendah. Namun, hubungan ini mungkin
mencerminkan perbedaan dalam perilaku pencarian kesehatan daripada
prevalensi yang sebenarnya. Di Inggris, hemoroid dilaporkan
mempengaruhi 13% -36% dari populasi
populasi umum. Namun, estimasi ini
mungkin lebih tinggi daripada prevalensi yang sebenarnya karena studi

berbasis komunitas terutama mengandalkan laporan diri dan pasien dapat

menghubungkan gejala anorektal dengan hemoroid (Lohsiriwat, 2017)

3.4 Patofisiologi

Patofisiologi yang tepat dari hemoroid masih belum diketahui. Namun

saat ini dianggap keterlibatan bantalan anus ( anal cushion) makin dipahami
sebagai dasar terjadinya penyakit ini. Bantalan anus merupakan jaringan
lunak yang kaya akan pembuluh
pe mbuluh darah. Agar stabil, kedudukannya disokong
oleh ligamentum Treitz dan lapisan muskularis submukosa. Bendungan dan
hipertrofi pada bantalan anus menjadi mekanisme dasar terjadinya
hemoroid. Pertama, kegagalan pengosongan vena bantalan anus secara cepat
 15

saat defekasi. Kedua, bantalan anus terlalu mobile, dan ketiga, bantalan anus
terperangkap oleh sfingter anus yang ketat. Akibatnya, vena intramuskular
kanalis anus akan terjepit (obstruksi). Proses pembendungan diatas
diperparah lagi apabila seseorang mengedan atau adanya feses yang keras
melalui dinding rektum (Felix, 2016).
Selain itu, gangguan rotasi bantalan anus juga menjadi dasar terjadinya
keluhan hemoroid. Dalam keadaan normal, bantalan anus menempel secara
longgar pada lapisan otot sirkuler. Ketika defekasi, sfingter interna akan
relaksasi. Kemudian, bantalan anus berotasi ke arah luar (eversi) membentuk
bibir anorektum. Faktor
Faktor endokrin, usia, konstipasi
konstipasi dan mengedan y
yang
ang lama
menyebabkan gangguan eversi pada bantalan tersebut. Mitos di masyarakat
yang mengatakan, hemoroid mudah terjadi pada ibu hamil ternyata benar.
Tak pelak,kehamilan menjadi faktor pencetus hemoroid. Hal ini karena,
Pertama, hormon kehamilan mengurangi fungsi penyokong dari otot dan
ligamentum di sekitar bantalan. Kedua, terjadi peningkatan vaskuler di
daerah pelvis. Ketiga,
Keti ga, seringnya terjadi konstipasi pada masa kehamilan. Dan
terakhir adalah kerusakan kanalis anus saat melahirkan pervaginam (Felix,
2016).

3.5 Klasifikasi

Berdasarkan letaknya, hemoroid dibagi menjadi 3 yaitu hemoroid eksterna,

interna, dan campuran.
 16

Gambar 2. Hemoroid internal, eksternal, dan campuran

Hemoroid eksternal terletak dibawah line denata dan berkembang

dari eksoderm secara embrionik. Mereka ditutupi dengan endoderm yang

terdiri dari epitel skuamosa dan dipersarafi oleh saraf somatic yang
memasok kulit perianal. Hemoroid eksterna mempunyai 3 bentuk yaitu
bentuk hemoroid biasa yang letaknya distal linea dentate, bentuk
trombosis, dan bentuk skin tags (Ravindranath & Rahul, 2018). Biasanya
benjolan pada hemoroid eksterna akan keluar dari anus bila mengedan,
tapi dapat dimasukkan kembali dengan jari. Rasa nyeri pada perabaan
menandakan adanya trombosis, yang biasanya disertai penyulit seperti
infeksi atau abses perianal (Felix, 2006).

Hemoroid internal terletak di atas linea dentata dan berasal dari

endoderm. Mereka ditutupi oleh epitel kolumnar, dipersarafi oleh serabut
saraf visceral dan dengan demikian tidak dapat menyebabkan rasa sakit.
Hemoroid internal lebih lanjut dikelompokkan berdasarkan ukuran dan
gejala klinis (Beck, 2019).
 17

Derajat hemoroid internal:

1. Pada hemoroid internal derajat satu, bantalan anus berdarah, tetapi
tidak prolaps. Mukosa hampir tidak berkembang, namun dengan
mengejan yang parah, mereka mungkin terjebak oleh penutupan
sfingter anal. Selanjutnya, kongesti vena terjadi sesekali yang
mengakibatkan ketidaknyamanan dan/ atau perdarahan.
2. Pada hemoroid internal derajat dua, bantalan anus prolaps melalui
anus saat mengejan dan berkurang secara spontan. Lebih lanjut
menonjol di mukosa dan dengan demikian keluhan benjolan jelas,
tetapi ini menghilang secara spontan dan cepat setelah BAB kecuali
terjadi trombosis.
3. Pada hemoroid internal derajat tiga, bantalan anus prolaps hingga
melewati anus saat mengejan dan membutuhkan reduksi manual.
Terlihat pada penyakit hemoroid kronis di mana prolaps yang
persisten menghasilkan dilatasi sfingter anal. Hemoroid menonjol
dengan provokasi minimal dan biasanya memerlukan penggantian
 18

manual.
4. Pada hemoroid internal derajat empat, prolaps tetap keluar setiap saat
dan tidak dapat direduksi. Biasanya menonjol sepanjang waktu
kecuali jika berbaring atau mengangkat kaki dari tempat tidur. Pada
hemoroid derajat keempat ini, linea dentata juga membesar dan ada
komponen eksternal variabel yang terdiri dari kulit perianal
permanen yang berlebihan (Ravindranath & Rahul,
Rahul, 2018).
Hemoroid campuran adalah kombinasi dari lesi internal dan lesi
eksternal. Hemoroid campuran timbul di atas maupun
ma upun di bawah linea dentata
dan memiliki karakteristik dari hemoroid internal maupun hemoroid
eksternal (Badri et al., 2020). Sementara itu, tidak ada penggolongan
hemoroid eksternal dan campuran yang digunakan secara klinis.

3.6 Gejala Klinis

Hemoroid merupakan salah satu keluhan kolorektal yang paling

umum didengar oleh dokter. Setiap tahun sekitar 10,5 juta Amerika
mengalami gejala hemoroid; seperempat pasien harus berkonsultasi. Gejala
yang paling umum dari hemoroid adalah perdarahan di anus dan keluhan
yang paling utama adalah ditemukannya massa atau tonjolan di daerah anus
(Sun & Migaly, 2016).
Pada hemoroid interna, perdarahan merupakan gejala paling

umum dilaporkan. Perdarahan umumnya merupakan tanda utama pada

penderita hemorrhoid interna akibat trauma oleh feses yang keras. Darah
yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan feses, dapat
hanya berupa garis pada anus atau kertas pembersih sampai pada pendarahan
yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Walaupun
berasal dari vena, darah yang keluar berwarna merah segar. Pendarahan luas
dan intensif di pleksus hemorrhoidalis menyebabkan darah di anus
merupakan darah arteri. Datang pendarahanhemorrhoid yang berulang dapat
berakibat timbulnya anemia berat. Hemorrhoid yang membesar secara

perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada

 19

tahap awal penonjolan ini hanya terjadi pada saat defekasi dan disusul oleh
reduksi sesudah selesai defekasi. Pada stadium yang lebihlanjut hemorrhoid

interna didorong kembali setelah defekasi masuk kedalam anus.

Akhirnya hemorrhoid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami
prolaps menetap dan tidak
t idak dapat terdorong masuk lagi.
l agi. Keluarnya mucus dan
terdapatnya feses pada pakaian dalam merupakan ciri hemorrhoid yang
mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa
gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban
yang terus menerus dan rangsangan mucus. Nyeri hanya timbul apabila
terdapat trombosis yang meluas dengan udem meradang (Sun & Migaly,
2016).

Apabila hemorrhoid interna membesar, nyeri bukan merupakan

gambaran yang biasa sampai situasi dipersulit oleh trombosis, infeksi, atau
erosi permukaan mukosa yang menutupinya. Kebanyakan penderita
mengeluh adanya darah merah cerah pada tisu toilet atau melapisi feses,
dengan perasaan tidak nyaman pada anus secara samar-samar.
Ketidaknyamanan tersebut meningkat jika hemorrhoid membesar atau
prolaps melalui anus. Prolaps seringkali disertai
disert ai dengan edema dan spasme
sfingter. Prolaps, jika tidak diobati, biasanya menjadi kronik karena
muskularis tetap teregang, dan penderita mengeluh mengotori celana

dalamnya dengan nyeri sedikit. Hemorrhoid yang prolaps bias terinfeksi

atau mengalami trombosis, membrane mukosa yang menutupinya dapat
berdarah banyak akibat trauma pada defekasi (Sun & Migaly, 2016).
2016).
Hemorrhoid eksterna, karena terletak di bawah kulit, cukup sering
terasa nyeri, terutama jika ada peningkatan mendadak pada massanya.
Peristiwa ini menyebabkan pembengkakan biru yang terasa nyeri pada
pinggir anus akibat trombosis sebuah vena pada pleksus eksterna dan tidak
t idak
harus berhubungan dengan pembesaran vena interna. Karena trombus
biasanya terletak pada batas otot sfingter, spasme anus sering terjadi.

Hemorrhoid eksterna mengakibatkan spasme anus dan menimbulkan rasa

nyeri. Rasa nyeri yang dirasakan penderita dapat menghambat keinginan
 20

untuk defekasi. Tidak adanya keinginan defekasi, penderita hemorrhoid

dapat terjadi konstipasi. Konstipasi disebabkan karena frekuensi defekasi

kurang dari tiga kali per minggu (Sun & Migaly, 2016).
Hemorrhoid yang dibiarkan, akan menonjol secara perlahan-lahan.
Mula- mula penonjolan hanya terjadi sewaktu buang air besar dan dapat
masuk sendiri dengan spontan. Namun lama-kelamaan penonjolan itu tidak
dapat masuk ke anusdengan sendirinya sehingga harus dimasukkan dengan
tangan. Bila tidak segera ditangani, hemorrhoid itu akan menonjol secara
menetap dan terapi satu-satunya hanyalah dengan operasi. Biasanya pada
celana dalam penderita sering didapatkan feses atau lendir yang kental dan
menyebabkan daerah sekitar anus menjadi lebih lembab. Sehingga sering

pada kebanyakan orang terjadi iritasi dan gatal di daerah anus (Sun &
Migaly, 2016).

3.7 Diganosis

Menegakkan diagnosis untuk penyakit hemoroid diperlukan

pemeriksaan penunjang untuk membantu untuk menyingkirkan
kemungkinan dari diagnosis banding. Pada pemeriksaan colok dubur,
hemoroid interna tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak
cukup tinggi dan biasanya tidak nyeri jika derajat hemoroid masih dalam
tahap awal, tetapi pemeriksaan colok dubur diperlukan untuk
menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum (Sjamsuhidajat, 2016).
Pasien dengan umur dibawah 50 tahun yang memiliki resiko rendah terkena
hemoroid, dapat dilakukan pemeriksaan fleksibel sigmoidoskopi yang
terbukti sebagai pemeriksaan awal yang tepat (Trompetto et al., 2015).
Kolonoskopi wajib dilakukan pada pasien yang lebih tua dan memiliki
sejarah neoplasma kolorektal baik pribadi maupun keluarga, penyakit
radang usus, perubahan kebiasaan buang air besar, penurunan berat badan
yang signifikan baru- baru ini, dan pada pemeriksaan laboratorium
ditemukan anemia defisiensi besi (Trompetto et al., 2015).
 21

Pemeriksaan dengan anoskopi diperlukan untuk melihat hemoroid

interna yang tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukkan dan diputar untuk

mengamati keempat kuadran. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur

vascular yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta
mengejan sedikit, ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan atau
prolaps akan lebih nyata (Sjamsuhidajat, 2016).
Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan bahwa
keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di
tingkat yang lebih tinggi (Sjamsuhidajat, 2016). Endosonografi anorektal
biasanya tidak dilakukan untuk diagnosis penyakit hemoroid, tetapi dapat
bermanfaat untuk menentukan apakah hemoroid berhubungan dengan

penebalan jaringan submukosa dan sfingter anal internal dan eksternal

(Trompetto et al., 2015).

3.8 Diagnosa Banding

Terdapat beberapa diagnosis banding untuk hemoroid seperti,

karsinoma kolorektum, penyakit divertikel, polip dan kolitis ulserosa,
karena memiliki manifestasi klinis yang sama dengan gejala yang paling
sering terjadi di kasus hemoroid yaitu pendarahan pada rektum
(Sjamsuhidajat, 2016).

3.9 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan untuk hemoroid tergantung dari derajat

keparahan hemoroid itu sendiri. Penatalaksanaan hemoroid dibagi menjadi
terapi nonbedah dan terapi bedah. Pilihan spesifik perawatan tergantung
pada usia pasien, keparahan gejala, dan ko
komorbiditas
morbiditas (Sun & Migaly, 2016).
Terapi konservatif seperti modifikasi gaya hidup dan diet adalah
perawatan medis andalan untuk terapi konservatif penyakit hemoroid yang
termasuk dalam terapi non-bedah. Secara khusus, modifikasi gaya hidup
harus mencakup peningkatan asupan cairan yang cukup, mengurangi
konsumsi makanan berlemak dan pedas, menghindari tegang, dan olahraga
 22

teratur. Rekomendasi diet harus mencakup peningkatan asupan serat dan

menghindari mengejan terlalu keras atau berlebihan saat defekasi (Sun &

Migaly, 2016).
Penatalaksanaan farmakologi untuk hemoroid dapat diberikan :

1) Obat- obatan yang dapat memperbaiki defekasi. Serat bersifat laksatif

memperbesarvolume tinja dan meningkatkan peristaltik
2) Obat simptomatik yang mengurangikeluhan rasa gatal dan nyeri.
Bentuk suppositoria untuk hemoroid interna dan ointment untuk
hemoroid eksterna
3) Obat untuk menghentikan perdarahan campuran diosmin
di osmin dan hesperidin

4) Obat analgesik dan pelembut tinja mungkin bermanfaat. Terapi

topikal dengan nifedipine dan krim lidokain lebih efektif
untukmenghilangkan rasa sakit daripada lidokain (Xylocaine).

Pada pasien hemoroid eksternal berat, pengobatan dengan eksisi

atau insisi dan evakuasi dari trombus dalam waktu 72 jam dari onset gejala
lebih efektif daripada pengobatan konservatif.Terdapat sejumlah metode
yang tidak melibatkan eksisi bedah tersedia untuk mengobati pasien
dengan hemoroid. Prosedur ini biasanya dilakukan di ruangandokter dan
tidak memerlukan anestesi (Gami, 2011). Seperti yang dinyatakan
olehACRCS, ada 3 tujuan utama dari dilakukannya terapi hemoroid tanpa
tindakanbedah yaitu, pertama untuk mengurangi vaskularisasi hemoroid,
kedua untukmengurangi jaringan yang berlebihan, dan ketiga untuk
memfiksasi hemoroid ke dinding rektum untuk mengurangi dan
memperbaiki prolaps (Ganz, 2013).
Terapinya berupa ligasi dengan gelang karet, skleroterapi,
krioterapi atau bedah beku dan koagulasi inframerah
inf ramerah adalah prosedur yang
paling umum tetapi tidak ada konsensus tentang perawatan yang optimal
(Sun & Migaly, 2016). Ligasi dengan gelang karet biasanya digunakan
untuk mengobati hemoroid interna derajat II dan III. Dengan bantuan
anuskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau
 23

dihisap ke dalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator
dan ditempatkan dengan rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis

tersebut. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa

bersama karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan jaringan
jar ingan parut akan terjadi
pada pangkal hemoroid tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu
kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak
waktu dua sampai empat minggu (Sjamsuhidajat, 2016). Penyembuhan
total terjadi beberapa minggu kemudian. Komplikasi sangat jarang, tetapi
yang mungkin terjadi adalah rasa sakit, retensi urin, perdarahan tertunda,
dan sepsis perineum yang sangat jarang terjadi (Sun & Migaly,
Mi galy, 2016).
Skleroterapi biasanya digunakan untuk pasien dengan hemoroid

interna derajat I dan II. Seperti ligasi gelang karet, skleroterapi tidak
memerlukan anestesi lokal. Dilakukan melalui anoskop, hemoroid internal
ditemukan dan disuntikkan larutan kimia yang merangsang misalnya 5%
fenol dalam minyak nabati ke dalam submukosa. Selanjutnya akan
menyebabkan fibrosis, fiksasi ke saluran anus, dan akhirnya obliterasi
jaringan hemoroid yang redundan. Komplikasi skleroterapi termasuk
ketidaknyamanan kecil atau berdarah. Namun, fistula dubur atau perforasi
bisa sangat jarang terjadi karena suntikan yang salah tempat (Sun & Migaly,
2016).

Krioterapi atau bedah beku adalah tindakan dengan membekukan

hemoroid pada suhu yang sangat rendah. Krioterapi atau bedah beku ini
tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan
luasnya. Krioterapi atau bedah beku ini lebih cocok untuk terapi paliatif
karsinoma rektum yang inoperable (Sjamsuhidajat, 2016).
Koagulasi inframerah dilakukan dengan memfokuskan radiasi
inframerah dari lampu tungstenhalogen melalui ujung probe polimer ke
pangkal hemoroid. Ini menciptakan tukak yang kemudian sembuh,
menghasilkan cicatrisation (jaringan parut) yang mengurangi aliran darah

ke hemoroid. Prosedur ini ditoleransi dengan baik, tetapi tingkat

keberhasilannya lebih rendah dari ligasi dengan gelang karet. Koagulasi

24

yang tidak seimbang dapat dipertimbangkan pada pasien yang

menggunakan terapi antikoagulan (Mounsey, Halladay & Sadiq, 2011).

Selanjutnya ada pula terapi hemoroid dengan tindakan bedah.

Terapi dengan tindakan bedah ini biasanya digunakan untuk hemoroid
interna yang sudah cukup parah atau bahkan sudah mencapai derajat IV
dan sangat mengganggu aktivitas pasien. Terapi bedah yang sering
digunakan untuk hemoroid adalah hemoroidektomi eksisi, stapled
hemorrhoidopexy dan Hemorrhoidal
Hemorrhoidal artery ligation (HAL) yang
dikombinasikan dengan recto-anal repair (RAR).
Pada hemoroidektomi eksisi, sayatan elips dibuat di atas kompleks
hemoroid, yang kemudian dimobilisasi dari sphincter yang mendasarinya

dan dikeluarkan. Luka ditutup dengan jahitan. Dalam sebuah penelitian

menunjukkan bahwa hemoroidektomi eksisi adalah pengobatan yang paling
tepat untuk hemoroid interna derajat III dan IV dan hemoroid yang berulang
ketika perawatan lain tidak efektif. Komplikasi pasca operasi
hemoroidektomi eksisi lainnya termasuk skin tag, abses, fistula, dan
kebocoran anal (Mounsey, Halladay & Sadiq, 2011). sakit pasca operasi,
waktu sampai kembali bekerja, dan komplikasi pruritus dan urgensi tinja
(Mounsey, Halladay & Sadiq, 2011).
Metode terakhir adalah HALRAR. Hemorrhoidal artery ligation
lig ation

(HAL) yang dikombinasikan dengan recto-anal repair (RAR) merupakan

teknik alternatif untuk pengobatan hemoroid derajat I sampai derajat IV.
Dengan hasil awal yang menjanjikan, skor nyeri lebih rendah daripada
hemoroidektomi, dengan prosedur invasif minimal. HAL-RAR melibatkan
anoskopi dengan Doppler untuk mengidentifikasi posisi dan kedalaman
arteri rektal, yang dapat diikat secara selektif 3-4 cm di atas garis dentate.
Teknik ini telah diusulkan karena praktis, mudah dipelajari, invasif,
minimal dan aman (Pusparani & Purmono, 2019).
 25

BAB IV
PENUTUP

Telah di laporkan kasus yaitu Pasien Perempuan berusia 29 tahun mengeluhkan

keluar benjolan melalui anus sejak satu bulan yang lalu, benjolan tersebut tidak
dapat dimasukan kembali , BAB berdarah menetes, nyeri + , keluhan baru
dirasakan pertama kali, penurunan BB disangkal, demam -, Bak + dan memiliki
faktor resiko sering sulit BAB , aktivitas perkerjaan
perkerjaan cenderung duduk, jarang
konsumsi makanan kaaya serat.
Pemeriksaan Fisik Status Present dan General dalam batas normal. Status
lokasi didapatkan pada regio anorectal tampak benjolan
benjolan warna tampak kemerahan.

Bengkak (+) Palpasi: konsistensi teraba kenyal, batas tegas, nyeri tekan (+),
benjolan sulit dimasukan.,
Berdasarkan hal
hal tersebut pasien didiagnosis
didiagnosis hemorid interna grade IV
IV Pasien
diberikan terapi hemoroid dimulai
dimulai dari terapi konservatif namun tidak membaik ,
terapi nonnbedah dan terapi bedah yang disesuaikan dengan derajat dari keparahan
hemoroid itu sendiri.
 26

DAFTAR PUSTAKA

Damayanti. (2017). Gambaran pasien hemoroid di instalasi rawat inap

departemen bedah rumah sakit umum pusat dr. Mohammad
Hoesin Palembang. Jurnal Kedokteran dan Kesehatan : Publikasi
Ilmiah Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, 4(1), pp.15–
21. Available from:
https://ejournal.unsri.ac.id/index.php/jkk/article/view/6091.
Foxx-Orenstein, A. E., Umar, S. B., & Crowell, M. D. (2014). Common
anorectal disorders. Gastroenterology and Hepatology, 10(5),
294–301
Lalisang, T. J. (2018). Hemorrhoid: Pathophysiology and Surgical
Management Literature review. The New Ropanasuri Journal of
Surgery, 1(1), 31–36. https://doi. org/10.7454/nrjs.v1i1.9
org/10.7454/nrjs.v1i1.9
Lohsiriwat, V. (2017). Hemorrhoids: From basic pathophysiology to
clinical management. World Journal of Gastroenterology, 18 (17),
2009–2017. https://doi.org/
https:// doi.org/ 10.3748/wjg.v18.i17.2009
Pusparani, C. A., & Purnomo, S. (2019). Hemorrhoid artery ligation and
recto-anal repair treatment for hemorrhoid: a case series. Bali
Medical Journal, 8(3),
550. https://doi.org/10.15562/bmj.v8i3.1 550 Sandler, R. S., &
Peery, A.

F. (2019). Rethinking What We Know About Hemorrhoids.

Clinical Gastroenterology and Hepatology,
Hepatology, 17(1), 8–15.
https://doi.org/10. 1016
/j.cgh.2018.03.020

Riskesdas. 2015. Laporan nasional RISKESDAS 2015). Jakarta: Badan

Penelitian dan Pengembangan Kesehatan.

Septadina, I. S., & Veronica, F. (2015). Gambaran Histopatologi Epitel

 Transisional Kolorektal pada Pasien Hemoroid. Jurnal

27

Kedokteran Dan Kesehatan, 2(1), 85 –91.

http://ejournal.unsri.ac.id/ index.php/jkk/article/view/2537

Sherwood, L. (2018). Pertahanan Tubuh. Fisiologi manusia : dari sel ke

sistem.Edisi 9. EGC : Jakarta.

Sjamshuhidajat & de jong. (2018). Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.
EGC.

Sun, Z., & Migaly, J. (2016). Review of Hemorrhoid Disease: Presentation

and Management. Clinics in Colon and
Rectal Surgery, 29(1), 22–29 https://doi.org/10.1055/s-0035-
1568144

Sudarsono, D. F. (2019). Diagnosis Dan Penanganan Hemoroid. Diagnosis

dan Penanganan Hemoroid, 32.World Health

Organization (WHO). (2017). World Health Statistic 2014. WHO
Library