Tugas Dokumentasi Keperawatan

NAMA : MITA RIAWATI (2214401096)

1. Bahasa-bahasa medis yang ada di format pengkajian dan maknanya:
a. system penglihatan
-Simetris (kesamaan pada bagian kanan dan kiri)
-Asimetris ( tidak simetris antara sebelah kanan dan kiri)
-Prosis ( kelopak mata bagian atas turun)
-Anemis (kurang darah)
-Ikterik ( mata kuning)
-Anikterik (bagian putih mata
-Isokor ( pupil pada kedua mata sama besarnya)
-Anisokor ( ukuran pupil yang tidak sama)
-Midriasis ( pupil mata yang melebar secara tidak normal)
-Miosis (pengecilan pupil mata secara tidak terkendali)

b. system pendengaran
- lesi (

c. system wicara
- Aphasia (gangguan komunikasi yang membuat penderitanya kesulitan bahasa)
- Aphonia (memaksakan suara hingga tidak dapat didengar)
- Dysartria (gangguan bicara motoric yg terjadi akibat lumpuh atau melemahnya otot)
- Anarthia (ketidakmampuan total ucapan tanpa adanya pemahaman pendengaran maupun bahasa
tertulis)
- Dysphasia (gangguan bahasa)

d. system pernafasan
- Spontan (pernapasan tanpa bantuan)
- Kausmaull (pernapasan panjang ekspirasi dan inspirasi sama)
- Cheynestoke (kondisi nafas tidak teratur dengan pola naik turun secara berulang)
- Biot (peningkatan kecepatan dan kedalaman pernapasan)
- Vesikuler (suara nafas yang lebih rendah)
- Ronkhi (suara yang terdengar seperti mendengkur)
- Wheezing (suara yang berasal dari saluran pernapasan yang menyempit)
- Rales (saluran udara yang lebih kecil terbuka secara tiba-tiba saat menghirup udara)

Sistem Kardiovaskuler
- Cyanosis (kurangnya saturasi oksigen arteri)
- Periorbital (
- Skrotalis (
- Anasarka (
- Gallop (

Sistem Hematologi
- Ptechie (kelainan darah)
- Echimosis (memar pada jaringan lunak di sekitar mata)
- Purpura ( kelainan darah yang ditandai dengan penurunan jumlah trombosit)
Sistem Syaraf Pusat

- Compos mentis (kondisi sadar sepenuhnya)

- Apatis (sikap tak acuh terhadap segala sesuatu yang terjadi di sekitar)
- Somnolent (kesadaran menurun tetapi bila dirangsang mudah di bangunkan)
- Soporokoma (keadaan seperti tertidur lelap tetapi ada respon terhadap nyeri)
-Papil Edema (pembengkakkan saraf optic di area optic disc)
- Disorientasi (kebingungan akan waktu dan tempat)

Sistem Pencernaan
- Stomatitis (pembengkakkan dan luka di dalam mulut)
- Caries (area gigi yang rusak permanen)
- Cramp (kontrasi otot tak sadar yang menyakitkan)
- Distensi (zat menumpuk di dalam perut)
- Acites (pembengkakkan pada perut yang disebabkan karna akumulasi cairan)

Sistem Endokrin
- Poliuri (buang air kecil berlebihan)
- Exoptalmus (mata melotot yang menyebakan mata bergerak keluar dari rongga di satu atau kedua
mata)
- Diaporesis (berkeringat secara tiba-tiba)
- Polidipsi (rasa haus yang Intens)
- Poliphagi (laper berlebihan)

Sistem Urogenital
- Retensi (kondisi ketika kandung kemih tak dapat kosong)
- Anuria (gangguan pada ginjal tidak mampu memproduksi urine)
- Nocturia (sering buang air kecil malam hari)
- Disuria (rasa nyeri saat buang air kecil)
- Inkontinensia (kehilangan control kandung kemih)

Sistem Integumen
- Sianosis (warna kebiruan dari kulit)
- Prosentase (
- Dekubitus (luka akibat penekanan)
- Alopesia (rambut rontok tiba-tiba)

Sistem Muskuloskeletal
- Skoliasis (lengkungan di samping tulang belakang)
- Lordosis (punggu bawah melengkung kedalam)
- Kiposis (punggung melengkung ke depan)
- Hipotoni (tonus otot yang melemah)
- Hipertoni (aktifitas yang berlebih)
- Atoni (cedera atau terauma disebabkan oleh gerakan tiba-tiba)
2. Cara menentukan GCS
GCS mengukur tingkat kesadaran seseorang berdasarkan tiga aspek respon, yaitu membuka mata, respon
verbal dan respon motoric. Skor diberikan untuk setiap kategori dan kemudian dijumlahkan untuk
memberikan nilai keseluruhan yang berkisar mulai dari 3 hingga 15.
Berikut cara mengukur tingkat kesadaran dengan menggunakan GCS:
1. Menilai respon membuka mata
2. Menilai respons verbal
3. Menilai respons motorik

3. cara mengukur skala nyeri

1) Numerical rating scale (NRS)

Menyebut rasa angka sakit yang dirasakan secara verbal dari 0 hingga 10.
2) Skala nyeri wajah wong baker
Pengukuran skala nyeri dilakukan dengan menggabungkan gambar dan angka untuk mendeskripsikan
peringkat nyeri yang dirasakan
3) Flacc Scale
Memberikan skore atau nilai mulai dari 0 hingga 2 point untung masing-masing skore tersebut
dihitung dan didefinisikan sesuai dengan skala nyerinya.
4) Skala nyeri Cries
Setiap kategorinya di wakili dengan peringkat 0 dan 2. Nilai 0 berati tidak ada rasa nyeri sementara
peringkat 2 adanya rasa nyeri yang luar biasa.
5) Skala comfort
Skala Comfort memberikan tingkat nyeri 1 hingga 5 pada masing masing kategori
6) Skala Nyeri McGill
Skor penilaian rasa sakit akan ditentukkan berdasarkan dengan beberapa banyak kata yang ditandai
dari 78 kata yang diberikan
7) Color Analog Scale
Warna merah melambangkan rasa nyeri yang hebat , kuning untuk nyeri sedang, dan hijau
melambangkan kenyamanan atau tidak ada nya rasa sakit.
8) Skala Nyeri Mankoski
9) Brief Pain Inventori ( BPI )
10) Skala Diferensial Deskriptor Intensitas Nyeri
Dalam skala nyeri ini, pasien akan diminta untuk menandai setiap baris sesuai dengan rasa sakit yang
dialami
 3.Macam macam jenis kesadaran
1. Compos mentis, Yaitu kesadaran normal , sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan
tentang keadaan sekelilingnya
2. Apatis, Yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya,Sikapnya acuh tak
acuh
3. Delirium, Penurunan tingkat kesadaran seseorang yang disertai kekacauan motoric dan siklus tidur
bangun yang terganggu
4. Somnolen, Kondisi ini ditandai dengan menggantuk yang masih dapat dipulihkan bila diberi rangsangan
5. Soporous, Keadaan mengantuk yang dalam
6. Semi coma, Tingkat penurunan kesadaran.
7. Koma, penurunan kesadaran yang terjadi sangat dalam