Nama pewawancara : Tanggal :

ADINDA MARLISA

Nama Responden

: SUHARTI

Umur :
Hari ke :
Tinggi badan :

Berat badan :

WAKTU HIDANGAN BAHAN BERAT KAL PROT LEMAK HA Ca Fe VTA VIT C NA S

(gr)
H N (gr) (gr) (mg) (mg)
(gr) (gr) (SI) (mg)
08:00 Nasi putih Beras 200 260.0 4,8 0.4 57,2 6,0 0,4 0,0 0.0 0.0 0,6

pagi Telur dadar Telur ayam 60 112,2 6,9 0.8 0,7 30,6 0,7 104,4 0.0 68,4 0.0

Tahu goreng Tahu 50 103.0 3,7 10,1 0,9 47.5 2,5 0,0 0.0 3,0 0.6

Minyak 10 86,2 0,0 10.0 0,0 0,0 0,0 500,0 0.0 0,0 0.0
kelapa sawit

12:00 Nasi putih beras 200 260,0 4,8 0,4 57,2 6.0 0,4 0,0 0,0 0,0 0.6

SIANG Ikan lele Ikan lele 75 63.0 11,1 1,7 0,0 6,8 0,2 9,0 0,8 30,0 0.0
sambal
Tahu goreng tahu 50 103.0 3,7 10,1 0,9 47,5 2,5 0,0 0,0 3,0 0,6

Tumis labu labu 30 9,3 0,0 0,9 0,4 0,6 0.0 16.8 0,3 0,0 0,1

Minyak 10 86,2 0,0 10,0 0,0 0,0 0.0 500.0 0,0 0,0 0,0
kelapa sawit

16:00 Pisang Pisang 80 126,6 0,7 8,3 14,0 3,2 0,2 4,8 4,8 0.8 1,4
goreng
SELINGAN Minyak 10 86,2 0,0 10,0 0,0 0,0 00 500.0 0,0 0.0 0.0
kelapa sawit

18:00 Nasi putih Beras 200 260,0 4,8 0,4 57,2 26,0 0,4 0,0 0,0 0,0 0,6

MALAM Ikan teri Ikan teri 50 56,0 10,7 1,1 0.0 43,0 0,4 21,5 0,0 27,5 0,0
sambal segar
Tempe semur Tempe 40 79,6 7,6 3,1 6,0 28,0 0,9 0.4 0,0 2,4 0,6
kedelai murni
Minyak 10 86,2 0.0 5,0 0.0 0,0 0,0 250,0 0,0 0,0 0.0
kelapa sawit