PEMERINTAH KOTA SURABAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BHAKTI DHARMA HUSADA

Jalan Raya Kendung No. 115 – 117 SURABAYA 60198
Telp. (031) 7409135 Fax. (031) 7409135

SURAT PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 400 / 1623 / 436.7.11 / 12 / 2019

POLI UMUM

- Nama : Hari Kristianto, S.Kep.,Ns, M.K.M

- Tempat, Tanggal lahir : Surabaya, 08 Oktober 1985
- Jenis kelamin : Laki - Laki
- Alamat : Jl Manukan Lor 3E/31 Surabaya
- Golongan Darah :

Pemeriksaan Fisik

- Tinggi Badan : 172 Cm TD : 120/80

- Berat badan : 80 Kg

Pemeriksaan Penunjang
- Foto Thorax :-
- Laboratorium :-
- Lain – lain :-

Kesimpulan :

SEHAT

Digunakan untuk : PERSYARATAN PENGURUSAN NIDN

Surabaya, 03 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

Dr. Rohma Triana

NIP.197611062011012005